岩手県花巻市地域おこし協力隊応募用紙
平成 年 月 日 岩手県花巻市長 様
応募者 住 所
氏 名 印
※氏名は自署してください。
岩手県花巻市「地域おこし協力隊」募集要項を確認・承諾のうえ、つぎのとおり応募します。
ふ り が な （写真）
※3か月以内に撮影した正面からの写真
氏 名
生 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 性別 男 ・ 女 ふ り が な
現 住 所 〒 ―
電 話 番 号 （ ）
携 帯 電 話 － －
Ｅメールアドレス
家 族 構 成 （氏名・年齢）
氏名 年齢 続柄 勤務先等
取 得 し て い る 資 格 ・ 免 許
運転免許 有 （ AT限定 ・ MT ）・ 無 ※自家用車所有の有無 有 ・ 無
その他の資格・免許等
パ ソ コ ン 技 能 使えるものに○をつけてください 左記以外の技能についてご記入ください
ワード ・ エクセル ・ パワーポイント
健 康 状 態 アレルギー、持病など健康上の特記すべき事項があればご記入ください。
〔学 歴〕※高等学校以上の学歴について記入してください。
年 月 年 月 年 月
〔職 歴〕※欄が不足する場合は別紙に記入の上、提出してください。
年 月
最短着任可能日 平成 年 月 日 ※現在のお仕事や引っ越しなどを踏まえた最短着任可能日を記入してく
ださい。
岩手県花巻市地域おこし協力隊活動目標
平成 年 月 日 応募者氏名：
※氏名は自署してください
１ 希望するプロジェクトの番号をご記入ください。( 複数可。)
２ 花巻市地域おこし協力隊に応募された動機、期待や意気込みをご記入ください。
３ これまであなたが培ってこられた技術や経験を花巻市地域おこし協力隊の一員として、どのよ うに利用できると思うかご記入ください。
