心電図判読講座　 ～第一回　肥大・拡大～

公立大学法人 大阪市立大学

医学部附属病院 中央臨床検査部

安保 浩二



基本的なこと



見逃せない心電図

 基本的なこと

るなちゃん； 130～325 回/分

にゃんこ先生； 90～240 回/分

0.5 m/s

0.05 m/s

5 m/s

1 m/s

洞結節

房室結節

His 束

脚

Purkinje 線維

心房

心室

１２０

９０

６０

３０

０

S1

S2 S3

S4

心周期と心電図

0 相 1 相 2 相 3 相 4 相 0 mV -90 mV

心筋細胞の活動電位

Na+ K+ Ca+＋ - 90 mV

心筋細胞の活動電位とイオンの移動

心 内 膜 側 心 外 膜 側

心筋（心室）の脱分極

心内膜側から心外膜側へ

心 内 膜 側 心 外 膜 側

心筋（心室）の再分極

心外膜側から心内膜側へ

ギャップ結合

細胞間の連結。電気抵抗は極めて低い。

縦方向（線維方向）に多く、横方向には少ない。

興奮伝導は、ギャップ結合の発達している

程度に依存する。

興奮の伝導を規定するもの

１．細胞間のギャップ結合の程度（分布、量）

２．細胞の大きさ

３．Na

_{チャネル量、Ca}

_{チャネル量、および}

その利用度

心電図波形＝

心内膜側細胞

の活動電位

心外膜側細胞

の活動電位

－

V1 V2

I

III

_aV

II

aV

aV

＜肢誘導＞

＜胸部誘導＞

心電図の誘導

心拍数は？

電気軸は？

P 波は？

QRS は？

P 波とQRS の関係は？

T 波は？

いつも同じ

見方で



基本的なこと



見逃せない心電図



徐脈性不整脈（HR <40bpm）



頻脈性不整脈（HR ≥150bpm）

 洞不全症候群

Sick sinus syndrome

 房室ブロック

Atrio-Ventricular block

Rubenstein の分類

群

I

群

群

II

III

主な症候

 一過性脳虚血

 心不全症状

 見逃せない心電図

洞不全症候群における血圧低下

 見逃せない心電図

 著しい徐脈を伴った卒中様・てんかん様発作

「

Transient attacks of cerebral ischemia due

to a sudden change in the cardiac rate、

rhythm or conduction resulting in a reduced

cardiac output」

「心拍数、調律、伝導の急激な変化による

心拍出量の減少による一過性の脳虚血」

（Adams；Dublin Hosp Rep 1827）

（Stokes；Dublin Quart J M Sc 1846）

（Pomerantz；Am J Med 1969）

 見逃せない心電図

症状

・10 秒以上

突然の意識消失発作

めまい・眼前暗黒感など

顔面蒼白・意識消失・痙攣

チアノーゼ・呼吸速迫・

眼球固定・失禁など

・数秒～5 秒

・5 秒～10 秒

 見逃せない心電図

（Sutton R, et al. PACE 1986; 9: 1110-1114.）

突然死は少なく予後も良好とされる。

ペースメーカ治療により症状は改善するが、

生命予後は変わらない。

（Shaw DB, et al. Br Med J 1980; 280: 139-141.）

予 後

 見逃せない心電図

症例１ 51Y F

群 徐脈・頻脈症候群

III

Rubenstein

1 度房室ブロック

2 度房室ブロック

Wenckebach type

2：1 房室ブロック

Mobitz II type

高度房室ブロック（3：1 以下）

3 度房室ブロック

 見逃せない心電図

 一過性脳虚血

 心不全

 突然死

主な症候

心拍出量＝心拍数×一回拍出量

心拍出量の低下

心拍出量を維持

主な症候；心不全

 心室調律からの

心室細動



QT 延長からの TdP

（吉良枝郎. 日本内科学会雑誌. 1960; 49(9): 1136-53.）

（Kirkler DM, et al. Br.Heart J.38:117,1976)

 見逃せない心電図

徐脈性不整脈

2度房室ブロックでは予後はブロック部位

によって異なる。

3 度（完全）房室ブロックでは、生命予後は

不良で、特に失神の既往例では悪い。

（Dhingra RC, et al. Circualtion 1974; 49: 638-646.）

（Johansson BW. Acta Med Scand 1966; 180(Suppl 451): 1-127.） （Ginks W, et al. Br Heart J 1979; 41: 633-636.）

