日本透析医会雑誌

(1)

日本透析医会雑誌

^Vol^{.15 No.1} ²⁰⁰⁰

［巻頭言］

医会活動について ^{日本透析医会会長} 平澤由平… ¹

［医療制度］

日本版

DRG/PPS

の現況と今後の見通し

―腎臓内科領域について― ^{日本大学大学院} 高橋進… ³

［医療倫理］

透析中止のガイドライン―不可避だが苦渋のジレンマ―

日鋼記念病院外科・腎センター大平整爾… ¹¹

［感染対策］

透析と劇症肝炎東京医科歯科大学医学部付属病院第二内科・血液浄化療法部秋葉隆… ²⁰ 兵庫県

B型肝炎院内感染調査報告書

兵庫県

B型肝炎院内感染調査委員会…

²⁷

［透析医会］

日本透析医会 ―最近の動向― ^{増子記念病院} 山崎親雄… ⁶¹

［ConsensusConference・

99

］

Ⅰ

Bl oodAccess

血流不全に伴う諸問題東京女子医科大学第三外科春口洋昭… ⁶⁸

Ⅱ

Bl oodAccess

不全の診断と評価―非観血的診断，血管造影―

横浜市立大学市民総合医療センター放射線部竹林茂生… ⁷¹

Ⅲ 狭窄に対するインターベンション治療の適応と評価

天神会古賀病院腎センター佐藤隆… ⁷⁴

Ⅳ 閉塞シャントに対するインターベンション治療の実際

熊本赤十字病院腎センター宮田昭… ⁷⁸

Ⅴ

Bl oodAccess

インターベンション用各種デバイスの取り扱い方と実際

仙台社会保険病院放射線科後藤

雄… ⁸¹

Ⅵ ブラッドアクセストラブルに対するインターベンション治療の適応と限界

―操作・設備，医療経済性，予防的治療効果についても考える―

社会保険中京病院透析療法科天野泉… ⁸⁴

Ⅶ インターベンション治療による長期的

Bl oodAccess

管理と展望

―医療経済的展望を含む― 北楡会札幌北楡病院外科久木田和丘… ⁸⁶

［臨床と研究］

透析療法のクリニカルパス

東京医科歯科大学医学部保健衛生学科看護管理学阿部俊子… ⁸⁹ 虚血性心疾患の病態と治療：透析患者の特徴と管理

弘前大学医学部第二内科奥村謙… ⁹⁵ 大沢弘

AGEs

の関連― 広島大学医学部第二内科頼岡徳在…¹⁰² 西田陽司邵金昌

広島県透析連絡協議会辰川自光原田知土谷晋一郎北海道における慢性血液透析患者用ブラッドアクセスに関する

アンケート結果とその分析日鋼記念病院腎センター大平整爾…¹⁰⁷

札幌北クリニック今忠正

いのけ医院猪野毛健男

旭川医科大学第一内科菊池健次郎

廣田医院廣田紀昭

市立札幌病院腎臓内科上田峻弘

クリニック1･9･8札幌戸澤修平

滝川クリニック菅原剛太郎

札幌北楡病院外科久木田和丘

［実態調査］

透析医療機関実態調査について

日本透析医会医療経済委員会実施基準検討作業班山崎親雄…¹²² 鈴木正司秋澤忠男秋葉隆鈴木満吉田豊彦第

3

回透析医療費実態調査報告

日本透析医会医療経済委員会透析医療費調査分析作業部会鈴木満…¹²⁷ 吉田豊彦山崎親雄

［たより］

宮城県支部だより ^{宮城県透析医会会長} 関野宏…¹⁵³

福岡県支部だより ^{福岡県透析医会会長} 東泰宏…¹⁵⁵

常務理事会だより ^{日本透析医会常務理事} 山崎親雄…¹⁵⁹

投稿規定

編集後記飯田喜俊

お知らせ

社団法人日本透析医会通常総会開催について平成12年度透析療法従事職員研修のお知らせ

(3)

今回の医会雑誌

15

巻

1

号から，B5判を

A4

判に改めた新装丁となりました．遅れ馳せながら，学会誌や官公庁書類に準ずる次第です．診療報酬のレセプトも数年前から

A4

判に変わっています．医会雑誌の衣更えに当たって，当会の過去の経緯を思い出しました．

透析医療の将来への危機感を持って開催された

1978

年

12

月の設立説明会では，1）透析医療の提供による国民への貢献，2）医師会の透析への偏見打破，3）厚生省との情報交換等を目的として結集を呼びかけ，任意団体が設立されました（1979年

4

月

15

日）．爾来，満

20

年が経過し，本年は

21

年目の活動を行うことになります．

20

年後の今，設立当初の目的は達成されたでしょうか．透析医療は大幅に進歩し国民への貢献は達成されていると信じています．透析医療への日本医師会の理解は完璧ではありませんが，20年前とは雲泥の差があります．厚生省との情報交換は，当時と比較すると，密度の濃いものとなりました．

本年度は災害対策事業をさらに充実したいと考えております．有珠山噴火で活躍されている北海道透析医会から学ぶものが多く，阪神大震災の経験をされた会員の知恵を生かし，災害時でも透析者が不安なく透析医療を提供できる対策を総括すべく，全力を結集する所存です．

昨年度は，総会直後に報道された院内感染による

B型劇症肝炎の発生とその透析患者の死

亡

6

名という現実に，当会は全力を挙げて取り組み，積極的に協力した果実として『透析医療における標準的な透析操作と院内感染予防に関するマニュアル』を会員各位にお届けしました．昨年に会員各位からご協力頂いた，診療行為別にレセプトを分析した結果と透析施設実態調査の分析結果は，本号に報告されています．

平成

12

年度の診療報酬改定結果は満足するものではありませんが，透析者の入院と介護保険関連施設における透析者の位置づけには充分に配慮されたと理解しております．2年後の改定には，今回は及ばなかった技術料の適正評価を再度最重点項目とし，関係各位のご理解を得て会員各位に提示できるよう努力いたします．

医会活動について

（社）日本透析医会

会長

平澤由平

［巻頭言］

(4)

