脂質異常症（高脂質血症）について
悪玉コレステロール、善玉コレステロールとは 生活習慣の見直しや薬物治療
日本人の約 200 万人の方が罹患していると言われる脂質異常症（厚生労働省平成 26 年「患者調査の概 況」）。栄養バランスの偏った食事や運動不足などの生活習慣が原因となりこの脂質異常症を放置すると 動脈硬化から狭心症や脳梗塞を引き起こし、時には突然死に至ることもあります。 日常生活をどう改善見直しすればいいのか、食生活の見直しの他に運動の在り方など更には薬物療法 がどのように進められるのか？そういった内容をお伝えいたします（イラスト等ファイザー製薬等の Hp を利用させていただきました）。 悪玉コレステロール（LDL）は血管の動脈の壁に入り込む、善玉コレステロール（HDL）はそれを取り 除く 体内に存在する脂質にはコレステロール、中性脂肪、遊離脂肪酸などがあります。コレステロール等 の脂肪は油に溶けやすく水には溶けません。お肉を入れた煮物のだし汁の上部に油状の物が浮かんでい ることでお分かりのように水と油は分離した状態となります。 マヨネーズもそうです。元の素材はオリーブオイル等の脂と水溶性のお酢で、水と油らが混ざるよう に卵の成分のレシチンが乳化剤（油と水を混じらせる）の役割をしています。そうすることで分離せず にマヨネーズが出来るわけです。 コレステロールは脂質の一種でアポタンパクと言うタンパク質と結合してリポ蛋白（脂質とたんぱく 質が結合したもの）を形成しています。この状態において水溶性の血液の中でもコレステロールが溶け て血流の中に入り込むことが可能となりま す。 このリポ蛋白の比重の大きさで VLDL（比重 のかなり低いリポ蛋白）、LDL（比重の低い リポ蛋白）、HDL（比重の重いリポ蛋白）等 に分類されます。もちろんリポ蛋白に含まれ るコレステロールの割合、リン脂質や中性脂 肪の割合が異なってきています。 脂質異常症編コレステロールは体内で細胞膜や胆汁酸（消化液）、副腎皮質ホルモンや性ホルモン（男性ホルモン、 女性ホルモンなど）、ビタミンＤの原料となります。人体を維持するのに無くてはならない構成成分で す。コレステロールには悪玉の LDL コレステロール（LDL）と善玉の HDL コレステロール（HDL）とに分 けられています。 コレステロールの 7～8 割は体内の中の肝臓で作られて（合成）されています。悪玉の LDL は肝臓で作 られ血流の流れに乗って全身に送られて先程の物質（消化液、ホルモン、細胞膜等）に有効に活用され ています。 しかしこの悪玉の LDL が過剰になると血液中に溜まってしまいます。悪玉の LDL は動脈の壁に入り込 みこれが動脈硬化の原因となります。もちろん健康な血管壁であれば入り込む隙はないのですが、活性 酸素のような酸化ストレスを受けた動脈壁や血圧の高い状態が続いた血管、高濃度の糖に晒されたドロ ドロの血管などでは特に狙われやすく、動脈硬化が起こりやすくなります。 一方、善玉の HDL は動脈にたまったコレステロールである LDL を引き抜いて肝臓に戻す役割を果たし ます。動脈硬化においては悪玉の LDL が高すぎること、善玉の HDL が低すぎることのいずれも問題にな ってきます。 食事由来の脂質の 1 つである中性脂肪も増えると肥満や脂肪肝の原因となり動脈硬化を引き起こすの で注意が必要です。 脂質異常症の約 9 割は動物性脂肪に偏った食生活や運動不足、喫煙などの生活習慣によるものです。 遺伝からくる家族性の脂質異常症は 1 割程度と言われています。 ※一般に閉経後の中年期の女性ではコレステロールの値が高くなると言われてます。中年期になると エストローゲン（女性ホルモン）の分泌が減少する関係が原因と言われています。エストローゲンを活 用する、例えば大豆製品にエストローゲン様の物質が多く含まれ積極的に大豆製品を摂取するとコレス テロールの低下効果や骨密度の改善を期待することが出来ます。 中年期以降の女性の脂質異常症に関して治療が必要かどうかは他の合併症を鑑みて医師が判断します。 男性に比較して女性での虚血性心疾患や脳梗塞の発生率は低いと言われていますので。治療の対象とな るのか？動脈硬化の進展を頚部エコーや鎖骨下動脈エコーを観察して本来は判断されるべきかもしれま せん。 脂質異常症とは？ 悪玉コレステロール(LDL)の上昇 中性脂肪(TG(トリグリセリド))の上昇 善玉コレステロール(HDL)の低下 のどれかを満たした時に診断される病気です。 脂質異常症は、症状自体はすぐに発現しません。しか し脂質異常症は、動脈硬化を悪化させる因子になりま す。動脈が固くなることで硬化症が進行すると、 脳梗塞 脳出血
