医薬品リスク管理計画
（ＲＭＰ）
適正使用ガイド
■禁忌（次の患者には投与しないこと）1
．重篤な感染症（敗血症等）の患者［症状を悪化させるおそれがある．］
2
．活動性結核の患者［症状を悪化させるおそれがある．］
3
．本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者
4
．脱髄疾患（多発性硬化症等）及びその既往歴のある患者［症状の再燃及び悪化のおそれがある．］
5
． うっ血性心不全の患者［症状を悪化させるおそれがある．］ 効能・効果，用法・用量，警告，禁忌，使用上の注意等につきましては，最新の添付文書をご参照ください．ヒュミラ®治療スケジュール
︻ 投 与 前の確 認 事 項 ︼適正な患者の選択
p1～4参照インフォームド・コンセント
p5参照問診・検査での確認
p6参照 適合 ︻ 投 与に あた っ て の注 意 事 項 ︼ヒュミラ®の投与
p7～11参照 ︻ 投 与 中の確 認 事 項 ︼患者への注意喚起
p12参照副作用のモニタリング
p13～24参照 本冊子中では，日本国内で承認されたヒュミラの名称を有する医薬品を「ヒュミラ®」と記載いたします．CONTENTS
【投与前の確認事項】
効能・効果1
禁忌3
慎重投与3
注意を要するその他の患者4
併用注意4
その他の薬剤4
インフォームド・コンセント5
投与前に行う問診・検査6
【投与にあたっての注意事項】
用法・用量7
剤型の取り間違いに関する注意9
適用上の注意11
自己投与について11
【投与中の確認事項】
患者への注意事項12
【副作用とその対策】
特に注意を要する副作用
13
重篤な感染症13
結核15
ループス様症候群18
脱髄疾患18
重篤なアレルギー反応19
重篤な血液障害19
劇症肝炎，肝機能障害，黄疸，肝不全20
間質性肺炎22
注意を要するその他の副作用23
悪性腫瘍23
既存の乾癬の悪化もしくは新規発現23
サルコイドーシスの悪化23
免疫原生（抗アダリムマブ抗体産生）24
腸管狭窄（クローン病）24
注射部位反応24
【安全性情報】
全例調査における副作用
25
（参考）
ヒュミラ皮下注 20mg シリンジ 0.4mL 40mg シリンジ 0.8mL 40mg シリンジ 0.4mL 80mg シリンジ0.8mL 20mg シリンジ 0.2mL 40mg ペン0.4mL 80mg ペン0.8mL 関節リウマチ － ○ ○ ○ 尋常性乾癬 , 関節症性乾癬 ，膿疱性乾癬 － ○ ○ ○ 強直性脊椎炎 － ○ ○ ○ 多関節に活動性を有する 若年性特発性関節炎 ○ ○ ○ － 腸管型ベーチェット病 － ○ ○ ○ クローン病 － ○ ○ ○ 潰瘍性大腸炎 － ○ ○ ○ 非感染性の中間部， 後部又は汎ぶどう膜炎 － ○ ○ ○【投与前の確認事項】
効能・効果
■
ヒュミラ
®皮下注
20mg
シリンジ
0.4mL
■
ヒュミラ
®皮下注
20mg
シリンジ
0.2mL
■
ヒュミラ
®皮下注
40mg
シリンジ
0.8mL
■
ヒュミラ
®皮下注
40mg
シリンジ
0.4mL
■
ヒュミラ
®皮下注
40mg
ペン
0.4mL
既存治療で効果不十分な下記疾患 多関節に活動性を有する若年性特発性関節炎■
ヒュミラ
®皮下注
40mg
シリンジ
0.8mL
■
ヒュミラ
®皮下注
40mg
シリンジ
0.4mL
■
ヒュミラ
®皮下注
80mg
シリンジ
0.8mL
■
ヒュミラ
®皮下注
40mg
ペン
0.4mL
■
ヒュミラ
®皮下注
80mg
ペン
0.8mL
関節リウマチ（関節の構造的損傷の防止を含む） 既存治療で効果不十分な下記疾患 尋常性乾癬，関節症性乾癬，膿疱性乾癬 強直性脊椎炎 腸管型ベーチェット病 非感染性の中間部，後部又は汎ぶどう膜炎 中等症又は重症の活動期にあるクローン病の寛解導入及び維持療法（既存治療で 効果不十分な場合に限る） 中等症又は重症の潰瘍性大腸炎の治療（既存治療で効果不十分な場合に限る）＜効能・効果に関連する使用上の注意＞ 関節リウマチ （
1
）本剤の適用は，原則として既存治療で効果不十分な関節リウマチ患者に限定すること． ただし，関節の構造的損傷の進展が早いと予想される患者に対しては，抗リウマチ薬による 治療歴がない場合でも使用できるが，最新のガイドライン等を参照した上で，患者の状態を 評価し，本剤の使用の必要性を慎重に判断すること． （2
）本剤とアバタセプト（遺伝子組換え）の併用は行わないこと（「重要な基本的注意」の項参照）． 尋常性乾癬，関節症性乾癬，膿疱性乾癬 （1
）少なくとも1
種類の既存の全身療法（紫外線療法を含む）で十分な効果が得られず，皮疹が体表 面積（BSA
）の10
％以上に及ぶ場合に投与すること． （2
）難治性の皮疹，関節症状又は膿疱を有する場合に投与すること． 強直性脊椎炎 過去の治療において，既存治療薬（非ステロイド性抗炎症薬等）による適切な治療を行っても， 疾患に起因する明らかな臨床症状が残る場合に投与すること． 多関節に活動性を有する若年性特発性関節炎 過去の治療において，少なくとも1
剤の抗リウマチ薬（生物製剤を除く）等による適切な治療を 行っても，疾患に起因する明らかな臨床症状が残る場合に投与すること．全身型若年性特発性 関節炎については，全身症状に対する有効性及び安全性が確立していないため，全身症状が 安定し，多関節炎が主症状の場合に投与すること． 腸管型ベーチェット病 過去の治療において，既存治療薬（ステロイド又は免疫調節剤等）による適切な治療を行っても， 疾患に起因する明らかな臨床症状が残る場合に投与すること． クローン病 過去の治療において，栄養療法，他の薬物療法（5-
アミノサリチル酸製剤，ステロイド，アザチオ プリン等）等による適切な治療を行っても，疾患に起因する明らかな臨床症状が残る場合に 投与すること．なお，寛解維持投与は漫然と行わず経過を観察しながら行うこと． 潰瘍性大腸炎 （1
）過去の治療において，他の薬物療法（ステロイド，アザチオプリン等）等による適切な治療を 行っても，疾患に起因する明らかな臨床症状が残る場合に投与すること．ただし，本剤よりも 先に他の抗TNF
製剤による治療を考慮すること［国内臨床試験において主要評価項目の1
つで ある投与8
週時の寛解率ではプラセボ群との差は認められていない（「臨床成績」の項参照）］． （2
）寛解維持効果は確認されていないため，漫然と投与しないこと． 非感染性の中間部，後部又は汎ぶどう膜炎 過去の治療において，既存治療薬（ベーチェット病によるぶどう膜炎ではシクロスポリン等， その他の非感染性ぶどう膜炎では経口ステロイド剤等）による適切な治療を行っても，疾患に起 因する明らかな臨床症状が残る場合に投与すること．禁忌（次の患者には投与しないでください）
