1 福祉医療

1 福祉医療

(1) 福祉 の措 置 か ら当事者 の参 加型福祉 へ

平光 八郎

1995年12月,政府の障害者対策推進本部 によ り決定 された ｢障害者プ ラン〜ノーマ ライゼー シ ョン7ヶ年戦略｣は, 96年度 (平成8年度) を初年度 とし2002年度 (平成14年度) までを計画期間 として具体的な数値 目標 を掲げた国による 福祉行政プ ランである｡

この ｢障害者プラン｣の重点施策実施計画の中で,最重要課題 として最初 に掲げ られ,かつ数値 目標 も集 中 している ものが,いわゆ るノーマ ライゼー ションを具体的に表す ｢地域 で共に生活す るために｣の課題 であ る｡

これは,障害のある人々 (この場合の ｢障害者｣とは, 身体障害者手帳 を持つ人のみでな く高齢化 による衰弱や難病, 障害者 となった人 も含むべ きである)が社会の構成員 として地域の中で共に生活 を送れ るように,住 まいや働 く場 ない

し活動の場,又必要 な保健福祉サー ビスが的確 に提供 され る体制の確立が求め られている｡

このことは,一言でいえば障害者の地域 ケアの確立 とい うことであ り, それは,すべ ての障害者や その家族が,原則 として住み慣れた地域 (町や村)の中で必要 な保健福祉サー ビスを受け ることがで きるようにす るとい うことでなけれ ばならない｡ このためには,障害のある人々や その家族 自身が ｢地域 ケア｣の方針の決定 とサー ビスの提供 に関わって い くことが最 も重要 な要素 となるであろう｡

ところが, もともとわが国の福祉法体系による福祉サー ビスは,福祉 の受手の申請 に基づ き市町村長が｢福祉 の措置｣

を決定す るとい う,行政権力による行政処分 である｡そ して, その ｢福祉の措置｣の具体的な実施 は, わが国独特 の ｢社 会福祉法人｣に一切 を任せ る‑‑これが戦後50年 にわたるわが国の福祉サー ビスの基本的構図である｡ そこには,福祉

の受手の側,つ ま り障害のある人々や その家族 自身が参加 し決定す るとい う余地は全 くなか ったのである｡

しか し, ご く最近 になって21世紀の超高齢社会 を見据 えてか, このようなわが国の福祉法体系 を根本的に変革す る動 きが急展開 している｡

その一つは,公的介護保健制度の創設である｡政府は2000年4月施行 を目標に着々 と準備 しているが, これが実施 と なれば,現行の老人福祉法による老人福祉 ホーム‑の ｢入所の措置｣や住宅サー ビス‑の ｢在宅福祉 の措置｣が な くな

り,被保険者である福祉の受手が保険者 (市町村)が提供す るサー ビス を購入す るとい う構図に変 わるのである｡

もう一つは,50年ぶ りの大改正 と言われ る児童福祉法の改正 である｡ これは,1998年4月施行 であるが, その主眼は わが国の社会福祉施設の中で最 も数が多 く, しか も地域 に根 ざしている施設である保育所の入所 に関 して, これ までの 市町村長による ｢保育の措置｣か ら,保護者の希望 によ り市町村長が ｢保育の実施｣ をす ることに大 き く変革 したこと である｡

このように, わが国の社会福祉制度の根幹 を形成 していた ｢福祉の措置｣ とい う考 え方が大 き く変わろうとしている 今 日こそ,福祉サー ビスの受手である障害のある人々や その家族,つ ま り ｢当事者｣が福祉サー ビスに 自らが参加 し, 選択 し,決定す るとい うことが ます ます重要 となっている｡

(2)自立生 活 セ ンター とその活 動

｢自立｣ とい う言葉 は,一般的には ｢他か らの援助 を受 けないで独 立 した経済生活 を営む こ と, 身体 に障害 を持 ちな が らも他 人の介助 を受 けないで独立 した 日常生活 を営 む こ と｣ とい うのが,世 間一般の常識であった｡ これは,障害者 に対す る福祉行政, いわゆ る ｢更生行政｣の常識で もあ り,今 日において もその考 え方は基本的に変 わっていない｡つ ま り,介護 の必要 な重度障害者の在宅 ケアはなか なか進 まず,相変 わ らず身体 障害者更生援護施設へ の入所措置が更生 行政の中心 である｡

