平 成22年4月1日 肺 癌 定 位 放 射 練 治 療 後 の 肋 骨 骨 折 に つ い て 輿 石 強 太 、 青 木 真 一 、 南 部 敦 史 、 澤 田栄 一 、 荒 屋 正 幸 、 齋 藤 亮 、 萬 利 乃 寛 、 小 宮 山貴 史 、 栗 山健 吾 、 大 西 洋 、 荒 木 力 1)山 梨 大 学 医 学 部 放 射 線 科 2)山 梨 県立 中央 病 院 放 射 線 科 3)市 立 甲府 病 院 放 射 線 科 要 旨:原 発 性 肺 癌 に 対 す る 定 位 放 射 線 治 療 後 の 肋 骨 骨 折 の 発 生 頻 度 、 発 生 時 期 、 前 兆 とな るCT所 見 、危 険 因 子 、 臨 床 症 状 との 関連 に 関 して 検 討 した 。 【対 象 】 2001年11月 ∼2008年4月 に 原 発 性 肺 癌 に 対 して 定 位 放 射 線 治 療 を施 行 した87 例(男 性60例 、 女 性27例)。 肋 骨 骨 折 に 関 して はCT画 像 に て 評 価 を行 い 、胸 壁 障 害 に 関 して はCTCAEv3.0に 従 っ て 評 価 した 。【結 果 】経 過 観 察 期 間 は 平 均38 カ 月(14∼89カ 月)。 肋 骨 骨 折 が 出 現 した の は41例(非 骨 折46例)、 発 生 頻 度 は 47.1%で あ っ た 。 肋 骨 骨 折 発 生 ま で の 期 間 は 平 均16.8カ 月(2∼45.5カ 月)。CT 画 像 上 肋 骨 骨 折 発 生 前 も し くは 発 生 時 に 胸 壁 浮 腫 や 骨 皮 質 の 変 化(皮 質 非 連 続 性)が 認 め られ 、骨 折 群 で は これ ら の 発 生 頻 度 が 有 意 に 多 か っ た 。性 別(女 性)や 腫 瘍 と胸 壁 との 距 離(近 くな る こ と》が 肋 骨 骨 折 の 危 険 因 子 で あ っ た 。 ま た 骨 折 群 の み にGrade2の 疹 痛 出 現 を 認 め た 。 【結 論 】原 発 性 肺 癌 に 対 す る定 位 放 射 線 治 療 後 、高 頻 度 に 肋 骨 骨 折 を生 じ、時 に 臨 床 的 に 問 題 とな る こ とが あ る。 性 別(女 性)・ 胸 壁 との 距 離 が 肋 骨 骨 折 発 生 の 危 険 因 子 で あ っ た 。 キ ー ワー ド:定 位 放 射 線 治 療 、 肋 骨 骨 折 、胸 壁 障 害 は じめ に 原 発 性 非 小 細 胞 肺 癌 に 対 す る 定 位 放 射 線 治 療 は 優 れ た 治 療 成 績 を示 し新 た な 肺 癌 治 療 と して期 待 され て い る。定 位 放 射 線 治 療 は比 較 的 安 全 で あ り、合 併 症 の 少 な い 治 療 で あ る が 、最 近 晩 期 合 併 症 と して 肋 骨 骨 折 な どの 胸 壁 障 害 が 報 告 さ れ て い る。今 回 は 定 位 放 射 線 治 療 後 の 肋 骨 骨 折 の 発 生 頻 度 、発 生 時 期 、前 兆 と な るCT所 見 、危 険 因 子 、臨 床 症 状 との 関 連 に 関 して 検 討 した。 対 象 と方 法 2001年11、 月∼2009年4月 に 山梨 大 学 医 学 部 付 属 病 院 に て定 位 放 射 線 治 療 を 施 行 した原 発性 肺 癌 の 患者212例 の う ち 、肋 骨 骨 折 が確 認 で きた41例(骨 折 群) と十 分 な 期 間(24カ 月 以O経 過 観 察 を 行 うこ との で きた 非肋 骨骨 折 例46例 (非骨 折 群)を 合 わせ た87例 に関 して 検 討 した。 対 象 の 内 訳 は 以 下 表1の 通 り。 骨折群脚4鱒 非 骨 折 群 `1-6D 年齢 平 均7敬9歳 侮89歳 》 平 均7&5歳 161つ1劒 性別 男:女 冨24:17 男:女 唱6:1d 経過観察 平 均345カ 月 平 均41忍カ 月 期間 に4・84カ 月} {24・89カ 月9 表1:対 象 内 訳 一15一
