「子宮頸部細胞診と臨床」大阪がん循環器病予防センター婦人科検診部

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講演会テーマ「婦人科細胞診」

「子宮頸部細胞診と臨床」

大阪がん循環器病予防センター婦人科検診部植田政嗣、明瀬光里、出馬晋二鳥居貴代、岡本吉明、田中一朗野田定

神戸常盤大学保健科学部医療検査学科布引治京都府立医科大学産婦人科明石京子赤穂市民病院産婦人科東田太郎誠仁会大久保病院婦人科小笠原利忠

１．はじめに

近年の初交年齢の低下や性行為の多様化により、

子宮頸部病変の若年化傾向が顕著となってきた。

これは、human papilloma virus (HPV)感染の蔓延によるものである。一方、集団検診や定期検診の普及にともなって進行頸癌が減少した反面、前癌病変や初期癌が増加し、その管理や子宮を温存する保存的治療の重要性が高まりつつある。これらの頸部病変を見逃さないためには検診が最も重要で、病巣部の的確な細胞診、組織診が不可欠である。子宮頸部細胞診判定方法として、平成20年より改定日母細胞診分類（ベセスダシステム2001 準拠子宮頸部細胞診報告様式：通称「医会分類」）

が提示され、厚労省の勧告により平成26年度からはベセスダ分類のみを用いることとなった。本講演では、子宮頸癌検診の現状と今後の展開、ならびに子宮頸部初期病変の診断・管理・治療法について、実地臨床の観点から解説する。

２．頸部病変とHPV感染

1983年にzur Hausenらによって頸癌組織内に HPVゲノムが検出されて以来、HPVによる発癌機構に関する多くの基礎医学的研究や種々の疫学

的研究がなされ、HPVが頸癌の発症因子であることが明らかにされてきた。現在、女性性器病変に関連するHPVとして150種類以上が知られており、良性病変の尖圭コンジローマで検出される HPV6, 11型は低リスク型、HPV16, 18, 31, 33, 35, 52, 58型などは高リスク型として分類されている。中でも特にHPV16型が頸部扁平上皮癌の発症と関連が深く、高リスク型HPVの持続感染が頸癌発生の原因であると考えられている。子宮頸部の移行帯にHPVが感染すると、ウイルス蛋白であるE6やE7蛋白の働きによって癌抑制遺伝子産物が不活化され、細胞分裂が制御できなくなる。さらに遺伝子に生じた変異が修復されず蓄積されることにより無秩序な増殖能の獲得につながるとされている。

３．HPV‑DNA検査併用検診

HPV感染の有無を調べることは頸部前癌病変の管理や再発の予知に役立つと考えられ、現在世界中でHPVの臨床応用への期待が高まっている。

従来の頸がん検診において、細胞形態による診断は感度・再現性が乏しく、時に見落としがみられるなど細胞診のみの検診の限界や問題点が指摘さ

場所：奈良県立医科大学

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れてきた。米国FDAは2004年、頸がん検診に細胞診とともにHPV検査を併せて行うことを承認した。これは米国癌学会や米国産科婦人科学会でも追認され、細胞診検体DNAを用いてHPVの有無と型を調べ、発癌リスクに応じて適正に検診間隔を設定する試みが行われている。

細胞診とHPV‑DNA検査併用検診は、わが国でもすでに一部の自治体の住民検診や任意検診である人間ドックなどで導入されているが、今後さらなる普及が見込まれている。このような動向を背景に、日本産婦人科医会がん対策委員会は2011年、

国内外で得られているエビデンスをもとに、

HPV‑DNA検査併用頸がん検診の最も適切と考えられる運用方針をリコメンデーションとして作成した。その要点を以下に示す。

① 細胞診とHPV‑DNA検査併用による子宮頸がん検診は30歳以上の女性に推奨される。

② 細胞診とHPV‑DNA検査がともに陰性であった30歳以上の低リスクの女性は、３年後の受診を推奨する。

③ 過去10年以内に細胞診異常がなく、連続３回以上細胞診が陰性であった65歳以上の女性は、

最後の検診で細胞診とHPV‑DNA検査がともに陰性であれば検診を終了することができる。

④ 30歳未満の女性は一過性の感染が多いため、

併用検診を実施すべきではなく、毎年細胞診を受けるべきである。また、良性疾患で子宮全摘出術を受けた女性は併用検診を実施すべきでない。

このように、HPV陰性であれば発癌リスクは低く不要な検診を繰り返す必要はないため、最終的に低いコストで精度の高い検診を行うことが可能と考えられる。米国では細胞診とHPV 検査両者陰性であれば検診間隔を５年に延長することを推奨している。現在わが国では、平成16年の厚労省の勧告により20歳以上の全年齢に対して隔年検診実施となっているが、隔年実施は理論的根拠に乏しく、HPV‑DNA検査の意義については言及されていない。合理的で科学的な頸がん検診を行うためにはHPVの検出に基づく発癌リスクの個別

化が是非とも必要であり、併用検診のさらなる普及が望まれる。

４．頸部細胞診の精度管理

擦過細胞診による頸がん検診は、①細胞の採取、

②スライドグラスへの塗布、③染色過程、④スクリーニングと細胞判定、⑤報告書作成の５つの作業段階を経て成立することから、個々の作業段階でのエラー発生を抑制する管理が必要である。これらのうち、③〜⑤の過程は、頸がん検診に限らず全ての細胞診業務の一環として、日本臨床細胞学会の細胞診従事者資格認定ならびに細胞診実施施設認定により行われている。

