全文
様式第十五（第六十条第一項関係）
搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書
年 月 日
岡山市長 殿
氏名又は名称及び住所並びに法人
申請者 印 にあっては、その代表者の氏名
土壌汚染対策法第16条第１項の規定により、要措置区域等から搬出する土壌について、第６条 第１項第１号の環境省令で定める基準に適合する旨の認定を受けたいので、次のとおり申請しま す。
要措置区域等の所在地
認定調査の方法の種類
認定調査の結果に関する事項
分析を行った計量法第107条 の登録を受けた者の氏名又は 名称
認定調査を行った指定調査機 関の氏名又は名称
調査に従事した者を監督した 技術管理者の氏名及び技術管 理者証の交付番号
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人 にあってはその代表者）が署名することができる。
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