禁 忌 解 説 重篤な感染症（敗血症等）の患者 重篤な感染症の症状を悪化させるおそれがあります． 活動性結核の患者 活動性結核の症状を悪化させるおそれがあります． ※結核につきましては，15ページをご確認ください． 本剤の成分に対し過敏症の 既往歴のある患者 （一般的な留意事項として記載）．重篤なアレルギー反応を発現するおそれがあります 脱髄疾患（多発性硬化症等） 及びその既往歴のある患者 脱髄疾患の症状の再燃及び悪化のおそれがあります． うっ血性心不全の患者 うっ血性心不全の症状を悪化させるおそれがあります． （本剤投与下でうっ血性心不全の悪化が報告されています．また， 他の抗TNF製剤におけるうっ血性心不全を対象とした臨床試験 では，心不全症状の悪化，死亡率の上昇が報告されています）．慎重投与（次の患者には慎重に投与してください）
慎重投与 解 説 感染症の患者又は 感染症が疑われる患者 本剤は免疫反応を減弱する作用を有し，正常な免疫応答に影響を 与える可能性があります．感染症がコントロールできるようになる までは投与をしないでください．また，本剤の投与に際しましては， 適切な処置と十分な観察が必要です． 結核の既感染者（特に結核の既往歴 のある患者及び胸部X線上結核治癒 所見のある患者） 結核を活動化させるおそれがあるので，胸部X線検査等を定期的に 行うなど，結核症状の発現に十分注意してください． ※結核につきましては，15ページをご確認ください． 脱髄疾患が疑われる徴候を有する 患者及び家族歴のある患者 脱髄疾患発現のおそれがあるため，神経学的評価や画像診断等の 検査を行い，慎重に危険性と有益性を評価した上で本剤適用の 妥当性を検討し，投与後は十分に観察を行ってください． 重篤な血液疾患（汎血球減少， 再生不良性貧血等）の患者又は その既往歴のある患者 血液疾患が悪化するおそれがあります． 間質性肺炎の既往歴のある患者 間質性肺炎が増悪又は再発することがあります．定期的に問診を行うなど，注意してください． 高齢者 高齢者において重篤な有害事象の発現率の上昇が認められています．また，一般に高齢者では生理機能（免疫機能等）が低下しているので， 十分な観察を行い，感染症等の副作用の発現に留意してください． 小児等 若年性特発性関節炎の 4歳未満の幼児等及び若年性特発性関節炎 以外の小児等への投与は，使用経験がなく，安全性は確立していま せん．【投与前の確認事項】
注意を要するその他の患者
対 象 解 説 B型肝炎ウイルスキャリアの患者 又は既往感染者（HBs抗原陰性， かつHBc抗体又はHBs抗体陽性） 本剤を含む抗TNF製剤を投与されたB型肝炎ウイルスキャリアの 患者又は既往感染者において，B型肝炎ウイルスの再活性化が認め られ，致命的な例も報告されています． B型肝炎ウイルスキャリアの患者又は既往感染者に本剤を投与する 場合は，肝機能検査値や肝炎ウイルスマーカーのモニタリングを 行うなど，B型肝炎ウイルスの再活性化の徴候や症状の発現に注意 してください． ※B型肝炎につきましては，20ページをご確認ください． ワクチン接種が必要な患者 本剤投与において，生ワクチンの接種に起因する感染症を発現 したとの報告はありませんが，感染症発現のリスクを否定できない ので，生ワクチン接種は行わないでください． 小児患者には本剤投与前に必要なワクチンを接種しておくことが 望ましいです． 妊婦又は妊娠している可能性の ある婦人 妊娠中の投与に関する安全性は確立していないため，使用上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与してください． 授乳婦 授乳中の投与に関する安全性は確立していません．授乳中の婦人 には授乳を中止させてください．なお，本剤を授乳婦に投与した 場合，ヒト母乳中へ移行することが報告されています．併用注意
薬剤名 解 説 メトトレキサート 本剤のクリアランスが低下するおそれがあります（機序不明）．その他の薬剤（重要な基本的注意）
薬剤名 解 説 アバタセプト（遺伝子組換え） 本剤とアバタセプト（遺伝子組換え）の併用は行わないでください． 海外で実施したプラセボを対照とした臨床試験において，本剤を 含む抗TNF製剤とアバタセプト（遺伝子組換え）の併用療法を受け た患者では併用による効果の増強は示されておらず，感染症及び 重篤な感染症の発現率が本剤を含む抗TNF製剤のみによる治療を 受けた患者での発現率と比べて高かったとの報告があります． 他の生物製剤 有効性及び安全性が確立していないので併用を避けてください．※適応疾患ごとに異なります． ※表紙デザインは変更になることがあります．
インフォームド・コンセント
ヒュミラ®の投与にあたっては，患者またはその家族に対して，本剤の効果及びリスクを十分 説明し，同意を得てから投与を開始してください． 本剤の投与によって発現する可能性のある副作用については，具体的に説明を行うとともに， 本剤の投与中に異変を感じた場合には，速やかに主治医に相談するよう指導してください． 説明に際しては，以下の資材をご活用ください． ●患者向け冊子【投与前の確認事項】
投与前に行う問診・検査
上記以外にも，「禁忌」，「慎重投与」を確認するために適宜問診・検査を実施し，本剤の投与 について慎重に検討してください． ヒュミラ®の投与前に，以下の項目について必ず問診・検査を実施してください． ●結核に関する十分な問診 ●胸部X
線検査 ●インターフェロン-
γ遊離試験又はツベルクリン反応検査 ●胸部CT
検査（適宜） ●B
型肝炎ウイルス関連検査 ●非黒色腫皮膚癌の有無 （特に，免疫抑制剤の長期間投与経験がある患者又はPUVA
療法を行った経験のある乾癬患 者） ●末梢血白血球数 ●末梢血リンパ球数 ●血中β-D-
グルカン ●CRP
●KL-6
●抗核抗体等 ※結核につきましては，15
ページをご確認ください． ※B
型肝炎につきましては，20
ページをご確認ください． ※悪性腫瘍につきましては，23
ページをご確認ください．【投与にあたっての注意事項】
用法・用量
ヒュミラ
®皮下注
20mg
シリンジ
0.4mL
ヒュミラ
®皮下注
20mg
シリンジ
0.2mL
ヒュミラ
®皮下注
40mg
シリンジ
0.8mL
ヒュミラ
®皮下注
40mg
シリンジ
0.4mL
ヒュミラ
®皮下注
40mg
ペン
0.4mL
■
多関節に活動性を有する若年性特発性関節炎
通常，アダリムマブ（遺伝子組換え）として，体重15kg
以上30kg
未満の場合は20mg
を， 体重30kg
以上の場合は40mg
を2
週に1
回，皮下注射する．ヒュミラ
®皮下注
40mg
シリンジ
0.8mL
ヒュミラ
®皮下注
40mg
シリンジ
0.4mL
ヒュミラ
®皮下注
80mg
シリンジ
0.8mL
ヒュミラ
®皮下注
40mg
ペン
0.4mL
ヒュミラ
®皮下注
80mg
ペン
0.8mL
■
関節リウマチ
通常，成人にはアダリムマブ（遺伝子組換え）として40mg
を2
週に1
回，皮下注射する． なお，効果不十分な場合，1
回80mg
まで増量できる．■
