特定粉じん排出等作業完了報告書
平成○○年○○月○○日 （ あ て 先 ） 枚 方 市 長 届出者 住所〒573-○○○○ 枚方市○○町○○番○号 ※１氏名 ○○株式会社 代表取締役 ○○○○ ○印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）※１ 電話番号 ○○―○○○○―○○○○ 特定粉じん排出等作業を完了したので、次のとおり報告します。 特定工事 の場所等 （工 事 名） ○○○○ビル解体工事 （工事場所） 枚方市○○町○○番地○○号 作 業 の 概 要 施 工 者 （事業者名）○○建設株式会社 （責任者） 現場責任者 ○ ○ ○ ○ （連絡先） ０６－○○○○―△△△△ 下 請 負 人 （事業者名）○○○○建設株式会社 （責任者） 現場責任者 △ △ △ △ （連絡先） ０６－△△△△―△△△△ 作業の 種 類※２ １ １ 解体（掻き落とし等による事前除去）、 ２ 解体（掻き落とし等以外による事前除去）、 ３ 解体（倒壊の危険等により事前除去なし）、４ 改造・補修（除去・封込・囲込・他） 特定粉じん排出等作業 実施期間 自 平成 ○○ 年 ○○月 ○○ 日 ～ 至 平成 ×× 年 ×× 月 ×× 日 除去等開始：○○ 月○○ 日（○ ） 、 除去等終了：×× 月×× 日（× ） ※作業場の隔離の解除の日を終了の日とする 特定建築材料の種類※３ １ １ 吹付け石綿、 ２ 石綿含有断熱材、 ３ 石綿含有保温材、 ４ 石綿含有耐火被覆材、 ５ 石綿含有成型板 建築物等の概要 建築物（耐火・準耐火・その他）延べ面積 2200ｍ２（ ３ 階建） その他工作物 特定建築材料の 使用箇所 ※作業区域の名称及び排出数量を記入。例）○○室、△△㎡ ○ボイラー室 天井部 Ⅰ △△△㎡（クリソタイル ３％） 排 気 ダ ク ト Ⅱ △△△㎡（クロシロライド ７％） ○電気室 天井部 △△△㎡（クリソタイル １１％） 使用面積の計 ×××． × ㎡ 石綿作業主任者 （所属及び氏名） ㈱○○工務店 工務部 ○ ○ ○ ○ ☑ 特別管理 □ 産業廃棄物 の処分状況 特別管理・産業廃棄物管理責任者 （所属及び氏名）㈱○○環境 技術部 ○○ ○○ 特別管理・産業廃棄物収集運搬業者 ○○○○運輸㈱ 代表取締役 ○○ ○○ 特別管理・産業廃棄物処分業者 ㈱○○環境 代表取締役 ○○ ○○ 特別管理・産業廃棄物処分量（m3、トン） ○○㎥ ※１ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者） が署名することができる。 ※２ 該当する番号及び４の作業については作業の種類の別（除去・封込・囲込・他）を記入すること。 ※３ 該当する番号を記入すること。 代 表 者 印 印記入例
枚方市○○町○○番○号 枚方市○○町○○番○号≪添付書類一覧≫ ☑ (１)見取図 特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の部分の見取図。 主要寸法及び特定建築材料の使用箇所、前室、負圧集塵機の位置を記入すること。 ☑ (２)工程表 実際に工事を行った期間について具体的に表を用いて示すこと。 ☑ (３)大気中石綿測定結果 野外において大気中の石綿濃度の測定を行った場合には、その結果を添付すること。 ☑ 工事写真（作業実施を示す看板の掲示状況を示すもの） ☑ 工事写真（作業場の隔離状況を示すもの） ☑ 工事写真（作業場の出入り口の前室の設置状況を示すもの） ☑ 工事写真（作業場を負圧に保ち、集塵・排気装置の設置状況を示すもの） ☑ 工事写真（特別管理産業廃棄物の飛散防止策の状況を示すもの） ☑ 工事写真（特別管理産業廃棄物の保管の状況を示すもの） ☑ 工事写真（特別管理産業廃棄物の搬出の状況を示すもの） ☑ 工事写真（特別管理産業廃棄物の処分（埋立処分、溶融、コンクリート固型化など）の状況を示すもの） ☑ 産業廃棄物管理票（マニフェスト）の写し
