「特定不妊治療費助成制度」の利用の手引き（申請案内）
※平成23 年 8 月 1 日から特定不妊治療に対する助成制度を創設しました。 富田林市では、不妊治療の経済的負担の軽減を図るため、大阪府及びその他の都道府県、指定都市、 中核市（以下、「大阪府等」という。）が実施する『特定不妊治療費助成制度』を受けられた方に、助成 金を交付します。 ＜目次＞ １、特定不妊治療について （Ｐ２） （１） 特定不妊治療とは？ （２） 特定不妊治療費助成制度とは？ ２、助成の対象 （Ｐ２） （１） 対象者 （２） 対象となる治療 ※参考：大阪府の助成要件 ３、助成の内容 （Ｐ３） （１） 助成額 （２） 回数・期間 ４、申請手続き （Ｐ４） （１） 申請書 （２） 同意書 （３） 添付書類 （４） 申請期日 （５） 申請書の提出先 （６） 助成金の支給等 ５、申請の流れ （Ｐ５）富田林市
‐１‐１、特定不妊治療について （１） 特定不妊治療とは？ 生殖補助医療による不妊治療のうち、「体外受精及び顕微授精」の方法をいいます。 ※「タイミング療法」「排卵誘発法」「人工授精」などは、特定不妊治療に該当しません。 （２） 富田林市の特定不妊治療費助成制度とは？ 特定不妊治療以外の治療法によっては、妊娠の見込みがないか、又は極めて少ないと医師に 診断されている法律上の夫婦に対して、大阪府等の「不妊に悩む方への特定治療支援事業 」に加えて、特定不妊治療に要した費用のうち、大阪府等の助成金上限を控除した額を助成 するものです。ただし、助成額には上限があります。詳しくは「３、助成内容（1）助成額」 をご確認ください。 平成 28 年度より、大阪府等の制度変更に伴い、富田林市も助成制度の一部を変更します。 ２、助成の対象 （１） 対象者（以下すべてに該当すること） ① 夫婦共に富田林市に住民登録を有していること。 ② 大阪府等が実施する「不妊に悩む方への特定治療支援事業」を申請し、「特定治療支援事業承 認通知書」の交付を受けていること。 ※ 治療終了ごとに、申請できます。 （２） 対象となる治療 ① 特定不妊治療（体外受精及び顕微授精）以外の治療法によっては妊娠の見込みがないか、又 は極めて少ないと医師に診断された夫婦による不妊治療及びその治療に付随する検査費等の 費用が対象です。 ※入院費・食事費・胚などの凍結した場合の管理料及び文書料は除きます。 ※大阪府等の指定医療機関で治療を受けていることが必要です。 ② 次による治療は除きます。 ・夫婦以外の第三者からの精子、卵子、胚の提供による医療行為 ・代理母（夫の精子を妻以外の子宮に医学的な方法で注入して、妊娠・出産してもらい、そ の子どもを当該夫婦の子どもとする。） ・借り腹（夫の精子と妻の卵子を体外受精して得た胚を妻以外の第三者の子宮に注入して、 当該第三者が妻の代わりに妊娠・出産するもの。） ※参考：大阪府の助成要件について（一部抜粋） ・夫婦合算した前年（１月から５月に申請の場合は、前々年分）の所得が７３０万円未満で あること。 ・大阪府知事が指定する医療機関において特定不妊治療（卵胞が発育しない等により卵子採 取以前に中止した場合を除く）を受けて、治療が終了していること。 ・３、助成の内容（２）の年数及び回数以上、他の都道府県（大阪府を除く）、政令指定都 市、中核市において特定不妊治療費助成制度の助成を受けていないこと。 詳細につきましては、大阪府のホームページ「不妊に悩む方への特定治療支援事業につい て」をご覧いただくか、富田林保健所（℡：２３－２６８１）にお問い合わせください。 ‐２‐