最後に，社会保障の概念に触れたいと思います．現在は，従来の福祉が全面に打ち出された公助の社会保障から，互助および自助の精神も付加された新しい社会保障の概念に変わる変革期を迎えていると考えます．当医会は，自助の国民的合意形成が涵養されたとき，透析者がどのように社会から定義されるのか，また，どう定義されねばならぬのかを叡智を絞り結論を国民に提示する義務があると考えます．透析者は加齢と高齢者の導入により年々年齢の平均が上がっています．現在でも終末期医療が問題とされていますが，終末期医療における透析医療の位置づけを当会で真剣に議論しなければなりません．終末期医療の平均余命と高齢者でかつ透析者の平均余命を調査し，その差を明確に呈示することは喫緊の課題であります．

今年度の初頭に当たり，いささかの所感を述べさせて頂きました．

(5)

はじめに

わが国の医療制度の特徴は，昭和

36

年（1961）の国民皆保険制度の完成がきっかけとなり，フリーアクセス，出来高支払制，自由開業制が現在まで維持されてきていることである．しかし，急速に少子高齢社会が到来し国民医療費，とくに老人医療費の伸びが経済の低迷とともに国民所得を上回って高騰することとなり，このままでは医療経済に破綻を生じる危険性が生じ，すべてが経済問題とは限らないが，医療保険制度の見直しが検討されるに至った．診療報酬支払いの見直しは「技術，もの，ホスピタルフィーの適正な評価」，

「急性期・慢性期に応じた評価」，「医療機関の機能分化の推進と評価」が

3

本柱であるが，根本は医療費の増大を抑制し，保険財政の健全化を促進することである．その施策の一つが包括支払い制度を導入することで，平成

9

年

7

月に「急性期入院医療の定額支払い方式」いわゆる日本版

DRG/PPS

の試行検討委員会が設置され，議論を重ね，試行が国立病院

8

施設と社会保険病院

2

施設の合計

10

病院において平成

11

年

11

月

1

日から開始されている．

しかし，日本において病院に定額払いが導入されたのは，1990年，老人病院に選択的に導入されたのが最初であるが，そのときは定額払いの目的はケアの質の向上であり，医療費抑制効果はまったく論じられていなかった．また，今回の「急性期入院医療の定額支払い方式」は慢性期の老人入院医療とは同一に論じることはできないが，当時は老人入院費は定額支払制の導入によりむしろそれまでの出来高払制よりは診療報酬額が増加している．このことや，諸外国の状況など

を考慮すると，

DRG/PPS

の導入が医療の質をより向上させ，国民の健康が今まで以上に保持され，且つ医療費の抑制効果を期待することに疑問が残るが，現在の状況では好むと好まざるにかかわらず近い将来

DRG/PPS

の導入は避けられないだろう．本稿では今日までの情勢と将来に対しての問題点について述べる．

1 DRG/PPSとは

DRG（di agnosi srel ated group

）は，すでに本誌の

14

巻

3

号にその概略を記述している¹^）が，再度簡単に記述する．DRGは国際疾病分類

ICDで１万以上

ある病名をマンパワー，医薬品，医療材料，入院期間や入院費用など医療資源の必要度から似通っている入院患者を，統計上の意味のある診断群にまとめて整理する病院管理の一手法である．

1965

年，アメリカで公的老人医療保険制度（メディケア）が導入されたのを契機に，1969年にアメリカのエール大学で医療サービスを客観的に測定・評価する目的で患者分類の研究から構築された²^）．1983年，連邦政府が医療費が高騰し大きな社会問題となり，メディケア（パート

A

）の支払い方法として，

DRG

毎に定額支払い方式

（prospecti

vepaymentsystem :PPS

）を採用するこ

日本版 DRG/PPS の現況と今後の見通し

― 腎臓内科領域について ―

高橋進

［医療制度］

日本大学大学院国立横須賀病院名誉院長

表1 出来高制とDRG/PPSの比較

視点出来高制 DRG/PPS

支払い単位危険負担

診療のインセンティブ医師のコスト意識病院経営

医療の質についての認識

サービスの出来高患者・保険者過剰診療も小売上高増加小

診断・処置で包括医療機関

（粗診・粗療？）過小診療大

コスト重視抑制大

(6)

ととなり，このときに

DRGと PPS

との組み合わせが始まった．その後アメリカ全州に，また欧州諸国，

オーストラリアなどで独自の分類あるいは自国に適合させた形で，支払いや予算配分などに利用されている．

出来高（freeforservi

ce

）制度と

DRG/PPS

の主な相違点を表

1に示す．DRGの先進国アメリカでは DRG/PPSの導入により，医療機関は診療面では重

症度の高い，すなわち

DRG係数の高い患者のみを入

院させ，可能な限り短期間で退院させる傾向も出現した．その結果重症度の低い患者は外来診療にシフトし，

急性期の後はナーシングホーム，在宅医療へと移行し，

これは医療機関の機能分化へとネットワークの形成の促進につながっている．経営面ではコスト管理が重要視され，効果・効率についての標準化のガイドラインも作成され，いわゆる効率の劣る病院は必然的に淘汰されてきている．