そこで, この ｢自立｣ とい う言葉 を根底的に問い直 して きたのが 自立生活センターの運動 であ る｡ これは,1960年代 のア メリカ公民権運動 に端 を発 し,70年代 に花 を開いたC IL (CenterforlndependentLiving)の 自立生活運動 の考 え方は ｢障害者が 自らの生活や 人生 の主体者 であ り,障害 を持 たない者 と同程度の 自己決定, 自己管理, 自己実践, 自 己責任 の機会 が保証 され る状態｣ (注①)とい うものであ り, リ‑ ビ リテ‑ シ ョン とは,障害者 自身が求めてい る生活の 在 りように近づ け るこ とであ り,各種 の福祉サー ビスはこれ を支 えるものに他 な らない とい う思想である｡言い換 えれ ば,労働 力 としての社会活動 を期待 で きない重度障害者が,社会 の一月 として意義 ある自己実現 と社会参加 を果 たそ う

とす る主体 的努力 を,社会 的に位 置づ け ようとす る思想である｡

わが国には,1981年 国際障害者年の前後 に紹介 され, まず障害者が地域 におけ る自立生活の場 としての グループホー ム を拠点に各地 で｢自立生活センター｣が取 り組 まれて きた｡1992年 には,東京に全 国 自立生活セ ンター協議会(JIL : JapanCouncilonindependentLivingCenter)が結成 され,本年6月現在全国各地68ヶ所 の 自立生活セ ンターが加盟

してい る. (注②) そ して,JILの正会員 となるためには,以下の五つの条件 を必要 とす る｡ (注③)

①意志決定機 関の責任者及び実施機 関の責任者が障害者であるこ と｡

②意志決定機 関の構成員 の過半数が障害者 であ るこ と｡

③権利擁護 と情報提供 を基本サー ビス とし,かつ次の四つの うち二つ以上 を不特定 多数 に提供 しているこ と｡

a.介助サー ビス b.ピアカウンセ リング C.住宅サー ビス d.自立生活プ ログラム

④会 費の納入が可能 であ るこ と｡

⑤ 障害の種別 を問わずサー ビスを提供 しているこ と｡

(3) 自立生 活 セ ンタ‑ と市 町村 障害 者 生 活 支援 事 業

市町村障害者生活支援事業 は,国の障害者プ ランのいわば 目玉事業 として障害児 (者)地域療育等支援事業及び精神 障害者地域生活支援事業 と共に1996年度か ら人 口30万人規模 に2ヶ所 を新 たに整備 す るとい う事業 である｡

市町村障害者生活支援事 業の 目的は,｢在宅 の障害者 に対 し,在宅福祉サー ビスの利用援助社会 資源の活用や社会生活 力 を高め るための支援, ピアカウンセ リング,介護相談及び情報の提供等 を総合 的に行 うこ とに よ り,障害者や その家 族の地域 におけ る生活 を支援 し, もって在宅 の障害者 の 自立 と社会参加 の促進 を図 るこ と｣ を目的 としてお り, これは これ までの 多 くの全 国の 自立生活センターが地域 で実践 して きた活動 内容 を追認す るものである｡ しか も,本事業の実 施主体 は市町村 であ るが,事業 の全部叉は一部 を身体 障害者更生施設や療護施設等 を運営 してい る地方公共団体や社会 福祉法 人等に委託 で きると共 に,今 回特 に, ｢障害者に対す る相談 ･援助活動 を実施 している社会福祉協議会等｣に も委 託 可 能 とし, この ｢社 会 福 祉 協 議 会 等 ｣の中に法人格 のない 自立生活センターに受託 で きる道が開かれたこ とである｡

