原 著 透析会誌 54(1):31~35, 東京慈恵会医科大学附属病院臨床工学部 2 東京慈恵会医科大学附属病院感染症科 3 東京慈恵会医科大学附属病院腎臓 高血圧内科 COVID 19,SARS CoV 2, 血液浄化装置,RT PCR 検査, 装置待機期間 1 Department

原　　著

COVID 19患者使用後の血液浄化装置におけるRT PCRを用いた

装置内・外の SARS CoV 2 の測定

川 尻 将 守

1

_{渡 邊  尚}

1

_{井 上  愛}

1

_{岩谷 理恵子}

1

平 塚 明 倫

1

_{保 科 斉 生}

2

_{山 本  泉}

3

_{丸 山 之 雄}

3

大城戸 一郎

3

_{横 尾  隆}

3 1_{東京慈恵会医科大学附属病院臨床工学部} 2_{東京慈恵会医科大学附属病院感染症科} 3_{東京慈恵会医科大学附属病院腎臓・高血圧内科} キーワード：‌COVID­19，SARS­CoV­2，血液浄化装置，RT­PCR 検査，装置待機期間 〈要旨〉

新型コロナウイルス感染症（coronavirus disease 2019： COVID 19）が世界中で拡大し，感染による急性腎障害 （acute kidney injury： AKI）の発生に伴い透析を必要とする患者が増加している．血液浄化装置を介した感染拡大 を防ぐ必要があるが，装置の汚染状況が不明確なため，現在は約 10 日間装置をウイルスから隔離した状態で静置し た後，他の患者へ使用する運用を行っている．今回，COVID 19 患者の血液透析に使用した直後の血液浄化装置に 新型コロナウイルス（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2： SARS CoV 2）が存在するか調査し，今 後の装置の運用に役立てることを目的とした．血液浄化装置の 9 か所で採取した検体において逆転写ポリメラーゼ 連鎖反応（reverse transcription polymerase chain reaction： RT PCR）検査はすべて陰性であった．COVID 19 患 者に使用後の装置待機期間短縮は慎重に検討すべきであり，検体の採取箇所や環境等の条件を変更した追加調査が 必要と考える．

Testing of a dialysis machine used for a patient with coronavirus disease

2019 （COVID 19） for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2

（SARS CoV 2）

Masamori Kawajiri

1

_{, Takashi Watanabe}

1

_{, Ai Inoue}

1

_{, Rieko Iwaya}

1

_{, Akinori Hiratsuka}

1

_,

Tokio Hoshina

2

_{, Izumi Yamamoto}

3

_{, Yukio Maruyama}

3

_{, Ichiro Okido}

3

_{, Takashi Yokoo}

3

1_{Department‌of‌Clinical‌Engineering,‌The‌Jikei‌University‌School‌of‌Medicine；}2

Department‌of‌Infectious‌Dis-eases,‌The‌Jikei‌University‌School‌of‌Medicine；3

Division‌of‌Nephrology‌and‌Hypertension,‌Department‌of‌Inter-nal‌Medicine,‌The‌Jikei‌University‌School‌of‌Medicine

Keywords： COVID­19,‌SARS­CoV­2,‌blood‌purification‌equipment,‌RT­PCR‌methods,‌waiting‌time‌period 〈Abstract〉

Coronavirus disease 2019 （COVID 19） has become a pandemic, and the number of patients receiving renal replacement therapy （RRT） due to acute kidney injuries （AKI） caused by COVID 19 has increased. We experi-enced several cases in which COVID 19 patients underwent RRT at our institution, and managed to prevent infections from contaminated artificial kidney dialysis machines. When a dialysis machine was used for a COVID 19 patient, it was not used again for ≥10 days because it was not known how long it takes for the virus to become unviable. Therefore, we were concerned that a shortage of machines for RRT might occur if the number of AKI patients with COVID 19 continued to increase. To solve this issue, we tested the surfaces,

inter-岩谷　理恵子　東京慈恵会医科大学附属病院臨床工学部　　〒 105­8461　東京都港区西新橋 3­19­18 Rieko‌Iwaya　Tel： 03­3433­1111（2575）　Fax： 03­5400­1326　E­mail： r_iwaya@jikei.ac.jp ‌ 〔受付日：2020 年 9 月 11 日，受理日：2020 年 12 月 3 日〕

