TR ANSANAL ACCESS PLATFORM
経肛門的低侵襲手術
（Transanal Minimally Invasive Surgery : TAMIS） 手順ガイド
TAMISの概要
Transanal Minimally Invasive Surgery (TAMIS)は、最新
のアクセスプラットフォームと従来の腹腔鏡用器具を
用いて、遠位・中位直腸の良性腫瘍、および慎重に選択さ
れた悪性腫瘍の切除を目的としています。
Matthew Albert先生（Florida Hospital)をはじめとした
有数の外科医の先生方の協力のもと、アプライドメディ
カル社では、GelPOINT Path トランスアナル アクセス
プラットフォームを用いたTAMISのワークショップを
開催しております。本ガイドは、ワークショップの内容を
基に、TAMISの手技について簡潔にまとめたものです。
本ガイドはワークショップのキーポイントを要約した
ものですが、アプライドメディカル社では、先生方が
TAMISを始められる前に、ワークショップにて適切な
トレーニングを受講されるよう推奨しております。
本ガイドに記載された内容および見解は、Albert先生に
よるもので、アプライドメディカル社のものではござい
ません。
GelPOINT® Path トランスアナル
アクセス プラットフォームは、経肛門的
内視鏡下手術、皮弁修復術、瘻修復術等の
直腸手術において、肛門を通して複数の
器具およびカメラのアクセスを行うための
器具です。
適用
GelPOINT Path 仕様
製品番号 製品名 サイズ 販売単位
CNO11 GelPOINT Path 4cm x 4.5cm 1セット
構成品
GelSealキャップ（注入ポート付） 直径7.5cm 1個 アクセスチャネル（イントロデューサ付） 4cm x 4.5cm 1組 インレットポート 5mmから10mmまでの器具に対応 3本 インレットポート用イントロデューサ 10mm 1本 注入ポートは従来の腹腔鏡下用 送気装置に対応しています。 スーチャータイ を固定する ことにより、 高い安全性を 提供します。 4×4.5cmのアクセスチャネルにより 広いワーキングスペースを提供し、 肛門の拡張を維持します。 ポートは5mm から10mmの 器具に対応して います。 排煙ポートに より、良好な 視野を提供 します。 着脱可能なGelSeal®キャップにより、容易な組織の 回収、多様なポート設置、送気の維持が可能です。GelPOINT® Path
トランアナル アクセス プラットフォーム器具
腹腔鏡下用器具
n
5mm/10mm径の30°/45°腹腔鏡
n
アングルドライトコードアダプター
n
先端湾曲鉗子
-
ラット歯型把持鉗子ハサミ、持針器
エネルギーデバイス
n
電極付き吸引洗浄装置
-
焼灼中に排煙が可能なもの
n
モノポーラ電極またはその他の電極
-
スパチュラ型よりも針型の方が組織の損傷が低減
されます。
縫合糸/縫合デバイス
縫合糸
n
吸収性モノフィラメント縫合糸等
縫合用デバイス
術前処置
術前準備
n
術前処置として、腸管浄化を施して下さい。
n
米国 Surgical Care Improvement Project (SCIP)
ガイドラインに従って、術前抗生物質投与を行って
下さい。
n
通常の直腸手術手順に基づき、肛門周囲の皮膚の
準備、滅菌ドレーピングを行って下さい。
麻酔
n
一般的な最適必要量手順に従って、通常の
気管内麻酔投与を行って下さい。
- 直腸拡張を維持するため、患者に全身麻酔を
行って下さい。
患者のポジショニング
従来のTEMと異なり、TAMISは腫瘍の位置による
ポジショニングの必要性はありませんが、推奨される患者の
ポジショニングおよび利点については下記の通りです。
従来の砕石位
n手技を行う外科医の先生にも
快適なポジションです。
n麻酔専門医の観点からも、最適
なポジションです。
n肛門周囲の最適な露出と、器具
操作に十分なスペースを得る
ために、足を外転させ、股関節
から90度に膝を曲げて下さい。
改良腹臥位
n前方病変切除の際に役立つ
場合があります。
n上体の傾斜角は、患者の体型と
循環状態によって決定します。
n足は外転させ、股関節を曲げて
下さい。
右・左側臥位
n肥満患者への送気が容易な
ポジションです。
n足は外転させ、股関節を曲げ、
太ももをテーブルの前部に固定
します。臀部の下に向かって角度
をつけ、下肢をテーブルの
レッグレストに置きます。
アクセスチャネルの挿入
1. アクセスチャネルとイントロデューサに適量の
潤滑剤を塗ります。一般的な経肛門的手術に用いる手法で
肛門を拡張します。
2. 手(A)あるは鉗子(B)を用いてアクセスチャネルを
折った形にし、肛門から挿入して固定用フランジが肛門
挙筋の裏側に安全に固定されていることを確認して
下さい。(C)
3. アクセスチャネルが所定の位置に
固定されるようイントロデューサ
を挿入します。(D)
4. アクセスチャネルをおさえ、
スーチャータイを通して縫合し固定して下さい。(E)
5. アクセスチャネルの設置が完了しました。(F)
A
B
D
E
F
C
インレットポートの挿入およびGelSealキャップの装着
注意：
直腸壁の損傷を防止するため、アクセスチャネルにGelSeal
