別表（第２、第３、第７関係） 食の安全・ 経費の欄に掲げる１ 消費者の信 から４までの経費の相 頼確保対策 互間における経費の増 事業費補助 減 金 １ 食品安全確保調査・試験事 定 額 経費の欄に掲げる 業費 (1)及び(2)の経費の 相互間におけるそれ 事業実施主体が実施要領に ぞれの経費の30％を 基づいて事業を行うのに要する 超える増減 次の経費 (1) 有害化学物質リスク管理 推進事業費 (2) 生産資材安全確保推進事 経費の欄に掲げるア 業費 からウまでの経費の相 互間における経費の増 ア 農薬等安全確保強化対 減 策事業費 イ 飼料安全性確保強化対 策事業費 ウ 生産資材安全確保強化 緊急対策事業費 ２ 畜産安全対策事業費 経費の欄に掲げる (1)から(3)までの経費 の相互間における経費 の増減 (1) 獣医療提供体制整備推進総 定額（消費・ 経費の欄に掲げるア 合対策事業費 ・安全局長が からエまでの経費の相 別に定める経 互間におけるそれぞれ 事業実施主体が実施要領に 費にあっては の経費の30％を超える 基づいて事業を行うのに要す 、消費・安全 増減 る次の経費 局長が別に定 める額以内） ア 臨床実習等支援事業費 イ 獣医師養成確保修学資金 貸与事業費 ウ 新規獣医師臨床研修促進 事業費 エ 管理獣医師等育成支援事 業費 重 要 な 変 更 経 費 の 配 分 の 変 更 事 業 の 内 容 の 変 更 区 分 経 費 補 助 率
別表（第２、第３、第７関係） 重 要 な 変 更 経 費 の 配 分 の 変 更 事 業 の 内 容 の 変 更 区 分 経 費 補 助 率 (2) 動物用医薬品安全等対策事 定 額 経費の欄に掲げるア 業費 からウまでの経費の相 互間における経費の増 ア 動物用医薬品国際基準等 減 対策費 事業実施主体が実施要領 に基づいて事業を行うのに 要する経費 イ 動物用医薬品の承認申請 資料作成のためのガイドラ イン作成事業費 事業実施主体が実施要領 に基づいて事業を行うのに 要する経費 ウ 動物用再生医療等製品の 安全性試験等開発事業費 事業実施主体が実施要領 に基づいて事業を行うのに 要する経費 (3) 動物用ワクチン等実用化促 定額（消費・ 経費の欄に掲げるア 進事業費 ・安全局長が 及びイの経費の相互間 別に定める経 における経費の増減 ア ワクチン開発事業費 費にあっては 、消費・安全 イ 希少疾病等用動物用医薬 局長が別に定 品実用化促進事業費 める額以内） 事業実施主体が実施要領 に基づいて事業を行うのに 要する経費 ３ 感染症対策等の域内協力体制 経費の欄に掲げる 確立に向けた動物用医薬品開発 (1)から(3)までの経費 ・供給体制整備事業費 の相互間における経費 の増減 (1) アジア地域の動物疾病に 定 額 対応する医薬品の情報収集 費 (2) アジア地域の動物疾病に 定 額 対応した動物用医薬品の開 発等推進費 (3) アジア地域で発生する動 1/2以内 物疾病の我が国の動物用医 薬品の適性に関する調査費
別表（第２、第３、第７関係） 重 要 な 変 更 経 費 の 配 分 の 変 更 事 業 の 内 容 の 変 更 区 分 経 費 補 助 率 ４ 地域特産作物への農薬適用拡 定 額 大加速化事業費 事業実施主体が実施要領に基 づいて事業を行うのに要する経 費 ５ 家畜衛生対策事業費 経費の欄に掲げる (1)から(3)までの経費 事業実施主体が実施要領に基 の相互間における経費 づいて事業を行うのに要する次 の増減 の経費 (1) 死亡牛緊急検査処理円滑化 定額（消費・ 経費の欄に掲げるア 推進事業費 ・安全局長が からウまでの経費の相 別に定める経 互間におけるそれぞれ ア 死亡牛検査処理安定化対 費にあっては の経費の30％を超える 策費 、消費・安全 増減 局長が別に定 イ 死亡牛検査支援対策費 める額以内） ウ 事業推進対策費 (2) 家畜生産農場清浄化支援対 定額（消費・ 