この ような中で,昨年10月全 回で16ヶ所が委託 されスター トしたが, その内東京都 の3ヶ所 はJIL加盟の八王子市

Ⅴ 地域医療 における社会 資源一保健 ･医療 ･福祉の連携‑

の ヒューマンケア協会 と町 田 ヒューマンネ ッ トワー ク, 自立生活センター ･立川の3自立生活センターが委託 された｡

そして,本年度はこの7月に全国で24の実施市町村が厚生省の内示 を受け, その内,東京都世 田谷区の 自立生活センタ ー‑ ンズ世 田谷,千葉県船橋市の船橋障害者 自立生活セ ンター,長野県上 田市の 自立生活センター上 田のJIL加盟の

3自立生活センターが委託 されている｡

自立生活センターで活動 している障害者は,福祉サー ビスの提供者であ りかつ利用者であるとい う両面 を持つ障害当 事者であ り, この ような障害者 自身による市町村障害者生活支援事業の実施 は福祉サー ビスの利用者の視点か ら, いわ ばニーズに即 した事業の展開が期待 され,今後の活動が注 目され る｡

(4)介護 とは何か一一｢灸的介護保険制度の創設 に向けて

∫ILの創立時の メンバー である自立生活センター ｢札幌いちご会｣の代表者であ る小 山内美智子氏は最近の著書 (注

④)の中で,ケアを受け る側 の立場 を鮮明に して 自らを ｢ケアを受けるプロ｣ として位置づ け,介護 について強烈な自 己主張 を展開 されている｡す なわち ｢障害が重 くなるほ ど けヶァを受け るプロ"なのである.彼 らがはっきり自分の思 いを伝 えた時に真の高齢社会,弱者の社会が訪れ る｡ そ してそれは地球 の財産 となって歴史 をつ くり,文化 をつ くって い くのだ と私 は信 じている｡｣ とい うのである｡ これこそ,真に介護の原点 を突 くものであろう｡

今 日,わが国は21世紀に世界一 となる高齢化社会 に照準 を合 わせ,第5の社会保 険である公的介護保険制度の創設に 向けて着々 と準備が進め られている｡介護 とい うものが, これ までのわが国の伝統 であった家族 内介護か ら ｢介護の社 会化｣ を図 るとい う画期的な もの を目指 しているが,問題 は介護の中身である｡

公的介護保険制度実施 を前提 に,厚生省 は昨年度か ら ｢高齢者ケアサー ビス体制整備支援事業｣ (注⑤)として,介護 の認定か ら介護プ ランの作成 まで ｢介護｣ を巡 る一連のケア ･マネジメン トのモデル事業が打 ち出され,初年度の96年 度は都道府県に1ヶ所のモデル地区で実施 し,97年度は各都道府県の老人保健福祉圏域毎に1ヶ所,98年度は全市町村 にてモデル事業 を実施 し介護保険法の本格実施 に備 えるとい うものである｡

この ｢介護｣ を巡 る一連のケア･マネジメン トの流れ を概括す ると, モデル地区の要介護高齢者100人 (在宅及び入院 入所者各50人)に対 し,｢介護認定調査月 ｣ (医師,歯科 医師,薬剤師,保健婦,看護婦,理学療法士,作業療法士,社 会福祉士,介護福祉士等の保健 ･医療 ･福祉の専 門職か ら5人 を介護認定調査員 とす る｡法案 では保 険者である市町村 長によ り委託 され る｡)が厚生省が作成 した ｢調査票｣によ り,訪問調査 を行 う｡ その後調査票は直 ちに厚生省に返送 さ れ,要介護状態についての第一次判定が コンピュー ター処理 され る｡そ して, その判定結果 とかか りつけ医による ｢か か りつけ医意見書｣が ｢介護認定審査会｣ (審査会 の委員 は概ね5人,保健 ･医療 ･福祉の専 門家に よ り構成 され る｡介 護認定調査月 と兼任 はで きない｡法案 では市町村長の任命 となるが,市町村は法施行前 までにこの介護認定審査会 を自 前で行 うか,市町村連合 で行 うか,都道府県に委託す るか決めな くてはならない｡)に諮 られ介護の認定が行 われ る｡介 護認定は,要支援か ら要介護1‑5の6段階に認定 され る｡

このような介護認定の手続 を経て,要介護高齢者の求めによ り, その要介護度に応 じたケアプ ランが ｢ケアマネー ジ ャー｣ (法案 では ｢介護支援専 門局｣ とい う｡)によ り作成 され,具体的な介護サー ビスが実施 され る｡