日本における診療報酬制度改革の目玉として，日本に適合した形での

DRG/PPS

が脚光を浴びることを期待したい．

2

日本における

DRGの作成

現在日本に広がっている

DRGの概念には誤解があ

ると思う．DRGと

PPS

は一体化されたものではなく，

前述のごとく別々の概念である．重ねて述べるが

DRGは ICD

（国際疾病分類）コードを基にした疾病診断別グループであり，疾病毎の「くくり」を行い，

効率性と生産性を向上させようとするマネジメント方

法の一つであることも確認する必要がある．

平成

8

年

2

月中央社会保険医療協議会（中医協）において，「国立病院である急性期病院における入院医療の包括化の試行」が提言された．これを受けて厚生省は平成

8

年

4

月から

12

月までの，

10

病院の入院

32, 342

症例を収集し，治験患者，正常分娩，

80

歳以上の高齢者などをデータクリーニングし，

24, 308

件を

ICD-9

を基に，各診療科毎に

MDC

（maj

ordi ag- nosi scategori es

）を

13

分野に定め（表

2

），各分野の上位

80

パーセントに含まれる疾患を対象としている．この基本データはアメリカのそれと比較し極端に少なく，今後も症例数の蓄積を図ることが重要である．

診断群は疾患名，合併症の有無，診療行為の三要素で定義し，この基本線の下に「診断群分類作成調査研

表2 MDC（主要診断群分類）

MDC 1 神経系疾患 MDC 2 眼科疾患 MDC 3 耳鼻咽喉科疾患 MDC 4 呼吸器系疾患 MDC 5 循環器系疾患

MDC 6 消化器系疾患，肝臓・胆道・膵臓疾患 MDC 7 筋骨格系疾患

MDC 8 皮膚・皮下組織の疾患 MDC 9 乳房の疾患

MDC 10 内分泌・栄養・代謝に関する疾患 MDC 11 腎臓・尿路系疾患および男性生殖器系疾患 MDC 12 女性生殖器系疾患および産褥期疾患・異常妊娠分娩 MDC 13 血液・造血器・免疫臓器の疾患

MDC11 腎臓内科領域

ネフローゼ症候群慢性腎不全腎の感染症

血漿交換なし血漿交換あり腎移植手術

なしありなしあり

人工腎臓・腹膜灌流なし人工腎臓・腹膜灌流あり合併症なし合併症あり

除外 1108 1109 1110 除外 1111 除外

1107

図1 MDCの分類（腎臓内科）

(7)

究班」に，それぞれの分野における日本版

DRGを作

成するよう依頼した．この経過によって，日本版

DRG

は

183

群となり，現在試行されている．この

183

分類もアメリカの

496

分類に比較し少ない．重要な点は，様々な批判はあるが，そもそも現在の

DRG

は完成したものではなく，だからこそ試行であり，試行錯誤の上改正が繰り返されることになっていることである．今年も分類の見直しがなされており，対象患者の拡大など理想に近づくよう検討されている．次期見直しでは

MCDは 15

となり，小児科，新生児が追加されることに決定している．

腎臓・尿路系疾患および男性泌尿器系疾患は

MDC 11

に分類されている．図

1

に

MDC11

の腎臓内科領域の分類を示す．なお，慢性腎炎症候群は腎臓内科の分野では忘れられては困る疾患であるが，前回の疾病調査で症例数が少なかったとして

183

分類の中に入っていなかった．今回の改正では追加されている（図

2

）．

3

これまでの「試行」の概要とその影響

平成

10

年

11

月１日以降，国立仙台・埼玉・千葉・

豊橋・神戸・南和歌山・岡山・九州医療センターおよび岐阜社会保険・健康保険諫早の各病院に入院する患

者のうち，定められた

183

群に該当する疾患（群）

の患者は，すべて日本版

DRG/PPS

として診療報酬は表

3を基に算定している．診療報酬については，

各診断群分類に応じ，手術料その他を除いた検査，薬剤，入院料などを包括部分としてまとめた定額報酬の係数値を基準として決められている．これに手術料

1, 000

点以上の処置料などを加えれば医療費が算定できる．包括範囲は表

4

―a⁴^）に，1,

000

点以上で出来高払いとなる処置の種類を表

4

―bに示す．透析療法においてはダイアライザーやヘモフィルターは包括に該当する．

試行の進捗状況はおおむね

6

カ月毎に中医協に報告されることになっている．その都度問題点を検討し

5

年計画で本格的な包括支払い制度の導入が考慮されている．第１回報告の成績，すなわち平成

10

年

11

月から平成

11

年

4

月までの半年間の状況が中医協に報告されており，その試行の現状についての概略とその影響について述べる．

① 症例数

平成

10

年

11

月から６カ月間の試行

10

病院における

183

の診断群に該当する患者数は

7, 346

人で，入院患者数は平成

10

年

11

月

1

日以降に一般病院に入院し

MDC11

（腎・尿路系疾患及び男性生殖器系疾患）

ネフローゼ症候群慢性腎炎症候群

慢性腎不全腎臓の感染症

血液浄化療法

（血液交換，吸着等）腎移植腎臓摘出術

なしありなしありなしあり

血液浄化療法

なしあり

血液吸着療法

なしあり

図2 MDCの分類（腎臓内科）（第二次案），内の番号は未定

(8)

平成

11

年

4

月

30

日以前に退院した患者の総数で

25, 498

人であり，該当率（定額払い該当患者数/入院患者数）は

28. 8

％である．

183

の診断群分類のうち

100件以上の主な診断群は，白内障（DRG

分類

201

～204）で

883

件と最も多く，全体の

12

％を占めている．そのほか，脳梗塞，肺炎，狭心症，心不全，

糖尿病や大腸の良性新生物などであるが，腎臓内科領域の診断群分類は表

5に示すがいずれも極端に少な

い．

② 平均在院日数

183

の診断群に該当する患者の平均在院日数は，

18. 8

日から試行後は

17. 4

日と

1. 4

日短縮し，診断群

の非該当患者は

16. 4

日から

15. 8

日とやや短縮している．DRG該当群のほうが短縮の度合いが大きかった．

「脳出血」や「胃の悪性新生物」など診断群によっては在院日数が逆に増加したものもあるが，「慢性中耳炎」は

20. 5

日から

10. 6

日に，「乳ガン」は

38

日から

22. 6

日になり，減少が大きかった．そのほか白内障では

7. 3

日，循環器系疾患（経皮的冠動脈形成術のみあり）で

5. 4

日であった．

③ 患者の転帰

患者の転帰については，試行調査で該当症例が

100

件以上あった

17

の診断群についての報告では，「白内障（合併症あり，手術あり，片目）」は治癒の患者割

表3 診療報酬額・算定方法対象患者に係わる診療報酬の額は，以下に掲げる額の合算額とする．

1.診断群分類に応じた定額報酬

診断群分類毎に，入院環境料，看護料，入院時医学管理料，検査料，画像診断料，投薬料，注射料および基本部分が 1,000点未満の処置に係わる処置料，ならびに処置，手術および麻酔に伴う薬剤料および特定保険医療材料料（「包括評価の対象外となった加算」に掲げるこれらの点数の係わる加算を除く．以下「包括対象項目」という）について，入院日から退院日までを通して包括的に評価したものをいう．