経費の欄に掲げるア 策事業費 ・安全局長が 及びイの経費の相互間 別に定める経 におけるそれぞれの経 ア 家畜生産農場清浄化推進 費にあっては 費の30％を超える増減 事業費 、消費・安全 局長が別に定 イ 家畜生産農場清浄化支援 める額以内） 対策費 から(ｳ)までの経費の (ｱ) 疾病清浄化支援対策費 相互間におけるそれぞ (ｲ) 農場飼養衛生管理強化 れの経費の30％を超え ・疾病流行防止支援対策 る増減 費 (3) 農場生産衛生強化推進事業 定 額 経費の欄に掲げるア 費 及びイの経費の相互間 におけるそれぞれの経 ア 農場指導員養成事業費 費の30％を超える増減 イ 運営委員会開催費 経費の欄に掲げる(ｱ)
別記様式 第１号 （第４関係） 農林水産大臣 殿 所在地 団体名 代表者名 印 平成○○年度において、下記のとおり事業を実施したいので、食の安全・消費者の信頼確保対策事業費補助 金交付要綱第４の規定に基づき、補助金 円の交付を申請する。 食の安全・消費者の信頼確保対策事業費補助金交付要綱 の別表に掲げる事業 食の安全・消費者の信頼確保対策事業費補助金 １ 食品安全確保調査・試験事業費 ２ 畜産安全対策事業費 ３ 感染症対策等の域内協力体制確立に向けた動物用 医薬品開発・供給体制整備事業費 ４ 地域特産作物への農薬適用拡大加速化事業費 ５ 家畜衛生対策事業費 （注） 該当する事業についてのみ作成すること。 平成○○年度食の安全・消費者の信頼確保対策事業費補助金交付申請書 番 号 記 小 計 合 計 年 月 日 区 分 補 助 金 備 考
様式 Ⅰ 事業の目的 Ⅱ 事業の内容及び計画（又は実績） (注) 事業の目的及び事業の内容については、食の安全・消費者の信頼確保対策事業実施要領第４に基づき承 認された事業計画のうち、個別事業関係の計画（又は実績）を添付すること。 Ⅲ 経費の配分及び負担区分 間接補助事業に 補助事業に要す 要する（又は要 る（又は要した 区 分 した）経費 ）経費 (Ａ)＋(Ｂ)＋ (Ｃ) （Ａ）＋（Ｂ） 食の安全・消費者の信頼 円 円 円 円 円 確保対策事業費補助金交付 要綱の別表の区分の欄に掲 げる区分並びに経費の欄に 掲げる事業とその経費を記 載する。 合 計 (注) １ 区分の欄には、補助事業者ごとに必要な事業を記載すること、又、間接補助事業者が実施するもの がある場合には、補助事業者が直接実施するもの、間接補助事業者が実施するものとの別を記載する。 ２ 備考欄には、事業主体ごとに、仕入れに係る消費税等相当額について、これを減額した場合には 「減額した金額」を、同税額がない場合には「該当なし」と、同税額が明らかでない場合には「含税 額」とそれぞれ記入すること。 Ⅳ 収支予算（又は収支精算） １ 収入の部 本年度予算額 前年度予算額 比 較 区 分 （又は本年度精 （又は本年度予 備 考 算額） 算額） 増 減 円 円 円 円 国 庫 補 助 金 自 己 負 担 金 そ の 他 計 備考 業者負担額 （Ａ） （Ｂ） （Ｃ） 負担区分 国庫補助金 自己負担金 間接補助事
２ 支出の部 本年度予算額 前年度予算額 比 較 区 分 （又は本年度精 （又は前年度予 備 考 算額） 算額） 増 減 円 円 円 円 食の安全・消費者の信頼確保対策事 業費補助金交付要綱の別表の区分の欄 に掲げる区分並びに経費の欄に掲げる 事業を記載する。 合 計 (注) 該当する事業についてのみ作成すること。 Ⅴ 補助事業の完了予定年月日（又は事業完了年月日） Ⅵ 添付書類 １ 事業実施主体の定款又は寄付行為（これらの定めのない団体にあっては、これに準ずるもの） ２ 事業実施主体の当該事業年度の事業計画及び収支予算（これらの定めのない団体にあっては、これに準ず るもの） ３ 事業の一部又は全部を委託する場合にあっては、委託契約書の写し（実績報告に限る。） ４ 事業の一部を間接補助事業者により実施する場合にあっては、間接補助事業者の概要（様式ＡのⅦの別紙 様式）、定款又は寄付行為（これらの定めのない団体にあっては、これに準ずるもの）、財産目録、事業計 画及び収支予算
