支払代行機関（国保連合会）として
支払代行機関（国保連合会）として
支払代行機関（国保連合会）として
支払代行機関（国保連合会）として
の特定健康診査・特定保健指導の
の特定健康診査・特定保健指導の
請求 支払に
て
請求 支払に
て
請求・支払について
請求・支払について
岡山県国民健康保険団体連合会
岡山県国民健康保険団体連合会
保健事業課
保健事業課
保健事業課
保健事業課
特定健康診査
特定保健指導の授受及び決済の概要
特定健康診査・特定保健指導の授受及び決済の概要
連合会 保険者 ①データ受付 契約締結 毎月 5 日まで 結果・決済データの送付 ②事務、資格点検（※） ③支払確定 ③支払確定 ④各種帳票 （返戻一覧等） 翌月末日に口座へ振込 翌月 10 日くらい帳票等にて送付 健診等機関 翌月２０日頃 帳票等にて送付 （返戻 覧等） 翌月 10 日くらい帳票等にて送付 ※事務点検、資格点検にてエラーとなった場合は、各健 診機関へ問い合わせることがある。 翌月２０日頃、帳票等にて送付特定健康診査・特定保健指導デ タの提出
特定健康診査・特定保健指導データの提出
Ａ）電子媒体の場合
（１）提出用の電子媒体は、MO、FD又はCD-Rのいずれかとなります。
（２）提出用のデータファイル（国が定める電子的な標準様式によるファイル
[XML形式]）は、支払基金より配布されている暗号化･復号化ソフトにて暗
[
形式]） 、支払基
り配布され
る暗号化 復号化ソ
暗
号化のうえ、電子媒体に保存してください。
なお、提出される電子媒体には、別紙１のとおり表記するようお願いします。
（３）
毎月５日
までに所在都道府県の国民健康保険団体連合会へ（２）の電子
（３）
毎月５日
までに所在都道府県の国民健康保険団体連合会へ（２）の電子
媒体に「特定健診・特定保健指導データにかかる電子媒体送付書」（別紙
２）を添付のうえ、持参又は郵送（書留等）で提出願います。
（４）国保連合会で受付後 「特定健診・特定保健指導 データ受領書」（別紙
（４）国保連合会で受付後、「特定健診・特定保健指導 データ受領書」（別紙
３-①）により受領した件数をお知らせします。（請求締切日の属する月の
翌月２０日頃）
（５）受付処理を行 た際に デ タの記録条件不備等により受付ができない
（５）受付処理を行った際に、データの記録条件不備等により受付ができない
データがあった場合、「特定健診･特定保健指導 受付エラー連絡書」（別
紙３-②）により、エラーの内容及びエラー状況をお知らせします。（請求締
切日の属する月の翌月２０日頃）
Ｂ）オンラインの場合
（１）オンライン請求システム（支払基金が配布するオンライン送受信ソフ
ト）によりデ タフ イル（国が定める電子的な標準様式によるフ イル
ト）によりデータファイル（国が定める電子的な標準様式によるファイル
[XML形式]）を送信してください。
（２）データファイルは、随時送信できますが、前月６日から当月５日までに
受付 た分を決済単位
処
ます
受付けた分を決済単位として処理します。
（３）国保連合会で受付後、「特定健診・特定保健指導 データ受領書」（別
紙３-①）により受領した件数をお知らせします。（受付後、随時送信しま
す。）
（４）受付処理を行った際に、データの記録条件不備等により受付ができな
いエラーがあった場合、「特定健診・特定保健指導 受付エラー連絡書」
い ラ があった場合、 特定健診 特定保健指導 受付 ラ 連絡書」
（別紙３-②）により、エラーの内容及びエラー状況をお知らせします。（受
付後、随時送信します。）
（５）（３）及び（４）の帳票については
PDFで表示又はCSVデータがダウン
（５）（３）及び（４）の帳票については、PDFで表示又はCSVデ タがダウン
ロードできます。
送
返戻・過誤返戻の送付
Ａ）電子媒体の場合
（１）「（特定健康診査・特定保健指導）返戻一覧表」（別紙３
-③） 「過誤調整結果通知書 （別紙３ ⑥）を帳票にて送付いた
③）、「過誤調整結果通知書」（別紙３
-⑥）を帳票にて送付いた