2.技術料などの出来高報酬

上記1.以外の初診料，指導管理などの費用および在宅療養指導管理料，ならびに基本部分が1,000点以上の処置に係わる処置料，手術料及び麻酔料（薬剤料および特定保険医療材料料を除く）ならびにリハビリテーション料及び放射線治療料について，現行の医療点数表によって評価したものをいう．（1,000点以上の処置一覧）

3.入院時食事療養費

入院時食事療養費について，現行の算定方法によって評価したものをいう．

手術料等出来高報酬

定額報酬（包括部分）検査・画像診断など

薬剤・材料入院料

・入院環境料

・看護料

・入院時医学管理料

＊診療群分類に応じた定額報酬の算定方法

定額報酬（基礎償還点数×相対係数＋調整点数）×10円注1）基礎償還点数

全試行病院における包括部分にかかる医療費の総平均 38,803点注2）相対係数

各診断群分類の平均的に使用される医療費を，全体の平均（基礎償還点数）と比較した相対値であり，その診断群に対して支払われる医療費を示すもの

〔例〕虫垂炎・虫垂切除術 0.6436 循環器疾患・冠動脈バイパス術 9.2822 注3）調整点数

基礎償還点数および相対係数に含まれない，それぞれの試行対象

病院固有の費用（看護料加算部分，地域加算等の合計）をカバーするもの．

(9)

合が

3. 6

％から

23. 7

％，「肺炎（合併症なし）」は

4. 9

％から

19

％，「前立腺肥大症」は

0

％から

17. 6

％と増加している．

④ 出来高払い報酬との比較

試行病院では

DRG/PPS

と出来高支払計算とを平行して行う二重の手間をかけている．日本版

DRG/PPS

の会計は退院時に完結する仕組みであり，

同じ時期の出来高を積算して初めて両者を比較することができる．

また，

DRG/PPS

試行診療報酬額を出来高制の仮の請求額と診断群番号毎に比較した場合，一部赤字となっていることも判明しているが，在院日数が重要な因子

であることも影響していることもあり，今後の調査課題である．

⑤ その他の評価

試行前後の病床利用率，入院外来比率，入院中死亡率はいずれも若干増加しているが，今回の調査は冬季をまたいでおりその影響もあると思われ，今後の調査が待たれる．

その他，患者満足度，看護業務量や看護度などについては現在集計中である．

4

腎臓・泌尿器系疾患および男性性器疾患，とくに腎臓内科領域の実態調査

国立病院等試行

10

病院の

6

カ月間における腎臓内科領域の

MDC 11

の件数は前述のごとくきわめて少なく，この調査結果からのみ結論を論ずることは不適で，むしろ危険をはらみ，幅広い実態調査の必要がある．また国立病院は一般民間病院，大学付属病院などと支払いおよび経費の面などで大差があることはアメリカにおいて実証されている．とくに教育に関しての維持経費は莫大であり無視できない．

筆者は厚生省社会保険委託調査研究として腎臓内科分野，とくに慢性腎不全の診療時のコスト算定等を科学的根拠に基づいたといえるように，基礎データを増やすため実態調査を実施しているが，前回に続いて地域を考慮し研究を行っている．本実態調査に協力を得た全国

12

病院（大学付属病院

5

施設，公的病院

3

施設，民間医療法人

4

施設）の診療報酬明細書（レセプト）を基に，入院から退院までが確認できたもの

表4 a 包括範囲の考え方

項目限定的な包括試行の包括範囲全範囲の包括入院料

（入院環境料）

（看護料）

（入院時医学管理料）

○

指導管理料 ○

検査 ○ ○ ○

画像診断 ○ ○ ○

投薬 ○ ○ ○

注射 ○ ○ ○

リハビリテーション ○

処置 ● ○

手術料・麻酔料

（手術料）

（薬剤・材料等） ○ ○

○

○ 放射線治療

（放射線治療料） ○

入院時食事療養費

○印包括する項目 ● 1,000点以上の処置

（文献4から引用）

表4 b 包括から除外される1,000点以上の処置一覧 1.エタノールの局所注入

2.高気圧酸素療法 3.人工腎臓 4.血漿交換療法 5.局所潅流 6.吸着式血液浄化法

7.腹膜潅流2，その他の腹膜潅流 8.カウンターショック

9.食道圧迫止血チューブ挿入法 10.熱傷温浴療法

11.腎盂内注入（尿管カテーテル方を含む）

表5 腎臓内科領域（MCD11）の診断群分類（試行病院合計）

診断群分類番号診断群分類合併症診療行為等件数 1107 原発性ネフ

ローゼ症候群

人工腎臓なし，

および血漿交換療法なし

3

1108 慢性腎不全腎移植術なし，

人工腎臓なし，

および腹膜潅流なし

30

1109 慢性腎不全合併症なし腎移植術なし，

人工腎臓あり又は腹膜潅流あり

9

1110 慢性腎不全合併症あり腎移植術なし，

人工腎臓あり又は腹膜潅流あり

8

1111 腎の感染症 36

(10)

で且つ在院日数を計算でき，同時に退院後同月のうちに再入院していないことを確認しえたレセプトを対象とした．集計は試行病院とほぼ同じ基準で機械的に行った．12病院の１入院件数は

1, 693

件であったが，上記のごとくの条件を満たした件数は

598

件であった．

これらの成績は現在試行中の成績の

10

倍以上であるが，未だ数は少ない．今回の脱落している症例の原因については調査中であるが，退院の記述が不明なものや退院後同月のうちに再入院しているものなどが含まれている．また，598件の性別は男性

324

件，女性は

274

件であり，とくに性別に大差はなかった．

在院日数の調査結果は表

6

に示すが，症例数を前回の独自調査と比較しても概略は大差がなかった．なお，表には示していないが透析の種類による検討では，

血液透析に比較し腹膜潅流，すなわち

CAPDの際の

在院日数が前回同様に少なかった．これは腹膜炎等の合併による入院が比較的多いことにも由来していると思う．

診療報酬点数については施設間の看護料などの違いによる補正がまだなされておらず，現在集計中で次の機会に報告したい．試行調査においては事前に提出された患者サマリーなどによって調整されたレセプトから算定されているが，今回の独自研究では事前にアウトライヤーを除外していない生データを使用している．

