要旨：背景：気管支アスペルギルス症については，疾患概念や病態の検討が今なお不十分である．対象・方 法：明らかな基礎疾患を伴わず，気管支内アスペルギルス菌体を組織学的もしくは培養で確認し，かつ肺野 に感染巣を伴わない自験 10 例を，気管支拡張，アレルギー反応，喘息症状の 3 要素の有無により分類し，
臨床・組織・放射線学的に検討した．結果：気管支拡張は全例で，IgE 高値（＞370IU
!
ml）は 7 例，アス ペルギルス IgE-RAST は 8 例，好酸球高値は 7 例，喘息症状は 5 例，で認めた．5 例は古典的なアレルギー 性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）で，2 例は Rosenberg 基準を満たさない ABPA，3 例は気管支内ア スペルギルス菌球症であった．結論：基礎疾患を有さない気管支アスペルギルス症は，ABPA ，ABPA with- out asthma ， ABPA-S（seropositive）， Endobronchial aspergilloma に分類しえた．基礎疾患を有す る Saprophyte を加えた計 5 型の気管支アスペルギルス症の更なる症例集積を期待する．キーワード：気管支内アスペルギルス菌球症，アレルギー性気管支肺アスペルギルス症，気管支拡張，
アレルギー反応，気道過敏性
Endobronchial aspergilloma，Allergic bronchopulmonary aspergillosis，Bronchiectasis，
Allergic reaction，Airway hypersensitivity
緒 言
肺アスペルギルス症の理解が進む一方で１）〜３），気管支 アスペルギルス症については，疾患概念や病態について の検討が今なお不十分かと思われる４）５）．著者らは，明ら かな基礎疾患を伴わない症例に生じ，肺内感染巣を伴わ ない気管支アスペルギルス症として，気管支拡張・アレ ルギー反応・喘息症状の 3 要素全てを満たす古典的なア レルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）６），一部 要素が欠落した症例４）７）８），すべてが欠落した腐生症例９）な どをこれまで経験してきた．
今回，自験症例を踏まえ気管支アスペルギルス症につ いて報告する．
対 象
明らかな基礎疾患を伴わず，気管支内にアスペルギル ス菌体を組織学的もしくは培養にて確認し，かつ肺野感 染巣を伴わない 10 例（男性 3 例，女性 7 例）である．
平均年齢 58.8±13.1 歳（26〜70 歳），body mass index は 21.0±3.35kg!m2であった．感染によらない肺野陰影
（好酸球性肺炎，閉塞性無気肺など）は対象に含めた．
アスペルギルスは組織学的ないし培養により確認した が，全例の菌種同定はなしえていない．
「明らかな基礎疾患を認めない」とは，白血球数，好 中球数，リンパ球数および免疫グロブリン値が正常範囲 で，他の肺疾患および既往にも悪性腫瘍を有さず，免疫 抑制薬と副腎皮質ホルモン薬未服用者とした３）．また既 存肺病変の有無と肺野アスペルギルス感染の否定は，過 去画像との比較および胸部 CT により合議判定した．
方 法
アスペルギルス症の一型である ABPA は，その概念・
診断に関して未だ完全に整理しえない部分が存在する が４）８）１０）１１），気道内真菌増殖１２），気管支拡張１３）１４），アレルギー 反応１３）１４），気道過敏性１３），の 4 要素での構成が報告され ている．気道内真菌増殖を必須条件とし，気管支拡張，
アレルギー反応，喘息症状の 3 要素の有無により，自験 例の臨床所見，検査所見，画像所見，気管支鏡所見，組 織所見，治療を検討した．IgE 高値（＞370IU
!
ml），IgE- RAST 陽性をアレルギー反応陽性，いずれかが正常は アレルギー反応陰性とした．画像所見，気管支鏡所見の 判定は 3 名の呼吸器内科医の合議により，組織学的評価 は病理専門医により行った．測定結果は，平均値±標準 偏差で表示した．なお症例 1６），6７），7８），10４）は既報告例 である．明らかな基礎疾患を認めない気管支アスペルギルス症の検討
恐田 尚幸１） 小林 英夫１） 叶 宗一郎１） 元吉 和夫１） 尾関 雄一２）
〒359―8513 埼玉県所沢市並木 3―2
1）防衛医科大学校呼吸器内科
2）防衛医科大学校呼吸器外科
（受付日平成 20 年 10 月 7 日）
Fi g. 1 Br onc hogr am of t he r i ght l ower l obe s howed c ent r al c ys t i c br onc hi ec t as i s i n Cas e 1 ( r epor t ed i n r ef er enc e 6) .
Fi g. 2 Cas e 9. Hi gh- r es ol ut i on CT s howed a 8- mm nodul ar s hadow and an ai r c r es c ent s i gn i n a di l at ed br onc hus i n t he r i ght l ower l obe of t he l ung.