偏った食事には気を付けて 心筋梗塞 狭心症 など脳や心臓に重篤な病気が起こります。これらの病気は予兆なく突然起きますし、起きてしまった場 合は命に関わることも多い病気です。 そのため、これらの病気が起こる前に脂質異常症を治療することが大切になります。脂質異常症の治療 には 食事療法(カロリー・脂質を制限する) 運動療法(カロリー・脂質の消費量を上げる) 両治療が基本となります。 脂質異常症は高 LDL・低 HDL・高中性脂肪の 3 つのタイプに分かれます。なかでも一番多いのが悪玉の 高 LDL、高中性脂肪の 2 つで、割合はほぼ同程度です。善玉の低 HDL はそれほど多くないと言われていま す。 従来、「高脂質異常症」と呼ばれたのは高 LDL・高中性脂肪から派生した表現で、今では低 HDL も含ま れ「脂質異常症」という表現となっています。 健康診断などで検査を受けた人の中で自分の血中コレステロール値について自覚している人は意外と 少なく、数値が異常だと分かったとしても、症状がなければ多くの人は受診まで至りません。 もちろん検診はあくまでもスクリーニングですので検診で引っかかったと言え、即治療という分けで はありませんが、脂質異常症を放置すると徐々に動脈硬化が進み、狭心症、脳梗塞などで突然死に至る ことも珍しくありません。 悪玉コレステロール（LDL）が高い人はまず動物性脂肪の摂取を極力減らす努力をしましょう ただし食事だけの問題ではありません（食事由来の割合は 2 割程度） 家族性の脂質異常症の場合は別ですが、生活習慣が原因の場合は生活を変えれば改善するはずです。 そのためすぐに薬物治療には至りません。まずは生活習慣の見直しや改善がなされるべきであります。 高 LDL に対して運動はあまり効果がないと言われています。食事療法の効果が高くコレステロールや 飽和脂肪酸の摂取量を減らすとその効果が上がります。もちろん食事が偏っていて高カロリー食や高コ レステロール食を日頃から摂取している方の場合に適応します。日頃からバランスの良い栄養価の富ん だ食事を心がけている方の場合には見直しは必要ないでしょう。 高齢者の方でコレステロールの摂取を控えなくてはいけないと 思い込み、お肉もほとんど食べられない方、卵も気にされている方 がおられますが。 特別極端に偏った異常に大量の特定の素材に集中したものを食 べない限りはお好きにされても全然問題ないし、生体の調整機構が うまく働いていますのでご心配無用です。
ましてやコレステロールの７～８割が肝臓で合成されていることを考えると、食事からの影響はごく ごく少ないものと考えられます。お好きな物を適量にお食べ下さい。「これがダメ、あれがダメ」では 体に良くありません。 中性脂肪の高い人には、男性はお酒をよく飲む方、女性はお菓子や甘いものが好きな方、という具合 に男性、女性でその傾向がきれいに分かれるので性別によって生活指導が変わります。中には性に関係 なくお酒が好きな方、甘いものが好きな方がいます。いづれにしてもその方の食生活の様子を観察しな がらの指導となります。 食事に含まれるコレステロールが血中のコレステロール値に与える影響は、個人差が非常に大きいの が特徴です。日本人は、食事のコレステロールに反応する人・しない人の割合が半々くらい。コレステ ロールの摂取量と血中コレステロール値が比例しない人も多いと言われています。こうした理由で、厚 生労働省が作成する「日本人の食事摂取基準 2015 年版」では、コレステロールの摂取上限値が撤廃され ました。 また体内でコレステロールの 7-8 割が合成されていて食事から由来する割合は体内で作られる量から 比べると極々少ない量といえます。更には生体にはフィードバック機構が完備していて余分なコレステ ロールを摂取すれば体内での合成を抑えようと働き、食事からの摂取が少なければ体内で多く合成しよ うとします。そういう意味で上手く体内でのバランスが整っていると言えます。 ただしその量が過剰になれば体内での調整機構は上手く作動せずにバランスが壊れてしまうことにな ります。過ぎたるは及ばざるが如しです。