尋常性乾癬，関節症性乾癬，膿疱性乾癬
通常，成人にはアダリムマブ（遺伝子組換え）として初回に80mg
を皮下注射し，以後2
週に1
回，40mg
を皮下注射する．なお，効果不十分な場合には1
回80mg
まで増量できる．■
強直性脊椎炎
通常，成人にはアダリムマブ（遺伝子組換え）として40mg
を2
週に1
回，皮下注射する． なお，効果不十分な場合，1
回80mg
まで増量できる．
■
腸管型ベーチェット病
通常，成人にはアダリムマブ（遺伝子組換え）として初回に160mg
を，初回投与2
週間後 に80mg
を皮下注射する．初回投与4
週間後以降は，40mg
を2
週に1
回，皮下注射する．■
クローン病
通常，成人にはアダリムマブ（遺伝子組換え）として初回に160mg
を，初回投与2
週間後 に80mg
を皮下注射する．初回投与4
週間後以降は，40mg
を2
週に1
回，皮下注射する． なお，効果が減弱した場合には1
回80mg
に増量できる．■
潰瘍性大腸炎
通常，成人にはアダリムマブ（遺伝子組換え）として初回に160mg
を，初回投与2
週間後 に80mg
を皮下注射する．初回投与4
週間後以降は，40mg
を2
週に1
回，皮下注射する．■
非感染性の中間部，後部又は汎ぶどう膜炎
通常，成人にはアダリムマブ（遺伝子組換え）として初回に80mg
を，初回投与1
週間後に40mg
を皮下注射する．初回投与3
週間後以降は，40mg
を2
週に1
回，皮下注射する．【投与にあたっての注意事項】
＜重要な基本的注意＞ メトトレキサート等の抗リウマチ薬を併用する場合は，80mg
隔週投与への増量は 行わないこと． ＜用法・用量に関連する使用上の注意＞ （1
）本剤の投与開始にあたっては，医療施設において，必ず医師によるか，医師の直接の 監督のもとで投与を行うこと．本剤による治療開始後，医師により適用が妥当と判断 された患者については，自己投与も可能である（「重要な基本的注意」の項参照）． （2
）投与毎に注射部位を変えること．また，皮膚が敏感な部位，皮膚に異常のある部位 （傷，発疹，発赤，硬結等の部位），乾癬の部位には注射しないこと（「適用上の注意」の 項参照）． （3
）関節リウマチ及び強直性脊椎炎において，本剤による治療反応は，通常投与開始から12
週以内に得られる．12
週以内に治療反応が得られない場合は，現在の治療計画の 継続を慎重に再考すること．また，増量を行っても効果が得られない場合，現在の治療計画 の継続を慎重に再考すること． （4
）尋常性乾癬，関節症性乾癬及び膿疱性乾癬において，本剤による治療反応は，通常投与 開始から16
週以内に得られる．16
週以内に治療反応が得られない場合は，現在の治療 計画の継続を慎重に再考すること．また，増量を行っても効果が得られない場合， 現在の治療計画の継続を慎重に再考すること． （5
）多関節に活動性を有する若年性特発性関節炎において，本剤による治療反応は， 通常投与開始から12
週以内に得られる．12
週以内に治療反応が得られない場合は， 現在の治療計画の継続を慎重に再考すること． （6
）腸管型ベーチェット病において，12
週以内に臨床症状や内視鏡所見等による治療 反応が得られない場合は，本剤の継続投与の必要性を慎重に再考すること． （7
）クローン病において，本剤による治療反応は，通常投与開始から4
週以内に得られ る．4
週時点で臨床症状や内視鏡所見等による治療反応が得られない場合は，本剤の 継続投与の必要性を検討し，他の治療法への切替えを考慮すること．また，80mg
への 増量は，40mg
による治療で効果は認められたものの，維持療法中に効果が減弱した 患者に対して行うこと．80mg
に増量しても効果が得られない場合，本剤の継続投与の 必要性を慎重に再考すること． （8
）潰瘍性大腸炎において，本剤による治療反応は，通常投与開始から8
週以内に得られる．8
週時点で臨床症状や内視鏡所見等による明らかな改善効果が得られない場合は， 本剤の投与を中止すること． （9
）本剤は1
回に全量を使用すること．ヒュミラ皮下注
20mg シリンジ
0.4mL
ヒュミラ皮下注
20mg シリンジ
0.2mL
ヒュミラ皮下注
40mg シリンジ
0.8mL
ヒュミラ皮下注
40mg シリンジ
0.4mL
ヒュミラ皮下注
80mg シリンジ
0.8mL
＊ ←*
80mg含有シリンジのリマインダーシート裏面に，「ヒュミラ皮下注 80mgシリンジ0.8mLの投与を受けた患者様へ」を記載し，当該 製剤が40mg含有シリンジの2本分に相当する80mgの有効成分を 含有していることを記載しました．投与の際には，投与本数を十分に ご確認ください．剤型の取り間違いに関する注意
●
シリンジタイプ
ヒュミラシリンジは，下記のように5
種類の剤型を有しています．特に，｢ヒュミラ皮下注80mg
シリ ンジ0.8mL
」は，1
シリンジ中に有効成分を80mg
含有しています．本剤を投与される際は，医師 の処方に基づく用量をご確認の上ご使用ください．ヒュミラ皮下注
40mg ペン
0.4mL
ヒュミラ皮下注
80mg ペン
0.8mL
＊【投与にあたっての注意事項】
●
ペンタイプ
ヒュミラシリンジに加え，新たに2
種類のヒュミラペンが追加承認されました． ←ヒュミラペンには，図のような「ヒュミラ® 皮下注ペン投与方法」が同封されています. 投与する前に，投与方法を確認してから， ご使用ください. ←*
80mg含有のペンのリマインダーカード裏面にも，当該製剤が 40mｇ含有ペンの2本分に相当する80mgの有効成分を含有している ことを記載しました. 投与の際には，投与本数を十分にご確認ください.適用後，以下の場合には直ちに自己投与を中止させ，医師の管理下で慎重に観察するなど 適切な処置を行ってください． 自己投与の適用については，その妥当性を慎重に検討した上で，以下の項目に従い行ってください． 特に，非感染性ぶどう膜炎患者では，視力が低下しているおそれがあるため，自己投与の適否の 判断は慎重に行ってください
.
適用上の注意
自己投与について
●皮下にのみ投与してください.
●注射部位は大腿部，腹部又は上腕部を選び，順番に場所を変更し，短期間に同一部位へ 繰り返し注射は行わないでください.
新たな注射部位は，前回の注射部位から少なくとも3cm
離してください.
●乾癬の部位又は皮膚が敏感な部位，皮膚に異常のある部位（傷，発疹，発赤，硬結等の 部位）には注射しないでください.
●他の薬剤とは混合しないでください.
●本剤は1
回使用の製剤のため，再使用しないでください.
＊貯法・保存条件 遮光，凍結を避け2～8℃で保存 ●十分な教育訓練を実施する.
●本剤投与による危険性と対処法について患者が理解し，患者自ら確実に投与できること を確認する.
●医師の管理指導のもとで実施する.
●感染症等本剤による副作用が疑われる場合.
●自己投与の継続が困難な状況となる可能性がある場合.