します。（請求締切日の属する月の翌月２０日頃）
Ｂ）オンラインの場合
オンライン請求システムにより「（特定健康診査・特定保健指
導）返戻一覧表（ＰＤＦ）」（別紙３
-③）、「過誤調整結果通知書
（ＰＤＦ）」（別紙３
-⑥）を送信しますので、画面操作からデータ
を取得してください （請求締切日の属する月の翌月２０日頃）
を取得してください。（請求締切日の属する月の翌月２０日頃）
特定健康診査 特定保健指導の費用決済
特定健康診査・特定保健指導の費用決済
（１）電子媒体による場合
ア 次の支払関係帳票を送付し、特定健診・特定保健指導の支払額
ア 次
支払関係帳票を送付 、特定健診 特定保健指導
支払額
をお知らせします。
（請求締切日の属する月の翌月２０日頃）
①支払額通知書（別紙３
-④） 支払額内訳書（別紙３-⑤） 支払確定
①支払額通知書（別紙３ ④）、支払額内訳書（別紙３ ⑤）
…支払確定
額及びその内訳をお知らせします。
②「（特定健康診査・特定保健指導）返戻一覧表」（別紙３
-③）、「過誤
調整結果通知書」（別紙３ ⑥）
返戻・過誤返戻データの内訳 返戻
調整結果通知書」（別紙３
-⑥）…返戻・過誤返戻データの内訳、返戻
理由、金額等をお知らせします。（前記③Ａ）の（１）参照）
③特定健診・特定保健指導の費用を原則、請求締切日の属する月の翌
月２７日に登録口座に振込みます
月２７日に登録口座に振込みます。
（２）オンラインによる場合
ア 前記（１）の支払関係帳票をオンライン請求システムにより送信し、
特定健診・特定保健指導の支払額等をお知らせします。（請求締切
日の属する月の翌月２０日頃）
イ 特定健診・特定保健指導の費用を原則、請求締切日の属する月
の翌月２７日に登録口座に振込みます。
都道府県連合会の代行機関番号
厚生労働省のホームページにて、開示されて
ます
ご確認くださ
いますので、ご確認ください。
（
http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho
p
g jp
y
/iryouseido01/pdf/info03f-21.pdf
）
岡山県国保連合会の番号：
９３３９９０２０
です
岡山県国保連合会の番号：
９３３９９０２０
です。
（別紙１）提出用電子媒体に添付するラベルの記載方法
（別紙１）提出用電子媒体に添付するラベルの記載方法
①ＦＤまたはＭＯへの添付ラベル ラベルシールに記載し、所定の添付してください。 健診等機関番号 ： 健診等機関名称 ： 健診等機関番号 ： 健診等機関名称 ： 提出年月日： 年 月 健診等機関名称 ： 提出年月日： 年 月 日 媒体提出枚数/総数： 枚中 枚目 日 媒体提出枚数/総数： 枚中 枚目 添付②ＣＤ-Ｒへの記載
シ
ルは使用せずに
直接
油性マジックなどで
レ
ベル面に
シールは使用せずに、直接、油性マジックなどで、レーベル面に
直接記載してください。
直接記入す
ること。
健診等機関番号 ： 健診等機関名称 ： 提出年月日： 年 月 日 提出年月 年 月 媒体提出枚数/総数： 枚中 枚目別紙２）媒体送付書について 特定健診・特定保健指導データにかかる電子媒体送付書 ○○○国民健康保険団体連合会 行 特定健診・特定保健指導データの請求について、下記のとおり提出します。 提出年月日 平成 年 月 日提出 健診等機関番号 健診等機関名称 電話番号 （ ） 担当者名 電話番号 （ ） 担当者名 実施種別 特定健康診査 特定保健指導 実施月分 平成 年 月実施分 媒体種別 ＭＯ ＦＤ ＣＤ－Ｒ 媒体枚数 枚 ※ 実施種別及び媒体種類については、該当に○をしてください。 なお、複数ある場合はすべてに○をしてください。
（別紙３）各種帳票について
①特定健診・特定保健指導
データ受領書
：送付単位に作成される
①特定健診・特定保健指導
デ
タ受領書
：送付単位に作成される
※
②
②特定健診・特定保健指導 受付エラー連絡票：送付単位に作成される
※