ほどほどに、しかもバランスを考えての食生活を、とのこと です。 言えるのは少々卵を食べ過ぎたからと言って気にする必要はないし、1 日 1 個まで、など昔の決まりな どは既に陳腐化している内容と言えるようです。 だからと言って好きに食べていいと考えるのは誤解です。脂質異常症の人の中には、コレステロール 摂取量が多いために発症する人も確実にいます。ほどほどにバランスよく食事をする。大切なことです。 LDL や中性脂肪が高い場合の薬物療法はどのように？ 食事を改善しても効果がなければ、薬物治療の対象となります。動脈硬化がない人には薬は必要あり ません。血液中のコレステロール値だけではこの動脈硬化の程度がどの程度かは分かりません。まずは 頸動脈エコーで動脈硬化があるかどうかを調べ、動脈硬化が確認された人に対して薬物治療を行うこと となります。 高 LDL の患者さんに対して 9 割以上で使うのがスタチン（HMG-CoA 還元酵素阻害薬）という種類の薬で す。スタチンは安全性と有効性が確立した薬で動脈硬化が３割程度予防することが出来ます。 スタチンは、コレステロールが末梢血管に運ばれた時に、細胞がコレステロールを利用するためのゲー ト（LDL 受容体）を開かせる作用を持っています。細胞がコレステロールをどんどん受け入れれば血液中 の LDL がたまらず、LDL 値は下がっていきます。 スタチンの効果を高めるために、エゼチミブ（商品名ゼチーア）という薬を併用することもあります。 エゼチミブは、小腸コレステロールトランスポーター阻害薬と呼ばれコレステロールが小腸から吸収さ れるのを阻害し LDL 値を下げる働きがあります。 中性脂肪が肝臓で作られる過程をブロックするのがフィブラートで、中性脂肪を下げるのに高い効果 を発揮します。
この薬は、リポ蛋白リパーゼ（LPL）という酵素が中性脂肪を分解するのを促してくれます。フィブラ ートの問題は、腎臓の悪い人に使いにくいことです。多くのフィブラートは腎臓から排せつされるので、 腎臓が悪い人が使うとフィブラートがうまく排せつされず、血中にたまってしまいます。そのため副作 用が出やすく注意が必要となります。 善玉の HDL を増やす特効薬は「運動」 善玉の HDL には食事はほとんど関係なく効果のあるのが運動です。低 HDL の原因は、喫煙、肥満、運 動不足の 3 つですが、多くの場合、運動すれば数値は上がります。運動は、中性脂肪が高いタイプにも 有効です。 特に効果的なのが有酸素運動です。マラソン選手は HDL 値が高い人ばかりです。走るなら少し息がは ずむ程度の軽いジョギングがいいでしょう。 肝心なのは継続すること。中断しないよう、無理のない運動を選ぶ必要があります。早歩きでも何でも いいので、とにかく続けることが大切です。 有酸素運動に加え、筋力トレーニングも重要です。筋肉の動きが活発になると糖の利用が増え、糖尿病 のリスクが下がります。動脈硬化にはストレスも関与するため、筋肉を使ってストレス解消できれば一 石二鳥となります。 ☆昔は高脂血症といわれていましたが、悪玉コレステロール や中性脂肪は高いことが問題ですが、善玉コレステロールは 低いことが問題となります。そのため現在は、高脂血症から 脂質異常症と呼ばれるようになりました。 一方で薬物療法は、どの脂質が異常かで変わります。ただし 脂質異常症の多くの方は、複数の数値が異常であることが多 いです。動脈硬化の直接の原因となることが多いのは、悪玉 コレステロール(LDL)です。そのため複数の脂質異常がある方 は、まず LDL を下げるお薬からはじめることが多いです。 コレステロールの合成過程
コレステロールは肝臓でアセチル-CoA を原料として HMG-CoA が作られます。この HMG-CoA は HMG-CoA 還元酵素によってメバロン酸へと変換されます。そして、コレステロール合成の速度は HMG-CoA 還元酵素の働きに依存しています。 HHMG-CoA 還元酵素を阻害することによって肝臓での コレステロール合成を抑制す ることができます。その結 果、肝臓の中に溜められていたコレステロールの絶対量 が減ります。肝臓に蓄えられていたコレステロール量が 減るため、この減った分のコレステロールを血液中に存 在するコレステロールから補おうとします。 具体的には、肝臓に存在する LDL 受容体の数を増加さ せます。 肝臓の LDL 受容体の数が増えるので、その分 生活習慣の見直し