別記様式 第２号 （第６関係） 農林水産大臣 殿 所在地 団体名 代表者名 印 平成○○年○○月○○日付け○○第○○○号により補助金等の交付決定の通知があった事業について、 下記のとおり変更（中止又は廃止）したいので、食の安全・消費者の信頼確保対策事業費補助金交付要 綱第６の規定に基づき申請する。 記 (注) １ 記の記載要領は、別記様式第１号の記の様式Ａ又は様式Ｂに準ずるものとする。 この場合において、同様式中「事業の目的」を「変更（中止又は廃止）の理由」と書き換え、補助金 等の交付の決定により通知された事業の内容及び経費の配分と変更（中止又は廃止）後の事業の内容及 び経費の配分とを容易に比較対象できるように変更部分を二段書とし、変更（中止又は廃止）前は括弧 書で上段に記載すること。ただし、事業内容のうち当該変更の対象外となるものについては省略する。 ２ 添付書類については、交付申請書に添付したものに変更があった場合についてのみ添付すること。 年 月 日 平成○○年度食の安全・消費者の信頼確保対策事業費補助金変更（中止又は廃止）承認申請書 番 号
別記様式 第３号 （第９関係） 農林水産大臣 殿 官署支出官○○ 殿 所在地 団体名 代表者名 印 平成○○年○月○日付け○第○号で交付決定通知のあった、この事業について、下記により金○○円 を概算払によって交付されたく請求する。 記 円 円 円 ％ 円 ％ 円 ％ （注）１ 補助事業により取得した財産等の確認を必要とする場合は、明細書を添付すること。 ２ 補助事業の実態に応じて、必要な事項を追加することができる。 (注) 区分の欄は、該当する事業のみ記入すること。 （B) （A)－（（B)＋（C)） 今回請求額 残額 出来高 金額 平成○○年度第○四半期食の安全・消費者の信頼確保対策事業費補助金概算払請求書 番 号 年 月 日 平成○年○月○日現在 備考 事業完了予定 年月日 補助事業に 要する経費 （A) （C) 区分 国庫補助金 既受領額 金額 ○月○ 日迄予 定出来 ○月○日迄予定 出来高 金額
別記様式 第４号 （第１０関係） 農林水産大臣 殿 所在地 団体名 代表者名 印 記 事 業 の 遂 行 状 態 区 分 総 事 業 費 １１月３０日までに １２月１日以降に 備 考 完了したもの 実施するもの 事業費 出来高比率 事業費 事業完了 予定年月日 円 円 ％ 円 (注)１ 区分の欄は、別記様式第１号の記の「Ⅲ 経費の配分及び負担区分」に記載された事項について記載 すること。 ２ 「事業費」の欄には、事業の出来高を金額に換算した額（事業に要した支払金額）を記載すること。 平成○○年度食の安全・消費者の信頼確保対策事業費補助金遂行状況報告書 番 号 平成○○年○○月○○日付け○○第○○○号により補助金の交付決定の通知があった事業について、食 の安全・消費者の信頼確保対策事業費補助金交付要綱第１０の規定に基づき、その遂行状況を下記のとお り報告する。 年 月 日
別記様式 第５号 （第１０関係） 農林水産大臣 殿 官署支出官○○ 殿 所在地 団体名 代表者名 印 平成○○年○月○日付け○第○号で交付決定通知のあった、この事業について、下記により金○○○○円 を概算払によって交付されたく請求する。 また、食の安全・消費者の信頼確保対策事業費補助金交付要綱第１０の規定に基づき、平成○年１１月 ３０日現在における遂行状況を下記のとおり報告する。 記 円 円 円 ％ ％ 円 ％ 円 ％ （注）１ 補助事業により取得した財産等の確認を必要とする場合は、明細書を添付すること。 ２ 補助事業の実態に応じて、必要な事項を追加することができる。 平成○○年度食の安全・消費者の信頼確保対策事業費補助金概算払請求書 番 号 年 月 日 区分 国庫補助金 既受領額 今回請求額 残額 補助事業に 要する経費 （A) （C) 遂行状 況報告 （B) 備考 事業完了予 定年月日 (A)－((B)＋(C)) 平成○年１１月３０日現在 平成○ 年１１ 月３０ 日現在 の出来 高 ○月○ 日迄予 定出来 ○月○日迄 予定出来高 金額 出来高 金額 金額