（Schneider JF, et al. Am J Cardiol 1981; 47: 931-940.）

ペースメーカ治療で生命予後は改善する。

徐脈性不整脈

症例 75Y F

 見逃せない心電図

14：20：04

14：56：28

14：56：40

Holter ECG

症例 67Y F

すべての P 波を探そう

P 波と QRS の関係を考えよう

P ≦ QRS ；洞房ブロック

洞停止

P > QRS ；房室ブロック

 発作性上室頻拍

Paroxysmal SupraVentricular

Tachycardia (PSVT)

 心室頻拍

Ventricular Tachycardia (VT)

心房から副伝導路を含めた房室接合部まで、

上室性のどこかの部位で、突然に起こり突然

停止する頻拍発作。

 房室結節リエントリー性頻拍

 房室リエントリー性頻拍

 心房内リエントリー性頻拍

 心房頻拍

病 態

 心拍数；

150～200／分

 症状；動悸、胸部不快感など

 一般的に血圧は低下

 ときに血行動態の悪化や

狭心症発作

心房細動、心房粗動、発作性上室頻拍、

心房頻拍、心室頻拍などの頻拍性不整脈が

持続することにより、心機能が低下し心不全

を惹起（可逆性心機能障害）することがある。

頻拍誘発型心筋症

発作性上室頻拍における逆行性 P 波

症例 56Y M

 見逃せない心電図

症例 56Y M

房室結節リエントリー性頻拍

 見逃せない心電図

症例 70Y M

 見逃せない心電図

症例 70Y M

房室リエントリー性頻拍

 見逃せない心電図

 見逃せない心電図

症例 63Y M

 見逃せない心電図

II・III・aVF

症例 63Y M

心房粗動

鋸歯状波； F 波

F 波の rate；約 300/min

2:1 心房粗動；150 bpm

 見逃せない心電図

刺激発生部位が心室である頻拍。

症状

動悸、めまい、失神。

心室細動へ移行する可能性が高い。

基礎疾患 虚血性、高血圧、重症心不全、

ARVC

QT 延長症候群、

拡張型心筋症、肥大型心筋症など。

特発性もある。

幅広いQRS (> 140 ms)

R-R 間隔は、一定

房室解離

心電図所見

非持続型心室頻拍の血圧低下

 見逃せない心電図

脳循環が6～ 8秒間中断されれば

完全な意識消失に至り，収縮期血圧が

60mmHg まで低下すると失神に至る。

どれくらい血圧が下がれば失神するの？

（Sheldon R, et al. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 773-779.）

 見逃せない心電図

症例 71Y M

 見逃せない心電図

 見逃せない心電図

 不安定狭心症

Unstable Angina Pectoris

 急性心筋梗塞

Acute myocardial infarction

症状が最近 3 週間以内に発症した場合や

発作が増悪している狭心症。

心筋梗塞に移行しやすく注意が必要である。

症状 胸骨部から左前胸部にかけての疼痛

（絞扼感、圧迫感、焼けるような感じ）

あり、15 分以内に消失する。

また、無症候の場合もある。



ST 低下

horizontal, downsloping type



冠性 T 波 （深い左右対称性の陰性 T 波）

 見逃せない心電図

急性冠症候群

症例 63Y M 胸部絞扼感

 見逃せない心電図

 見逃せない心電図

冠動脈の閉塞により、心筋壊死を

おこしたもの。

症状 胸骨部から左前胸部にかけての疼痛

（絞扼感、圧迫感、焼けるような感じ）

あり、30 分以上持続する。

また、無症候の場合もある。

直後～数時間

数時間～ 12 時間

2 日～1 週間

1 ～3 か月

心筋梗塞における心電図経時的変化

II

、

、

aV

ST 上昇

V3、V4

ST 低下

右冠動脈の閉塞

V2 V3 V4

ST 上昇

ST 低下

、

、

aV

左前下行枝の閉塞

V 6

I

、

_aVL

ST 上昇

V1、V2

ST 低下

左前回旋枝の閉塞

午前 11:35

症例 69Y M, 胸部不快感

 見逃せない心電図

午前 11:37

症例 69Y M, 胸部不快感

 見逃せない心電図

午前 11:39

症例 69Y M, 胸部不快感

 見逃せない心電図

発表年 患者数 誤診数 （%）

出典

1976 459 35（7.6） JAMA 1976；236: 941-3

1987 477 18（3.8） Am J Cardiol 1987； 60: 219-24.

1993 1050 20（1.9） Ann Emerg Med 1993; 22: 579-82.

2000 894 19（2.1） N Eng J Med 2000; 342: 1163-70.