③返戻 覧表 健診等機関単位で作成される ③返戻一覧表：健診等機関単位で作成される （「特定健康診査」と「特定保健指導」の区分は標題に印字されます） 01：データ記録形式不備 02：データの記録もれ 03：健診結果データ異常 04：契約対象外 05：受診券・利用券の整理番号不備 06：有効期限外 07：窓口負担金額不備 08：健診・指導機関からの取下げ依頼による 09：その他 09：その他
④支払額通知書：健診等機関ごとに、金融機関情報、支払日、支払額を通知するもの
資料２ 特定健康診査等における郡市区医師会等による取り纏めにかかる請求方法等に ついて 特定健康診査等においては、郡市区医師会等が、保険者との契約の取り纏め（請求事務代行）機関とな る場合、請求した費用の払込先を①代表者（＝契約取り纏めをした郡市区医師会等）、②各健診等機関の どちらかを選択することができます。それぞれの請求方法をはじめとする各種手続きは、以下のとおりと します。 ① 市 師会等 括支払 ②会員医療機関への支払 ①郡市区医師会等への一括支払 ②会員医療機関への支払 受領に関する届出 郡市区医師会等 会員医療機関 郡市区医師会等 会員医療機関 必要 不要 不要 必要 請求方法 郡市区医師会等にて取り纏め提出 郡市区医師会等にて取り纏め提出 支払方法 郡市区医師会等へ一括して振込 会員医療機関へ個々に振込 支払通知関係 郡市区医師会等へ送付 会員医療機関へ送付 返戻通知関係 会員医療機関へ送付 会員医療機関へ送付 ■郡市区医師会等による取り纏めによる請求方法について 郡市区医師会等が取り纏めて契約する場合、会員医療機関が作成する情報には、郡市区医師会等で 取り纏められたものであるとの情報が記録されないため、提出されるファイル名は医師会番号を設 定する必要があります。 ファイルの作成方法については、別紙に示します。 なお、①代表者へ一括支払いの場合は、支払関係帳票についても、すべて郡市区医師会等へ送付す ることとしますが、返戻一覧表及び過誤調整結果通知書については、会員医療機関に直接送付する こととします。
健診等データの授受及び決済の方法 保険者 連合会 郡市区医師会等にて、取り纏める方法のタイプは別紙１参照 保険者 契約締結 毎月 5 日まで 結果・請求データの送付 ①データ受付 ②事務、資格点検（※） 郡市区医師会等 ②事務、資格点検（※） ③支払確定 翌月末日までに口座へ 振込 会員医療機関Ａ ④各種帳票 （返戻一覧等） 翌月２0 日頃 帳票にて送付 会員医療機関Ｂ 翌月２７日に口座へ振込 （各会員医療機関へ支払の場合） 会員医療機関は 郡市区医師会等へ健 会員医療機関Ｃ ※事務点検、資格点検にてエラーとなった場合は、 各会員医療機関へ問い合わせることがある。 会員医療機関は、郡市区医師会等へ健 診結果・請求情報を提出する。
（１）郡市区医師会等における取り纏め（請求事務代行）方法について（電子データで受け てまとめるタイプ） 別紙１ てまとめるタイプ） 会員医療機関にて実施した健診結果データおよび請求データを郡市区医師会等へ送付する。郡市区 医師会等では、会員医療機関のファイルを一つのフォルダに格納し、医師会番号を付与したファイル 名で圧縮ファイルを作成し暗号化する。暗号化されたファイルを連合会へ送付する。 連合会では 提出を受けたファイルを復号化し 解凍する 連合会では、提出を受けたファイルを復号化し、解凍する。 郡市区医師会等 連合会 会員医療機関Ａ 請求・結果データ Ａ 取りまとめ 縮 Ａ 会員医療機関Ｂ 電子データ 送付 Ｂ 媒体 送付 請求・結果データ （圧縮） ＺＩＰ 暗号化 ＺＩＰ Ａ Ｂ Ａ Ｂ Ｃ 解凍 ＺＩＰ 復号化 ＺＩＰ 会員医療機関Ｃ Ｃ 請求・結果データ Ｃ Ｃ ファイル名の規則は、以下のとおり。 [医師会番号]_[連合会番号]_[提出年月日(YYYYMMDD)][同日分割送信回数(N)]_[実施区分コード(X)] ．Zip 送付書については、様式例（別紙２）を参考としてください。
