平成 29 年 6 月
横浜市環境創造局水・土壌環境課
土壌汚染対策法第 12 条届出 H29.6 月 横浜市土壌汚染対策手引
１ は じ め に
土 壌 汚 染 対 策 法 （ 以 下 、「 法 」 と い う 。） 第 12 条 に 基 づ く 土 地 の 形 質 の 変 更 届 出 と は 、“ 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 内 で 土 地 の 形 質 の 変 更 を す る ”に あ た り 、形 質 変 更 の 施 行 方 法 等 に つ い て 届 出 す る 手 続 き で す 。２ 土 地 の 形 質 の 変 更 と は
「 土 地 の 形 質 の 変 更 」と は 、土 地 の 形 状 又 は 性 状 を 変 更 す る こ と で あ り 、宅 地 造 成 、 土 地 の 掘 削 等 の 行 為 、 詳 細 調 査 （ 深 度 調 査 ） 等 が 該 当 し ま す 。３ 届 出 不 要 と な る 土 地 の 形 質 の 変 更 （ 例 外 規 定 ）
原 則 と し て 、「 土 地 の 形 質 の 変 更 」を 行 う 場 合 に は 、法 第 12 条 に 基 づ く 届 出 を 要 し ま す が 、 通 常 の 管 理 行 為 等 に 該 当 す る 形 質 変 更 に つ い て は 、例 外 的 に
届 出 が 不 要 に な り ま す 。「 通 常 の 管 理 行 為 等 」 と は 、 以 下 の 両 方 の 条 件 を 満 た す も の で す 。 ・ 指 示 措 置 等 を 講 ず る た め に 設 け ら れ た 構 造 物 に 変 更 を 加 え な い 。 ・土 地 の 形 質 の 変 更 の 対 象 と な る 部 分 の 面 積 が 10m2以 上 の 場 合 に あ っ て は 最 大 掘 削 深 度 が 50cm 未 満 、 面 積 が 10m2未 満 の 場 合 に あ っ て は 最 大 掘 削 深 度 が ３ m 未 満 の 土 地 の 形 質 の 変 更 。４ 届 出 を 行 う 者
届 出 を 行 う 者 は 、「 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 内 で 土 地 の 形 質 の 変 更 を し よ う と す る 者 」 で あ り 、 当 該 形 質 変 更 の 施 行 に 関 す る 計 画 の 内 容 を 決 定 す る 者 が 該 当 し ま す 。 一 般 的 に は 、開 発 を 行 う 場 合 は 開 発 事 業 者 が 、請 負 工 事 の 場 合 は 発 注 者 が 届 出 者 と な り ま す 。５ 届 出 の 期 限
届 出 書 の 提 出 は 、 形 質 の 変 更 に 着 手 す る 14 日 前 ま で に 行 う こ と が 必 要 で す 。 た だ し 、 以 下 の 場 合 に は 、 そ れ ぞ れ 定 め ら れ た 期 間 内 の 届 出 が 必 要 で す 。 ・ 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 の 指 定 時 に 既 に 着 手 し て い る 行 為 ⇒ 区 域 指 定 の 日 か ら 14 日 以 内 ・ 非 常 災 害 の た め に 必 要 な 応 急 措 置 と し て 実 施 さ れ た 行 為 ⇒ 土 地 の 形 質 の 変 更 の 着 手 日 か ら 14 日 以 内６ 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 内 で 認 め ら れ る 土 地 の 形 質 の 変 更
法 施 行 規 則 第 53 条 に 規 定 す る施 行 方 法 に 関 す る 基 準
に 適 合 す る も の と な る よ う に 計 画 を し て く だ さ い 。 「 土 地 の 形 質 の 変 更 の 施 行 方 法 に 関 す る 基 準 」 ① 基 準 不 適 合 土 壌 又 は 特 定 有 害 物 質 の 飛 散 、 揮 散 又 は 流 出 防 止 措 置 を 講 ず る こ と ② 土 壌 溶 出 量 基 準 不 適 合 土 壌 が 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 内 の 帯 水 層 に 接 し な い よ う に す る こ と ③ 土 地 の 形 質 の 変 更 を 行 っ た 後 、 要 措 置 区 域 に お け る 「 汚 染 の 除 去 等 の 措 置 」 が 講 じ ら れ た 場 合 と 同 等 以 上 に 人 の 健 康 に 係 る 被 害 が 生 ず る お そ れ が な い （ 過 去 に 行 わ れ た 措 置 の 効 果 を 損 ね な い ） よ う に す る こ と７ 提 出 書 類