緒  言

2019 年 12 月に中国湖北省武漢市において，新型コ ロナウイルス（severe‌acute‌respiratory‌syndrome‌ coronavirus‌2： SARS­CoV­2）による新型コロナウイ ルス感染症（coronavirus‌disease‌2019： COVID­19） の集団感染が初めて報告され1）_{，その後世界中に広} まった．8 月 26 日現在の COVID­19 患者数は，世界 で約 2500 万人2）_{，日本で約 7 万人}3）_{である．また，} 患者数が年々増加している透析患者4）_{においては約} 200 人5）_{の感染が確認されている．COVID­19 は肺炎} に引き続いて発症する二次的な心不全による心腎症候 群および，SARS­CoV­2 に対する免疫応答異常による サイトカインストームにより腎障害をきたすことが知 られている6）_{．COVID­19 の重篤な合併症である急性} 腎障害（acute‌kidney‌injury： AKI）の発生に関する 論文 9 編を対象としたメタ解析の報告では，集中治療 が必要となった COVID­19 患者の 19％が AKI を発生 し，13％に腎代替療法（renal‌replacement‌therapy： RRT）が必要となった7）_{．また，Hirsch ら}8）_の，米国 で 5,449 人を対象とした研究では，AKI を発症した患 者の 35％が死亡，14.3％で RRT が必要となり，RRT を必要とした患者の 55.1％が死亡，9.2％が RRT から 離脱したと報告している．今後は COVID­19 患者の増 加とともに RRT を必要とする患者数が増加すること が予想され，有効なワクチンや治療薬が確立していな い現状においては，血液浄化装置（以下，装置）を介 した感染拡大防止には最善を尽くす必要がある． COVID­19 の原因ウイルスである SARS­CoV­2 は生 存に適した環境下では非常に高い安定性を示す一方 で，標準的な消毒薬は効果がある9）_{という報告から，} 装置の外装は適切な清拭を行うことで感染経路を断つ ことができる．しかし，装置には内部冷却用のファン が搭載されているため，装置内部の汚染を考慮する必 要がある．COVID­19 治療に使用した装置内部の汚染 については不明確であり，医療機器販売メーカは，ウ イルスが存在する期間や安全性を考慮し，約10日間装 置をウイルスから隔離した状態で静置し，他の患者に 使用することを推奨している．しかし，今後重症 COVID­19 患者が増加した際に，装置の使用制限によ り，円滑に運用できないことが懸念されるため，装置 内部に SARS­CoV­2 が存在するか知る必要がある．

Ⅰ．目  的

COVID­19 患者の血液透析に使用した直後の装置に SARS­CoV­2 が存在するか調査し，今後の装置の運用 に役立てることを目的とした．

Ⅱ．対象と方法

クリーンルーム用フィルター（high‌efficiency‌par-ticulate‌air‌filter： HEPA）フィルター付き陰圧個室 （図 1）において COVID­19 患者の血液透析に使用し た装置（旭化成社製：多用途血液処理用装置 ACH­Σ） 1 台を対象とした．血液透析施行直後の装置の外装お よび内部において SARS­CoV­2 が付着する可能性が 高いと考えた外装 3 か所，装置内部 6 か所の計 9 か所 （図 2）より採取した検体の SARS­CoV­2 逆転写ポリ メラーゼ連鎖反応（reverse‌transcription‌polymerase‌ chain‌reaction： RT­PCR）検査を実施した． 装置を使用した患者は60歳代の男性で，慢性腎不全 のため維持血液透析を行っていた．COVID­19 重症肺 炎で集中治療室から感染症科病棟の陰圧管理個室へ帰 室し，以降，週 2 回の間隔で 1 日 4 時間の血液透析を 実施した．患者は喀痰の喀出が困難な状態で，気管切 開後に吹き流しの酸素投与を受けており，1 日に数回 の気管内吸引が必要な状況であった．検体採取前の 28 32

nal fans, and filters of a dialysis machine for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 （SARS CoV 2） using the reverse transcription polymerase chain reaction after a COVID 19 patient underwent RRT. The results obtained for nine locations, including sites outside and inside of the machine, were all negative. Shortening the time that dialysis machines are kept out of use for after they have been used for COVID 19 patients requires careful consideration. Further investigations of this issue, involving different environments, are needed.