別記様式 第６号 （第１１関係） 農林水産大臣 殿 所在地 団体名 代表者名 印 平成○○年○○月○○日付け○○第○○○号により補助金交付決定の通知があった事業について、下記 のとおり実施したので、食の安全・消費者の信頼確保対策事業費補助金交付要綱第１１の規定により、そ の実績を報告する。（なお、併せて未受領額○○○円の交付を申請する。） 記 (注) １ 記の記載要領は、別記様式第１号の記の様式に準ずるものとする。 ２ 添付書類については、各事業費の根拠となる支払経費ごとの内訳を記載した資料、帳簿の写し又は補助 金調書の写しを添付すること。また、このほか、国が支払経費の確認のために求める場合は、確認のため の資料（契約書、請求書、領収書等の写し）を添付すること。 ３ 補助金交付申請書又は変更承認申請書に添付したものから変更があったものについては、必要書類を添 付すること。 年 月 日 平成○○年度食の安全・消費者の信頼確保対策事業費補助金実績報告書 番 号
別記様式 第７号 （第１１関係） 農林水産大臣 殿 所在地 団体名 代表者名 印 平成○○年○○日付け○○第○○○号により補助金の交付決定の通知があった食の安全・消費者の信頼 確保対策事業費補助金について、食の安全・消費者の信頼確保対策事業費補助金交付要綱第１１第３項の 規定に基づき、下記のとおり報告する。 記 １ 適正化法第１５条の補助金の額の確定 金 円 （平成○○年○○月○○付け○○第○○○号による額の確定） ２ 補助金の確定時に減額した消費税仕入控除税額 金 円 ３ 消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税仕入控除税額 金 円 ４ 補助金返還相当額 （３－２） 金 円 (注) 記載内容の確認のため、以下の資料を添付すること。 なお、補助事業者が法人格を有しない組合等の場合は、全ての構成委員分を添付すること。 ・消費税確定申告書の写し（税務署の収受印等のあるもの） ・付表２「課税売上割合・控除対象仕入税額等の計算書」の写し ・３の金額の積算の内訳（人件費に通勤手当を含む場合は、その内訳を確認できる資料も併せて提出 すること） ・補助事業者が消費税法第６０条第４項に定める法人等である場合、同項に規定する特定収入の割合 を確認できる資料 ５ 当該補助金に係る仕入れに係る消費税等相当額が明らかにならない場合、その状況を記載 (注) 消費税及び地方消費税の確定申告が完了していない場合にあっては、申告予定時期も記載すること。 ６ 当該補助金に係る仕入れに係る消費税相当額がない場合、その理由 (注) 記載内容の確認のため、以下の資料を添付すること。 なお、補助事業者が法人格を有しない組合等の場合は、すべての構成員分を添付すること。 ・免税事業者の場合は、補助事業実施年度の前年度に係る法人税（個人事業所の場合は所得税）確定 申告書の写し（税務署の収受印等のあるもの）及び損益計算書等、売上高を確認できる資料 ・簡易課税制度の適用を受ける事業者の場合は、補助事業実施年度における消費税確定申告書（簡易 課税用）の写し（税務署の収受印があるもの） ・補助事業者が消費税法第６０条第４項に定める法人等である場合は、同項に規定する特定収入の割 合を確認できる資料 年 月 日 平成○○年度消費税仕入控除税額報告書 番 号