提 出 書 類 に つ い て は 、 届 出 書 と 添 付 書 類 と で 構 成 さ れ ま す 。 具 体 的 に は ① 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 内 に お け る 土 地 の 形 質 の 変 更 届 出 書 （ 様 式 第 十 ）、 ② 土 地 の 形 質 変 更 を し よ う と す る 場 所 を 明 ら か に し た 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 の 図 面 、③ 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 の 状 況 を 明 ら か に し た 図 面 、④ 土 地 の 形 質 の 変 更 の 施 行 方 法 を 明 ら か に し た 平 面 図 、立 面 図 及 び 断 面 図 、⑤ 土 地 の 形 質 の 変 更 の 終 了 後 に お け る 当 該 土 地 の 利 用 の 方 法 を 明 ら か に し た 図 面 で 構 成 さ れ ま す 。 次 表 は チ ェ ッ ク シ ー ト に な っ て い ま す の で 、 届 出 書 を 作 成 さ れ る と き に 利 用 し て 下 さ い 。 な お 、 提 出 は １ 部 と な り ま す が 、 控 え が 必 要 な 場 合 は ２ 部 作 成 し て 下 さ い 。提 出 書 類 チ ェ ッ ク シ ー ト 書 類 番 号 書 類 名 称 ・ 種 類 （ 記 載 事 項 の 注 意 点 ） チ ェ ッ ク ① 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 内 に お け る 土 地 の 形 質 の 変 更 届 出 書 （ 様 式 第 十 ） ・ 様 式 は 、 本 市 ホ ー ム ペ ー ジ か ら ダ ウ ン ロ ー ド で き ま す 。 【URL： http://www.city.yokohama.lg.jp/ kankyo/kaihatsu/kisei/dojo/hou-yoshiki/hou-10.doc】
□
② 別 紙 １：土 地 の 形 質 変 更 を し よ う と す る 場 所 を 明 ら か に し た 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 の 図 面 ・ 区 域 の 所 在 地 （ 地 番 ）、 指 定 番 号 、 形 質 変 更 を 行 う 場 所□
③ 別 紙 ２ ： 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 の 状 況 を 明 ら か に し た 図 面 ・ 基 準 に 適 合 し な い 特 定 有 害 物 質 の 種 類 、 濃 度 及 び 汚 染 深 度 （ 判 明 し て い る 事 項 ） ・ 形 質 変 更 の 平 面 範 囲 及 び 掘 削 深 度□
④ 別 紙 ３ ： 土 地 の 形 質 の 変 更 の 施 行 方 法 を 明 ら か に し た 平 面 図 、立 面 図 及 び 断 面 図 等 ・ 施 行 計 画 （ 施 行 フ ロ ー ） 土 地 の 形 質 変 更 の 具 体 的 な 施 行 方 法 、 汚 染 土 壌 の 搬 出 の 有 無 及 び 搬 出 先 ・ 基 準 不 適 合 の 飛 散 、 揮 散 又 は 流 出 を 防 止 す る た め の 措 置 の 内 容 ・ 基 準 不 適 合 土 壌 が 帯 水 層 に 接 し な い 施 行 方 法 で あ る こ と の 説 明□
（ 区 域 の 解 除 を 目 的 と す る 場 合 ） 当 該 形 質 変 更 に よ り 、 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 の 区 域 解 除 を 計 画 し て い る 場 合 は 、適 切 に 汚 染 の 除 去 が さ れ る こ と が わ か る 説 明 の 記 載 及 び 資 料 の 添 付 等 を お 願 い し ま す ・ 観 測 井 の 設 置 場 所 、 埋 め 戻 し 土 壌 の 品 質 管 理 、 地 下 水 モ ニ タ リ ン グ 工 程 表（□）