だけ血液中の LDL コレステロールが肝臓に取り込まれるようになります。これによって、血液中の LDL コレステロール値を下げることができます。 LDL を下げるお薬は、スタチン系というお薬が第一選択薬になります。このスタチン系の効果が不十 分な場合、ゼチーアなど他のお薬を追加します。 一方で、LDL が正常値で TG が高い場合は、フィブラート系のお薬が選択されます。なおフィブラート 系とスタチン系のお薬を両方使用すると、横紋筋融解症という筋肉が溶ける病気が出現しやすいため、 原則禁忌となっています。 そのため脂質異常症は、お薬を色々と組み合わせるのは危険です。また、単独でも横紋筋融解症が出 現することがあります。横紋筋融解症は、CK という筋肉中に含まれる物質が血液内で上昇していない か、採血で見ることで早期に発見ができます。 HMG-CoA 還元酵素を阻害薬 悪玉コレステロール(LDL)を下げるスタチン系には、6 種類のお薬 があります。その中で効果が強いストロングスタチンは、 ロスバスタチン（商品名：クレストール） アトルバスタチン（商品名：リピトール） ピタバスタチン（商品名：リバロ） です。 一方で効果がやや落ちるのがスタンダートスタチンといい、以下 の 3 種類があります。 プラバスタチン（商品名：メバロチン） ローコール リポバス 6 種類のお薬があれば 6 種類の特徴があります。例えば、ストロン グスタチンのクレストールは、最も新しいお薬です。最大投与量が 他のお薬よりも多く、最も効果が高いスタチン系と考えられています。 2017 年末にジェネリック医薬 品も登場し患者さんの財布にも優しい 薬となりました。 また、最も古いスタチン系のお薬はメバロチンですが、メバロチンは他のお薬が肝臓で代謝されるの に対して、腎臓で代謝されるお薬です。そのため、他のお薬は肝臓の機能障害がある方は使用しづらい ですが、メバロチンは肝機能障害がある人にも比較的使いやすいお薬となっています。 このように、一番新しいお薬も一番古いお薬にも一長一短あります。 薬物治療を開始した方は、定期的に採血が行われます。脂質異常の効果は症状では確認できません。 検査値で科学的数値の推移を観察することになりますが、はたしてコレステロールの値や電気伝導での 血管抵抗検査による動脈硬化の進展検査だけで血管内の動脈硬化の実態とその危険率を予測できるの かは ？？の印象です。血管内の動脈の肥厚を直接観察することが出来れば薬が必要かどうか判明いた します。 ★プラバスタチン（商品名：メバロチン）やロスバスタチン（商品名：クレストール）は水溶性のス タチンで、他のスタチンは脂溶性のスタチンと言われています。安全性の問題で水溶性のスタチンは高
く脂溶性のスタチンに関しては「？」が若干ついたりしています。脳内での神経細胞は自前でコレステ ロールを合成しています。このコレステロールの合成が抑えられると脳神経細胞が弱体化する可能性が あります。年齢と共に神経細胞が減少している上に脳内での神経細胞の減少を引き起こすことには疑問 も呈されています。 また、スタチン系で多い副作用には 肝機能障害 横紋筋融解症 これらの副作用は採血によって確認できます。そのため定期的に脂質も含めて検査を行う必要があり ます。特に脂質異常症のお薬は、投薬初期に副作用が出現することが多いので、投与後 3 か月以内に血 液検査を調べて異常が無ければ、比較的安心してお薬が継続できることが多いと考えます。 もしスタチン系で効果が不十分な場合は、ゼチーアが併用されることがあります。一般にスタチンを 最大まで増量したときに得られる LDL-コレステロール低下の上乗せ効果が期待できます。 このスタチンにゼチーアを併用すると違う機序で作用するため、血清 LDL コレステロール値は約 25％ 低下することが分かっています。そのためスタチン系でも不十分な方はゼチーアを追加することでさら なる効果を期待します。 小腸コレステロールトランスポーター阻害薬 エゼチミブ（商品名：ゼチーア） コレステロールは体内で合成される経路以外にも、食事として 小腸から吸収することによっても コレステロールが蓄えられま す。そのため、食事由来のコレステロール吸収を抑えることがで きれば、血液中のコレステロール濃度を下げることができます。 このときのコレステロール吸収には輸送体としてコレステロー ルを汲み上げるポンプが関係しており、この輸送体として小腸コ レステロールトランスポーターがあります。