結 果
1．症例呈示
1）気管支拡張＋アレルギー反応＋喘息症状を呈する ABPA.
症例 1６）．49 歳女性．湿性咳嗽，喘鳴，左下肺野異常 影，好酸球増多，アスペルギルス皮内反応陽性を呈し，
気管支造影で囊状気管支拡張を認めた（Fig. 1）．組織学 的に気管支中心性肉芽腫（BG）を証明しえた ABPA で あった．
症例 2．68 歳女性．16 年前より喘息症状が出現し，
移動性浸潤影，気管支拡張を認めた．IgE-RIST（IgE）
1,448IU!ml，アスペルギルス IgE-RAST（4＋），皮内反 応と沈降抗体は陽性であった．好酸球性肺炎 を 伴 う ABPA と診断した．
2）気管支拡張＋アレルギー反応を呈し，喘息症状を 認めない症例（ABPA without asthma）．
症例 6７）．59 歳女性．移動性浸潤影，囊胞状気管支拡 張，粘液栓子様喀痰を認めたが，喘息症状はなく閉塞性 換気障害も認めなかった．IgE 1,770.5IU!ml，アスペル ギルス IgE-RAST，皮内反応，沈降抗体ともに陽性，気 管支肺胞洗浄液中好酸球分画 62.8％ であった．喘息症 状を伴わない好酸球性肺炎を合併する ABPA と診断し た．
3）気管支拡張を呈するが，アレルギー反応陰性，喘 息症状を認めない症例（Endobronchial aspergilloma１５）， Intrabronchial aspergilloma５））
症例 9．63 歳女性．喀血を主訴とし，限局性拡張気管 支内に 8mm 大の結節影を認めた（Fig. 2）．IgE 14.7IU!
ml で，皮内反応と沈降抗体は陽性であった．右下葉切 除により，気管支腔内のみにアスペルギルスが球状に増 殖していた（Fig. 3）．菌塊は切除組織標本作製時に脱落 したため組織学的に認識できず，拡張気管支および周囲 肺へのアスペルギルス侵入も生じていなかった．
症例 10４）．63 歳男性．咳嗽を主訴とし，右上葉無気肺 と気管支拡張像を認めた（Fig. 4）．気道内真菌増殖によ り無気肺をきたしたものの，球状菌塊形成には至らな かった．アスペルギルス IgE-RAST と皮内反応は陰性 で，沈降抗体は陽性であった．経口イトラコナゾールに より改善した．
2．臨床病理学的検討
臨床症状（Table 1）：5 例で喘息症状を認めた．その 他 4 例が咳嗽，3 例が労作時呼吸困難，2 例が胸痛，1 例が血痰を認めた（重複あり）．2 例（症例 7，10）は無 症状，検診異常影であった．
呼 吸 機 能・動 脈 血 ガ ス 分 析（Table 1）：％肺 活 量 100.4±20.4％，1 秒率 73.5±10.3％，％DLco 95.6±32.2％
で，動脈血ガス分析は，pH 7.425±0.02，PaCO240.2±3.2 Torr，PaO2 84.9±11.9Torr であった．喘息症状を認め た 5 例（症例 1〜5）中，検査を実施した 4 例で 1 秒率
Fi g. 3 Cut s ur f ac e of t he r es ec t ed r i ght l ower l obe f r om Cas e 9 s howed an endobr onc hi al bal l - l i ke s t r uc - t ur e ( a r r o w ) .
Fi g. 4 CT of Cas e 10 s howed at el ec t as i s and br on c hi ec t as i s of r i ght S
3c aus ed by endobr onc hi al as per gi l l os i s and muc oi d i mpac t i on.
63.9±6.93％ と低下していた．
アレルギー検査（Table 2）：即時型皮内反応陽性は 8 例，IgE 高 値（＞370IU
!
ml）は 7 例（平 均 1,098±1,183 IU!ml），アスペルギルス IgE-RAST 陽性は 8 例，アス ペルギルス沈降抗体陽性は 6 例，好酸球高値（＞500!µl）
は 7 例（平均 870±634!