（２）郡市区医師会等における取り纏め（請求事務代行）方法について（電子データ化を行 いまとめるタイプ） いまとめるタイプ） 会員医療機関から、健診結果票等を受け取り、郡市区医師会等にて電子化を行う。電子化された個々 のファイルを一つのフォルダに格納し、医師会番号を付与したファイル名で圧縮し暗号化する。暗号 化されたファイルを連合会へ送付する。 連合会でファイルを復号化し、解凍する。 郡市区医師会等 結果票等 連合会 会員医療機関Ａ 取りまとめ （圧縮） 結果票等 Ａ Ａ Ａ 結果票等 電子化 Ａ 結果票等 会員医療機関Ｂ （圧縮） Ａ Ｂ Ｃ ＺＩＰ 結果票等 送付 媒体送付 ＺＩＰ 復号化 解凍 Ｂ Ｂ Ｃ 暗号化 ＺＩＰ ＺＩＰ Ｂ Ｃ 結果票等 結果票等 会員医療機関Ｃ Ｃ Ｃ 結果票等 ファイル名の規則は、以下のとおり。 [医師会番号]_[連合会番号]_[提出年月日(YYYYMMDD)][同日分割送信回数(N)]_[実施区分コード(X)] ．Zip 送付書については 様式例（別紙２）を参考としてください 送付書については、様式例（別紙２）を参考としてください。
（３）郡市区医師会等における取り纏め（請求事務代行）方法について（（１）と（２）が混在するタイプ） 郡市区医師会等 連合会 郡市区医師会等 連合会 請求・結果データ Ａ 会員医療機関Ａ 電子データ 取りまとめ （圧縮） Ａ Ｂ 解凍 媒体 送付 復号化 Ｂ ＺＩＰ 結果票等 会員医療機関Ａ 電子デ タ Ａ ＺＩＰ 暗号化 ＺＩＰ 会員医療機関Ｂ Ｂ Ｃ ＺＩＰ 結果票等 送付 解凍 送付 ＺＩＰ 復号化 Ｂ Ｃ 結果票等 暗号化 ＺＩＰ ＺＩＰ Ｂ Ｃ 結果票等 取りまとめ （圧縮） 会員医療機関Ｃ Ｃ 結果票等 電子化 ファイル名の規則は、以下のとおり。 [医師会番号] [連合会番号] [提出年月日(YYYYMMDD)][同日分割送信回数(N)] [実施区分コード(X)] Zip [医師会番号]_[連合会番号]_[提出年月日(YYYYMMDD)][同日分割送信回数(N)]_[実施区分コ ド(X)] ．Zip 送付書については、様式例（別紙２）を参考としてください。
特定健診・特定保健指導データにかかる電子媒体送付書（郡市区医師会等用） ○○○国民健康保険団体連合会 行 ○○○国民健康保険団体連合会 行 特定健診・特定保健指導データの請求について、下記のとおり提出します。 提出年月日 平成 年 月 日提出 郡市区医師会番号 郡市区医師会名称 郡市区医師会名称 実施種別 特定健康診査 特定保健指導 実施月分 平成 年 月実施分 媒体種別 ＭＯ ＦＤ ＣＤ－Ｒ 媒体枚数 枚 提出機関数 機関 提出機関数 機関 提出機関数（再掲） 特定健診実施機関数 機関 特定保健指導実施機関数 機関 ※１ 実施種別及び媒体種類については、該当に○をしてください。 なお、複数ある場合はすべてに○をしてください。 問い合わせ先 電話番号 － － 担当者名
資料３
国保連合会ホームページ
１．特定健診・特定保健指導実施機関の皆様へ
２．受付時等におけるエラー状況について
特定健診等費
請求
び受領 関する届
３．特定健診等費用の請求及び受領に関する届
４．特定健診等費用にかかる請求取消し依頼書
特定健診・特定保健指導実施機関の皆様へ
特定健診・特定保健指導実施機関の皆様へ
平成2１年度 特定健診・特定保健指導データ受付締切及び支払日 受付締切日及び支払日一覧 請 求 月 受付締切日 支 払 日 請 求 月 受付締切日 支 払 日 ４月（ ３月健診等実施分） ４月６日（月） ５月２７日（水） ５月（ ４月健診等実施分） ５月７日（木） ６月２９日（月） ６月（ ５月健診等実施分） ６月５日（金） ７月２７日（月） ７月（ ６月健診等実施分） ７月６日（月） ８月２７日（木） ８月（ ７月健診等実施分） ８月５日（水） ９月２８日（月） ９月（ ８月健診等実施分） ９月７日（月） １０月２７日（火） １０月（ ９月健診等実施分） １０月５日（月） １１月２７日（金） １１月（１０月健診等実施分） １１月５日（木） １２月２８日（月） １２月（１１月健診等実施分） １２月７日（月） １月２７日（水） １月（１２月健診等実施分） １月５日（火） ２月２６日（金） ２月（ １月健診等実施分） ２月５日（金） ３月２９日（月） ２月（ １月健診等実施分） ２月５日（金） ３月２９日（月） ３月（ ２月健診等実施分） ３月５日（金） ４月２７日（火）≪媒体の場合≫ ・毎月１日から５日（土・日・祝日は翌営業日）の午前９時から午後５時 ・１機関１ファイル(複数の保険者 複数月の請求をする場合も同一ファイル)にて請求 ・１機関１ファイル(複数の保険者、複数月の請求をする場合も同一ファイル)にて請求 してください。 ・媒体の送付は、診療報酬の締切日と異なるため、封筒等の表面に「特定健診等Ｆ Ｄ・ＭＯ・ＣＤ－Ｒ在中」と明記ください Ｄ ＭＯ ＣＤ Ｒ在中」と明記ください。 ≪オンライン請求の場合≫ ・前月６日から当月５日までを決済区分とし、随時、午前９時から午後９時まで（土・日・ 祝日・年末年始１２/２９～１/３を除く。） 祝日 年末年始１２/２９ １/３を除く。） ※１．当該請求データ受付締切日（５日）に間に合わなかった場合は、月遅れ分と翌月 請求分を一緒に同一ファイルにて請求してください。 請求分を 緒 同 ァイ 請求 く さ 。 ※２．提出用電子媒体（ＦＤ・ＭＯ）に添付するラベルには、必ず健診等機関番号、機 関名、提出年月日を記載のうえ請求してください。 ※３．提出用電子媒体（ＣＤ－Ｒ）に直接、油性マジックで必ず、健診等機関番号、機 関名、提出年月日を記載のうえ請求してください。 ※４. 当月請求に対して、請求を取消す場合は、「特定健診・保健指導請求取消し依 頼書」をホームページからダウンロードし、１９日（必着）までに提出してください。
受付時等におけるエラー状況について
受付時等におけるエラ 状況について
○ 被保険者証の記号番号について ・ 漢字と数字の混在 又は「‐（ハイフン）」が入っている番号は 全て全角入力漢字と数字の混在、又は「 （ハイフン）」が入っている番号は、全て全角入力。 例 岡９０ １２‐１２３の場合、全て全角 ：岡を全角で９０ １２‐１２３を半角で入力の場合エラー ：「‐（ハイフン）」を半角またはマイナスで入力するとエラー ： （ハイフン）」を半角またはマイナスで入力すると ラ ○中四薬剤師国保組合の請求について ・保険者番号は００３３３０３９、被保険者記号は岡３０３‐（全ハイフン）１桁の番 、 数字、番号は１２３４‐１２３の４桁の数字‐（全ハイフン）３桁の数字で請求し てください。 〔参考例〕 ・岡３０３‐１ １２３４‐１２３（‐：全ハイフン）正 ・岡３０３－１ １２３４－１２３（－：全マイナス）誤 ・岡３０３―１ １２３４―１２３（―：全ダッシュ）誤 全 音 ・岡３０３ー１ １２３４ー１２３（ー：全長音）誤 ・岡３０３-１ １２３４-１２３ （-：半ハイフン、マイナス）誤 ○ 受診券情報の有効期限に いて ○ 受診券情報の有効期限について ・有効期限の入力洩れ、確認不足によるエラー○ 住所について ・ 郵便番号は半角入力 例 〒700-8568→全て半角角 ・ 住所は全角入力 例 岡山市北区桑田町１７‐５→全て全角入力 ○ 医師のコメント及び判断した医師名について ・ 医師のコメントは全角で１２８文字→ああああ「１２３」（記号、数字等全て全角 入力） 師 角 角 ・ 医師名：全角→国保太郎、国保 太郎（スペースも全角） （判断した医師名がない場合もエラー） ○ 国保関係保険者分の請求に いて ○ 国保関係保険者分の請求について ・ 岡山県内に所在する実施機関からの国保関係保険者及び後期高齢者分の 請求は、岡山県国保連合会への請求となりますが、その際の支払代行機関 （岡山県国保連合会）番号は９３３９９０２０で請求してください （岡山県国保連合会）番号は９３３９９０２０で請求してください。 （岡山県国保連合会は９３３９９０２０のみです。受診券と異なっている場合は、 発行元の保険者へご確認ください。）