３、助成の内容 （１） 助成額 特定不妊治療1 回に要した費用から大阪府等の特定不妊治療費助成金の額を控除して得た額 となります。ただし５万円が限度です。また、特定不妊治療のうち精子を精巣又は精巣上体 から採取するための手術(以下、男性不妊治療と言う)を受けた場合は、別途、大阪府等の特定 不妊治療費助成金の額を控除して得た額を助成します。この場合も5 万円が限度です ＜計算例＞ 例１） 治療費４０万円―大阪府助成１５万円＝２５万円⇒市助成額５万円 例２） 治療費１８万円―大阪府助成１５万円＝ ３万円⇒市助成額３万円 例３） 治療費１５万円―大阪府助成7.5 万円＝7.5 万円⇒市助成額５万円 例４） 治療費50 万円(特定不妊治療費 30 万円、男性不妊治療 20 万円) ―大阪府助成３０万円(特定不妊治療費 15 万円、男性不妊治療費 15 万円) ＝20 万円(特定不妊治療費 15 万円、男性不妊治療費 5 万円 ⇒市助成額10 万円(特定不妊治療費 5 万円、男性不妊治療費 5 万円) （２） 回数・期間 申請するご夫婦の状況 助成年数及び回数 H28 年度以降に新規に助成を うけるご夫婦 新規に助成を受ける治療の治 療開始日（※１）の妻の年齢 が40 歳未満のご夫婦 年間制限なしの通算6 回まで (ただし、妻の年齢が 43 歳以 降に開始した治療は、助成対 象外) 新規に助成を受ける治療の治 療開始日（※１）の妻の年齢 が40 歳以上のご夫婦 年間制限なしの通算3 回まで (ただし、妻の年齢が 43 歳以 降に開始した治療は、助成対 象外) 平成27 年度以前から助成を 受けているご夫婦 平成 28 年度以降新規に助成を受ける方と同じ通算助成回数 （※2）から、すでに過去に助成を受けている回数を差し引い た回数が 28 年度以降も助成されます。（通算の回数はリセッ トされず、過去に受けた助成も含め、通算助成回数までとな ります。また、年間制限はありません。ただし、妻の年齢が 43 歳以降に開始した治療については助成対象となりません。） 本市の助成は大阪府等の通算助成回数に合わせて助成します。 （※1）採卵準備のための投薬開始日若しくは以前に行った体外受精又は顕微授精により作ら れた受精胚による凍結胚移植を行うための投薬開始日となります。なお、自然周期で採卵を行 う場合には、投薬前の卵胞の発育モニターやホルモン検査等を実施した日が治療開始日となり ます。 （※2）通算助成回数： 初めて助成を受けた際の治療開始日（※１）の妻の年齢が 40 歳未満 の場合は６回、40 歳以上の場合は３回 ‐３‐
４、申請手続き （１） 申請書 富田林市特定不妊治療費助成事業申請書【様式第１号】※申請者の認め印が必要です。 ※別添の申請書をご利用いただくか、ウェブサイトからダウンロードしてご記入ください。 （２） 同意書 調査の同意書【様式第2 号】 住民票等にて、住所及び法律上の夫婦であることの確認を行うためのものです。 ※別添の申請書をご利用いただくか、ウェブサイトからダウンロードしてご記入ください。 （３） 添付書類等 ①大阪府不妊に悩む方への特定治療支援事業承認通知書（原本）（コピーして返却します。） ②大阪府不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書（大阪府等に提出する前にコピー をしておいてください。） ※その他の都道府県、政令指定都市、中核市で助成を受けられた方は、①、②に該当する書 類を添付してください。 ③特定不妊治療費の領収書（原本）（コピーして返却します。） ④振込先の金融機関の口座名義、口座番号を確認できる物（通帳）・認め印（申請書に押印） （４） 申請期日 大阪府承認通知書の通知日の属する年度の末日又は、通知日から３か月以内に申請が必要です。 ※事務処理の関係からなるべく早めに申請してください。 （５） 申請書提出場所 富田林市立保健センター（富田林市健康づくり推進課） （平日午前9 時～17 時 30 分） 住所：富田林市向陽台１－３－３５ 電話：０７２１－２８－５５２０ （６）助成金の支給等 申請書類の審査の結果、適正であると判断された場合は、申請者に承認通知をするとともに、 申請書記載の口座に振り込みをします。 ‐４‐
５、申請の流れ （妊娠判定を行った日又は、結果が得られず医師の判断で治療を中断した日） （大阪府承認通知書の通知日の属する年度の末日又は、通知日から３か月以内に 申請して下さい。） ※承認決定の場合 ＜申請月の翌月末頃までに指定口座に振り込みます。＞ ‐５‐ 治療の終了 大阪府等への助成申請 大阪府等において承認の決定 富田林市への助成申請 申請の受理 承認・不承認の決定・通知 助成金の交付