また，シリンジあるいはペンの安全な廃棄方法に関する指導を行うと同時に，廃棄のための 容器を提供してください． 自己投与に際しては，以下の資材をご活用ください． ●患者向け冊子 ※表紙デザインは変更に なることがあります．【投与中の確認事項】
※適応疾患ごとに異なります． ※表紙デザインは変更になることがあります．【投与中の確認事項】
患者への注意事項
本剤の投与中に異変を感じた場合には，
速やかに主治医に相談するよう指導してください． 投与中の体調管理については，
以下の資材をご活用ください． ●体調管理ノート ＜症状例＞ ・発熱 ・発疹 ・咳 ・かゆみ ・呼吸困難 ・筋力低下 ・劵怠感 ・腹痛 ・体重減少 ・嘔吐重篤な感染症
●発現機序 本剤は，細胞性免疫反応を調節するTNF
α（腫瘍壊死因子α）の生理活性を抑制するので， 感染症に対する宿主免疫能に影響を及ぼす可能性があります． ●対処方法 投与中に重篤な感染症を発現した場合は，速やかに適切な処置を行い，感染症がコントロール できるようになるまでは本剤の投与を中止してください． ※感染症が疑われる症状が出現した場合は，14
ページのフローチャートを参照してください． ●国内臨床試験における発現率 敗血症（0.3%
） 肺炎（2.8%
） ●重篤な感染症に関する注意事項 敗血症，肺炎等の重篤な感染症（細菌，真菌（ニューモシスティス等），ウイルス等の日和見 感染によるもの）があらわれることがあります．また，感染症により死亡に至った症例も 報告されています． 本剤の投与に際しては，十分な観察を行い，感染症の発現や増悪に注意してください． 患者に対しても，発熱，劵怠感等があらわれた場合には，速やかに主治医に相談するよう指導 してください． ●代表的な症状 発熱，咳，呼吸困難，劵怠感等特に注意を要する副作用
【副作用とその対策】
【副作用とその対策】
生物学的製剤，トファシチニブ投与中における発熱，咳，呼吸困難に対するフローチャート
発熱，咳，呼吸困難（
PaO
2︐
SpO
2の低下）
胸部
X
線，
CT
，身体所見，臨床検査
生物学的製剤，トファシチニブ
一旦中止
呼吸器内科医，放射線専門医の読影実質性陰影
間質性陰影
喀痰培養，血液培養
抗 酸 菌 染 色・培 養
すべて陰性 血中β-D
グルカン（β-DG
） 測定可能なら誘発喀痰ないしBAL
でPneumocystis
菌体 染色・PCR
，インフルエンザ， マイコプラズマ，クラミジア， レジオネラの検査 いずれかで 陽性 抗 菌 薬 治 療が無効ないし 悪化で病原体 不明 βおよび他の病原体-DG
，PCR
すべて陰性 β-DG
またはPCR
陽性 β他の病原体検査で陽性-DG
，PCR
とも陰性細菌性肺炎
または結核
薬剤性肺炎，
リウマチ肺など
ニューモシスティス肺炎
（
PCP
）
PCP
非定型肺炎
以外の
出典：日本リウマチ学会，関節リウマチ（RA）に対するTNF阻害薬使用ガイドライン（2015年3月12日改訂版）結核
●発現機序 本剤は，細胞性免疫反応を調節するTNF
αの生理活性を抑制するので，感染症に対する宿主 免疫能に影響を及ぼす可能性があります． また，既感染者のTNF
αを阻害した場合，肉芽の維持作用が破断し，肉芽によって閉じ込め られていた結核菌が再増殖し，再燃発症する可能性があります． ●対処方法 結核感染が疑われる場合には，結核の診療経験がある医師に相談してください． なお，活動性結核と診断された場合は，本剤を投与しないでください． ●国内臨床試験における発現率 結核（0.3%
） ●結核に関する注意事項 結核（肺結核の他に，肺外結核として結核性胸膜炎，リンパ節結核，播種性結核等）があ らわれることがあります．また，結核により死亡に至った症例も報告されています．イン ターフェロン-
γ遊離試験又はツベルクリン反応検査が陰性の患者において，投与後活動 性結核があらわれることもあります． 本剤投与中は，胸部X
線検査等の適切な検査を定期的に行うことにより，結核症状の発現に 十分注意してください．また，肺外結核もあらわれることがあるため，その可能性も十分 考慮した観察を行ってください． 患者に対しても，結核の症状が疑われる場合（持続する咳，体重減少，発熱等）は，速やかに 主治医に相談するよう説明してください． ●代表的な症状 持続する咳，体重減少，発熱等 ※投与開始後の結核のモニタリングにつきましては，16
ページの結核スクリーニング チェックリストを参照してください． 結核スクリーニング 本剤の投与に先立って，十分な問診及び検査を行い，結核感染の有無を確認してください． スクリーニングに際しては，16
ページの結核スクリーニングチェックリスト及び17
ページのフローチャートを参照してください． 結核の既往歴を有する場合及び結核感染が疑われる場合には，結核の診療経験がある 医師に相談し，本剤の開始前に適切な抗結核薬を投与してください． なお，活動性結核と診断された場合は，本剤を投与しないでください．【副作用とその対策】
▶画像診断結果 はい いいえ コメント 異常所見 活動性結核 陳旧性結核 その他（ ） □ □ □ □ □ □ ▶IGRA検査結果 問診を含め、潜在性結核感染とされた場合には、積極的に 潜在性結核の治療を検討してください。 治療開始後3週間経過した後、抗TNF阻害薬の投与を開始 してください。 これらの症状を伴わない肺結核、肺外結核が発現する可能 性もあります。結核の発現が疑われる場合には、画像診断や IGRA等、適切な検査を行ってください。 結核の発現が疑われる場合には、結核の診療経験が ある医師に相談してください。 潜在性結核治療中も発病の可能性があります。活動性結核が 疑われる症状がある場合には、適切な検査を行ってください。 患者氏名 生年月日 年 月 日 検査日 年 月 日 検査法 ： QFT・T-SPOT 判 定 ： － ・ ＋ ・判定保留・判定不可 ▶現在、 活動性結核が疑われるような症状は ありますか。 発熱 寝汗 全身倦怠感・易疲労感 体重減少・食思不振 皮膚症状・眼症状 咳嗽 喀痰 血痰・喀血 胸痛 呼吸困難 異常所見 活動性結核 陳旧性結核 その他（ ） 検査日 年 月 日 検査法 ： QFT・T-SPOT 判 定 ： － ・ ＋ ・ 判定保留・判定不可 ▶結核菌検査 薬剤／投与量：INH・その他（ ）／ mg/日 治療開始日 年 月 日 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 医師名 診断日 年 月 日 はい いいえ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ はい ▶IGRA検査結果 ▶ツベルクリン反応検査結果 ▶その他の潜在性結核感染者の発病リスク要因 ▶潜在性結核の治療 注射日 年 月 日 測定日 年 月 日 発赤 mm 硬結 mm 副反応 ： 二重発赤・リンパ管炎・水疱・出血・壊死 ▶画像診断結果 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ いいえ 感染性患者との接触者（特に2年以内） 高蔓延国出身者 医療従事者 慢性腎不全による血液透析 および腎移植患者 その他の臓器移植 および幹細胞移植患者 糖尿病 副腎皮質ステロイド剤使用 その他の免疫抑制剤使用 その他の要因で免疫抑制状態にある 胸部X線検査で結核治癒巣がある 珪肺 低体重 喫煙者 胃切除 はい いいえ コメント □ □ □ □ □ □ 検査日 年 月 日 画像診断法 ： X 線・CT・その他（ ） 検査日 年 月 日 画像診断法 ： X 線・CT・その他（ ） 必要に応じて、専門医による読影を考慮してください。 参 考 採取日 年 月 日 検体 ： 喀痰・BALF・胃液・その他（ ） 塗抹 ： －・ ± ・ 1 + ・ 2 + ・ 3+ 培養 ： －・ ± ・ 1 + ・ 2 + ・ 3+ PCR ： 陰性・陽性結核スクリーニング