µl）であった．
画像所見：気管支拡張を全例で認め，うち 5 例（症例 6〜10）は限局性であった．好酸球性肺炎による一過性 浸潤影を 4 例（症例 1，2，5，6）で認めた．1 例（症例 10）で粘液塞栓による無気肺を認めた．
気管支鏡所見：全例で，病変部気管支粘膜は浮腫性で 入口部は狭小化を示した．気管支内黄色粘液栓を 5 例（症 例 1，4，5，7，10）で観察し，極めて粘性が高いため 吸引除去が困難だった．
組織所見：経気管支生検と区域切除により，気管支中 心性肉芽腫（BG）を ABPA 症例 1，6 で，好酸球性肺 炎を症例 2，6 で証明した．症例 1，4，5，7 では気管支 生検で壁内好酸球浸潤を認めた．気管支壁内へのアスペ ルギルス浸潤を認めた症例はなかった．
治療：副腎皮質ホルモン薬全身投与を 2 例（症例 2，
3），吸入ステロイド薬を 5 例（症例 1，4〜7）で実施し，
これらは ABPA 症例であった．また，イトラコナゾー ル内服 3 例（症例 6，9，10），外科的切除は 2 例（症例 6，9）で行った（重複あり）．1 例（症例 8）は治療を拒 否した．
考 察
肺アスペルギルス症では，菌球性，侵襲性，アレルギー 性（ABPA）の 3 型１６）に加えて，半侵襲性肺アスペルギ ルス症１７）や慢性壊死性肺アスペルギルス症１８）などの疾患 概念が知られる．一方で，肺野感染巣を伴わないアスペ
ルギルス症については，「気管支アスペルギルス症」の 名称を用いた報告が 10 例程度散見されるが，それらの 病態は同一とは言えず疾患概念は不明確である４）５）．免疫 低下状態での気管支感染については，非侵襲性である obstructing bronchial aspergillosis，侵襲性である asper- gillus bronchitis，acute aspergillus tracheobronchitis が 報告される３）５）１９）２０）．しかし，免疫機能に異常を有さない 症例の検討は検索しえなかった．
そこで本論文は，明らかな基礎疾患を伴わず，気管支 内アスペルギルス菌体を組織学的もしくは培養で確認 し，かつ肺野感染巣を伴わない自験例を対象に，ABPA において知られる気道内真菌増殖１２），気管支拡張１３）１４）， アレルギー反応１３）１４），気道過敏性獲得１３）の 4 要素に着目 し病態解析を試みた．真菌巣を必要条件とし，他 3 要素 の有無で各々分類すると，Table 3の①から⑧の 8 通り の組合わせが存在しうる（Table 3）．アレルギー反応成 立を有さないままに気道過敏性を獲得する可能性は乏し いため組み合わせ⑦と⑧は想定しがたく，①から⑥の病 態が成立しえよう．
まず，全要素が発現する①は，「ABPA」１０）１３）１４）である
（症例 1〜5 が相当）．気道過敏性の欠落する②の病態（症 例 6，7 が相当）は「喘息症状を認めない ABPA」（ABPA without asthma）７）８）２１）として既報されている．Bosken ら の提唱した ABPA の組織学的診断２２）も診断の参照とな ろう．喘息症状の有無はアスペルギルス抗原量の多寡に 影響される可能性が推測されている８）．
また，気管支拡張のみの病態③（症例 8〜10 が相当）
は，菌球型肺アスペルギルス症１６）と同様にアスペルギル ス菌球が気管支内にも発現しえることから，「endobron- chial aspergilloma」１５）ないし「intrabronchial aspergil- loma」５）として報告されている．症例 8，9 はほぼ同一病
96.8 41.6
104.0 75.5
88.0 None
(－ ) 8
92.0 44.0
65.9 81.0
91.9 Hemosputum
(－ ) 9
91.6 45.5
105.0 83.8
99.0 Cough
(－ ) 10
(N.D.:notdone)
Tabl e 2 Al l er gi c dat a of br onc hi al as per gi l l os i s
Eosinophil (cells/μl) Precipitating
antibody IgE-
RAST IgE
(IU/ml) Skin test
No.
1,825 (＋ )
(3＋ ) 374
(＋ ) 1
796 (＋ )
(4＋ ) 1,448
(＋ ) 2
2,015 (－ )
(4＋ ) 3,900
(＋ ) 3
1,170 (－ )
(2＋ ) 1,661
(＋ ) 4
527 (＋ )
(2＋ ) 464
(＋ ) 5
975 (＋ )
(4＋ ) 1,771
(＋ ) 6
585 (－ )
(2＋ ) 1,027
(＋ ) 7
270 (－ )
(＋ ) 88.6
N.D.
