ICU で薬剤師が担うべき業務とは 業務の中心は情報提供医師の受諾率は 95% 超 ICU 専任薬剤師の主な業務内容は 病棟の医薬品管理や情報提供 服薬指導や副作用モニタリングといった薬剤管理指導 病棟スタッフへの指導などである これらの業務のなかで 適切な薬物療法の実施や医療安全の確保などの観点か

　済生会横浜市東部病院では、集中治療室（ICU）開設当初の2008年４月から専任薬剤師を配置し、 高度急性期の薬学的管理に取り組んできた。薬学的管理の必要性の高い病棟へ優先的に薬剤師を配 置したいという薬剤部の熱意と、当初から多職種とのチーム医療を志向してきた集中治療医の後押 しによって実現に漕ぎ着けたものである。 　現在、ICUには３名の薬剤師が所属し、チームになくてはならない存在として医師や看護師から厚 い信頼を寄せられている。２回目となる今回は、ICUでの薬剤師の具体的な業務内容とその成果を紹 介し、薬剤師のICU病棟業務の意義を考察する。

ICUチーム医療における

専任薬剤師の活躍とその成果

第２回

チーム医療で「薬剤師力」を

発揮するために

患者さんに服薬指導を行うICU専任薬剤師の木幡雄至氏 回診での医薬品情報提供の様子

ICUで薬剤師が担うべき業務とは

図１　医師への情報提供内容（2011年４月～ 2013年３月）

業務の中心は情報提供

医師の受諾率は95％超

　ICU専任薬剤師の主な業務内容は、病棟の医 薬品管理や情報提供、服薬指導や副作用モニタ リングといった薬剤管理指導、病棟スタッフへ の指導などである。 　これらの業務のなかで、適切な薬物療法の実 施や医療安全の確保などの観点から、中心的業 務に位置づけられているのが、薬物投与設計や 処方支援などの情報提供である。 　図１は、薬剤師による医師への情報提供の内 容を分類したもの。薬剤師の提案を治療に反映 した割合を示す受諾率は、平均で98％近くに達 している。また薬剤師が自発的に行った「能動 的情報提供」の件数は、医師やメディカルスタッ フから質問を受けて行った「受動的情報提供」 を大きく上回る。ICUに常駐する薬剤師が集中 治療医の信頼を得て積極的に情報提供を行って いる様子がうかがえる。 　「抗菌薬の投与設計でも、自分たちの意見が 100％に近い割合で受け入れられている―。そ れは大きな責任を伴うことです。だから、提案 して終わりではなく、その結果、患者さんが本 当に良くなっているのかどうかまでフォローし ていく必要があると思うのです」と、ICU立ち 上げ当初からの担当である薬剤部主任の今浦将 治氏は話す。

薬剤師の業務の目的は

知識を患者さんに還元すること

　2012年度の病棟薬剤業務実施加算の新設によ り、薬剤管理指導以外の「医療従事者の負担軽 減及び薬物療法の質の向上に資する」業務の展 開が求められている。しかし、業務スタイルが すでに完成された病棟で何をすべきか戸惑う薬 剤師は少なくない。同院ICUでは、薬剤師が多 職種チームのなかで担うべき業務像をどのよう にとらえているのだろうか。 450 400 350 300 250 200 150 100 50 100 50 0 （件） （％） 0 用法用量 の適正化 ＴＤＭ に基 づく処方支援 薬剤 の開始 ・変更 ・中止 禁忌薬投与 の発見 ・回避 同種同効薬投与 の発見 ・回避 処方不備 の発見 ・回避 配合変化 の発見 ・回避 薬物間相互作用 の発見 ・回避 副作用 の発見 ・回避 薬剤鑑別 製剤学的 内容 _その他 ■能動的 ■受動的 受諾率