このチェックリストは、TNF阻害薬を投与される患者様での結核の発現をモニタリング するためのものです。結核の感染が疑われる場合には、結核の診療経験がある医師に 相談してください。 それぞれの項目にチェック、もしくはご記入をお願いします。 チェックリスト 投 与 前 投 与 開 始 後生物学的製剤投与時の結核予防対策
十分な問診，胸部X線検査，胸部CT検査，IGRA and/or ツベルクリン反応検査
結核に関する総合的評価
疑わしいもしくは不明
評価可能
呼吸器/放射線専門医の評価
診断結果
活動性結核
（疑いを含む）
結核既感染
結核の既往歴は
認められない．
あるいは，結核の
確実な治療歴あり
活動性結核に対する
治療開始
抗結核薬
＊予防投与開始
＊TNF阻害薬投与に先立つ3週間， 抗結核薬（INH等）の投与を行い， 以後も計6～9ヵ月間並行して投与．TNF阻害薬投与開始
LTBI
（潜在性結核感染）の治療法
薬剤名 mg/kg/日標準量 mg/body/日最大量 投与期間（月） 格付け＊（エビデンス)＊＊ HIV（−） HIV（＋） イソニアジド 5 300 9 A(Ⅱ) A(Ⅱ) イソニアジド 5 300 6 B(Ⅰ) C(Ⅰ) リファンピシン 10 600 4 B(Ⅱ) B(Ⅲ) ＊A：推奨，B：代替方法として選択可，C：AおよびBを投与できないときに選択． ＊＊Ⅰ：無作為割付臨床試験，Ⅱ：無作為割付でない，もしくは，ほかの集団で実施された臨床試験． Ⅲ：専門家の意見． 出典：日本呼吸器学会生物学的製剤と呼吸器疾患・診療の手引き作成委員会，生物学的製剤と呼吸器疾患・診療の手引き, 2014:56【副作用とその対策】
ループス様症候群
脱髄疾患
●背景 本剤を含む抗TNF
療法において，中枢神経系（多発性硬化症，視神経炎，横断性脊髄炎等） 及び末梢神経系（ギラン・バレー症候群等）の脱髄疾患の発現や悪化が報告されています． ●対処方法 異常が認められた場合には，投与を中止する等の適切な処置を行ってください． ●国内臨床試験における発現率 海外又は自発報告で認められた副作用のため，頻度は不明です． ●脱髄疾患に関する注意事項 脱髄疾患及びその既往歴のある患者へは本剤を投与しないでください． 脱髄疾患が疑われる患者及び家族歴のある患者については，神経学的評価や画像診断等 の検査を行い，慎重に危険性と有益性を評価した上で本剤適用の妥当性を検討し，投与後 は十分に観察を行ってください． ●代表的な症状 筋力低下，四肢遠位部のしびれ感・痛み，視力低下等 ●背景 本剤を長期に使用したことによる自己免疫疾患に対する影響は不明です．しかし，本剤を 含む抗TNF
療法において，新たな自己抗体（抗核抗体）の発現が報告されています． ●対処方法 抗核抗体陽性のループス様症候群を発現した場合は，本剤の投与を中止してください． ●国内臨床試験における発現率 ループス様症候群（0.1%
） ●代表的な症状 発熱，劵怠感，関節炎，広範な関節痛・筋痛，漿膜炎，発疹等重篤な血液障害（汎血球減少症，血小板減少症，白血球減少症，顆粒球減少症）
重篤なアレルギー反応
●背景 本剤を含む抗TNF療法において，再生不良性貧血を含む汎血球減少症，血球減少症 （血小板減少症，白血球減少症，顆粒球減少症等）が報告されています． ●対処方法 異常が認められた場合には投与を中止し，適切な処置を行ってください． ●国内臨床試験における発現率 海外又は自発報告で認められた副作用のため，頻度は不明です． ●重篤な血液障害に関する注意事項 重篤な血液疾患（汎血球減少，再生不良性貧血等）の患者又はその既往歴のある患者には， 慎重に投与を行ってください． ●代表的な症状 出血傾向，疲労感，動悸，息切れ等 ●背景 本剤に関連したアナフィラキシーを含む重篤なアレルギー反応が報告されています． ●対処方法 アレルギー反応が発現した場合は，速やかに投与を中止し適切な処置を行ってください． ●国内臨床試験における発現率 海外又は自発報告で認められた副作用のため，頻度は不明です． ●重篤なアレルギー反応に関する注意事項 アナフィラキシー等の重篤なアレルギー反応があらわれることがあるため，十分に観察 を行ってください． ●代表的な症状 蕁麻疹，腹痛，嘔吐，息苦しさ等【副作用とその対策】
B
型肝炎スクリーニング 本剤を含む抗TNF
製剤を投与されたB
型肝炎ウイルスキャリアの患者又は既往感染者 （HBs
抗原陰性，かつHBc
抗体又はHBs
抗体陽性）において，B
型肝炎ウイルスの 再活性化が認められ，致命的な例も報告されています． 本剤の投与に先立って，B
型肝炎ウイルス感染の有無を確認してください． スクリーニングに際しては，21
ページのフローチャートを参照してください． なお，B
型肝炎ウイルスキャリアの患者又は既往感染者に本剤を投与する場合は， 肝機能検査値や肝炎ウイルスマーカーのモニタリングを行うなど，B
型肝炎ウイルス の再活性化の徴候や症状の発現に注意してください．劇症肝炎，肝機能障害，黄疸，肝不全
●背景 本剤投与において，劇症肝炎，肝機能障害，黄疸，肝不全が報告されています．なお，これらの 中にはB
型肝炎ウイルスの再活性化によるものが含まれていました． ●対処方法 異常が認められた場合には投与を中止する等の適切な処置を行ってください． ※B
型肝炎ウイルスの再活性化が疑われる場合は，直ちに投与を中止せず，対応を肝臓 専門医と相談してください． ●国内臨床試験における発現率 海外又は自発報告で認められた副作用のため，頻度は不明です． ●劇症肝炎，肝機能障害，黄疸，肝不全に関する注意事項劇症肝炎，著しい
AST
（GOT
），ALT
（GPT
）等の上昇を伴う肝機能障害，黄疸，肝不全が あらわれることがあるので，十分に観察を行ってください．B
型肝炎ウイルスキャリアの患者又は既往感染者に本剤を投与する場合は，肝機能検査値 や肝炎ウイルスマーカーのモニタリングを行うなど，B
型肝炎ウイルスの再活性化の徴候 や症状の発現に注意してください．なお，これらの報告の多くは，他の免疫抑制作用を持つ 薬剤を併用投与した患者に起きています． ●代表的な症状 劵怠感，発熱，黄疸，発疹，嘔気・嘔吐，かゆみ等スクリーニング（全例）
HBs抗原 HBs抗原（－） HBs抗原（＋） HBe抗原，HBe抗体， HBV DNA定量 HBc抗体（＋） または HBs抗体（＋） HBc抗体（－）かつ HBs抗体（－） HBV DNA定量 通常の対応 20IU/ｍL (1.3 LogIU/ｍL)以上 (1.3 Log20IUIU/ｍL) 未満/ｍL 20IU/ｍL (1.3 LogIU/ｍL)以上 (1.3 Log20IUIU/ｍL) 未満/ｍLモニタリング
HBV DNA定量 1 回 / 1～3ヵ月 AST/ALT 1 回 / 1～3ヵ月 （治療内容を考慮して間隔・期間を検討する）核酸アナログ投与
HBc抗体，HBs抗体 注1） 注2） 注3） 注4） 注5）a.b.c. 注7） 注6） 注6） 注2）,8）,9）,10）補 足