このように,公的介護保健法案におけ る ｢介護｣の中身については, その調査か ら介護の認定 そ して具体的なケアプ ランに至 るまで,専 ら保健 ･医療 ･福祉の専 門家の手に委ね られている｡ ところが, この介護保険法案の対象か ら外れ た身体障害者について,1996年度厚生省は,委託研究 として ｢身体障害者ケアガイ ドライン試行事業｣ を障害当事者主 導の ｢自立生活センター ･立川｣に委託 され,1997年3月実施報告書が厚生省に報告 された｡ (注⑥)その報告書による

と, これか らの ｢介護｣の中身 を考 える上 で大変示唆 に富む ものであるので以下 に紹介す る｡

まず,障害者の地域 におけ る生活 をサ ポー トす るためのケアマネ ジメン トは,障害者 自身の社会参加が援助 の主要 な 目的であ り地域 において展 開 され るケアサー ビスは,提供 され る期 間が長期 にわた り, 多方面にわたる生活場面におい て提供 され るため に,第一 に, ケアニー ズは静的ではな く動的な ものであること｡第二に, ケアニー ズは時間 とともに 変化 してい くもの｡つ ま り,生活のQOLを追求 してい くに従 いケアのニー ズは時系列的に大 き く変化す るものである｡

とい うことを前提 に して,本報告書 は以下の三つのケアマネジメン ト･モデル を提起 している｡

① モデルA :チーム ･アプ ローチ方式

専 門職数名 と障害者本 人 とがケア会議 を開 き進め る方式であるが,障害者本人の参加 を形骸化 しない仕組み を整 え ない限 り, ケアは障害者本人ではな く援助者にマネ ジメン トされて しまい,障害者本人の主体性が不十分 になる危険 性がある｡

② モデルB :コンサル タン ト方式

障害者本 人の指示 に従 いケア ･コンサル タン トとしての ピア ･カウンセラー (自立生活 を実践 している障害者で幅 広 い知識 と経験 を持つ人)が他 の専 門職種 と利用者 との橋渡 しとなる専 門職種 (例 えばOT)をアシスタン トとして, サー‑ビス提供 にあたっての参考人 として必要 な専 門職種 (例 えばPT,ST,建築家,保健婦,介護福祉士,医師, 看護婦等) を利用者の必要 に応 じて呼 び,利用者本 人が必要 とす る情報やサー ビスを集め,最終的に本人がマネ ジメ

ン トす る｡

③ モデルC:セルフ ･マネ ジメン ト方式

障害者本人がケア を自分 でマネ ジメン トす るもので, 当事者主体 を追求 してい くと最後 に行 き着 くものである｡

以上の三つ のモデル を比較す ると,障害者本人の主体性 を確実 に保証 で きるとい う点で, モデルAよ りもモデルB, モデルCがす ぐれてい ると考 え られ る｡

この ように, セルフ ･マネ ジメン ト･モデル を最終 的な 目標 とす るケアマネジメン トは援助者が行 う援助のためのマ ネ ジメン トではな く,障害 当事者が 自分 自身にかかわ るケア をマネ ジメン トす るこ とである0

公的介護保 険制度創設 を目前に して,要介護高齢者 に直接かかわ る保 険 ･医療 ･福祉 の専 門家 はこの こ とを十分 に認 識 し,｢介護｣ を巡 る利用者 と援助者 とい う立場 とその相互関係 につ いて今一度再確認す ることが求め られ る｡

(5)付 藤一 保健 ｡医療 ｡福 祉 サ ー ビスの 一 覧表

公的介護保 険制度の創設に伴 う保 険給付 としての主 な介護サー ビスの原形 となる現行 の保健 ･医療 ･福祉サー ビスの 一覧表 を以下 に掲載す る｡ (いずれ も1997年4月現在)