別記様式 第８号 （第１３関係） 事業実施主体名 日 円 円 円 円 （注） １ 処分制限年月日欄には、処分制限の終期を記入すること。 ２ 処分の内容欄には、譲渡、交換、貸付け、担保提供等別に記入すること。 ３ 備考欄には、譲渡先、貸付先、抵当権の設定権者の名称又は補助金返還額を記入すること。 ４ この書式により難い場合には、処分制限期間欄及び処分の状況欄を含む他の様式をもって代えることが できる。 備 考 耐用 処分の状況 処分制限期間 承 認 内 容 処分の 年月日 処分制 総 事 業 費 その他 負担区分 年月日 国 庫 年数 限年月 合 計 計 計 計 事 業 種 目 事 業 主 体 施 設 区 分 年月日 財 産 管 理 台 帳 事 業 種 類 工期 補助金 都道府 県 費 設 置 場 所 着 工 竣 工 事業の内容 事業実施年度 平成 年度 農林水産省所管補助金名 経費の区分
別記様式 第９号 （第１５関係） １．補助金等の名称 ２．事業の目的及び内容 (1) 目的 (2) 具体的な内容 ３．交付先の特例民法法人の名称 ４．交付実績額 千円（Ａ） ５．補助金等における管理費 (1) 人件費 千円 (2) 一般管理費 千円 (3) その他の管理費 千円 千円 千円 千円 ６．外部への支出 (1) 外部に再補助等されているものに関する支出 千円 千円 千円 千円 千円（Ｂ） (2) (1)以外の支出 千円 千円 千円 千円 ７．その他 千円 千円 千円 千円 ８．再補助等の割合 ％（Ｂ／Ａ） 金 額 合 計 内 容 金 額 支 出 内 容 支 出 先 合 計 合 計 平成○○年度補助金等支出明細書 内 容 合 計 金 額 支 出 内 容 支 出 先 金 額
（注） １ 「５.補助金等における管理費」について、「(1)人件費」には、当該補助金等の事業に携わる当該特例民法 法人の職員等の人件費を、「(2)一般管理費」には、当該補助金等の事業について見込まれる一般管理費（賃借 料、光熱水料費、租税効果等）を記入する。なお、前二者に該当しない当該補助金等に係る管理費がある場合 には、「(3)その他の管理費」に、内容を明らかにした上で、その金額を記入する。 ２ 「６．外部への支出」については、当該補助金等の目的たる事業に関し外部に支出されるものについて、 「(1)外部に再補助等されているものに関する支出」及び「(2)(1)以外の支出」に分類し、支出内容、支出先を 明らかにした上で、その金額を記入する。 「外部に再補助等されているものに関する支出」とは、①当該特例民法法人から第三者に交付されている補 助金、助成金、利子補給金等、②補助金等の交付目的たる事業の主たる部分について、第三者が業務を担うも の、とする。 なお、「補助金等の交付目的たる事業の主たる部分について、第三者が業務を担うもの」に該当しないた め、「(2)(1)以外の支出」に該当すると考えられる例は以下のとおりである。ただし、これらについても、当 該業務の発注や手配等を第三者に代行させ、当該特例民法法人から直接支出していない場合、あるいは当該補 助金等の交付目的との関係によっては、「(2)(1)以外の支出」に該当しない場合もある。 ＜「(2)(1)以外の支出」の具体例＞ 旅費、郵送費及び通信費、調査委員会委員への謝金、調査研究事業における報告書印刷費、会場借料、文献収 集費、翻訳料・通訳料 ３ 「６．外部への支出」における「支出先は、会社等の具体的名称を記入するのではなく、食品製造会社、 建設会社、農協、都道府県等、当該会社等の所属業界がわかるよう記入する。 ４ 「７．その他」については、「５．補助金等における管理費」、「６．外部への支出」に該当しないその他 の経費について、内容を明らかにした上で、その金額を記入する。 ５ 「８．再補助等の割合」については、「４．交付実績額」に対する「６．(1)外部に再補助等されているもの に関する支出」の割合により計算する。
別記様式 第１０号 （第１５関係） 平成○○年度補助金等概要報告書 特例民法法人名 千円（Ａ） （１） 年間収入 （総収入－前期繰越金） （２） 補助金等の交付実績額 名 称 補 助 金 ・ 委 託 費 の 別 交 付 官 庁 金 額 ％（Ｂ／Ａ） （３） 補助金等の年収比率 千円 千円 合 計 千円 千円 千円 千円（Ｂ）