キャップを設置する前に、あらかじめトロッカーをGelSeal
キャップに挿入して下さい。
B
C
D
A
x
x
x
E
F
1. インレットポート用イントロデューサを使用し、GelSealキャ
ップのジェルに、上記赤×印ポジション(A)のように三角形状
にインレットポートポートを設置します。ポートはキャップ
の周囲プラスチック部および注入・排煙ポートから少なくとも
1cm離して設置して下さい。(B)
2. 先端とフランジがGelSealキャップを貫通するまでインレット
ポートを押し下げます。(C) イントロデューサを抜きます。
3. GelSealキャップの青いタブをスライドさせながら、アクセス
チャネルにGelSealキャップを取り付けて下さい。(D)
4. レバーを閉じ、GelSealキャップを所定位置に固定することで
アクセスチャネルの逆側を固定して下さい。(E)
5. GelSealキャップが完全に固定され使用可能な状態です。(F)
送気/排煙
注意：
スプリットレバーが付いていないポートに送気チューブを
取り付けて下さい。
スプリットレバーが付いているポートは排煙ポートです。
1. 送気チューブを、GelSealキャップ脇の（スプリットレバーが付いていない） ポートに取り付けて下さい。（A) 2. ハイフローで、流量設定は8mmHgから始め、直腸拡張の必要に 応じて15mmHgから20mmHgまで上げて下さい。 3. 直腸が振動したり虚脱した場合、 n まず第一に、麻酔専門医と一緒に患者が完全麻酔状態にあるか 確認します。 n 解決できない場合、排煙ポートが閉まっているか確認して下さい。 n インレットポートがきちんと密閉されているか確認して下さい。 4. 手技中に排煙する場合、排煙ポートのスプリットレバーを開きます。 排煙後、スプリットレバーを操作して、ポートを閉じます。B
A
注入ポート 排煙ポートカメラ操作
n 後部病変 - 三角形の上の頂点にカメラを設置して下さい(A) n 前部病変 - 三角形の下の頂点にカメラを設置して下さい(B) n 邪魔にならないようにスコープの角度を動かします。 n 肥満用の長いスコープやポート位置の変更により、 手技がより容易になることがあります。A
B
組織の切除
1. 腫瘍のまわりに、モノポーラニードル電極でマーキングを して下さい。 (A) n マーキングの際は、10mmのセーフティーマージンを 保って下さい。 n 切除前、腸壁の全部位に適切にアクセスできることを 確認して下さい。 2. マーキングに続いて、病変の遠位側の直腸周囲脂肪組織を 切開して、切除を開始して下さい。事前につけた マーキングに沿って、直腸壁の層に進みます。直腸への送気 により切離を補助します。 3. 切除後すぐに組織を摘出してください。(C) n 近位への転移を回避します。 n 病変の速やかな検査が可能です。A
B
C
D
注意：
症例開始前にエピネフリン投与することにより、
病変が膨隆し、剥離や血管の回避を助けます。
縫合/欠損部の縫合閉鎖
n 送気圧を下げることにより、大きな欠損部の再閉鎖がより容易 になります。 n 吸収性モノフィラメント縫合糸 n 直腸壁の欠損部は、10mmまでの縫合デバイスで連続縫合など、 通常の縫合技術にて縫合閉鎖することができます。 n 直腸壁の大きな欠損部は、中央部をまず縫合し、大きな円状 の欠損部を2つの小さな円にすることで、より扱いやすくなり ます。(A) n 欠損部の縫合閉鎖が完了です。(B)注意：
内腔を狭めることなく腸壁を完全に再近接させることが
最適ですが、欠損部があまりにも遠位の場合、GelPOINT Path
を取り外し、経肛門的に閉鎖することも可能です。
腹腔への穿孔
肛門縁から約9cm以上奥にある前方病変の切除は、全層切除中に 腹腔へ想定外の穿孔をおこしてしまった場合には、腹膜および直 腸壁の縫合閉鎖が必要となります。
B
A
n 慌てず落ち着いて下さい。 n 術野を確保して下さい（最低限の洗浄で短いペースの吸引を 行って下さい） n ブラインド下で電極を使用する前に、鉗子で把持圧排を試みて 下さい。 n バイポーラエネルギーデバイスを利用すれば、素早く対応が 出来る可能性があります。 ヒント： 症例開始前にエピネフリンを投与することにより、 剥離の補助と血管からの出血を抑える事が出来ます。
注意：
直腸壁と直腸間膜の剥離中に、血管に接触し、
出血することがあります。
出血が起こった場合、下記を念頭において対応して下さい。
止血
EARLY POSTOPERATIVE CARE
n
Resumption of regular diet per standard protocol
術後ケア
早期術後ケア
n
通常食の再開が可能です。
n
24時間以内に退院できる可能性があります。
n
手技中に摘出組織等の腹腔に穿孔があった
場合、術後1日目に注腸造影が可能です。
腫瘍のフォローアップ
n
学会やNCCN 米国 ガイドライン等の標準的な
推奨事項に従って下さい。
n
術後の組織学的所見で、切除断端が陽性であった
場合、病理学的特徴が乏しいか、あるいは進行性腫瘍
である可能性があり、通常の腫瘍切除または他の
治療法の選択を検討する必要があります。
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