　今浦氏にとって方向性は明確だったという。 「マンパワーが限られているなか、自分たちの 知識を最大限還元できる業務をしていくべきだ と考えました。家族が望むのは患者さんの一日 も早い回復です。医師や看護師と同様、薬剤師 もその目標に直接貢献できる業務に比重を置か なければいけません。そのためには薬剤師とし ての技術や知識は、すべて患者さんに還元して いくことが必要であると考えています」と答え る。以前、病棟看護師から配薬業務を依頼され、 悩んだ末に断ったことがあるという。配薬には、 患者さんの服薬状況の確認や看護師との関係構 築などのメリットがあるものの、薬剤師以外の スタッフが行っても問題のない業務だからだ。 　同じくICU専任薬剤師の木幡雄至氏も口を揃 える。「点滴のミキシングをすべて引き受けて しまうと、それで１日が終わってしまいます。 ミキシングは指導にとどめ、投与量や薬剤の選 択など、薬剤師にしかできないことを優先的に 行ったほうが意義は高いと思います」 　今浦氏らのこうした考え方に指針を与えた のは、集中治療科部長の髙橋宏行氏である。 が無駄になるため、薬の効果を最大限発揮させ るようなサポートをしてほしいと頼みました。 当初は薬剤師のICU常駐に対する否定的な意見 もちらほらあり、薬剤師ならではの業務で治療 効果や経済効果をアピールしていく必要があっ たからです」と髙橋氏は説明する。また、ハイ リスク薬を多く扱うICUでは、医療安全という 観点からも薬剤師の活躍が期待されているとい う。そうした髙橋氏の思いに応えるように、情 報提供を主体としたICU専任薬剤師の業務は、 治療効果の向上や医療安全の確立に向けて大き く前進しつつある。 図２　ICU専任薬剤師業務の考え方 医師、メディカルスタッフに対して：      治療効果を最大限      発揮できるサポート      医療安全面からの      医薬品管理 患者さんに対して： 薬剤師の持つ すべての知識や技術を還元 closed ICU（ICU専従医が常駐 して患者管理を行う）下では慢 性的な医師不足が予測されたた め、当初からチーム医療を推進 して医師の負担を補う体制を志 向していくなか、薬剤師のICU 常駐化を強力に後押ししてくれ た人物だ。 　「ICUでは呼吸・循環管理は もちろん、感染対策や栄養管理 も重要です。これらを数少ない 集中治療医がカバーしていくの は困難ですので、志の高いメ ディカルスタッフたちの協力が 得られないかと、薬剤部や栄養 部に声をかけました」と、髙 橋氏はICUの設立当時を振り返 集中治療科 部長

髙橋 宏行

氏 る。今浦氏や木幡 氏に求めたのは、 治療効果を出して 薬剤師の存在意義 をICU内外に示す ことだ。 　「ICUに は 高 額 な薬が多く、配合 変化を起こしてし まうと薬そのもの

ICUにおける薬剤師業務の成果

れている。また、腎臓が悪い患者さんのMRSA 感染症の治療においては、有効性と副作用発現 のリスクベネフィットを考慮したうえで許容さ れうる最大限の用量を設定することにより、臨 床効果を上げながら、腎不全などの臓器障害を 最低限に抑えられているという。髙橋氏の期待 どおり、ICU専任薬剤師の業務が治療効果や医 療安全、経済効果に結びついているといえる。

薬剤費削減効果は

１年間で約600万円

　薬剤師による情報提供は、副作用や相互作用、 治療効果不十分といった患者さんの不利益の回 避・軽減（プレアボイド）にもつながる。図３ は、プレアボイドの観点から、情報提供内容別 にICU専任薬剤師の介入のタイミングを分類し たもの。投与前に問題を発見し情報提供できた もの、すなわち不利益を未然回避できたものが 約６割に上っている。このデータにより、医療

投与量の設計・チェックなどで

医師から高い評価

　同院薬剤部では、ICUへの薬剤師常駐の貢献 度を客観的なエビデンスとして提示できるよ う、他職種への情報提供内容を記録し、さまざ まな角度から分析を行っている。 　2009年２月から５月までの４カ月間のICUに おける情報提供の全記録288件を、治療計画向 上への寄与を指標に、集中治療医５名が１件ず つ評価した結果が表１である。情報提供の内容 別に、「治療計画を非常に向上させたと思われ る」（４点）から「臨床的意義は低いと思われる」 （１点）までの評点平均が算出されている。 　医師が高く評価したのは「投与量の提案」（3.6 点）や「過量・過少投与の発見または回避」（3.5 点）などである。 　「ICUの患者さんは臓器不全の方が多いため、 投与量は厳密に調整する必要があります。彼ら が来てくれて非常に助かっているのはそこのと 情報内容の分類 件数 受諾率（％） 評点＊_平均 投与量の提案 98 99.0 3.6 過量・過少投与の発見または回避 66 98.5 3.5 投与薬剤の選択・追加・中止の提案 27 100.0 3.0 薬物動態に関する情報 2 100.0 3.4 副作用の発見または回避 13 100.0 2.9 配合変化の発見または回避 16 100.0 3.1 薬物間相互作用の発見または回避 3 100.0 3.1 重複処方の発見または回避 5 100.0 2.3 処方不備の発見 41 100.0 2.7 その他 17 90.9 2.7 全体 288 98.9 3.3 表１　情報内容の受諾状況およびその評価（2009年2月～ 2009年5月） ＊ ４段階評価　４点：治療計画を非常に向上させたと思われる、３点：治療計画を向上させたと思わ れる、２点：治療計画には反映されないが参考になった、１点：臨床的意義は低いと思われる