とくに算術平均と幾何平均値とに大きな差があることが判明し，すなわち，慢性腎不全（保存期および透析療法）全体の在院日数は，算術平均では

25. 72

日，幾何平均では

14. 58

日となっている．このことは幾何平均の意味を考えると，標準偏差が大きく症例によってその医療内容に大きな違いがあり，退院できない症例が少なくないことを示していると判断できる．生涯にわたり継続する慢性透析療法はほかの疾患と違った配慮も必要で，とくに慢性腎不全に対する

DRG/PPS

の導入には併発症，合併症などを含めてアウトライヤーの分析が重要である．

5

今後の見通し

第１回の中医協に提出された資料によれば，入院期間の短縮が認められ，各病院でもクリティカルパス

（クリニカルパス）の作成・利用が推進され，確実に診療に関する変化が認められている．今後この傾向がさらに加速するものと思われる．しかし，今回の試行病院はあくまでも国の施設で，民間の施設が参加していないことを念頭に置かねばならない．今回の試行を通じての問題点は多種多彩であるが，一般的なものを表

7

に示す．また，国立病院等の医師の交代や治療方針の変更により，患者資料作成当時と比較し，症例分布に差が生じている

DRGもあるようだ．これらは

基礎償還点数・相対係数に変化を来す要因であり，定期的に点数・係数の見直し，手直しが必要である．

今回の試行の基礎は，入院治療を要する疾患名（主病名）を正確に把握し，統一コードにより分類することから始まり，それに医療費を積み上げることである．

それにより病院間あるいは国際的な比較にも耐えうるデータが蓄積されれば，試行の成果が得られたことになる．DRGを応用すれば，たとえば必要とされる医療資源の相対値について病院全体の平均値を算出比較すれば，入院している患者の傾向（難易度）として医療機関単位のパフォーマンスが評価できる（case

mi x compl exi ty

）⁵^）．しかし現状の出来高払いのレセプトには，一入院期間を通じ症状に応じて診断や治療を実施するため，多数の病名が記載され，どれが主病名か判然としないレセプトも少なからず見受けられる．

病名や手術を統一コードで整理している病院はまだ少なく，その上わが国では療養型病床群等の一部で用いられている「限定的なマルメ？」の延長としての日本版

DRG/PPS

を模索しているようである．全範囲の包括化はまだ時間的に猶予が必要であろう．試行は

5

年の予定で進められているが，少なくとも現時点では，

分析に堪えうるデーターには届いていないと思う．

DRG/PPSの制度を継続し，あるいは拡大するに

しても，現在は

ICD-9

で作業を行っているが，まず

ICD-10

による主病名のコード化が最低限必要である．

（次回から

ICD-10

が導入されることが決定している．）

そのためにはすべて医師の判断に委ねられている現在

表6 自験例の慢性腎不全の在院期間

診断群分類番号診断群分類症例数治療法在院日数 1108 慢性腎不全 267 保存期 18.50

（24.98） 1109 慢性腎不全 35 透析：

合併症なし

25.17（25.27

～33.38） 1110 慢性腎不全 221 透析：

合併症あり

26.14（25.27

～33.38）

（）は試行病院での償還時平均入院期間

(11)

では限界があり，相談に応える診療情報管理士などのいわゆるコーダーなどを各病院に配置すべきである．

その他原価計算の方法が確立していない問題など，今回の試行を通じて医療を巡る

i nfra-structure

の強化が必要であることを痛感する．

DRG/PPSの導入に際しては医療に質をどのよう

に担保し，どのように監視するかが大切であり，併せて検討される必要がある．

介護保険制度の導入により，透析患者は医療で行われるべきか，どこまでが介護の分野なのかについての議論が巷でなされていると聞くが，筆者は入院の透析療法はすべて急性期医療の範疇に入るものであると考えている．

慢性疾患には日本とアメリカでは比較的共通点があるが，急性疾患に関して医療保障・供給制度の日米の違いを無視できない．アメリカの

DRG方式では技術

料は別で，ホスピタル・フィーと分離されているが，

わが国ではこれが一体となっている．この問題をどのように解決していくかも残されている課題である．

筆者は

DRG/PPS

制度そのものには反対ではないが，アメリカの保険制度はいわゆる二階建，すなわち，

メディケイド，メディケア以外の保険を併用できるシステムであり，州や地域によって，またプライベートの保険の種類によって診療報酬が違っている（表

8

）．

この値は筆者が訪問して直接調査したものである．また，アメリカでは「医療費を取れる人から」という，

「コストシフティング」が成り立っており，日本は国民皆保険制度のもと，混合診療が認められていない統制された診療報酬制度であることを考慮すると，この違いは

DRG/PPS

制度の導入に際し無視できない問題点であり，この点をどのように解決するかが本方式の導入に際しての鍵ではなかろうか？また，アメリカにおける

DRG/PPS

はすべての患者を対象にしているわけではなく，退院患者の

30

％に適応されてい

るにすぎないことも忘れてはならない．すべてアメリカを見習うのは無理がある．

6

結語

医療保険制度に出来高方式が採用されたのは，医学という科学が存在し，その科学に基づく診療行為に対して保険制度内での公平性が確保できたためと思うが，

確かに過去と違い医学・医療技術の進歩，社会情勢の変化に伴いその経費も膨大になってきている．このような状況が進むなかで，従来の医学という科学のみに依拠できない範囲が拡大される傾向にある．この点などから考えても，すべて出来高払いを支持しえなくなってきていることも否定できない．今，診療現場で問われなければならないのは，薬剤の処方をはじめ多くの診療行為が科学的に適正であることの追求が疎かにされていないかどうかである．この問題に答えるためにはもちろん様々なケースがあるが，この疾患にはこの治療をして，入院期間はこれだけという治療に関する