⑤ 別 紙 ４：土 地 の 形 質 の 変 更 の 終 了 後 に お け る 当 該 土 地 の 利 用 の 方 法 を 明 ら か に し た 図 面 ・ 形 質 変 更 完 了 後 の 土 地 の 利 用 用 途 ・ 土 地 の 形 質 の 変 更 後 に 人 の 健 康 被 害 が 生 ず る お そ れ が な い こ と の 説 明□
※ ② 、 ③ の 図 面 に つ い て 、 記 載 事 項 に 漏 れ が な け れ ば 、 ま と め て １ 枚 の 図 面 と し て か ま い ま せ ん 。汚 染 土 壌 の 区 域 外 搬 出
汚 染 土 壌 を 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 外 へ 搬 出 す る 場 合 は 、 別 途 、 法 第 16 条 に 基 づ く 届 出 が 必 要 に な り ま す 。 詳 細 は 、「 汚 染 土 壌 の 区 域 外 搬 出 届 出 書 作 成 の 手 引 き 」 を ご 覧 く だ さ い 。 【 URL： http://www.city.yokohama.lg.jp/kankyo/kaihatsu/kisei/dojo/hou-yoshiki/hou-16ex.pdf】補 足
形質変更時要届出区域の状況を明らかにした図面
所在地：指-xx
作成例土地の形質の変更の施行方法を明らかにした平面図、立面図及び断面図等
１ 施行計画（施行フロー）※工程表別添
・関係者以外の者の立入を禁止するため安全鋼板による仮囲いを行い、現地測量により掘削範囲の 位置出しを行う。汚染土壌の飛散・流出等を防止するため、汚染土壌運搬車の移動経路には鉄板 敷きを行う。 ・掘削した土壌は区域外へ搬出し、汚染土壌処理業者へ処理を依頼する※。 ・B2-4 区画については、GL-2m 以深の鉛（含有量）汚染土壌は残置する。 ・C2-9 については、GL-1.5m まで掘削除去後、GL まで埋戻しを行う。B2-4 区画については、対策完了 後に GL-1m まで構造物が設置される予定であるため、埋戻しは GL-1m までとする。 ・いずれの埋戻しも「埋め戻し土壌の品質管理指針」に則り土壌分析を行い、基準不適合でないことが 確認された土壌を用いて、埋戻しを行う。 ・土壌汚染の掘削除去について効果確認を行うため、C2-9 区画の地下水流行の下流側において観測 井戸を設置し、採水及び地下水の分析を行う。 ※ 汚染土壌の搬出先 株式会社◆◆ （許可番号：・・・・・・） 所在地：◆◆県◆◆市◆◆町◆－◆ 別途、法第 16 条に基づく届出を行う。 作成例 別紙３ 準備工（仮囲い、測量・位置出し、鉄板敷き等） 土壌汚染の除去（掘削除去） 埋戻し工 観測井戸設置・地下水採取等 基礎設置・アスファルト舗装 汚染土壌の区域外搬出土壌汚染対策工事等の周知について
（横浜市生活環境の保全等に関する条例施行規則第 59 条の 35 関係）
○周知方法の例
○周知のポイント
（１）形質変更（措置）の実施者
・法第 12 条第１項の届出者（又は同条第２項に基づく届出の予定者）
受注者の名称で届出を行う場合は、施主（発注者）の連絡先も併記して下さい。
（２）土壌の汚染の状態
・土壌汚染物質の種類・最高濃度、指定された区域の場所等
（３）措置又は形質変更の内容
・措置（形質変更）等の内容を分かりやすく表示
・飛散防止の方法等も記載すると不安の解消となります。
○周知範囲
（１）形質変更（措置）を行おうとする土地を含む敷地の境界に隣接する土地の範囲
（２）当該形質変更（措置）の実施によって、人の健康被害又は生活環境に係る被害が生ずるお
それがあるとして実施者が自主的に設定する範囲
形質の変更が完了した後の手続き
８ 「 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 内 に お け る 土 地 の 形 質 の 変 更 完 了 報 告 書 」の 提 出
完 了 （ 又 は 措 置 の 部 分 完 了 ） し た 形 質 変 更 の 内 容 に つ い て 、 完 了 （ 中 間 ） 報 告 を お 願 い し ま す （ 1） 届 出 者 「 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 内 に お け る 土 地 の 形 質 の 変 更 届 出 書 」 を 提 出 し た 者 （ 2） 提 出 の 期 限 土 地 の 形 質 の 変 更 の 完 了 後 、 速 や か に 提 出 し て く だ さ い 。９ 提 出 書 類