8
189 (＋ )
(－ ) 14.7
(＋ ) 9
352 (＋ )
(－ ) 248
(－ ) 10
(N.D.:notdone)
像を呈し，拡張気管支内に菌球が形成されていた．症例 10 は菌球形成には至っていないが，菌増殖がさらに進 行すれば菌球に至るものと推定された．
次に，気管支拡張を示さずアレルギー反応を呈する④
⑤の病態は自験例には含まれなかったが，Patterson ら により「ABPA-S（seropositive）」と位置づけられてい る２３）．原著では喘息症状を前提とするため④のみが該当 するが，概念的には気道過敏性の存在しない病態も想定 しえる．喘息症状を認めた「ABPA」では 1 秒率低下が 見られたが，他症例では有意な機能障害はなかった．気 管支アスペルギルス症で喘息症状を呈さない場合，呼吸 機能検査での異常は検出しにくい．
全 相 の 欠 落 す る 病 態 ⑥ は 気 管 支 内「腐 生」（sapro- phyte）に該当し，「術後気管支断端アスペルギルス症」
（bronchial stump aspergillosis）がこの範疇に相当す る９）２４）２５）．腐生は術後や気管支内異物を基盤とし，「基礎 疾患あり」で発生するため今回の対象症例には含まれな いが，著者らはこの病態を気管支鏡的に既報している９）．
以上から，基礎疾患を認めない気管支アスペルギルス 症は，ABPA およびその類縁病態 7 例（症例 1〜7）と アレルギー反応陰性の 3 例（症例 8〜10）に 2 大別しえ た．次いで，文献的統合から基礎疾患の有無を問わず気 管支拡張・アレルギー反応・気道過敏性でのアルゴリズ ムにより全気管支内アスペルギルス症の病態整理を試案 した（Fig. 5）．疾患名は従来名称を尊重したため，en- dobronchial（intrabronchial）aspergilloma５）１５）は「球」に 未到達な症例も含有する．
アスペルギルス症は，生体防御機能とアスペルギルス の産生物質の相互バランスにより病型が左右される３）． 菌側要因として，アスペルギルスが産生するマイコトキ シンやプロテアーゼが気道上皮傷害と感染防御機能障害 をもたらす１６）２６）．A. fumigatus，A. flavusなど２）の菌差に 加え，個々の菌の毒素産生力２７）や気道上皮傷害性２８）の違 いが解明されつつある．自験例では培養・同定が不十分 で，また外毒素産生能も検討しえていないため，病態の 規定因子として今後の検討課題であろう．
hypersensitivity reaction
ectasis
ABPA (＋ )
(＋ ) (＋ )
①
ABPA withoutasthma (－ )
(＋ ) (＋ )
②
Endobronchialaspergilloma (－ )
(－ ) (＋ )
③
ABPA-S (＋ )
(＋ ) (－ )
④
ABPA-S (－ )
(＋ ) (－ )
⑤
saprophyte (－ )
(－ ) (－ )
⑥
(＋ ) ＊
(－ ) (＋ )
⑦
(＋ ) ＊
(－ ) (－ )
⑧
(＊ unexpectedly)
Fi g. 5 Pr ovi s i onal c l as s i f i c at i on of endobr onc hi al as per gi l l os i s .
また，気管支アスペルギルス症の治療法については，
今回は後ろ向き検討であるため一定化できていない．
ABPA とその類似病態については，近年，経口副腎皮 質ステロイド薬を選択しない報告が増加しつつある１９）２８）． 著者らも，第一選択として吸入ステロイド＋経口抗真菌 薬を試み，無効時に経口ステロイドを追加する方針を選 択している．Endobronchial aspergilloma にはイトラコ ナゾール有効例（症例 10）と無効例（症例 9）が見られ，
その差は菌量と気管支拡張の程度を反映すると推定し た．
以上，明らかな基礎疾患を有さない気管支アスペルギ ルス症について自験症例を解析し，病態整理を試みた．
気管支アスペルギルス症の疾患概念は未だ確立されてお らず，今後の更なる症例集積を期待したい．
謝辞：病理組織学的検討を担当いただいた防衛医科大学校 病院検査部 相田真介先生に深謝いたします．
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Abstract
Analysis of endobronchial aspergillosis in patients without obvious systemic predisposing factors
Hisayuki Osoreda１）, Hideo Kobayashi１）, Soichiro Kanoh１）, Kazuo Motoyoshi１）and Yuichi Ozeki２）
1）Division of Respiratory Medicine, Department of Medicine
2）Division of Respiratory Surgery, Department of Surgery, National Defense Medical College
Background. Endobronchial aspergillosis is still an insufficiently recognized concept. Patients and Methods.
Ten patients who did not have obvious predisposing factors and parenchymal fungal infection were analyzed.
They were confirmed to have endobronchial
Aspergillus
by histology and culture, and were classified according to the presence of bronchiectasis, allergic reaction, and asthmatic symptom. Results. Bronchiectasis was detected in all 10 patients, IgE elevation (＞370 IU!ml) in 7,Aspergillus
specific IgE-RAST in 8, eosinophilia in 7, and asthmatic symptom in 5. Cases were classified into allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) (5 cases), ABPA not ful- filling Rosenbergʼs criteria (2 cases), and endobronchial aspergilloma (3 cases). Conclusion. We proposed classifying endobronchial aspergillosis without obvious systemic predisposing factors into “ABPA”, “ABPA without asthma”,“ABPA-S (seropositive)”, and “Endobronchial aspergilloma”. A fifth subtype of endobronchial aspergillosis contain- ing “saprophyte” is warranted.