山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌23巻2010
治 療 内容 と して は 定位 放 射 線 治 療 を① 60Gy110fr、 ②70Gyllth、 ③48Gy/4fr
にて 施 行 した(JCOGや 他 院 で の プ ロ ト コー ル を検 討 した 上 で線 量 ・方 法 を検 討 し治 療 を施 行 した)。肋 骨骨 折 に 関 して はCT画 像 上肋 骨 に骨 折 線 を認 め た もの と定 義 し、肋 骨 骨 折 の発 生頻 度 、発 生 時 期 、肋 骨 骨 折 の前 兆 とな るCT所 見 、危 険 因 子 、臨床 症 状 との 関 連 に関 して 検 討 した 。 危 険 因子 に 関 して は年 齢 、 性 別 、 腫 瘍 の最 大径 、腫 瘍 と胸壁 との 距 離(CT に て評 価 した腫 瘍 と胸 壁 との最 短 距 離 》 に関 して検 討 を行 い 、分 析 方 法 と して ス テ ップ ワイ ズ ロジ ス テ ィ ッ ク回 帰 分析 を使 用 した。 臨床 症 状(疹 痛)に 関 して は CTCAEv3.0に 従 って評 価 した。 瘍 径 、腫 瘍 と胸 壁 との距 離 に 関 して ス テ ップ ワイ ズ ロジ ス テ ィ ック回 帰 分 析 を 施 行 した と こ ろ性 別(女性 の方 が有 意 に 肋 骨 骨 折 発 生 頻度 が 高 い)、腫 瘍 と胸 壁 との 距 離(近い ほ ど肋 骨 骨 折 の発 生 頻 度 が 高 い)が有 意 な危 険 因 子 で あ っ た(表 4)。 図1:胸 壁 浮 腫 結 果 定 位 放 射 線 治 療 後 に 肋 骨 骨 折 を 認 め た 割 合 は47.1%で あ っ た 。骨 折 の 発 生 時 期 は 以 下 の 分 布(表2)で あ り 、平 均16.8カ 、月(2・45.5カ 月)で あ っ た 。 14-=一 一 一一 ・一 一 一 一 一一Pt-… N".・ ユ2嘘 一 10
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29$串 零 串$守 守$ oI雲 昌 需 需 鴇 ミ!写 期間(カ月) 表2:骨 折発生時期 図2:骨 皮 質 の 不 連 続 性 肋 骨 骨 折 の 前 兆 とな るCT所 見 と して は 胸 壁 浮 腫(図1)や 骨 皮 質 の不 連 続 性(図 2)が 認 め られ た 。ま た そ れ らCT所 見 が 出 現 す る まで の期 間や 頻 度 に 関 して は 表3の 通 りとな った 。ま た 肋 骨 骨 折 の危 険 因 子 と して 考 え られ る年 齢 や 性 別 、腫 一16一平 成22年4月1日
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表3:骨 折 の 前 兆 と考 え られ るCT所 見 の 発 生 頻 度 お よび 出現 まで の 期 間 修正オッズ比 弱96信績 区閣箱1
握捌{女性} ま醜 歓 経i
繧癒と潮1との副ピ 製{鵬 4.862 GS7S G.r82 嚇 熱38 1.塒z職8]田 osas・iGss o,696・e.879 表4:肋 骨 骨 折 の 危 険 因子 に 関す る検 討 腫 瘍 と胸 壁 との 距 離 に関 して は腫 瘍 が 胸 壁 と16mmよ りも離 れ てい る症 例 で は肋 骨 骨 折発 生 を認 め な か った 。 ま た 臨床 症 状 との 関連 に関 して は・表5 の通 りで あ り、骨 折 群 に 有 意 に痔 痛 の 出 …現 を認 め 、ま た骨 折 群 の み にGrade2の 痺 痛 出 現 が 見 られ た。 割 眩・ 管辮漁 醐}翻 欝融 國6}働齢1獅
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表5:痔 痛 の 出 現 頻 度甥糖 縄