「標準化」が必要となる．単純ではないがその基準と比較し，病院間の格付けも行われるようになる可能性もあり，また

DRG/PPS

がその一つの道具となりうる可能性がある．少なくとも「クリティカル・パス」

の導入が不可欠となろう．

政府の行政改革推進本部の規制改革委員会（宮内義彦委員長）は平成

11

年

12

月

14

日に「DRG/PPS」の導入については「具体的な導入方法の検討を急ぐべき」とする一方で，「粗診・粗療を招くなどの欠点も指摘されている」と述べ，「問題点について併せて検討を進める」との対応を求めている．これらのことを考えると，好むと好まざるにかかわらず，近い将来包括支払制度の解禁があると思う．医療の質の向上とコスト削減に努め，激化が予想される競争に対し打ち勝

表7 DRG/PPS試行で浮かび上がった問題点 1.高額な特定医療材料使用の費用

2.高度先進医療の費用 3.手術後合併症の費用 4.医師・医事職員の負担

5.高額療養費の自己負担額を巡る患者からのクレーム 6.診療報酬明細書への症状詳記の問題

7.患者の入院月と退院月しか病院収入がない．3カ月またはそれ以上にまたがる入院の場合には病院財政を圧迫する．

表8 アメリカにおける透析療法１回の診療費の例

（ドクターフィーを除く）

メディケア・

メディケイド HMOなどその他の保険フロリダ州（A施設）＄122 ＄250 メリーランド州（B施設）＄130 最高＄650までテキサス州（C施設）＄112 ＄250 ミネソタ州（D施設）＄140 ＄350

加重平均値160ドル前後になる

メディケアまたはメディケイドのみの症例は10％未満メディケアに他の保険が上乗せされているのは70％

(12)

つためには，戦略を立て，且つ，心の準備の必要がある．

韓国においても

DRGの調査導入が医療機関の自主

参加で

1997

年から開始されており，現在は

649

施設となっている．試行対象疾患は眼内レンズ挿入術，扁桃摘出術，虫垂切除術，帝王切開術などで，日本より限定されている．

DRGの支払いは同じ DRGの患者

にかかった平均費用に管理費として

10

％を加算，患者の自己負担は

DRG支払い額の一律 20

％となっている．在院日数が超過した場合は別途日数計算で支払うことになっている．とくに韓国では診療報酬支払い請求方式がきわめて煩雑のため，手続きの簡素化のためにも期待されている⁶^）．

あくまでも日本ではアメリカのコピーではなく，真似や追随するのでなく，日本の医療制度を日本の国情に適合して再構築すること，すなわち「scrap and

bui l d

」で先に進むことであろう．

慢性腎不全の実態調査の独自研究の一部は「厚生省社会保険基礎調査委託」の研究費を用いた．また，これらの統計処理は「国際疾病管理研究所」によって行われた．

文献

1）高橋進：日本版DRG/PPSを巡る諸問題．日本透析医会雑誌，14;18,1999.

2） Diagnosis Related Groups Version 16.0 Definitions Manual,Chapter1,3M Health Information Systems, 1998.

3） Kahn KL,Rubenstein LV,DraperD,etal:TheEf- fects of the DRG-based prospective payment system on quality ofcare for hospitalized medicare patients An introduction totheseries.JAMA,264;1953,1990.

4）迫井正深：診断群別定額払い（DRGs/PPS）の試みと腎透析療法．腎と透析，46;619,1999.

5）川渕孝一，他：米国における疾病分類の妥当性に関する研究．医療経済研究機構，東京，1998.

6） Shin Y:Korea's experience in introducing a DRG basedpaymentsystem.病院管理，36（Suppl.）,31,1999.

(13)

1

はじめに

本邦における慢性透析療法の最近の特徴は，①全国的な普及，②導入患者の高齢化，③長期透析患者の増加，④基礎疾患としての糖尿病腎不全例の増加，などと要約できる．末期慢性腎不全患者が，何時でも何処でも透析療法を受けうるという好ましい状況にある．

しかしその反面，高齢で重大な既存合併症を有する患者について透析導入の可否や透析継続の可否などが患者側・医療側双方に大きな問題を投げかけてきている．

慢性透析の中止は腎移植が行われない限り「死に至る」

選択であり，きわめて重大な意思決定と言わざるをえない．本論では「透析中止」を一考し，諸兄の参考に供したい所存である．

2

本問題との個人的な関わり

今忠正博士が開設した岩見沢市立総合病院の透析センターに私が参画したのは

1962

年のことで，本邦の透析医療はいわばその黎明期にあったと想起できる．

高度に腎機能を喪失した患者が延命できる現場に立ち会えて大きな医療の進歩に感銘を受ける一方，透析療法に種々の限界を深く感じる時代でもあった．その後，この領域の進歩・発展は目覚ましいものがあり，

それを一つ一つ実感しつつそれ以降の

40

年弱を過ごしてきたのであった（表

1

）¹^）．しかし，「透析」が生体腎の巧妙な全機能を完全に代行することは不可能であり，かつ，これに併存病態に対する治療上の困難性や受療者・社会の要求水準の高まりなどが加味されて，

本療法には依然として不完全性が払拭できずにいる．

しかも，延命という錦の御旗のもとに適応が漸次拡

大されてきたこともあって，高齢者・既存の重篤な病変を有する者・種々の合併症を有する長期透析者などでは，「透析療法」が受療者の期待するまでに

QOL

を向上しえない状況も発生してきた．こうした状況下に，改めて透析継続の可否が論議されることになったと言えよう．

1986

年，

Neuと Kj el l strandの論文

²^）「Stoppi

ng l ong-term di al ysi s:A n empi ri calstudy ofwi th-

透析中止のガイドライン

―不可避だが苦渋のジレンマ―

大平整爾

日鋼記念病院外科・腎センター

表1 慢性透析療法の進歩¹^）

～1970年から本療法に関わった一透析医の視点から～

（大平整爾：99/3/4） 1） Bloodaccess ① 外シャントから内シャントへの転換

② 人工血管の登場

③ 血管内留置カテーテルの進歩

④ 合併症時修復術の進歩

（InterventionalRadiology） 2）患者監視装置コンピューター化（利便性と安全性）

3）水処理/透析液 ① 原水処理の意義確立と質的向上

② 液組成の再検討

③ 作製の安定化

4）腎性貧血 rHuEPOの登場⇒ 劇的な改善効果 5）抗凝固剤低分子ヘパリン・FOY・Futhanの登場 6） Ca/P代謝異常 ① 活性型VDの登場

② 副甲状腺機能の解明 7）血液浄化膜高性能/高生体適合性膜の開発 8）透析アミロイド症

① β²MGの病因論的意義

② 治療法・予防法の模索と発展 9）血液浄化の方法論

各種変法の工夫

HF，HDF（P/P，on line），DHP， PEなど

10） CAPDの登場在宅医療の推進

11）血液浄化療法に対する社会的理解と認知，患者の社会復帰

12）外科的治療法の適応拡大

13）専門スタッフの育成（D，N，Tなど）

(14)

