（様式２）
札 保福第 号 ○
平 年 月 ） （年 日 成
≪ 障 所 ≫者理業事援支所通児様 害 管
札 市○○区保健福祉部長 幌
障 過書見意者業事るす関に超量給支本基の援支所通児の 害
提 （ について頼） 出 依
日 りだき、誠にあがいとうございますたを。い、札幌市の障が児力福祉行政にご協 頃
こ の 度 、 貴 事 業 所 を 利 用 中 （ 又
は 支る障害児通所支援給超申請がありましたえを。象用予定）の下記対者量について、基本支給 利
（様式２） て
（様式２） 所
支 援 の 基
本 よ提出くださいますうでお願いいたしますごま。事給量超過に関する業当者意見書』を下記担 支
記
１ 児 名： ） 者 ：号番 給受氏 童 （
２ ： 名氏者護保
３ （ の○に当類種スビーサるす用利） 該
児 ・デイサービス保後育所等訪問支等課援療発達支援・医型放児童発達支援・ 童
【 】先出 提
札 市○○区○○条○○丁目 幌
札 市○○区保健福祉課 幌