前室 透析装置 ・病室内面積：10.92［m2_］ ・天井高さ：2500［mm］ ・室内容積：27.3［m3_］ ・排気量：250［m3_/hr］ ・換気回数：9.2［回/hr］ ・HEPAフィルターの有無：有

図 1 Overview of patient room layout and negative pres-sure isolation room

日間の患者吸引痰から分離されたウイルス量の推移 は，SARS­CoV­2‌PCR 検査の‌cycle‌threshold（CT） 値で，26～30 に相当し，検体採取時（検体採取の 2 日 後に測定）の患者吸引痰の CT 値は 38.9 であった． 検体の採取方法と RT­PCR 検査方法について記載 する．検体の採取は，コパン社製　FLOQ スワブ （5U045S01　咽頭・角結膜用）を用いて行った．スワ ブを生理食塩水へ 5 秒間浸した後に，検体の採取を 行った．検体採取方法は，部位により以下のとおりと した． ①‌‌装置画面タッチパネル：横 21‌cm‌縦 17‌cm の範囲を 上下に採取 ②‌‌血液流量調整ダイアル：ダイアルつまみ部分全周を 2 周採取 ③装置足回り：装置足回り全周を一回で採取 ④‌‌装置背面の電源ユニット基板ファン周囲：ファン周 囲　横 12‌cm‌縦 10‌cm の範囲を上下に採取 ⑤‌‌血液ポンプ冷却用ファン周囲：横7‌cm‌縦7‌cm‌の範 囲で 7 枚のファン一枚ずつを拭い採取 ⑥‌‌装置内部底面　排気用フィルター：フィルターの横 5‌cm‌縦 2‌cm の範囲を上下に拭い採取 ⑦‌‌液晶画面内部　冷却ファン：横4‌cm‌縦4‌cm‌の範囲 で 5 枚のファンを一枚ずつ拭い採取 ⑧‌‌液晶画面　排気口：横 4‌cm‌縦 2‌cm の範囲を上下に 拭い採取 ⑨‌‌静脈圧測定用チューブフィルター：回路内部の圧力 測定用フィルター（0.2‌μm）の表面を拭い採取 検体採取は血液透析終了直後，20 分以内にすべて終 了した．採取した検体は RT­PCR の実施まで，－80℃ で冷凍保存した．検体の処理は，以下の手順で行った． スワブの先端を切断し，切断したスワブ先端を 1.5‌mL の試験管に入れた．試験管に滅菌蒸留水 0.5‌mL を加 え，30 秒間ボルテックスミキサーを用いて攪拌した． 攪拌後，スワブ先端を取り除き，試験管内に残った抽 出液のうち 0.2‌mL を RT­PCR に使用した．RT­PCR のプロトコルはドイツの研究グループが報告したもの10） を一部改変して実施した．SARS­CoV­2 が有する E‌ gene を標的とした RT­PCR を行い，CT 値は 45 サイ クルとしてウイルス遺伝子の検出を試みた．

Ⅲ．結  果

装置の 9 か所で採取した検体において RT­PCR 検査 はすべて陰性であった（表 1）．

Ⅳ．考  察

今回われわれは，COVID­19 患者に使用した装置の 外装および内部の RT­PCR 検査を実施し，検体採取箇 所すべてにおいて RT­PCR 陰性を確認した．われわれ の知る範囲で装置内部を含めて網羅的に RT­PCR 検 査を行った初めての報告である．van‌Doremalen ら11） 33 ① 操作画面タッチパネル ② 血液流量調整ダイアル ⑥ 装置底面排気用フィルター ⑨ 静脈圧測定用チューブフィルター ⑦ 液晶画面内冷却ファン ⑧ 液晶画面排気口 ⑤ 血液ポンプ 冷却用ファン周囲 ④ 電源ユニット 基板ファン周囲 背面 前面 ③ 装置足回り