drawalofl i fe-supporti ngtreatment

」は，私にとってきわめて衝撃的な内容に満ちていた．

Neu

らはミネソタ州の慢性透析

1, 766

例（1966―1984年）の死亡

705

例を分析し，透析中止による死亡は

155

例で，

中止率約

9

％（155/1,

766

），全死亡の実に約

22

％

（155/705）に相当したと報告していたのである．彼等はその論文の結語に次のように述べている．

治療の中止は慢性透析を受ける患者，殊に高齢で変性疾患を合併する患者における一般的な死の形式であると私共は結論する．透析療法下にある患者の高齢化の故に，治療（透析）の撤退（中止）

は将来において今より一層一般化するであろう．

今から

13

年前のことであった．すでに同種の問題に関心を持っていた私が，「慢性透析の中止～透析人口高齢化に伴う一考察」と題して自験例をまとめ発表したのは，1993年の透析医学会においてであった．

発表は幕張メッセにおいての学会（第

38

回日本透析医学会学術集会：会長太田和夫教授）のポスターセッションであり，それだけに一層聴衆の大きな関心事であることが肌で感じ取れた．その後，北海道の透析施設に協力を要請し「透析中止」の実態をアンケート調査した．この結果³^）はすでに発表済みであるが，次項にその要約を掲げる．

3

北海道における透析中止例の分析³^）

道内

127

施設に対してアンケートを行い，最終集計は

1996

年

12

月であり，75施設（回答率

59

％）から総計

105

例の透析中止例が報告された．

1996

年

12

月

31

日現在，北海道の慢性透析患者は

7, 654

人であったが，透析中止例がそれ程多数に存在するとは予想できず，調査期間を特に限定しなかった．

① 事前指示書（advancedi

recti ves

）

これを残していた患者は，僅かに

2

例（1.

9

％）に過ぎなかった．

② 男女比

105

例中，男性は

63

名（60％）で，女性は

42

名

（40％）であった．男女比に大差はないと考えられた．

③ 透析中止時の当該患者の意識状態

なし

36

例（34％），あり

69

例（66％）．「意識あり」

とされた症例は

69

例であった．「適正な判断力がある」

と判定された症例は，

19例で全体からみて 18

％

（19/105）に止まった．

④ 透析中止の決定者

患者･家族並びに医療スタッフがこれに関与することになるが，あえて主導者を分類すると患者自身による中止の選択は

28

％であった．前項の

19

名に，事前に明確な意思表示を口頭で医療スタッフおよび家族に伝えていた

10

名を加えて

29

名（28％）となる．残る

72

％は，患者家族と医療側との双方によって代理判断がなされていた．代理判断において，家族または医療側のいずれが主体性をとったかは判定が難しいが，家族に主導権があったものと推測された．

⑤ 透析中止例の年齢

平均年齢は，男性で

64. 7

±14.

0

歳（平均±SD:21―

82

歳）であり，女性では

65. 2

±11.

2

歳（39―81歳）

であった．

60

歳以上の占める比率は男性で

73

％，女性で

76

％であり，透析中止例は高齢者に多いことがわかる．

⑥ 中止が検討された時点での透析困難性

透析の困難性は，主として非透析時および透析時における低血圧状態から判定したものである．

ⅰ）きわめて困難

39

％

ⅱ）困難

28

％

ⅲ）やや困難

11

％

ⅳ）通常に施行可能

22

％

と報告された．通常に血液透析が施行可能例が

22

％に存在したが，いずれの症例も複数の苦痛で重篤な不治の合併症を伴っており，早晩，透析が困難になると推測される症例であった．

⑦ 中止を検討した時点での主な病態

105

例の中止検討時の主な病態を表

2

に掲げた．実

表2 透析中止を検討した時点での主な病態³^）脳血管障害脳出血 16例（ 15.2％）

脳梗塞 11例（ 10.5％）

老人性痴呆 12例（ 11.4％）

悪液質，老衰 15例（ 14.3％）

心不全，低血圧 10例（ 9.5％）

重症感染症，敗血症，DIC 13例（ 12.4％）

悪性腫瘍末期（胃・肺・大腸・腎・乳腺） 16例（ 15.2％）

下肢の疼痛，感染，壊死，歩行困難 5例（ 4.8％）

その他 7例（ 6.7％）

合計 105例（100.0％）

(15)

際には，個々の症例が複数の病態を示すことが多かった．人工呼吸器が装着された患者が

35

％，自力の摂食が不能なため

IVH

下に管理されている患者が

62

％に達していた．

重症感染症としては，呼吸器系のものが

77

％と圧倒的に多数を占めた．

⑧ 中止を検討した時点での透析期間

1

年未満

31

例（29.

5

％），

1

―5年未満

42

例（40.

0

％），

5

―10年未満

20

例（19.

0

％），

10

年以上

12

例

（11.