出典：Imaura M, et al : YAKUGAKU ZASSHI 130(10),1365,2010 ころです。抗菌薬の分布容 積などをシミュレーション して、添付文書に記載され ている用量では十分でない ということを調べたうえ、 適切な投与量を設定してく れ る。PK/PDの 理 論 を 駆 使しているわけですが、そ れは私たち医師にはできな いことです」と、髙橋氏は 説明する。 　これらの投与量の調整が 功を奏し、敗血症の治療で は患者さんの回復が早くな り、在院日数の短縮も図ら

安全に薬剤師が大きく貢献していることが示さ れている。 　「特に配合変化に関しては、９割近くは投与 前に介入できています。配合変化に関する情報 提供先は看護師が主体ですが、こうしたデータ を踏まえると、情報提供が看護師の安心感につ ながっているのではないかと思います」と木幡 氏は語る。 　薬剤師の情報提供により、薬剤の減量・中止 につながった事例の薬剤費削減効果についても 早期からデータ化に取り組んできた。患者さん の回復に伴い、注射薬から内服薬への変更を提 案したといった事例の積み上げによる成果で ある。これらの介入による薬剤費削減金額は、 ICUだけで2011年度で601万円、2012年度では 525万円に上っている（図４）。診療報酬収入を 加えると、ICU専任薬剤師の業務は年間１千万 円近くの経済効果を生んでいる。

薬剤師のICU常駐の必要性

患者さんの回復を見て確信

　経済効果の数値化に取り組む理由について、 今浦氏は「最初に問われた『なぜICUに薬剤師 が必要なのか』という言葉が原点」と強調する。 　「2008年 度 か ら 薬 剤 管 理 指 導 料 の 算 定 が、 た」（今浦氏） 　集中治療にかかわる多職種からなる日本集 中治療教育研究会のアンケートでは、薬剤師 がICUに常駐している病院は約30％である。病 院薬剤師会の調査ではもっと低い。「数少ない ICU常駐の薬剤師が積極的にデータをとり、そ れを公表していくことにより、後に続く人たち の役に立てればと思います」と木幡氏は語る。 　なお、先のプレアボイドにおける医療安全と 医療経済の影響については、2013年の日本麻酔 科学会学術集会で発表し、優秀演題に選ばれた。 今浦氏や木幡氏が取り組んできたICU専任薬剤 師の業務は、院外の医療関係者からも高く評価 されている。 図３　「予知可能な不利益の未然回避」の内容の分類と発見時期（2011年4月～ 2012年9月） ICUでも認められたとはいえ、10 床程度の病床数での指導料では、 配属された薬剤師の人件費すらカ バーできません。しかし、自分た ちがかかわることで患者さんのメ リットが増えていくことを確認 し、薬剤師がICUにいたほうがい い、という自信が生まれました。 だから、われわれの業務がどれだ け成果を生み出しているのか、ま た経済的な面で薬剤師がどのよう に貢献しているか、数値で示して いかなければならないと考えまし ■投与中に発見 ■投与前に発見 グラフ内の数値は件数と割合 100 50 0 割合 ︵ ％ ︶ 投与量変更 ・投与中止 計 配合変化 回避 相互作用 回避 処方 適正化 処方提言 305 （44.3％） 384 （55.7％） 88 （32.8％） 180 （67.2％） 7 （43.8％） 9 （56.3％） 165 （69.3％） 73 （30.7％） 596 （39.9％） 897 （60.1％） 31 （11.0％） 251 （89.0％） 図４　薬剤師の情報提供による経済効果 ■コスト削減金額 ■診療報酬加算 700 600 500 400 300 200 100 （万円） 0 2011年度 2012年度 出典：木幡雄至ほか：「ICU専任薬剤師の情報提供が医療安全と医療経済に与える影響」．第60回日本麻酔科学会 学術集会．2013．

薬剤師病棟業務の意義

図５　病棟薬剤業務で築く新たな薬剤師像

薬剤師の視野広げるICU業務

他病棟での活躍にも期待

　ICUに薬剤師が常駐する意義は、薬剤師の視 野を広げてくれることと髙橋氏は明言する。さ まざまな職種とかかわり、実際に患者さんを評 価していくことで薬を管理する以外の能力が磨 かれていくからだという。 　「ICUにおける薬剤師の業務はほぼ確立して きています。現在、新たな薬剤師がICUに参加 しているので、後進の育成に力を入れ、裾野を 広げていく活動をしてほしい」とICU専任薬剤 師に要望する。そしていずれは一般病棟でも医 師の負担を軽減する薬剤師が増えていけばと展 望する。「一般病棟ではICU以上に患者さんの 反応がわかりやすいので、薬剤師にとってもや りがいが大きいと思います」（髙橋氏）。ただし、 一般病棟では、薬剤師が本来行うべき業務を理 解していない医療者も少なくないため、薬剤師 から積極的に医師やメディカルスタッフの意識 を変えていくような働きかけが必要になると助 言する。