提 出 書 類 に つ い て は 、 届 出 書 と 添 付 書 類 と で 構 成 さ れ ま す 。 具 体 的 に は ① 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 内 に お け る 土 地 の 形 質 の 変 更 完 了 報 告 書 （ 第 25 号 様 式 ）、 ② 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 の 汚 染 状 況 及 び 実 施 し た 形 質 変 更 範 囲 を 明 ら か に し た 図 面 、③ 形 質 変 更 計 画 と 実 施 の 相 違 点 一 覧 表※、 ④ 施 行 方 法 を 明 ら か に し た 平 面 図 、 立 面 図 及 び 断 面 図 等※、 ⑤ 汚 染 土 壌 管 理 票 の 記 載 内 容 一 覧 表※、 ⑥ 地 下 水 分 析 結 果 ・ 埋 め 戻 し 土 壌 の 品 質 管 理 等※、 ⑦ 工 事 写 真※で 構 成 さ れ ま す 。 ※ ③ 、 ④ は 、 事 前 計 画 と の 相 違 が あ る 場 合 ⑤ は 、 汚 染 土 壌 の 搬 出 を 行 っ た 場 合 ⑥・⑦ は 、「 土 壌 汚 染 の 除 去 」に よ る 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 の 指 定 の 解 除 を 目 的 と し た 形 質 変 更 で あ る 場 合 次 頁 は チ ェ ッ ク シ ー ト に な っ て い ま す の で 、 報 告 書 を 作 成 さ れ る と き に 利 用 し て 下 さ い 。 な お 、 提 出 は １ 部 と な り ま す が 、 控 え が 必 要 な 場 合 は ２ 部 作 成 し て 下 さ い 。提 出 書 類 チ ェ ッ ク シ ー ト 書 類 番 号 書 類 名 称 ・ 種 類 （ 記 載 事 項 の 注 意 点 ） チ ェ ッ ク ① 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 内 に お け る 土 地 の 形 質 の 変 更 完 了 報 告 書 （ 第 25 号 様 式 ） ・ 様 式 は 、 本 市 ホ ー ム ペ ー ジ か ら ダ ウ ン ロ ー ド で き ま す 。 【URL： http://www.city.yokohama.lg.jp/ kankyo/kaihatsu/kisei/dojo/hou-yoshiki/hou-25.doc】
□
② 別 紙 １：形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 の 汚 染 状 況 及 び 実 施 し た 形 質 変 更 範 囲 を 明 ら か に し た 図 面 ・計 画 時 点 に お け る 基 準 に 適 合 し な い 特 定 有 害 物 質 の 種 類 、濃 度 及 び 汚 染 深 度 ・ 実 施 し た 形 質 変 更 の 平 面 範 囲 及 び 掘 削 深 度□
③ 別 紙 ２ ： 形 質 変 更 計 画 と 実 施 の 相 違 点 一 覧 表（ 計 画 時 と 実 施 時 の 内 容 に 相 違 が あ る 場 合 ） ・ 相 違 点 を 一 覧 表 に ま と め て く だ さ い（□）
④ 別 紙 ３ ： 施 行 方 法 を 明 ら か に し た 平 面 図 、 立 面 図 及 び 断 面 図 等 （ 計 画 時 と 実 施 時 の 内 容 に 相 違 が あ る 場 合 ） ・ 施 行 計 画 （ 施 行 フ ロ ー ） 実 施 し た 形 質 変 更 の 具 体 的 な 施 行 方 法 、 汚 染 土 壌 の 搬 出 の 有 無 及 び 搬 出 先 ・ 基 準 不 適 合 の 飛 散 、 揮 散 又 は 流 出 を 防 止 す る た め の 措 置 の 内 容 ・ 基 準 不 適 合 土 壌 が 帯 水 層 に 接 し な い 施 行 方 法 で あ る こ と の 説 明（□）
