〒０４０－８５６７ 函館市八幡町１番２号 北海道教育大学事務局函館校室 学務グループ TEL（０１３８）４４－４３４８（ダイヤルイン） FAX（０１３８）４４－４３８０ E-mail [email protected]
入
寮 申 請 の し お り
合格者心得に同封している「学生寮入寮申請について」に記載されていることの他、以下のとお り手続きを行ってください。 １．申込書類の提出期限 入学試験区分 入寮申請書類の提出期限 ① 【学 部】推薦入試、前期日程、編入学、 社会人入試、私費外国人留学生 平成３０年３月１５日（木） 【必着】 【別 科】推薦入試、一般入試 【大学院】前期募集、後期募集 ② 【学 部】後期日程 平成３０年３月２７日（火） 【必着】 【大学院】２次募集 ※郵送日数の関係などで上記提出期限までに申請書類を提出することが困難な場合は、事前に 下記問い合わせ先へご連絡ください。（提出期限後のお申し出については対応いたしかねま す。） ２．入寮申請に関する問い合わせ・申請書類提出先 ３．申請書類等について 別紙「入寮申請に必要な書類について」のとおり 提出書類に不備、不足がある場合は、選考の対象としないので注意してください。 ４．選考結果について 上記①に該当する方は、平成成３０年３月１９日（月）１６：００頃、上記②に該当する方は 平成３０年３月２８日（水）１６：００頃に入寮の可否が決定します。 当日の１６：００から１７：００の間に電話で連絡しますので、必ず電話に応答できるように してください。入寮許可となっていても不在等で連絡がつかない場合は、辞退したとみなします。 この場合、次点者が繰り上がります。 ※入寮申請した後に辞退する場合は、必ず上記問い合わせ先まで連絡してください。 ５．入寮決定時の留意事項 ・入寮できるのは、４月１日からです。 ・居室の鍵は、入寮手続き（許可者に別途連絡）終了後に学務グループ窓口でお渡しすることに なっていますので、これを行ってから入寮することになります。 ・荷物は各自で寮へ送付してください。寮には職員がいないので、必ず本人又は関係者が先に寮 に到着して荷物の受領確認を行ってください。 ・居室は９．６㎡（約６畳）です。よって、荷物は必要最低限の生活用品と修学品に限定してく ださい。入 寮 申 請 に 必 要 な 書 類 に つ い て
※主たる家計支持者・・・父と母の双方、又は父母に代わって家計を支えている者全員
該 当 者 必 要 書 類 留 意 事 項 等 全員 入寮願【本学指定様式】 必ず、自署してください。 全員 入寮希望申請書（入寮選考調書） 【本学指定様式】 記入上の注意事項参照。 全員 所得証明書 （納税証明書とは異なるので注 意してください。） 父と母の双方、又は父母に代わって家計を支 えている者全員（以下「主たる家計支持者」 という。）の平成２８年分の所得について、 市区町村役場で発行してもらってください。 主たる家計支持者が給与所 得である者 平成２９年分源泉徴収票（コピ ー） 主たる家計支持者が会社員、公務員、教員、 パート、アルバイト等で給与所得がある場合 主たる家計支持者が商・ 工・林・水産業・農業・そ の他（みなし法人等）自営 業である者 平成２９年分確定申告書、青色申 告決算書、収支内訳書、農業所得 計算書等（コピー） （※税務署の受付印 のあるも の） 確定申告書は、第一票（Ａ表又はＢ表）の他、 第二票も提出してください。 主たる家計支持者が各種年 金（国民・厚生・共済・遺 族・船員・恩給等）を受給 している者 最新の年金振込通知書、年金改定 通知書、平成２９年分公的年金の 源泉徴収票（コピー） 年金振込通知書を提出する場合は、年金受給 回数がわかるようにしてください。 主たる家計支持者が前年途 中又は今年新たに就職・転 職した者 給与見込証明書【本学指定様式】 又は、月収見込証明書等 該当する場合は、添付様式「給与見込証明書」 で現在の勤務先から発行してもらってくだ さい。 主たる家計支持者が雇用保 険受給者である者 雇用保険受給資格者証（コピー） 失業し、申込現在受給している場合。 受給額が明記されているもの。 主たる家計支持者が無職・ 無収入である者 無職・無収入申立書 【本学指定様式】 添付様式「無職・無収入の申立書」を使用し 提出してください。