平成 年 月 日
市原市国民健康保険短期人間ドック助成事業承認申請書
(あて先 )市原市長
申請者
住 所 市原市
氏 名 印
（世帯主名 続柄 ）
（電話番号 ― ― ）
市原市国民健康保険短期人間ドック助成事業に係る助成金の交付を受けたいので、市原市国民 健康保険短期人間ドック助成事業実施要綱第4条の規定により下記のとおり申請します。
記
受 診 対 象 者
被保険者証番 号
市 原 －
フリガナ 氏名
生年月日 昭和 年 月 日生 性 別 男・女 住所 〒 ‐
市 原 市
整理番号 －
注 1 太線内を記入してください。
2 助成を受けることができるのは、市原市において国民健康保険被保険者であって、申請 時点において以下の要件をすべて満たしている方です。
（ 1）
35 歳以上 74歳以下であること。 （ 2）
（ 3）
当該年度においてこの要綱に基づく助成を受けていないこと。 （ 4）
当該年度において本市が実施する高齢者の医療の確保に関する法律第 18条第 1項に規定 する特定健康診査を受診していないこと。
3 妊娠中の方は、人間ドックを受診することができません。
4 現在医師の治療を受けている方は、事前に医師へご相談ください。
年齢確認 保険料収納確
認 加入期間確認（取得日記入） 受付者：