○ 後期高齢者 請求 ○ 後期高齢者の請求について ・ 保険者番号は３９３３○○○○の8桁の番号です。３９３３が必ず付きますので、 被保険者証等のご確認のうえ、請求してください。 ○ 岡山市の請求について ・ 岡山市の保険者番号は００３３００１９です。誤って０００３３０１９で請求すると 岩手県医師国保組合となり 全国決済の取扱いとなりますので 正しい番号 岩手県医師国保組合となり、全国決済の取扱いとなりますので、正しい番号 の００３３００１９で請求してください。 ○ 請求区分について ○ 請求区分について ・ 基本健診＋追加健診の委託契約（詳細健診なし）であるにも関わらず、基本 健診＋詳細健診での請求がありますので、委託契約の内容で請求してください。 ・ 追加項目のデータがないのに 追加健診の請求があるケース。追加項目のデ タがないのに、追加健診の請求があるケ ス。 ・ 追加項目のデータの入力はあるが、請求金額がないケース。 ○ ＢＭＩ２０未満の請求について 変 更 ○ ＢＭＩ２０未満の請求に いて 変 更 ・ＢＭＩ２０未満の方の腹囲の測定はしなくてよくなりました。 空欄のままで、請求してください。
採 能 請求 ○ 尿採取不能の請求について ・ 腎疾患等で尿採取が不能な場合の請求については、実施済、測定不能を入 力してください。 ○ 生活機能評価の結果１、２、３の入力について 変 更 ・ 特定健診または後期高齢者の健診と同時実施の生活機能評価の請求仕様 については 平成２１年２月受付分から変更されています 国保連合会へ電 については、平成２１年２月受付分から変更されています。国保連合会へ電 子データで請求される場合は、別紙を参考にデータの作成をお願いします。 ☆ 受付は可能であったデータが、事務点検中にエラーとなり、返戻となるケー スがありますので、ご了承ください。 ※ 今後、請求時等における注意事項等をホームページに掲載しますので、ご 確認ください。 アドレス：http://www.okayama-kokuhoren.com/
平成 年 月 日提出 岡山県国民健康保険団体連合会理事長 殿 特定健診等費用の請求及び受領に関する届 開設者 住所 氏名 印 特定健診等費用の請求ならびに受領に関し、下記のとおり記入・捺印のうえ届出いたします。 健診等 連 － － － 健診等 機関番号 連 合 会 使 用 欄 郵便番号 フリガナ ＴＥＬ － 健診等 機関名称 ＦＡＸ － 住所地 銀行コード フリガナ 1：診療報酬と同一の口座に振込を希望 2：希望しない 支店コード 機関名称 銀 行 信用金庫 農 協 本 店 支 店 振込先 支店名 フリガナ フリガナ 請求者 受領者 (口座名義人) 届出理由 健診等 住所地 口座番号 普通・当座 届出理由 (該当番号に○をつけてください) 異動年月 旧健診等機関番号 1 新設 平成 年 月 請求分より 2 請求者及び受領者(口座名義)の変更 摘要 3 請求方法の変更 1：電子媒体(MO) 2：電子媒体(FD) 3：電子媒体(CD-R) 4：オンライン 5：未定 4 振込先及び口座番号の変更 5 その他 ( ) 請求形態 備考 注１ 本届の内容のうち、個人情報に該当する事項については、岡山県国民健康保険団体連合会の業務に用いるもの であり、個人情報保護法第16条3項に定めるほか、本人の同意なくして他の利用目的に使用することはありません。
平成 年 月 日提出 岡山県国民健康保険団体連合会理事長 殿 特定健診等費用の請求及び受領に関する届 □で囲んだ箇所は必ず記入してください。 記 入 例 開設者 住所 氏名 印 特定健診等費用の請求ならびに受領に関し、下記のとおり記入・捺印のうえ届出いたします。 健診等 連 社会保険診療報酬支払基金 に登録がある健診等機関番 号をご記入ください。 7 0 3 － 1 2 3 1 0 8 6 － 2 9 9 － 1 1 1 2 1 － 1 フリガナ ○○○○ホウジン△△△△カイ□□□□ビョウイン ＴＥＬ 0 9 9 1 1 健診等 機関名称 ○○法人△△会□□病院 ＦＡＸ 8 6 － 2 健診等 機関番号 連 合 会 使 用 欄 郵便番号 ３ ３ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 「１」に ○ をした場合、振込銀 左詰めで記入ください。 