の，SARS­CoV­2 がエアロゾルとして 3 時間空気中に 浮遊する環境を再現した実験では，プラスチック表面 で 72 時間以降も感染力のあるウイルスが検出された と報告しており，クルーズ船における環境調査でも， 枕，机，電話受話器，テレビリモコン，椅子の取手， トイレ周辺環境から頻回に SARS­CoV­2 の遺伝子が 検出された12）_{という報告がある．また，Riddell ら}13） の報告では，環境中のウイルスは最長で28日間にわた り感染性を有することが判明しており，ウイルス RNA はこの期間環境中に存在している可能性がある． これらより，透析装置はウイルスに十分曝露していた 可能性があると考えた．それでも，外装や内部から SARS­CoV­2 は検出されなかった．その要因として， 患者は自発的な咳き込みがなかったことや，患者の気 管吸引を行う際には，飛沫対策として吸引時に患者の 顔を覆うようにビニールシートを被せて飛沫防止対策 を行っていることが有効であった可能性がある．ま た，陰圧個室管理における定期的な換気と HEPA フィ ルターが空気中に飛散するウイルス量を少なくした可 能性がある．しかし，陰圧室の空調性能のデータが示 す空間においてエアロゾルに含まれるウイルスが環境 表面に落下，付着するリスクは不明である．その他， WHO が推進する 5 つの手指衛生のタイミング13）_を意 識した手指衛生の実施と適切な防護対応（personal‌ protective‌equipment： PPE）を実施したことが，田 原ら14）_{も高頻度接触面と報告している血液流量調整} ダイアルやタッチパネルからの，SARS­CoV­2 未検出 につながった可能性がある． メーカは van‌Doremalen ら11）_{の報告をもとに，72} 時間に3倍の安全域を取った10日間を装置の待機期間 としている．われわれは推奨に従い COVID­19 患者へ 使用した後の装置は，10 日間使用しない運用としてい たが，装置の清拭などウイルス遺伝子除去のための策 を講じない自然歴のさらに 3 倍長い待機時間は，長す ぎると考える．今回の結果を踏まえ今後 COVID­19 患 者が増え，装置の台数が不足した際には，HEPA フィ ルター付き陰圧個室内において，飛沫や接触感染対策 など同じ条件で使用された装置に関しては，10 日を待 たずして使用することも検討したい．しかし，積極的 にウイルスを死滅させる作業を同時に行うことが前提 条件である． 今回，研究の対象となった患者は COVID­19 を発症 してから約 1 か月間が経過しており，喀痰から排出さ れるウイルス量が低下していたため，環境中のウイル ス量も少なかった可能性がある．また，装置の検体採 取は 9 か所のみであり，9 か所以外に SARS­CoV­2 が 存在した可能性は否定できない．さらに，研究対象装 置が一台と少なく，RT­PCR 検査陰性が必ずしもウイ ルス陰性を 100％反映していないため，今回の結果の みで待機期間を短縮するのは難しい．加えて，今回の 研究結果にかかわらず，感染防御教育は重要であり今 後も徹底しなくてはならない．

結  語

今回，われわれは初めて装置の内部を含めて網羅的 に RT­PCR 検査を行ったが SARS­CoV­2 を検出する ことはできなかった．しかし，装置の待機期間を短く することはより慎重に検討すべきであり，今後は検体 の採取箇所や環境等の条件を変更した追加調査が必要 と考える． 謝辞：本研究の SARS­CoV­2‌RT­PCR 検査は，東京慈 恵会医科大学熱帯医学講座にて実施された．検査を引き受 けていただいた嘉糠洋陸教授と，同講座の職員の方々には この場をお借りして感謝を申し上げます． COI 開示：本研究において開示すべき COI はない． 文献 ‌ 1）‌World‌Health‌Organization： Novel‌coronavirus （2019­nCoV）situation‌report­1.‌21‌January‌2020.‌ https://www.who.int/docs/default-source/coronavi-ruse/situation-reports/20200121-sitrep-1-2019-ncov. pdf?sfvrsn=20a99c10_4 ‌ 2）‌世界保健機関健康開発総合研究センター．新型コロナ ウイルス感染症（COVID­19）WHO 公式情報特設ペー ジ．世界保健機関健康開発総合研究センターホーム ページ．2020 年 8 月．https://extranet.who.int/kobe_ centre/ja/covid（参照 2020­8­26） ‌ 3）‌厚生労働省．国内の発生状況など．厚生労働省ホーム ページ．2020 年 8 月．https://www.mhlw.go.jp/stf/ 34