4

％）であった（図

1

）．透析期間の比較的短い

5

年未満例が約

70

％を占めていたが，透析導入時期にすでに相当以上に重症な合併症をもっての高齢導入に起因するものと推測される．

⑨ 透析中止後の臨床経過

中止決定後，死に至るまでの期間は

5. 4

±

3. 3

日

（平均±SD）であり，1週間以内であった．

⑩

・Deathasgoodorbad・

（Cohen）⁴^）の判定これは，

ⅰ）透析中止決断後死に至るまでの期間について，

［7日以下＝5点，8―13日＝4点，14―20日＝3 点，21―27日＝2点，28日以上＝1点］と定める．

ⅱ）主観的な苦痛の存在を

5

点（なし）～1点

（持続して軽減しない苦痛）と評価する．

ⅲ）心理社会的領域における主観的評価を，［中止決断時の環境･意識レベル･意思の疎通性･死に臨んで一人きりか/家族･友人と共にいるか］などの観点から

5

～1点を判定する．

ものである．総計

10

点以上（最高点＝15点）を

・goo ddeath・とする．北海道集計 105

例中この判定に必要な資料が備わった症例は

64

例であったが，

44

例

（44/64＝69％）が

good death

であった．残る

20

例は鎮痛剤等の使用に困難があり，苦痛の軽減が十分ではなかったと報告された症例である．

⑪ 遺族および透析スタッフに対する透析中止決断の影響

12

症例（11％）の家族では中止の決断がその後一旦は揺らいだが，再度の話し合いで中止決断の意思が覆されることはなかった．担当医が死亡退院後，家族との接触において直接クレームや不満が表明されることはなかった．しかし，代理判断を行った家族のなかには，未だに決断の妥当性について逡巡し苦悩しているものが皆無ではなかった．また，透析中止に関わった看護婦，特に若い看護婦のなかには同様な心理的動揺を引きずるものが認められた．

⑫ 透析中止による死亡の比率

このアンケートの調査方式では，死亡患者総数中透析中止死亡例がどの程度の比率を占めるかを算定できなかった．

4

再度施行した北海道における透析非導入と透析中止例の分析

道内の透析施設約

150

の中から地域性を勘案し，

さらにそれぞれの地域で中心的役割を果たしている

20

施設を選出した．これ等

20

施設に対して，透析の非導入と継続中止とをアンケートで調査した．

調査期間は

1994

～1998年の

5

年間であり，12施設（60％）から回答を得た．以下はその分析結果である．

1

）透析非導入例

12

施設から

22

例が報告［複数回答］されたが，

① 悪性腫瘍末期

14

例（64％）

② 高度の痴呆

15

例（68％）

③ 心筋梗塞などによるきわめて劣悪な循環動態

11

例（50％）

④

DIC9

例（41％）

⑤ 重度の心肺機能低下

12

例（55％）

などの症例であった．非導入決定は医療側と家族との間で話し合われ，問題は生じていない．

透析が治療の一手段として考慮された段階で非導入全例が著しく重篤な病態にあり，透析療法が病態の好転や患者の

QOL向上に有効に働くとは考え難いと判

図1 中止検討時点での透析期間

(16)

断されたものである．

2

）透析の中止

一旦透析が開始されその継続が中止された症例は，

調査の

5

年間で

8

例であった（表

3

）．各調査年の死亡率は

9

～14％であり，透析の継続が中止されて死亡した比率は全死亡例の

0. 9

～1.

9

％と算定された．

アメリカの報告^2,5,6^）では中止死亡例数は全死亡例数の

6

～22％を占めており，これに比較すれば今回の北海道集計のそれは明らかに低率といえよう．報告された透析中止死亡例の概要は表

4

に掲げた．いずれの症例も何らかの複数の重度障害を有する患者であり，「判断力がある」と判定された症例は

8

例中

1

例に止まった．この症例は胃癌末期と診断されているが，

常々患者が「耐えられない苦痛が生じたら透析を止めてほしい」と表明していたという．残る

7

例には透析中止を検討する時点で「判断力はない」状態であった．

またこれ等

7

例に明確な事前指示書は残されてはいない．表

4

の症例①は「透析を止めてほしい」という口頭の訴えが医師・家族になされているが，判断力があるとは考えられない．したがって，この

7

例では医師または家族が代理判断をなしたものである．7例中

3

例では，明らかに担当医が主導で「透析中止」が家族側に提案され，話し合いの末に決断がされている．

既述の

Cohen

らの

・gooddeath・の観点からは，全 8

例中

7

例が

gooddeath

と判定された．1例は心理社会的評価のうえで，家族・友人のいない「寂しい死」

であった．

症例④では中止は医師から提案されたが，患者の枕頭で家族や友人が聖書を読むなどし，時間をかけて患者との別れをしたとのことである．家族側の中止申し出の主な理由は，

① 持続的な苦痛を早く終えてやりたい

② 患者のイメージが崩れることを恐れる尊厳死の求め

であった．中止の現場に立ち会った医師のコメントの中には，

① 中止後の経過観察を一人の医師で見守る心理的な重圧感

② 中止決断後，病状の僅かな好転に患者家族側が動揺することに対する対応の難しさ

③ 家族側全員の意見一致が得られる困難性

④ 中止決断後の具体的な処置･治療選択上の苦労

表4 透析中止による死亡例（北海道，94～98年:12施設の集計）

症例年齢性透析期間主な病態透析困難性意識状態中止の申し出者中止後死亡までの日数

① 93歳女 9年1カ月低血圧，痴呆 BA不調

きわめて困難 ±，判断力なし患者

家族・医師 21日

② 87歳男 1年8カ月胃癌末期持続的疼痛

困難＋本人・家族

10日

③ 71歳男 3年痴呆・嫉妬妄想施行可能＋，判断力なし家族・医師 3日

④ 74歳女 11カ月 IVH，呼吸管理昏睡，心機能低下

きわめて困難－医師

9日

⑤ 58歳女 4年 CVA，高度痴呆 IVH，経鼻酸素

困難－医師

8日

⑥ 83歳女 4年高度痴呆，自力摂食不能循環動態不安定，BA不調

困難＋，判断力なし医師

14日

⑦ 74歳男 15年 ASO（高度下肢痛）

脳梗塞，虚血性腸炎，悪液質

やや困難＋，判断力なし家族

1日

⑧ 85歳男 3年1カ月痴呆，BA不調困難＋，判断力なし家族・医師 5日

［上記8例すべて血液透析］

表3 透析の継続中止による死亡例（回答施設数＝12施設）

年度回答施設年

度末患者数死亡患者数

（A）死亡率継続中止

死亡例（B） B/A 1994年 901人 87人 9.7％ 1人 1.2％ 1995年 952 86 9.0 1 1.2 1996年 998 110 11.0 1 0.9 1997年 1045 104 10.0 2 1.9 1998年 1129 160 14.2 3 1.9

日本透析医会雑誌