 見逃せない心電図

急性冠症候群

ST 上昇

50%

ST 低下

陰性 T 波

40%

左脚ブロック

正常

_10%

( Fisch C. ACC Current Journal Review 1997; 6: 71-5. )

 見逃せない心電図

急性冠症候群

2% は誤診

10% は正常波形

たかが心電図

見落としてもしょうがないか…

2% は誤診

10% は正常波形

たかが心電図

見落としてもしょうがないか…

 後壁・側壁梗塞

 右室梗塞

 見逃せない心電図

症例 68Y F, 胸部不快感

 見逃せない心電図

付加誘導の有用性

急性心筋梗塞が疑われるが標準 12 誘導

心電図で心電図変化が明らかでない場合には、

背側部誘導（V7～V9）を記録すべきである。

 見逃せない心電図

症例 63Y M, 突然の意識消失

 見逃せない心電図

aV

の診断的意義

（Yamaji；J Am Coll Cardiol,2001）

多くの誘導で ST 低下があり、aV

R

において、

V1 よりも有意な ST上昇が見られた場合、

LMCA の閉塞

LAD 近位部の閉塞

三枝病変の不安定狭心症

疑う

 見逃せない心電図



基本的なこと



見逃せない心電図



心肥大



心機能



局所壁運動



肺高血圧

心電図で

どこまで

読めるか



肥大

圧負荷； 大動脈弁狭窄、高血圧など

肥大型心筋症 など

拡大

容量負荷； 大動脈弁逆流、僧帽弁逆流

動脈管開存症

拡張型心筋症、虚血性心筋症 など

左室肥大・拡大を来す主な疾患



aVF の R 波 ≧ 2.0 mV（S）

1

99

R

＋

S

≧ 2.5 mV（S）

11

100

aVL の R 波 ≧ 1.1 mV（S）

13

99

V5、V6 の VAT ≧ 0.05 sec. （R）

19

97

SV1＋RV5 or RV6 ＞ 35 mm（S）

25

96

V5、V6 の R 波 ＞ 2.6 mV（S）

25

99

Romhilt‐Estes score ≧ 5点

34

98

左房負荷所見（R）

57

87

左室肥大診断基準における感度・特異度



生理学的因子（年齢、体格、性別）



空気（慢性閉塞性肺疾患）



水（心嚢液、胸水、浮腫）



右室肥大



肥大様式（壁厚増大、内腔拡大）

など

左室肥大診断基準に影響を与える因子



生理学的因子（年齢、体格、性別）



空気（慢性閉塞性肺疾患）



水（心嚢液、胸水、浮腫）



右室肥大



肥大様式（壁厚増大、内腔拡大）

など

左室肥大診断基準に影響を与える因子

たかが

心電図

症例 65Y M

拡張型心筋症

Effect of Obesity on Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy in Hypertensive Patients

The Losartan Intervention For Endpoint (LIFE) Reduction In Hypertensive Study

（Okin et al. Hypertention. 2000;35:13-18）

肥満の高血圧患者において、Sokolow-Lyon

の電位基準は、偽陰性（underestimate）となる.

肥満患者においては、Cornell product criteria

が有用であった。

（

RaVL ＋ SV3 ） × QRS duration

＜With 8 mm added in women＞

≧

2440 mm･ms

高電位

＋

＋

陰性 T 波

＋

－

ストレインパターン

＋

－

異常 Q 波

＋

＋

陰性 U 波

－

＋

RV5 ＜ RV6

－

＋

容量負荷

圧負荷

心電図における左室圧負荷と容量負荷

症例 68Y M

症例 68Y M

重症大動脈弁狭窄症

症例 77Y F

重症大動脈弁閉鎖不全症

症例 77Y F

症例 58Y M

左脚ブロックで QRS 幅が 170ms 以上

低心機能（EF=25%）

Prolonged QRS duration（QRS≧170ms） and left axis

deviation in the presence of left bundle branch block

：

A marker of poor left ventricular systolic function?

（Das et al. Am Heart J 2001;142:756-9）

CRT

I

症例 58Y M

CRT

I

症例 58Y M

RV1 高電位

＋

－

rsR’ パターン

（V1,2）

－

＋

ストレインパターン（V1,2）

＋

－

右軸偏位

＋

＋

容量負荷

圧負荷

心電図における右室圧負荷と容量負荷

症例 44Y M

原発性肺高血圧症

症例 44Y M

Electrocardiographic and hemodynamic correlations

in primary pulmonary hypertension

（Kanemoto et al. Angiology. 1988; 39）

心電図から右室圧を推定する

RVP = 7.14・R + 12

15 歳～ 66 歳の原発性肺高血圧症 47 例

It’s only ECG

but I like it !