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考 察 今 回原 発 性 肺 癌 に対 す る定 位 放 射 線 治 療 施 行 後 の肋 骨 骨 折 の 発 生 頻 度 は47.1% で あ り、これ は従 来 の 肋 骨 骨 折 の報 告1) 『3)による5 -15%と 比較 して非 常に高い も の で あ っ た。これ は 以 前 の報 告 で は 疹 痛 症 状 が 出 現 した症 例 のみ 肋 骨 骨 折 の 有 無 を検 討 し、疹 痛 症 状 が な い もの に関 し て は検 討 が な され て い な か っ た が 、今 回 は全 症 例 に 対 して検 討 を した こ とで 、症 状 が な く と も肋骨 骨 折 を き た して い る 症 例 が 多 く含 ま れ る分 、頻 度 が 増 加 した と考 え られ る。 CT所 見 で は 、肋 骨 骨 折 が生 じる 前 段 階 に お い て 胸 壁 の 浮腫 や 骨 皮 質 の 不 連 続 性 とい った 所 見 を認 め る こ とが 多 く、こ れ ら所 見 は骨 折 の発 生 時 期4-7カ 月程 度 前 に認 め る こ とが 多 か っ た 。この こ と か ら上 記CT所 見 に注 意 す る こ とで 、 あ る程 度 骨 折 発 生 の 予 測 が 可 能 とな る こ とが 考 え られ る。 肋 骨 骨 折 発 生 の危 険 因 子 に関 して は 回 帰 分 析 に よ っ て性 別(女 性)や 腫 瘍 と胸 壁 との 距 離(近 い こ と)が有 意 な危 険 因 子 と考 え られ た。女性 患者 で は 基 礎 の 骨 量 の男 女 差 に加 え、対 象 患 者 が 高 齢 者 で あ る こ とが多 いた め、加 齢 や ホ ル モ ンバ ラ ン ス の変 化 に伴 う骨 量 の減 少 に よ り 骨 折 の リス ク が上 昇 した もの と考 え た 。 しか し、実 際 の肋 骨 骨 量 に どの 程 度 差 が あ る の か は不 明 で あ り今 後 検 討 して い く必 要 が あ る。ま た腫 瘍 と胸壁 との距 離 が 近 くな る こ とで肋 骨 骨 折 の リス クは 上 昇 した が 、これ は肋 骨 に対 す る線 量 が 増 加 す る こ とが影 響 して い る の で は な い か と考 え られ た。少 数 例 で の 検 討 で は 胸 壁 へ の線 量 がBED(biologically effectivedose,α/β=3Gyに て 計 算) に て200Gyを 超 え る と肋 骨 骨 折 を認 め る よ うに な っ た。た だ し、骨 折 群 と非 骨 一17一山梨 肺 癌 研 究 会 会 誌23巻2010 折群 との 問 にお い て 胸 壁 線 量 に有 意 差 が あ るか ま で の 検 討 は で き てい ない た め 、今 後 検 討 を行 って い く必 要 が あ る と 考 え る。今 回 の 検 討 にお い て は腫 瘍 と胸 壁 との距 離 が16㎜ を超 え る症 例 で は 肋 骨 骨 折 を認 め な か っ た こ とか ら治 療 前 の評 価 に お い て腫 瘍 と胸 壁 との 距 離 が 16㎜ 以 下 の症 例 に関 して は肋 骨 骨 折 の リス ク を 考慮 して お く必 要 が あ る と考 え られ る。 痺 痛 症 状 に 関 して は骨 折 群 で は 非 骨 折 群 と比較 して 有意 に 癒 痛 の 出現 を認 め て お り、ま た 骨 折 群 のみ に治 療 を必 要 と す るGrade2の 疹 痛 出 現 を認 めた 。 肋 骨 骨 折 の発 生 と疹 痛 の 出 現 とは 密 接 な 関 係 が あ り、定位 放 射 線 治 療 後 の 経 過観 察 にお い て肋 骨 骨 折 の 発 生 に 留 意 して お く こ と は臨 床 的 に重 要 で あ る と考 え て い る。 た だ し、 骨 折 群 で もgrade3以 上 の 痙 痛 の 出 現 は 認 め られ な か っ た こ と か ら、肋 骨 骨 折 の リス ク を 考 慮 す るあ ま り、腫 瘍 へ の線 量 を減 ら して しま うとい った 必 要 は な い と考 え る。