血液悪性疾患に対する強力な化学療法中あるいは終了後に，HBs抗原陽性あるいはHBs抗原陰性例の一部においてHBV再活性化によ りB型肝炎が発症し，その中には劇症化する症例があり，注意が必要である．また，血液悪性疾患または固形癌に対する通常の化 学療法およびリウマチ性疾患・膠原病などの自己免疫疾患に対する免疫抑制療法においてもHBV再活性化のリスクを考慮し て対応する必要がある．通常の化学療法および抑制療法においては，HBV再活性化，肝炎の発症，劇症化の頻度は明らかでなく， ガイドラインに関するエビデンスは十分ではない．また，核酸アナログ投与による劇症化予防効果を完全に保証するものではない． 注1） 注2） 注3） 注4） 注5） 注6） 注7） 注8） 注9） 注10） 免疫抑制・化学療法前に，HBVキャリアおよび既往感染者をスクリーニングする．まずHBs抗原を測定して，HBVキャリアかどうか確認する．HBs抗原 陰性の場合には，HBc抗体およびHBs抗体を測定して，既往感染者かどうか確認する．HBs抗原・HBc抗体およびHBs抗体の測定は，高感度の測定法を 用いて検査することが望ましい．また，HBs抗体単剤陽性（HBs抗原陰性かつHBc抗体陰性）例においても，HBV再活性化は報告されており，ワクチン 接種歴が明らかである場合を除き，ガイドラインに従った対応が望ましい． HBs抗原陽性例は肝臓専門医にコンサルトすること．また，すべての症例において核酸アナログの投与開始ならびに終了にあたって肝臓専門医にコンサルト するのが望ましい． 初回化学療法開始時にHBc抗体，HBs抗体未測定の再治療例および既に免疫抑制療法が開始されている例では，抗体価が低下している場合があり，HBV DNA定量検査などによる精査が望ましい． 既往感染者の場合は，リアルタイムPCR法によりHBV DNAをスクリーニングする． a. リツキシマブ（±ステロイド），フルダラビンを用いる化学療法および造血幹細胞移植 ： 既往感染者からのHBV再活性化の高リスクであり，注意が必要である． 治療中および治療終了後少なくとも12か月の間，HBV DNAを月1回モニタリングする．造血幹細胞移植例は，移植後長期間のモニタリングが必要である． b. 通常の化学療法および免疫作用を有する分子標的治療薬を併用する場合 ： 頻度は少ないながら，HBV再活性化のリスクがある．HBV DNA量のモニタリ ングは1～3か月ごとを目安とし，治療内容を考慮して間隔および期間を検討する．血液悪性疾患においては慎重な対応が望ましい． c. 副腎皮質ステロイド薬，免疫抑制薬，免疫抑制作用あるいは免疫修飾作用を有する分子標的治療薬による免疫抑制療法 ： HBV再活性化のリスクがある． 免疫抑制療法では，治療開始後および治療内容の変更後（中止を含む）少なくとも6か月間は，月1回のHBV DNA量のモニタリングが望ましい．なお， 6 か月以降は 3 か月ごとの HBV DNA 量測定を推奨するが，治療内容に応じて高感度 HBs 抗原測定（感度 0.005 IU/mL）で代用することを考慮する． 免疫抑制・化学療法を開始する前，できるだけ早期に核酸アナログ投与を開始する．ことに，ウイルス量が多いHBs抗原陽性例においては，核酸アナログ 予防投与中であっても劇症肝炎による死亡例が報告されており，免疫抑制・化学療法を開始する前にウイルス量を低下させておくことが望ましい． 免疫抑制・化学療法中あるいは治療終了後に，HBV DNA量が20 IU/mL（1.3 LogIU/mL）以上になった時点で直ちに核酸アナログ投与を開始する （20 IU/mL 未満陽性の場合は，別のポイントでの再検査を推奨する）．また，高感度HBs 抗原モニタリングにおいて 1 IU/mL 未満陽性（低値陽性） の場合は， HBV DNA を追加測定して 20 IU/mL 以上であることを確認した上で核酸アナログ投与を開始する．免疫抑制・化学療法中の場合，免疫抑制薬や免疫抑制 作用のある抗腫瘍薬は直ちに投与を中止するのではなく，対応を肝臓専門医と相談する． 核酸アナログは薬剤耐性の少ない ETV，TDF，TAF の使用を推奨する． 下記の①か②の条件を満たす場合には核酸アナログ投与の終了が可能であるが，その決定については肝臓専門医と相談した上で行う． ①スクリーニング時にHBs抗原陽性だった症例では，B型慢性肝炎における核酸アナログ投与終了基準を満たしていること． ②スクリーニング時にHBc抗体陽性またはHBs抗体陽性だった症例では， （1）免疫抑制・化学療法終了後，少なくとも12か月間は投与を継続すること．（2）この継続期間中にALT（GPT）が正常化していること（ただしHBV以外に ALT異常の原因がある場合は除く）.（3）この継続期間中にHBV DNAが持続陰性化していること．（4）HBs 抗原および HB コア関連抗原も持続陰性化する ことが望ましい． 核酸アナログ投与終了後少なくとも12か月間は，HBV DNAモニタリングを含めて厳重に経過観察する．経過観察方法は各核酸アナログの使用上の 注意に基づく．経過観察中にHBV DNA量が20 IU/mL（1.3 LogIU/mL）以上になった時点で直ちに投与を再開する．出典：日本肝臓学会肝炎診療ガイドライン作成委員会，B型肝炎治療ガイドライン（第3版）2017年8月 (p78-80)
【副作用とその対策】
スクリーニング（全例）
HBs抗原 HBs抗原（－） HBs抗原（＋） HBe抗原，HBe抗体， HBV DNA定量 HBc抗体（＋） または HBs抗体（＋） HBc抗体（－）かつ HBs抗体（－） HBV DNA定量 通常の対応 20IU/ｍL (1.3 LogIU/ｍL)以上 (1.3 Log20IUIU/ｍL) 未満/ｍL 20IU/ｍL (1.3 LogIU/ｍL)以上 (1.3 Log20IUIU/ｍL) 未満/ｍLモニタリング
HBV DNA定量 1 回 / 1～3ヵ月 AST/ALT 1 回 / 1～3ヵ月 （治療内容を考慮して間隔・期間を検討する）核酸アナログ投与
HBc抗体，HBs抗体 注1） 注2） 注3） 注4） 注5）a.b.c. 注7） 注6） 注6） 注2）,8）,9）,10）補 足
血液悪性疾患に対する強力な化学療法中あるいは終了後に，HBs抗原陽性あるいはHBs抗原陰性例の一部においてHBV再活性化によ りB型肝炎が発症し，その中には劇症化する症例があり，注意が必要である．また，血液悪性疾患または固形癌に対する通常の化 学療法およびリウマチ性疾患・膠原病などの自己免疫疾患に対する免疫抑制療法においてもHBV再活性化のリスクを考慮し て対応する必要がある．通常の化学療法および抑制療法においては，HBV再活性化，肝炎の発症，劇症化の頻度は明らかでなく， ガイドラインに関するエビデンスは十分ではない．また，核酸アナログ投与による劇症化予防効果を完全に保証するものではない． 注1） 注2） 注3） 注4） 注5） 注6） 注7） 注8） 注9） 注10） 免疫抑制・化学療法前に，HBVキャリアおよび既往感染者をスクリーニングする．まずHBs抗原を測定して，HBVキャリアかどうか確認する．HBs抗原 陰性の場合には，HBc抗体およびHBs抗体を測定して，既往感染者かどうか確認する．HBs抗原・HBc抗体およびHBs抗体の測定は，高感度の測定法を 用いて検査することが望ましい．また，HBs抗体単剤陽性（HBs抗原陰性かつHBc抗体陰性）例においても，HBV再活性化は報告されており，ワクチン 接種歴が明らかである場合を除き，ガイドラインに従った対応が望ましい． HBs抗原陽性例は肝臓専門医にコンサルトすること．また，すべての症例において核酸アナログの投与開始ならびに終了にあたって肝臓専門医にコンサルト するのが望ましい． 初回化学療法開始時にHBc抗体，HBs抗体未測定の再治療例および既に免疫抑制療法が開始されている例では，抗体価が低下している場合があり，HBV DNA定量検査などによる精査が望ましい． 既往感染者の場合は，リアルタイムPCR法によりHBV DNAをスクリーニングする． a. リツキシマブ（±ステロイド），フルダラビンを用いる化学療法および造血幹細胞移植 ： 既往感染者からのHBV再活性化の高リスクであり，注意が必要である． 治療中および治療終了後少なくとも12か月の間，HBV DNAを月1回モニタリングする．造血幹細胞移植例は，移植後長期間のモニタリングが必要である． b. 通常の化学療法および免疫作用を有する分子標的治療薬を併用する場合 ： 頻度は少ないながら，HBV再活性化のリスクがある．HBV DNA量のモニタリ ングは1～3か月ごとを目安とし，治療内容を考慮して間隔および期間を検討する．血液悪性疾患においては慎重な対応が望ましい． c. 副腎皮質ステロイド薬，免疫抑制薬，免疫抑制作用あるいは免疫修飾作用を有する分子標的治療薬による免疫抑制療法 ： HBV再活性化のリスクがある． 