ICUから一般病棟へ

能動的情報提供などを拡大

　今浦氏もICUでの業務が他の病棟にも波及し ていくことに期待をかけている。「病棟では、 薬剤師は受け身ではいけないと思います。自分 たちから情報を提供する、患者さんのもとに いって評価するといった役割を担えるよう、ど こかで業務内容を切り替えていく必要がある。 今、当薬剤部では情報提供内容を全病棟で共有 していますが、それがICUの取り組みを他病棟 に広げる第一歩だと思っています。さらに院外 にも情報発信することで、他院で病棟業務を考 えるきっかけになればうれしいですね」 　同院は開院してまだ７年目の新しい病院だ。 薬剤部もまだ若い組織だが、地域の中核病院の 薬剤部門として一歩先の業務を目指すという意 識は高い。実際、ICUでの取り組みなどで成果 を着実に上げ、開院当初25名だった薬剤師数が 2013年度には34名まで増員され、病棟薬剤業務 実施加算も10月より算定を開始している。　 新たな病棟 薬剤師業務 への挑戦 いなければ 困る存在 いれば 便利な存在 薬物治療の 責任者 薬の専門家

ICUで薬剤師が介入した症例から

　大腸がんにより結腸切除術を受けた患者。術後６日目に、縫合不全による腹膜炎を起こし、再手術となり、 術後ICUでの管理となった。術後、敗血症性ショックの状態で、細胞外液およびカテコラミンで昇圧を試 みていたが、不安定な状態が続いていた。 　今浦氏は、メロペネムの投与設計にかかわった。 　それまでの経験から、腹膜炎で腹水がたまってい る場合、水溶性の抗菌薬が腹水に移行してしまい、 血中濃度が十分に上がらないことが考えられた。海 外の文献データをもとに、国内の用量上限を超えて 投与することを医師に提案した。 　投与後は、尿量や血圧、患者さんの状態などを常 時モニタリングしながら、どのタイミングで抗菌薬 の血中濃度が安定し効果が発現するかを、腹水など の状態をみながら慎重に観察・評価した。用量を上 げたことで患者の状態が改善し、数日後に国内の用 量上限内に戻すことができた。 　「用量上限を超えての投与は迷いもありましたが、 そのままでは患者さんの命にかかわる状態でした。 増量することで、状態が目に見えてよくなっている のが患者さんの顔つきからもわかりました。薬剤師 が積極的に治療に関与することで、重症患者さんは 必ず良くなると信じてやっています。ICUに薬剤師 はいたほうがいいのです」（今浦氏）

薬剤師の病棟常駐の意義は

医療安全を含めた経済効果

　薬剤部課長の菅野浩氏は、経営側に病棟業務 の意義を理解してもらうための条件をこう話 す。「診療報酬収入では、薬剤師は絶対に他職 種に追いつけません。リハビリテーション部門 がスタッフ20人で１カ月2,000万円以上になる のに対し、薬剤部は全体で500〜600万円程度で す。薬剤部がアピールできるのは、医療安全面 なども含めた経済効果だと思うのです」 　菅野氏は、以前勤めていた病院で医師から、 薬剤師の働きが患者さんだけでなく、訴訟社会 のなかで医療全体を守ることにつながっている と、感謝されたことがある。病棟業務のなかで、 薬剤師の日頃の仕事を認めてもらうとしたら、 やはり医療安全への貢献が重要だと指摘する。

症例②： 腹膜炎で抗菌薬の高用量投与を行った症例

　「薬剤師は、昔から“薬の専門家”だと自称 していましたが、最近では『薬の専門家から薬 の責任者になろう』といわれています。そのた めには、自分の担当病棟において副作用の重篤 化も含め、薬の事故は絶対に起こさないという 責任感を持つことが非常に重要です。こうした 考えを、病棟の薬剤師すべてにまんべんなく行 き渡らせることが我々薬剤部の使命だと考えて います」 　ICUの取り組みはその先行モデルである。菅 野氏は強い思いをのぞかせてこう語る。「今ま で薬剤師は、病棟では“いれば便利”な存在で した。でも、今後は“いなければ困る”という 仕事をしていかなければ認めてもらえません」。 この使命感が同院薬剤部をさらなるステージへ と駆り立てる源泉といえるかもしれない。