父母いずれかが 専業主 婦（夫）等の場合も提出してください。 主たる家計支持者が退職又 は退職予定である者 退職（予定）証明書 退職金支給（予定）証明書 生活保護世帯の者 生活保護決定（変更）通知（コピ ー） １ヶ月の受給金額が記載されているもの。 世帯内に障害者がいる者 障害者手帳（コピー） 主たる家計支持者が単身赴 任等で別居している者 住居費・光熱水費の領収書（コピ ー） 別居によりかかる住居費・光熱水費の１年間 分の支出額を証明するもの。 世帯内に長期療養者がいる 者（経常的に支払っている 医療費がある場合） 医師の診断書 医療費等の領収書等（コピー） 医師の診断書は長期療養（６ヶ月以上）であ る旨を明記してください。 年間の医療費を証明するもの。 火災・風水害等の被害を受 けた世帯（１年以内） 罹災（被災）証明書、保険金支払 明細書等（コピー） 左記の他、家屋及び家財の保険価格及び損害 内訳、災害を受けた資産の明細書入 寮 願
平成 年 月 日 北海道教育大学函館校キャンパス長 殿 北海道教育大学函館校 国際地域学科 専攻 年次 受験番号 氏 名（自署） 現住所 連帯保証人（保護者） 氏 名（自署） 住 所 このたび学生寮に入寮したいので、北海道教育大学学生寮規則８条により、関係書類を添えて願 い出ますので、許可願います。
入寮希望申請書（入寮選考調書） 函館校 受 験 番 号 専攻・学年 フ リ ガ ナ 氏 名 性 別 生 年 月 日 専攻 第 学年 男 ・ 女 昭和・平成 年 月 日 住 所 現 住 所 〒 電話番号 入寮可否 連絡先 〒 電話番号 入学料免除申請 有 ・ 無 授業料免除申請 有 ・ 無 健康状況 健康 ・ やや健康・ 不健康 （やや健康又は不健康の場合その状況を記入する） 連帯保証 人 氏 名 生年月日 続柄 住 所 電話番号 昭和・平成 年 月 日 〒 家族状況 （ 同一世帯の家族 ） 就学者 以外の者 続柄 氏 名 年齢 職 業 勤 務 先 年間所得額（税込み）
父
会社員・パート・自営業・農林水産業・無職・その他 万円母
会社員・パート・自営業・ 農林水産業・無職・その他 万円 会社員・パート・自営業・ 農林水産業・無職・その他 万円 会社員・パート・自営業・ 農林水産業・無職・その他 万円 就学者 （本人除く） 続柄 氏 名 年齢 在 学 校 名 学年 通学状況 国・公・私立 （専専・専高・各種） 自宅･自宅外 国・公・私立 （専専・専高・各種） 自宅･自宅外 国・公・私立 （専専・専高・各種） 自宅･自宅外 国・公・私立 （専専・専高・各種） 自宅･自宅外 入寮希 望理由 （詳細 に） 風 水 害 等 に 遭 っ た 場 合、被害 の状況○「入寮希望申請書（入寮選考調書）」記入上の注意事項 １．家族状況欄は、平成３０年４月１日現在の状況を記入してください。 ２．入寮可否連絡先は、必ず連絡がとれる電話番号を記入してください。 ※選考結果の順番に入寮許可者へ連絡するため、大学が示した時間帯に応答できないと、次の 順位の入寮許可者及び次点者への連絡に支障を来すので、注意してください。 ３．連帯保証人は、父又は母とし、いない場合は、叔父、叔母の順で記入してください。 （原則，保証人カードと同じ人にしてください。） ４．家族状況欄で、就学者以外の者の職業欄には該当する箇所にマルをしてください。 年間所得額（パート収入、年金、雇用保険等含）については、平成２９年分の金額を記入して ください。（万円未満切り捨て） なお、同一人で２種類以上の所得があるときは合計せずに区別して記入してください。 平成３０年１月以降に就職又は転職した者については、収入見込みの金額を記入してください。 ５．就学者の在学学校名は、国、公、私立の該当箇所にマルを し、正式名称を記入してください。 なお、進学等で未決定の場合は、予定学校名を記入しその横に「（予定）」と記入してください。 専門学校に在学する者は、（ ）内にある該当箇所にマルをしてください。 ※専専（専修専門）、専高（専修高等）、各種（各種学校）を示す。 ６．入寮希望理由は、必ず入寮希望者（学生）本人が記入してください。 ７．風水害等の被害状況については、平成２９年度中に災害に遭った場合に記入してください。