表 1 Dialysis machine PCR test results

検体採取箇所 結果 ①装置画面タッチパネル 陰性 ②血液流量調整ダイアル 陰性 ③装置足回り 陰性 ④装置背面の電源ユニット基板ファン周囲 陰性 ⑤血液ポンプ冷却用ファン周囲 陰性 ⑥装置内部底面　排気用フィルター 陰性 ⑦液晶画面内部　冷却ファン 陰性 ⑧液晶画面　排気用口 陰性 ⑨静脈圧測定用チューブフィルター 陰性

covid-19/kokunainohasseijoukyou.html（参照 2020­8­ 26） ‌ 4）‌新田孝作，政金生人，花房規男，他．わが国の慢性透 析療法の現況（2018年12月31日現在）．透析会誌2019； 52： 679­754． ‌ 5）‌一般社団法人日本透析医学会．透析患者における累積 の新型コロナウイルス感染者数．一般社団法人日本透 析医学会ホームページ．2020 年 8 月．https://www. jsdt.or.jp/info/2899.html（参照 2020­8­26） ‌ 6）‌Gabarre‌P,‌Dumas‌G,‌Dupont‌T,‌Darmon‌M,‌Azoulay‌ E,‌Zafrani‌L.‌Acute‌kidney‌injury‌in‌critically‌ill‌ patients‌with‌COVID­19.‌Intensive‌Care‌Med‌2020； 46： 1339­48. ‌ 7）‌Ng‌JJ,‌Luo‌Y,‌Phua‌K,‌Choong‌A.‌Acute‌kidney‌injury‌ in‌hospitalized‌patients‌with‌coronavirus‌disease‌ 2019（COVID­19）： A‌meta­analysis.‌J‌Infect‌2020； 81： 647­79. ‌ 8）‌Hirsch‌JS,‌Ng‌JH,‌Ross‌DW,‌et‌al.‌Acute‌kidney‌injury‌ in‌patients‌hospitalized‌with‌COVID­19.‌Kidney‌Int‌ 2020； 98： 209­18. ‌ 9）‌Chin‌AWH,‌Chu‌JTS,‌Perera‌MRA,‌et‌al.‌Stability‌of‌ SARS­CoV­2‌in‌different‌environmental‌conditions.‌ Lancet‌Microbe‌2020； 1： e10. ‌10）‌Corman‌VM,‌Landt‌O,‌Kaiser‌M,‌et‌al.‌Detection‌of‌ 2019‌novel‌coronavirus（2019­nCoV）by‌real­time‌ RT­PCR.‌Euro‌Surveill‌2020； 25： 2000045. ‌11）‌van‌Doremalen‌N,‌Bushmaker‌T,‌Morris‌DH,‌et‌al.‌ Aerosol‌and‌Surface‌Stability‌of‌SARS­CoV­2‌as‌ Compared‌with‌SARS­CoV­1.‌N‌Engl‌J‌Med‌2020； 382： 1564­7. ‌12）‌新型コロナウイルス感染症に対する感染管理　改訂‌ 2020 年 5 月 20 日 ‌ ‌ 国立感染症研究所‌国立国際医療研究センター‌国際感 染症センター ‌13）‌WHO‌Guidelines‌on‌Hand‌Hygiene‌in‌Health‌Care： a‌ Summary‌FGPS‌Challenge­2009. ‌14）‌田原恒，谷合啓明，品川智子．透析室の清拭・消毒の 見直しと費用の検証．透析会誌 2020； 53： 323­7． 35