⑤ （ 汚 染 土 壌 を 搬 出 し た 場 合 ） 別 紙 ４ ： 汚 染 土 壌 管 理 票 の 記 載 内 容 一 覧 表 ・ 管 理 票 記 載 の 日 付 、 整 理 番 号 、 車 両 番 号 、 搬 出 数 量 、 搬 出 先 等 管 理 票 原 本 の 添 付 は 必 要 あ り ま せ ん が 、 一 覧 表 と 照 合 を す る た め 、 報 告 書 提 出 時 に お 持 ち く だ さ い（□）
⑥ （ 区 域 の 指 定 の 解 除 を 目 的 と す る 場 合 ） 別 紙 ５ ： 地 下 水 分 析 結 果 ・ 埋 め 戻 し 土 壌 の 品 質 管 理 等 ・ 観 測 井 戸 の 配 置 図 及 び 地 下 水 分 析 結 果 ・ 埋 戻 し 土 壌 の 搬 出 元 、 搬 入 量 、 分 析 検 体 数 、 土 壌 分 析 結 果 等 ・ 濃 度 計 量 証 明 書 の 写 し（□）
⑦ （ 区 域 の 指 定 の 解 除 を 目 的 と す る 場 合 ） 別 紙 ６ ： 工 事 写 真 ・ 掘 削 前 の 位 置 出 し 写 真 、 運 搬 車 両 へ の 汚 染 土 壌 の 積 込 み 状 況 写 真 ・ 掘 削 後 の 出 来 型 確 認 写 真 ・ 埋 め 戻 し 後 全 景 写 真（□）
第 25号 様 式
《 記 載 例 》
形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 内 における土 地 の形 質 の変 更完 了 中 間報 告 書 年 月 日 横 浜 市 長 報 告 者 横 浜 市 ○ ○ 区 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号 株 式 会 社 ○ ○ 代 表 取 締 役 ○ ○ ○ ○ 印 氏 名 又 は名 称 及 び住 所 並 び に 法 人 にあっ ては そ の代 表 者 の 氏 名 年 ■月 ■日 に届 出 をしました形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 内 における土 地 の形 質 の変 更 に ついて、次 のとおり、報 告 します。 形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 の所 在 地 横 浜 市 ○ ○ 区 ○ ○ 町 ○ 番 、 △ 番 の 各 一 部 （地 番 ） 横 浜 市 ○ ○ 区 ○ ○ 町 ○ 番 ○ 号 （住 居 表 示 ） （指 定 番 号 ：指 -○ ○ ） 報 告 の内 容 □完 了 報 告 □中 間 報 告 土 地 の形 質 の変 更 の内 容 土 壌 の 掘 削 、 基 礎 設 置 、 ア ス フ ァ ル ト 舗 装 （ 年 ■ 月 ■ 日 付 け 届 出 書 の と お り ） 開 始 及 び終 了 の時 期 年 ●月●日 から 年 ▼月 ▼日 土 壌 汚 染 の 除 去 の 場 合 は 、 地 下 水 汚 染 の有 無 及 び措 置 の効 果 を確 認 した年 月 日 措 置 前 の地 下 水 汚 染 の有 無 及 び確 認 日 □あり □なし （ 年 ◎月 ◎日 ） 措 置 後 の地 下 水 汚 染 の確 認 日 年 ××月 ××日 ～ 年 月 日 汚 染 土 壌 を 搬 出 し た 場 合 は 、 土 壌 汚 染 の運 搬 及 び処 理 の状 況 （運 搬 者 名 、処 理 業 者 名 、処 理 方 法 等 ） 別 紙 ４ の と お り 備 考 １ この用 紙 の大 きさは、日 本 工 業 規 格 Ａ４とすること。 ２ 氏 名 （法 人 にあっては、その代 表 者 の氏 名 ）を記 載 し、押 印 することに代 えて、本 人 （法 人 にあっては、その代 表 者 ）が署 名 することができる。 ３ 完 了 報 告 の場 合 の土 地 の形 質 の変 更 の内 容 については、次 の書 類 を添 付 してください。 (1) 形 質 の変 更 を行 った土 地 の平 面 図 、断 面 図 (2) 措 置 の内 容 が土 壌 汚 染 対 策 法 施 行 規 則 第 53 条 で定 める 土 地 の形 質 の変 更 の施 行 方 法 に関 する 基 準 を満 たすことを説 明 す る資 料 (3) 工 程 表 (4) 汚 染 土 壌 を 搬 出 した場 合 は、管 理 票 の記 載 内 容 一 覧 表 ✔ ✔形質変更時要届出区域の汚染状況及び実施した形質変更範囲を明らかにした図面
年■月■日提出の「形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書」のとおり実施した 作成例
形質変更計画と実施の相違点一覧表
※区域外搬出した汚染土壌の土量集計表 作成例