住所地 岡山県岡山市△△１－２－３ 機関名称 1：診療報酬と同一の口座に振込を希望 2：希望しない フリガナ オカヤマケンオカヤマシ△△△△ 1 2 振込先 岡山 銀 行 信用金庫 農 協 銀行コード 3 4 支店名 特定健診 本 店支 店 支店コード 1 2 3 行情報は記入不要です。 該当を○してください。 1 2 3 4 5 6 7 住所地 届出理由 請求者 受領者 ○○法人△△会□□病院院長特定太郎 (口座名義人) フリガナ フリガナ ○○○○ホウジン△△△△カイ□□□□ビョウインインチョウトクテイタロウ 口座番号 普通・当座 支 店 左詰めで記入ください。 通帳に記載されている受領者名 義の口座を記入ください。 1 新設 2 請求者及び受領者(口座名義)の変更 届出理由 (該当番号に○をつけてください) 摘要 3 請求方法の変更 平成 年 月 請求分より 異動年月 旧健診等機関番号 健診等機関番号が変動した場 合、左詰めで設定します。 1：電子媒体(MO) 2：電子媒体(FD) 3：電子媒体(CD-R) 4：オンライン 5：未定 請求形態 4 振込先及び口座番号の変更 5 その他 ( ) 備考 注１ 本届の内容のうち、個人情報に該当する事項については、岡山県国民健康保険団体連合会の業務に用いるもの であり、個人情報保護法第16条3項に定めるほか、本人の同意なくして他の利用目的に使用することはありません。 請求形態はいずれか１つを選択し○をしてください。 （変更が生じた場合は、変更届を提出）
健診等機関番号 特定健診等費用にかかる請求取消し依頼書 健診等機関番号 岡山県国民健康保険団体連合会 殿 〒 担当者 所在地 健診等機関名称 下記の特定健診等費用について、取消しを申し立てます。 平成 年 月 日 取消し事由 コード 申立内容 担当者 実施年月日 (H**,**,**) 保険者番号 保険者名 受診券・利用券番号 氏名（カタカナ） 実施区分 連合会 処理年月 (H** **) コ ド 1.特定健診 2.保健指導 1.特定健診 2.保健指導 1 2 (H , , ) 保険者名 氏名（カタカナ） (H**,**) 1.特定健診 2.保健指導 1.特定健診 2.保健指導 1.特定健診 3 5 4 2.保健指導 1.特定健診 2.保健指導 ※記入にあたっての注意 ・実施年月日欄には、特定健診・保健指導を実施した年月日を記入。 6 5 実施年月日欄には、特定健診 保健指導を実施した年月日を記入。 ・連合会処理年月欄には、健診等データを国保連合会に送付した年月を記入。 ・取消し事由コード欄には二桁で記入。 01被保険者証の記号・番号の誤り 02受診券・利用券の整理番号の誤り 03受診者・利用者氏名の誤り 04該当者なし 05保険者番号と記号の不一致 06資格喪失後の受診 07重複請求 08健診・指導機関からの取下げ依頼による 09その他（理由を記入） ※国保連合会のデータ管理システムで取消しの可能な期間は、当月分の請求に対し、受付締切日の翌日から当月１９日までに 限り可能です。 それ以降、または当月分以外の請求分に対する取消しは受診者または利用者が属する保険者へ申し出てください。
資料４
その他
１．国保組合の請求について
とりまとめ団体：全国国民健康保険組合協会 岡山県 分 委託元保険者一覧表 特定健 康診査 特定保 健指導 093013 全国歯科医師国民健康保険組合 166-0002 東京都杉並区高円寺北２－２４－２ 03-3336-8818 ○ ○ 保険者番号 (半角数字) 委託保険者名 委託範囲※ 所在地 郵便番号 (半角数字・ハ イフンあり) 電話番号 (半角数字・ハイフ ンあり) 133033 全国土木建築国民健康保険組合 102-0093 東京都千代田区平河町１－５－９厚生会館 03-3264-1240 ○ 133074 文芸美術国民健康保険組合 101-0021 東京都千代田区外神田５－２－１外神田Ｓビル 03-5807-3551 ○ ○ 133280 全国板金業国民健康保険組合 108-0073 東京都港区三田1-3-37 板金会館3 Ｆ 03-3453-8464 ○ ○ 133298 全国建設工事業国民健康保険組合 103-0015 東京都中央区日本橋箱崎町１２－４ 03-5652-7001 ○ ○ 233064 建設連合国民健康保険組合 466-0008 愛知県名古屋市中区栄4-3-26 昭和ビル2階 052-265-1510 ○ ○ 283093 兵庫県建設国民健康保険組合 652-0816 兵庫県神戸市兵庫区永沢町4-1-6 078-575-0012 ○ ○ 333039 中四国薬剤師国民健康保険組合 700-0822 岡山県岡山市北区表町１－１１－２８ 086-231-1738 ○ ○ 333047 岡山県建設国民健康保険組合 700-0024 岡山県岡山市北区駅元町23-12 086-252-2338 ○ ○ 343012 広島県歯科医師国民健康保険組合 730-0044 広島県広島市中区宝町５－３０ 082-543-5518 ○ ○ 343020 広島県医師国民健康保険組合 733-0033 広島県広島市西区観音本町１－１－１ 082-233-2424 ○ ○ 343020 広島県医師国民健康保険組合 １ ○ ○ 343038 広島県薬剤師国民健康保険組合 730-0043 広島県広島市中区富士見町１１－４２ 082-244-6809 ○ ○
国民健康保険組合の請求フロー
※国保組合の被保険者及び被保険者（65歳以上)の特定健診等と生活機能評価 特定健診等と生活機能評価を同時実施した場合 国 保 組 合 代行委託契約 デ 代行機関 特定健診等 が ん 健 診 等 国 保 連 支払（特定健診のみ） データ送付・請求（特定健診のみ） 等 支 払 デー タ 送 付 ・ 請 求 （ 特 定 健 診 の み 特定健診実施委託 集団健診機関・個別健診機関 求 ） 特定健診と生活機能 市 町 村 介護部門 生活評価実施委託 生活機能のみデータ送付・請求 生活機能評価のみ 特定健診と生活機能 （生活機能評価） 生活機能のみデ タ送付 請求 生活機能のみ支払３）保健指導の窓口負担額計算方法の変更について （１） 「特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施のために関係者に対し周知を徹底すべき事項について」 第２ 制度の運用に関する事項の６．特定保健指導の自己負担の取扱の記載とおり、特定保健指導の計算方法を変更します。 平成20年度健診結果に基づく、特定保健指導の算定方法 ※初回の自己負担額が、保険者請求金額を超えた場合は、差額を最終評価の請求時に自己負担額とする。 契約単価 ￥40,000 実際の自己負担額 保健指導請求データ（XML）の設定 初回（８0％） 算定金額 ￥32,000 自己負担額 ￥20,000 保険者請求額 ￥12,000 自己負担額 ￥20,000 初回 最終評価（２0％） 算定金額 最終 保険者請求額 自己負担額 算定金額 ￥8,000 ￥8,000 最終 契約単価の8０％と2０％が算 ￥0 定金額となる。
３）保健指導の窓口負担額計算方法の変更について （２） 平成2１年度以降の健診結果に基づく、特定保健指導の算定方法 平成2１年度以降の健診結果に基づく、特定保健指導の算定方法 契約単価より自己負担額を差し引いた額の8０％を初回請求額とし、2０％を最終評価請求として保険者請求金額とします。 契約単価 ￥40,000 実際の自己負担額 自己負担額 保健指導請求データ（XML）の設定 窓口負担額 自己負担額 ￥20,000 自己負担額 ￥20,000 初回 窓口負担額 保険者請求額 ￥16,000 最終評価 初回 単価-自己負担の80％ 保険者請求額 ￥4,000 最終 初回 （80％） ￥16,000 最終評価 最終評価 単価-自己負担の20％ 契約単価から自己負担額を差し引いた額の 8０％と2０％が算定金額となる （20％） ￥4,000 8０％と2０％が算定金額となる。