Ⅴ 地域医療 におけ る社会 資源一保健 ･医療 ･福祉 の連携一

表1 障害児 (者)の福祉サー ビス

一都負担金額が月68.600円 (低所得者36.400円)以上に支冶 r高額轟養責Jt付金額ま.Jの利用

3才未満児の人通院の自己負担分の助成 (月職庄2,000円負担) 身縛手嶋1,2毅及び療育手帳Aは自己負担粗度額2,000円を除 く全繊

8軟とBlは2/3助成､本人負担 (一部負担金‑2000)xl/3+2000円 身件持寄の除去や軽減のための医療､腎臓持害者の人工蕃折等の医 療費の公費負担制良､入採時食事療養費負担額(18760円)給付 いわゆる難病に対 して自己負担分を給付 (1年を恥良)

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頼20.000 ら自宅ま 1 医 療 サ ‑ ビ ス

0高額虎養責支拾制度

○乳幼児医凄貴助成事糞

◎心身障害者医療費助成 事桑 (婿祉医療) 0更生医療 (育成医療) 0特定疾患治ま研究事業

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業

○市町村持寄者生活支鍍 事業

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○材牡 タクシー助成事業

○自動手操作訓凍事業

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8 住 宅 サ ‑ ど 0公営住宅の優先入居 0億人住宅費金井付

○甫触手 ･幹事者住宅改 造助成事業

○高齢者 ･障害者住宅整 儀文金文何事芙 o生活結社資金の住宅貸付

平成 9年4月 ヒ:メ

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0身件障害者デイ ･サー ビス絵役

8慧撃諾 宅絵毅 朗 県立点鯛 鮒

o身体幹事者福祉センターA型 長崎市立身体障害者センター

0 同 B型

6樽害者更生'iンタ‑ (縛衰看､家族^{,lランティ}T等が宿泊､休養のための施故)(10) o前 提 韻 語専管欝 i野 人岬 ht'トの附 則 ･相 洲 者の混乱(12)

○陣等者地域活動助成事薫 く共同作美所)運営費500万円初年度儀品責50万円 (金額はH9年度より､H9年度24>所 6市 6町) 5 雇用 促 主鎗 サ ‑ ビ ス

o身体幹事看官用事 長岡企業 1.6,6､公団1.9%､官公庁2.0%､同現業1･9%

o事集主への雇用助成 有用鋼整金､報償金､焚助金､身体停書手作美幾枚設置助成金 o障害者への就職指導 (幹事手職菓センター)能力評価と貴職指導

(公 共 義 美 安 定 所)援護措置と職業紹介

o職業訓練 辞書寺嶋美粥発他力校 (国立18､県立6)桝練手当の支給有 o職場篇応gl練 県が民間事集所に委托､訓練手当甘､期間6カ月､豊丘1年 oその他 通勤用自動車や各種補助具の麟人資金食付制J&等

(注)○は県単独事業

表2 在宅訪問事業の現状

平成8年4月

ホ ー ム へ ル ′ヾ ‑ 在宅介軒 .入浴サービス一イFライン配 食 ト在 宅 高 齢 者 等 日 常 生 活 支 捷 事 翼ビZ 訪問入浴トビス 蝶 具 拡 鼻 移送トビス 在 宅 介 護 支 援セ ン タ ー 8E折 開 始 導(たきり老人等老人保健事業) 老 人 訪 問 者 孝ス テ イ シ Elン

法律 老人福祉法 厚生省通知 老人福祉法 老人描祉法 老人保健法 老人保佐法

目的 身体又は耕押上の幹等により日常生活 民間に支骨のある老人に対し日常生活の世 在宅介護 .入浴 配食 .坊間入浴 .噂具花泉クA^‑トビZの 在宅の日常生活を維持する上で不可欠なトビ消毒トビスを7..イトビスである 在宅のねたきり老人 獲たきり等の者に保 在宅の獲たきり老人等スtントを 等の介護者に捷合的 健婦等の訪問により に訪問看護 .介護トビス 岳を行 うことにより老人の健全で安 ら トビスへの行政蒋 用いずに実施 し､在宅三大トビス等関係諸施策を清

元

I 老人医療受胎舌でその主治医の老人訪問者棟

ヽ ヽ■ ! 単身又は夫婦.身障者 等のに重圧身体帝害者理由により臥床 している老人並び

ね65才以上で､老人又はその家族が老棚0鵬肋oし､JVtけ‑棚輔Ieコt鍬t おおむね65才以上の 40才以上の填たきり

人の介穫7‑eスを必要 とする場合 状+入浴 ;柵L①トi暮人tf出しo齢暮ビス実.肘 与■一舶事軸A灘肘ニ杵○心か1 で老衰や持害等で瀦理困難な者 困している者で､一般の交通手段の利用(