免疫抑制療法では，治療開始後および治療内容の変更後（中止を含む）少なくとも6か月間は，月1回のHBV DNA量のモニタリングが望ましい．なお， 6 か月以降は 3 か月ごとの HBV DNA 量測定を推奨するが，治療内容に応じて高感度 HBs 抗原測定（感度 0.005 IU/mL）で代用することを考慮する． 免疫抑制・化学療法を開始する前，できるだけ早期に核酸アナログ投与を開始する．ことに，ウイルス量が多いHBs抗原陽性例においては，核酸アナログ 予防投与中であっても劇症肝炎による死亡例が報告されており，免疫抑制・化学療法を開始する前にウイルス量を低下させておくことが望ましい． 免疫抑制・化学療法中あるいは治療終了後に，HBV DNA量が20 IU/mL（1.3 LogIU/mL）以上になった時点で直ちに核酸アナログ投与を開始する （20 IU/mL 未満陽性の場合は，別のポイントでの再検査を推奨する）．また，高感度HBs 抗原モニタリングにおいて 1 IU/mL 未満陽性（低値陽性） の場合は， HBV DNA を追加測定して 20 IU/mL 以上であることを確認した上で核酸アナログ投与を開始する．免疫抑制・化学療法中の場合，免疫抑制薬や免疫抑制 作用のある抗腫瘍薬は直ちに投与を中止するのではなく，対応を肝臓専門医と相談する． 核酸アナログは薬剤耐性の少ない ETV，TDF，TAF の使用を推奨する． 下記の①か②の条件を満たす場合には核酸アナログ投与の終了が可能であるが，その決定については肝臓専門医と相談した上で行う． ①スクリーニング時にHBs抗原陽性だった症例では，B型慢性肝炎における核酸アナログ投与終了基準を満たしていること． ②スクリーニング時にHBc抗体陽性またはHBs抗体陽性だった症例では， （1）免疫抑制・化学療法終了後，少なくとも12か月間は投与を継続すること．（2）この継続期間中にALT（GPT）が正常化していること（ただしHBV以外に ALT異常の原因がある場合は除く）.（3）この継続期間中にHBV DNAが持続陰性化していること．（4）HBs 抗原および HB コア関連抗原も持続陰性化する ことが望ましい． 核酸アナログ投与終了後少なくとも12か月間は，HBV DNAモニタリングを含めて厳重に経過観察する．経過観察方法は各核酸アナログの使用上の 注意に基づく．経過観察中にHBV DNA量が20 IU/mL（1.3 LogIU/mL）以上になった時点で直ちに投与を再開する．間質性肺炎
●背景 本剤投与において，間質性肺炎（間質性肺疾患）が報告されています． ●対処方法 異常が認められた場合には，速やかに胸部X
線検査，胸部CT
検査及び血液ガス検査等を 実施し，本剤投与を中止するとともにニューモシスティス肺炎との鑑別診断（β-D-
グル カンの測定等）を考慮に入れ適切な処置を行ってください． ※間質性肺炎が疑われる症状が出現した場合は，14
ページのフローチャートを参照して ください． ●国内臨床試験における発現率 間質性肺炎（0.7%
） ●間質性肺炎に関する注意事項 肺線維症を含む間質性肺炎があらわれることがあるので，発熱，咳嗽，呼吸困難等の呼吸器 症状に十分注意してください． 間質性肺炎の既往歴のある患者には，定期的に問診を行うなど注意し，慎重に投与を行って ください． ●代表的な症状 発熱，空咳，呼吸困難等悪性腫瘍
既存の乾癬の悪化もしくは新規発現
サルコイドーシスの悪化
注意を要するその他の副作用
●背景 本剤を含む抗TNF
療法において，既存の乾癬の悪化もしくは新規発現（膿疱性乾癬を含む） が報告されています．これらの多くは，他の免疫抑制作用を有する薬剤を併用した患者に おいて報告されています．多くの症例は抗TNF
製剤の投与中止によって回復しましたが， 他の抗TNF
製剤の再投与によって再度発現した例もあります． ●対処方法 症状が重度の場合及び局所療法により改善しない場合は，本剤の中止を考慮してください． ●背景 本剤投与において，原疾患にサルコイドーシスを有するぶどう膜炎患者で，サルコイドーシ スの悪化（皮膚，肺又は眼症状）が報告されています． ●対処方法 サルコイドーシス患者に本剤を投与する場合には，十分に観察を行い，サルコイドーシスの 悪化に注意してください． サルコイドーシス症状の悪化が認められた場合には，適切な処置を実施してください． ●背景 本剤を含む抗TNF
製剤の臨床試験で，悪性リンパ腫等の悪性腫瘍の発現頻度が対照群に 比し，高かったとの報告があります．また，関節リウマチのような慢性炎症性疾患のある患者 に免疫抑制剤を長期間投与した場合，感染症や悪性リンパ腫等のリスクが高まることが報告 されています．また，抗TNF
製剤を使用した小児や若年成人においても，悪性リンパ腫等の 悪性腫瘍が報告されています． ●悪性腫瘍に関する注意事項 本剤との因果関係は明確ではありませんが，悪性腫瘍等の発現には注意してください． 本剤投与に先立って全ての患者（特に，免疫抑制剤の長期間投与経験がある患者又はPUVA
療法を行った経験のある乾癬患者）において，非黒色腫皮膚癌の有無を検査し，投与中も十分 注意してください．【副作用とその対策】
免疫原性（抗アダリムマブ抗体産生）
腸管狭窄（クローン病）
注射部位反応
●背景 注射部位において紅斑、そう痒感、発疹、出血、腫脹、硬結等が認められています． ●国内臨床試験における発現率 注射部位反応（25.4%
） ●注射部位反応に関する注意事項 本剤を慎重に投与するとともに，発現に注意し，必要に応じて適切な処置を行ってください． なお，注射部位反応は投与開始から1
ヵ月の間に高頻度で発現し，その後減少しています． ●背景 国内臨床試験及び，製造販売後調査等において，因果関係が否定できない腸管狭窄（イレウス， 腸閉塞等を含む）が報告されています． ●クローン病を対象とした国内臨床試験における発現率 腸管狭窄（8.5%
） ●対処方法 腸管狭窄の症状が認められた場合には，適切な処置を実施してください． ●代表的な症状 腹部膨満，腹痛，嘔気・嘔吐 ●背景 本剤の投与により，本剤に対する抗体（抗アダリムマブ抗体）が産生されることが報告されて います． ●国内臨床試験における発現率 臨床試験における日本人での産生率は，関節リウマチ44.0
％（メトトレキサート併用下では19.3
％），尋常性乾癬11.6
％，強直性脊椎炎16.0
％，若年性特発性関節炎20.0
％（メトトレ キサート併用下では15.0
％），腸管型ベーチェット病5.0
％，クローン病6.1
％，潰瘍性大腸炎7.8
％，非感染性ぶどう膜炎12.5
％及び膿疱性乾癬30.0
％でした． ●その他の注意事項 本剤に対する抗体の産生が確認された患者においては，本剤の血中濃度が低下する傾向がみ られています．血中濃度が低下した患者では効果減弱のおそれがあります．全例調査における副作用
【安全性情報】