このようなプロセス管理上の重要な問題点として、偽陰性例への対応があげられる。細胞診における偽陰性には、①〜②の過程でのsampling error（採取ミス）と④〜⑤の過程でのdiagnostic error（誤判定）がある。偽陰性の原因の50%が sampling errorであったとの報告もあり、細胞診における偽陰性を少しでも減らすためには、適切な標本を提出するように努力しなければならない。

標本採取方法も現在多岐にわたっており、自己採取、綿棒、ブラシ、ヘラなどの採取法の違いが判定の相違やsampling errorの原因となっている。

綿棒による低評価率はサイトピックの２倍強であること、偽陰性となった中等度異形成以上の病変の約1/3が細胞採取不良に起因していること、自己採取法は感度が1/50以下で推奨できないことなどが報告されている。一次スクリーニングではブラシ、ヘラ、サイトピックによる細胞採取が推奨される。欧米で普及している液状化検体細胞診は適正標本をコンスタントに得られる点やHPV検査に利用できる点で優れており、今後の普及が期待される。

昨今の子宮頸がん検診の普及や予防活動の高ま

りにともなって、細胞診検体数が今後さらに増加

することが予測されている。多くの細胞診検体を

より効率的に判定するためには、高い感度・特異

度を有し、低コストかつ高処理能力を有する自動

スクリーニングシステムの開発が急務である。米

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国では液状細胞診の普及とともに、Autopapなどの細胞診自動診断装置が実用化されてきた。我々は、シスメックス社との共同研究によりFCMを用いた細胞診自動化の可能性を模索してきたが、

従来の問題点であった液状検体中に存在する細胞集塊および細胞凝集の低減を可能とする独自の検体前処理技術を開発した。これを核DNA染色と FCM計測により得られる信号波形情報を基にした細胞解析技術と統合し、新たな自動化システムを構築した。本システムの検体分別アルゴリズムは、各細胞の形態（N/C 比）と増殖動態（核 DNA量）両者の統合解析に基づいている。実際の細胞診および組織診検体を用いて検討したところ、CIN2以上を陽性、CIN1以下とNILM例を陰性と定義した場合、CIN2+の検出感度、特異度は各々100% (15/15)、85% (841/988)であり、良好な結果が得られた。本法は、子宮頸がん検診においてHPV‑DNA検査に匹敵する診断ツールとなる可能性がある。

５．CINのコルポスコピー診断とレーザー治療ベセスダシステムでは、high‑risk HPV 陽性 ASC‑US例ならびにLSIL以上の全ての細胞診異常例に対してコルポ下生検が行われる。コルポスコピーの最も重要な役割は、頸部前癌および初期癌の最強病変部位、すなわち生検部位を設定することにある。受診者に疼痛や苦痛がなく、経済的負担も少ないことから頸部上皮異常の追跡検査法としての価値も高い。実際の手順としては、まず細胞採取をし、次にコルポスコピーを行い、その最強病変部位から狙い組織診を行う。生検部位に迷う場合は、酢酸加工の影響が低下した時に異常所見として残っている部分から採取するのも一方法である。採取器具は先端に刃のついたいわゆるパンチを用いる。組織採取にあたっては、子宮腟部に先端が開いた状態でパンチを押し当て、それから先端を閉じて組織片を切り取る。生検後の止血は、通常はタンポンによる圧迫のみで十分であるが、出血が強度な場合は適宜縫合、焼灼、止血剤（アルギン酸ナトリウムなど）散布を行う。な

お、コルポスコピーで病変が確認できないが、細胞診で頸管内病変の存在が疑われる症例では頸管内掻爬が必要となる。これは盲目的操作となるが、

4 方向からの掻爬でほぼ全面から組織採取が可能である。

CIN1の大部分は自然消失することからfollow upが、CIN3はLEEPやレーザー治療が原則である。CIN2は欧米では治療の対象となってきたが、

若年女性に対する子宮頸管の切除は早産や低出生体重児の増加など周産期予後を悪化させる可能性が指摘されている。妊婦を除いて1‑2年間のフォローアップで自然消退しない場合、本人の強い希望がある場合にはCIN2も治療対象となるが、

HPVタイプに加えて細胞診やコルポ所見も含め総合的に判断する必要がある。我々は、２年前より半導体レーザーシステムを導入し、CINの保存的治療を行って良好な成績を得ている。子宮頸部に病変が限局しており浸潤癌の疑いがなければ、

中等度〜高度の前癌病変の多くは低侵襲で周産期予後に影響を与えないレーザー蒸散術で治療し得ると考えている。

６．HPVワクチン

子宮頸癌の一次予防にHPVワクチンが開発され、HPV16、18型に対する２価ワクチン（サーバリックス）と、HPV6、11、16、18型に対する４価ワクチン（ガーダシル）が使用されている。

いずれも１回0.5 mlを３回にわたって筋肉内注射

することによりHPV関連疾患の発症を予防でき

るが、その予防効果は100％ではないので検診と

組み合わせることが重要である。現在稀ではある

が、HPVワクチン接種による持続的疼痛などの

副反応が報告され、積極的な接種勧奨が中止され

ている状況である。しかしながら、HPVワクチ

ンの効果と安全性は十分に実証されており全世界

で接種が続けられている。今後とも、頸癌検診受

診率とHPVワクチン接種率の両者を向上させる

ことが子宮頸癌の制圧につながることを、医療従

事者はもとより一般市民に十分に啓発していく必

要がある。

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「子宮頸部細胞診と臨床」大阪がん循環器病予防センター婦人科検診部

講演会テーマ「婦人科細胞診」