難

内容 居等の清掃 .整理隻頓､生活必帝買物､湘係機紺との連絡､fO地軸榊品の 7◎医まAの作成と義の連携務 題日14日食以上 上､利用者赦､1 人に月2回以 上の用対象者が チト日 により利 0電辞､商銀相鼓や 法の指導及び家族へ 種に把起 し利用者そのt‑辛) 利用手椀の便宜 君雄､機能訓嫌の方 常生活､家庭環境を的

○生活等に必東な相鼓､助言 ◎相液 .援助機能の充実 利用者人以負 上数3の配0行1榊入浴70人以上に妨う.‑日を 利用するビス た在宅†めの送迎7｣だZを 坊間等で拾導 .‑○介し住宅等の相蔽助言 の支鍵､緒御庄の活蕃機器常時展示助言 用方法の掃導 家族等に適切な拍導 実施

主体 市町村.但 し事業の一部を市町村社協特養Bイ朽イ+ンを満たす民間事業所に委託可.‑▲等の社会描祉法人及び右記の 拍定老人妨聞看護事集者 (協連,健保,国保,共国,日赤,厚生農

シ〃ト7‑ク適合の

企業 市町村｡但 し市町村社協､社会描祉法人及び民間事 市町村.但 し地方公共団体社会福祉法人及び医ま法人等 (師会)に委託可.医 市町村保健婦必要Tの協力に又応は看護婦､t;PT､0 糞所に委託可. (配食トビスI ′ヽ

費用

負担 ABCDEF骨層 生 活前年度1所3841保0.0.0,0.得税非諌税0000護00000000円以世 辞下 246850550円00000 zi ヽ ヽ7JT 済,医師会,看護協会 イア団体にも委託可)

トビス鍬はするMt応

C亡的なI 基本利用料の他の利用料(250円)+千

食材料費の 実費を利用

者が負担 WPビとの均衡を考 負担7ス事業利用料T#は7‑1+‑ :zL 市町定当な額め村る適が 原則 として無料 無料 O介♯ ;榊鞭毛､

良綿又岬鮒､ブ‑SltA ○特養トム,老健地役 ○実施に当 り主治医 ○主治医に妨樹君津計画書､報告書提出義務

G 140,000円以上 980 ワ〇入浴 ;醐 輔､ツーシ叫払い.‑ト､i蛾‡ヽワ川一‑a織且‑0相和3帥10実施施設 慮 し適切な利用料を定める0市町村は利 病院併殺が原則O婦又は保健婦と描祉士tJ‑SItAのワ‑2名体制ト と看護介護 ○関係機関 との連携地区医師会､関係医 ○老人訪問者凍療養費との連携及び関連する者との連折と協力 基本療養費:*.5,3P0T.0円OT)(保健婦看護1人過 3回 の状況を十分に検討 し決定.その際必 名城舶 は利用者の 用者鍵康稚牡 0併設地役と連携 し 轟機的､祐牡的俵織 管理療養費:l回目7050 要に応 じ高齢者トビス羽毛トムを活用. ○トビス開始前に 健康及び食 とトビス提供の 24時間対応システ▲ 閑と8l織的な連携を 円以後 1回増毎に2900

0在介tンクー､特養書‑A.デイトだltンタ一社協 契約者 の交 換 晶帯生管理 意否等の判断 Otント運営協議会及 図ること.OH対 象 者被指導人年間活動延回数7年度赦且1実 績28.289.,704685376人人人 円加算

等経由による r泥道申出書｣の提出及 ○地方公共団体 と保健所等 ぴ相萩協力且の配置 情報提供療養費:1500

ぴ繋急時の事後提出も可｡ が委託する場合 との連携 0事務室相鼓室会議 月 1回算定

○国片♯肋方式の見直 し :現行の r人 本RJ朽イン適合企 重及び介頚城器展示 9‑ミナけア療養費:13000