病 ・病後児保育事業登録申込書 児
平 年 月 日 成
（ 先）上越市長 宛
申 郵 － 号番 ）者護保（者 込 便
住 所
氏 名
電 －番号 － 話
次 事すまみ込し申を録登の業育保児後・病児病市越、上りおと。 の
乳 児・児童 幼
（ 生 月 年 成平 日月ﾘｶﾞﾅ）日 ﾌ 年
氏 名
男 女 ・
未 児・年少児・年中児・年長児 満
小 校（１・２・３・４・５・６）年生 学
緊 急 連 絡 先
連 連 先 １先 ２ 絡 絡
氏 名
続 父 父 ・その他（ 母）） 母・その他（ 柄 ・ ・
勤 先 務
勤
務 電話 先
－ － － －
携 － － － 話電－ 帯
在 電 話 校－ ・小学 ・在園名 保育園・幼稚園－ 学
か 電 話 ・医－ 院病院 りつけ医 － か
利 する事業 用
登 レを ※ れ場合、それぞ付にすけてくださいる方録登。 両 。いさだくけに業事るすて 録 付
□病 保育事業 児
わたぼうし保育室） （
□病 児保育事業 後
ん室育保り通ぎ・が室育保さくかわ） （
予 防 接
種
こ レ と ○ くてけ付内だ に数さい回の】。でま に種接防 予たけ受に れ 【 を
□三 1期 回加追 回３ ２回【合混 】 種 １
□四 1期 回加追 回３ ２回【合混 】 種 １
□麻 ん風しん混合【 １期 ２期 】 し
□日 脳炎【 １期１回 ２回 追加 】 本
□Ｂ Ｇ □ヒブ Ｃ
□生 リオ【 １回 ２回 】 ポ
□不 回４ 回３ 回 ２ １回【オリポ化 】 活
□水 うそう【 １回 ２回 】 ぼ
□お ふくかぜ【 １回 ２回 】 た
□小 用肺炎球菌ワクチン 児
こ レ と ○ だくてけ付に びさい及トンメコ内容たまでにかかっ病気に 】内の。 れ 【 を
既 往 歴
□突 う □おたふくか ぜ □アトピー性皮膚そうぼ水性発疹症 □はしか □風しん □炎 発
□熱 年 月 日・座薬指示 有・無 は 後けいれん【これまでに 回・最 】 性
□ぜ 療治時化 ・ 悪中療治続 継【炎支管気性くそんぜは又くそ 】 ん
□そ 他【 】 の
入 院
入 的いさだくき書おに体、具合場るあが験経。 院
【病名： 歳 か月】 【病名： 歳 か月】
薬
常 体いさだくき書おに的、具合場るあが薬るいてし。 用
そ の 他
食 場いさだくき書おに的体、具合るあが）ーギルレア物食（限制。 事
体 体いことについて具的ほにお書きくださいして。等（薬物アレルギー）しや心配なこと、配慮 質
承 （ みいさだく入記ご方のの帯世護保欄。） 諾 被
保 護 者 負 担 額 の 審 査 の た め 、
課 係 職員が私の世の生活保護法に帯 の
る 的 に する 資料 を 公 扶助 の受 給 関 覧閲 、及びし 確認 諾すましこ承をとるす。