そのため、この輸送 体を阻害すると小腸からのコレステロール吸収が抑制されます このように、食事由来のコレステロール吸収を小腸で阻害する薬としてエゼチミブ（商品名：ゼチーア） があります。 コレステロールから胆汁酸への変換を促進する薬 プロブコール（商品名：シンレスタール、ロレルコ） 肝臓で合成されたコレステロールは血液中へ移行します。しかし、全てのコレステロールが血液の中 へ移行するわけではなく、胆汁酸へと変換されて排泄される場合があります。 つまり、コレステロール から胆汁酸へと変換された後にこの胆汁酸の排泄を促進させれば、その分だけコレステロール値が下が るはずです。このように、コレステロールから胆汁酸への変換を促進する薬としてプロブコール（商品 名：シンレスタール、ロレルコ）があります。
陰イオン交換樹脂薬 コレスチミド（商品名：コレバイン） 肝臓から排泄された胆汁酸は、全てがそのまま糞便として排泄されるわけではありません。消化管へ と排泄された胆汁酸は小腸から再び吸収されて肝臓へと戻っていきます。 そこで、この胆汁酸が小腸か ら再び吸収される過程を阻害します。その結果、胆汁酸が減少します。胆汁酸の原料はコレステロール であるため、胆汁酸の排泄を促進させることによって間接的に コレステロール値を減らすことができま す。 陰イオン交換樹脂は胆汁酸を吸着することで、胆汁酸の再吸収を抑制します。このように、胆汁酸 の再吸収を抑制することでコレステロール値を下げる薬としてコレスチミド（商品名：コレバイ ン）が あります。 フィブラート系薬 ベザフィブラート（商品名：ベザトール SR）、フェノフィブラー ト（商品名： リピディル、トライコア） トリグリセリド（中性脂肪）は LPL（リポ蛋白リパーゼ）とい う酵素によって分解されます。これによって分解されたトリグリ セリドは遊離脂肪酸として脂肪細胞などに取り込まれます。 その ため、この LPL の数を増やせば血液中に存在するトリグリセリド の分解が進み、トリグリセ リドの値を下げることができます。 ま た、トリグリセリドの合成を抑えることでも血液中に存在するト リグリセリドの濃度を抑えることができます。 血液中に存在するトリグリセリドの分解を促進したり、トリグリセリドの合成を抑 制したりする薬とし てベザフィブラート（商品名：ベザトール SR）、フェノフィブラート（商品名：リピディル、トライコア） などがあります。なお、重篤な副作用として横紋筋融解症があります。 ニコチン酸誘導体薬 トコフェロールニコチン酸エステル（商品名：ユベラ N） ニコチン酸はビタミンの一種であり、ビタミン B3 とも呼ばれます。 脂肪細胞から遊離脂肪酸として分解され、これが血液に乗って肝臓 に流入するとトリグリセリド が合成されます。そのため、脂肪細 胞から遊離脂肪酸が遊離する過程を阻害することができれば血 液 中のトリグリセリドを減らすことができます。ニコチン酸は他にも 複数の作用点が報告されていますが、このようなニコチン酸誘導体 としてはトコフェロールニコチン酸エステル（商品名：ユベラ N） などがあります。 EPA 製剤薬 イコサペント酸エチル（商品名：エ パデール）薬
青魚に含まれる成分（不飽和脂肪酸）から生成された薬であり、 血液中のトリグリセリドを下げる働きがあります。 また、抗血栓 作用として血液を固まりにくくする作用も有します。このように、 多用な機序によって動脈硬化を抑制します。このような作用を示す 薬としてはイコサペント酸エチル（商品名：エパデール）などがあ ります。 横紋筋融解症に関して HMG-CoA 還元酵素阻害薬（スタチン系薬剤）やフィブラート系薬の重篤な副作用として横紋筋融解症が あります。横紋筋とはいわゆる「筋肉」のことです。足や腕などを動かす時には筋肉を使 って動かしま す。横紋筋融解症ではこの筋肉としての横紋筋が壊され、溶け出していく病気です。これによって筋肉 細胞の成分が血液中に流れ出し、しびれや筋肉痛、脱力感などの症状を引き起こします。 重症になると 腎不全に陥り、死に至ることもあります。HMG-CoA 還元酵素阻害薬（スタチン系薬剤）とフィブラート 系薬を併用することによって、横紋筋融解症が表れ る頻度が高くなります。注意が必要だし血液検査は 定期的に副作用の早期発見にも大切です。