関節リウマチ（RA） N=7740 尋常性乾癬（Ps） 関節症性乾癬（PsA） N=734 クローン病（CD） N=1693 副作用の発現例数 重篤 非重篤 合計 重篤 非重篤 合計 重篤 非重篤 合計 348（4.5）1509（19.5）1857（24.0）24（3.3）167（22.8）191（26.0）96（5.7）264（15.6）360（21.3） 感染症および寄生虫症 183（2.4） 361（4.7） 544（7.0） 8（1.1） 56（7.6） 64（8.7） 44（2.6） 82（4.8） 126（7.4） 腹壁膿瘍 0 0 0 0 0 0 1 0 1 腸管膿瘍 0 0 0 0 0 0 1 0 1 急性副鼻腔炎 0 1 1 0 0 0 0 0 0 急性扁桃炎 0 3 3 0 0 0 0 0 0 異型肺炎 0 1 1 0 0 0 0 0 0 菌血症 0 0 0 0 0 0 1 0 1 体部白癬 0 0 0 0 3 3 0 0 0 細気管支炎 1 2 3 0 0 0 0 0 0 気管支炎 3 51 54 0 1 1 0 9 9 気管支肺炎 5 4 9 0 1 1 0 0 0 気管支肺アスペルギルス症 1 1 2 0 0 0 0 0 0 蜂巣炎 12 10 22 0 3 3 0 1 1 慢性副鼻腔炎 0 1 1 0 0 0 0 0 0 クロストリジウム・ディフィシレ大腸炎 0 0 0 0 0 0 1 0 1 結膜炎 0 4 4 0 0 0 0 0 0 膀胱炎 1 7 8 0 1 1 0 1 1 播種性結核 1 0 1 0 0 0 0 0 0 憩室炎 0 1 1 1 0 1 0 0 0 眼内炎 1 0 1 0 0 0 0 0 0 丹毒 1 1 2 0 0 0 0 0 0 外耳蜂巣炎 0 0 0 1 0 1 0 0 0 毛包炎 0 3 3 0 8 8 0 3 3 真菌感染 0 1 1 0 0 0 0 0 0 せつ 0 2 2 0 2 2 0 0 0 胃腸炎 3 6 9 0 1 1 0 0 0 歯肉炎 0 2 2 0 0 0 0 0 0 手足口病 0 0 0 0 0 0 0 1 1 Ｂ型肝炎 1 0 1 0 0 0 1 0 1 単純ヘルペス 0 3 3 0 1 1 0 4 4 ヘルペスウイルス感染 0 5 5 0 0 0 0 0 0 帯状疱疹 12 44 56 2 7 9 3 7 10 麦粒腫 0 1 1 0 0 0 0 0 0 膿痂疹 0 3 3 0 0 0 0 0 0 感染 1 1 2 0 0 0 0 1 1 伝染性単核症 0 0 0 0 0 0 0 1 1 インフルエンザ 1 13 14 0 0 0 0 6 6 限局性感染 0 3 3 0 0 0 0 0 0 リンパ節結核 1 0 1 0 0 0 0 0 0 髄膜炎 1 0 1 0 0 0 0 0 0 最終報告書の提出が完了している「関節リウマチ」，「尋常性乾癬及び関節症性乾癬」及び 「クローン病」の国内全例調査から収集された副作用を以下に示します． （ ）内の数値は発現頻度（％）を示しています．【安全性情報】
関節リウマチ（RA） N=7740 尋常性乾癬（Ps） 関節症性乾癬（PsA） N=734 クローン病（CD） N=1693 副作用の発現例数 重篤 非重篤 合計 重篤 非重篤 合計 重篤 非重篤 合計 無菌性髄膜炎 2 0 2 0 0 0 0 0 0 細菌性髄膜炎 0 0 0 1 0 1 0 0 0 鼻咽頭炎 1 70 71 0 12 12 0 18 18 食道カンジダ症 0 2 2 0 0 0 0 0 0 口腔カンジダ症 0 5 5 0 1 1 0 0 0 精巣炎 0 1 1 0 0 0 0 0 0 骨髄炎 0 1 1 0 0 0 0 0 0 中耳炎 0 5 5 0 0 0 0 1 1 爪囲炎 0 4 4 0 2 2 0 0 0 骨盤膿瘍 0 0 0 0 0 0 1 0 1 歯冠周囲炎 0 1 1 0 0 0 0 0 0 歯周炎 0 1 1 0 0 0 0 0 0 腹膜炎 1 0 1 0 0 0 2 0 2 扁桃周囲膿瘍 1 0 1 0 0 0 0 0 0 咽頭炎 1 19 20 0 6 6 0 13 13 肺炎 40 30 70 0 4 4 6 3 9 クラミジア性肺炎 2 0 2 0 0 0 0 0 0 サイトメガロウイルス性肺炎 2 0 2 0 0 0 0 0 0 レジオネラ菌性肺炎 3 0 3 0 0 0 0 0 0 肺炎球菌性肺炎 2 0 2 1 0 1 0 0 0 シュードモナス菌性肺炎 0 0 0 0 0 0 1 0 1 術後創感染 1 0 1 0 0 0 1 0 1 偽膜性大腸炎 1 0 1 0 0 0 0 0 0 肺結核 3 0 3 1 0 1 0 0 0 歯髄炎 1 0 1 0 0 0 0 0 0 腎盂腎炎 4 2 6 0 1 1 0 0 0 急性腎盂腎炎 1 0 1 0 0 0 0 0 0 膿疱性皮疹 2 0 2 0 0 0 0 1 1 鼻炎 0 2 2 0 0 0 0 0 0 敗血症 13 0 13 0 0 0 4 0 4 敗血症性ショック 2 0 2 0 0 0 0 0 0 唾液腺炎 0 1 1 0 0 0 0 0 0 副鼻腔炎 0 7 7 0 0 0 0 0 0 皮膚感染 0 2 2 0 1 1 0 0 0 皮下組織膿瘍 0 2 2 0 1 1 0 2 2 足部白癬 0 1 1 0 2 2 0 1 1 扁桃炎 1 4 5 0 2 2 1 2 3 歯膿瘍 1 2 3 0 0 0 0 0 0 結核 1 0 1 0 0 0 1 0 1 結核性胸膜炎 2 0 2 0 0 0 0 0 0 上気道感染 0 8 8 0 2 2 0 0 0 尿路感染 4 10 14 0 3 3 0 1 1 水痘 0 1 1 0 0 0 0 1 1 ウイルス感染 0 2 2 0 0 0 1 0 1 創傷感染 0 1 1 0 0 0 0 0 0 肛門膿瘍 0 1 1 0 0 0 6 2 8 咽頭扁桃炎 0 1 1 0 0 0 0 1 1関節リウマチ（RA） N=7740 尋常性乾癬（Ps） 関節症性乾癬（PsA） N=734 クローン病（CD） N=1693 副作用の発現例数 重篤 非重篤 合計 重篤 非重篤 合計 重篤 非重篤 合計 四肢膿瘍 2 0 2 0 0 0 0 0 0 腸管瘻感染 0 0 0 0 0 0 1 0 1 歯肉膿瘍 0 1 1 0 0 0 0 0 0 直腸周囲膿瘍 0 0 0 0 0 0 1 1 2 細菌性関節炎 7 2 9 0 0 0 0 0 0 結核性腹膜炎 1 0 1 0 0 0 0 0 0 皮膚カンジダ 0 0 0 0 1 1 0 0 0 クロストリジウム・ディフィシレ感染 0 0 0 0 0 0 1 0 1 腰筋膿瘍 1 0 1 0 0 0 0 0 0 創部膿瘍 1 0 1 0 0 0 0 0 0 ブドウ球菌感染 0 1 1 0 0 0 0 0 0 マイコバクテリウム・ アビウムコンプレックス感染 0 0 0 0 0 0 0 1 1 感染性腸炎 0 1 1 0 0 0 1 2 3 シュードモナス性敗血症 0 0 0 0 0 0 1 0 1 ストーマ部膿瘍 0 0 0 0 0 0 0 1 1 白癬感染 0 4 4 0 0 0 0 0 0 腹部膿瘍 0 0 0 0 0 0 3 1 4 細菌性肺炎 13 2 15 0 0 0 1 1 2 感染性滑液包炎 2 0 2 0 0 0 0 0 0 クラミジア感染 0 0 0 0 0 0 1 0 1 細菌性胃腸炎 0 1 1 0 0 0 0 0 0 肺感染 1 1 2 0 0 0 0 0 0 口腔真菌感染 0 1 1 0 0 0 0 0 0 レンサ球菌感染 0 1 1 0 0 0 0 0 0 消化器結核 1 0 1 0 0 0 0 0 0 非定型マイコバクテリア感染 1 3 4 0 0 0 0 0 0 ウイルス性腸炎 1 1 2 0 0 0 1 0 1 化膿 1 3 4 0 0 0 0 0 0 ヘルペス眼感染 0 0 0 0 0 0 1 0 1 マイコバクテリア感染 1 1 2 0 1 1 0 0 0 耳帯状疱疹 0 0 0 0 0 0 0 1 1 医療機器関連感染 1 0 1 0 0 0 1 1 2 外陰腟真菌感染 0 1 1 0 0 0 0 0 0 細菌性腸炎 1 0 1 0 0 0 0 0 0 口腔ヘルペス 0 17 17 0 1 1 0 2 2 手白癬 0 0 0 0 1 1 0 0 0 トリコフィトン感染症 0 1 1 0 0 0 0 0 0 クリプトコッカス性肺炎 2 1 3 0 0 0 0 0 0 感染性皮膚嚢腫 0 1 1 0 1 1 0 0 0 感染性胸水 2 0 2 0 0 0 0 0 0 ニューモシスチス・イロベチイ肺炎 26 0 26 0 0 0 0 0 0 眼部単純ヘルペス 0 2 2 0 0 0 0 0 0 単純ヘルペス性髄膜脳炎 0 0 0 1 0 1 0 0 0 良性，悪性および詳細不明の新生物 （嚢胞およびポリープを含む） 14（0.2） 0（0.0） 14（0.2） 2（0.3） 1（0.1） 3（0.4） 5（0.3） 0（0.0） 5（0.3） 胆管癌 1 0 1 0 0 0 0 0 0 再発膀胱癌 1 0 1 0 0 0 0 0 0
