わが国における婦人科腹腔鏡下手術の現況(〈特集〉腹腔鏡下手術)
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(2) 2004年 度 回答施設 数295施. 設. 一. 総手術件 数54707件. 図1婦. 人科 手術 の割合. 腹腔 鏡下手術施 行施設 216/295施. 0%20%40%60%80%1. 后. 合. 図2良. 設(73.2%). 性疾患に対する腹腔鏡下手術の割. 子宮 筋腫 に対 する子宮 全摘術 の減 少 と子 宮筋 腫. 術(子 宮 鏡 下 摘 出 術 を 含 む)の 年 次 変化 を 示 す. 核 出術の 増加 であ る.良 性疾 患 に対す る子宮 全. (図5).1995年. 摘術 の 年次 変 化 を示 す(図4).1995年. 例 であ り,う ち開腹手 術 が21例. 総症 例 数 が136例 開腹 手術 が71.3%を の総症 例 数 は57例. あ り,う ちTAHが97例 占め てい たが,2007年. と. め て い たが,2007年. 度. と増加 し,う ち63例,65.6%が. と減少 した もの の,腹 腔鏡. 下手術 の比 率 が増 加 し,TAHは17例 術 は29.8%ま. 度では. 度 で は 総 症 例 数 はわ ず か23. と開腹手. で低 下 してい る.子 宮 筋腫 核 出. 13例,13,5%が 20例 と20.8%ま. と91.3%を. 占. 度 で は総 症 例 数 は96例 腹腔鏡 下 に,. 子 宮鏡 下 に行わ れ,開 腹術 は で低下 して いる.一 方,子 宮. 全 摘術 と子宮 筋腫核 出術 の合計 数 は変化 して い.
(3) 0灘. 年19羅1997年1998年1999年. 嬬. 年,。。1年 、。。,年,。。,年 、。。4年,。。5年,。。6年 、。。,年. 嚢LAVHか. 図4子. らの 開 腹 移 行 例 を 含 む. 勲 観 察 後VH症. 例. 宮摘 出術 に対す る術 式の年次推移. な い.こ の傾 向は近年 他施設 からも報告 され て. 視鏡外 科手術 に関 す るアンケ ー ト調査 を行 って. お り,そ の原 因は子 宮筋腫 の治療 の 多様 化や女. い る.な お,産 婦人 科領域 で は2004年. 性 の晩婚 化 にある と考え られ てい る.. 本 産科 婦人科 内視鏡 学会 主導 で,日 本 内視鏡 外. 2.偶. 科学会 の アンケ ー ト調 査に準 拠 したア ンケ ー ト. 発 症 ・合 併 症. 調査 が実施 され てお り,同 学 会の調 査結果 と合. 日本 内視鏡外 科学 会 では,日 本 内視鏡 外科 学 会 な ら び に 日本 産 科 婦 人 科 内視 鏡 学 会,日 Endourology・ESWL学. よ り日. 本. 会 の会 員を対 象に,内. わせ て報告 され てい る. 第8回. 集 計 結 果 に よ る と2004年. 施設,2005年. 度 で139施. 度 で237. 設 よ り回答 があ り,.
(4) u 1995年1996年1997年. 1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年. ・LMからの開腹移行例を含む 図5筋 1990年. か ら2005年12月. 術 件 数 は109,327件. 腫 核 出術 の 術 式 の 年 次 推 移. ま での 腹 腔 鏡 下 手. で あ っ た2).し か し 同 時 期. の 開 腹 手 術 数 は 調 査 さ れ て お ら ず,こ. の調 査 か. 0.70%と. 減少 してい るが,や は り0.7%前. 後の. 比率 で術 後合併 症 が発 生 して いる.う ち開腹術 によ る処置 を要 した症 例 は206例,0.19%で. ら は腹 腔 鏡 下 手 術 の 割 合 を 知 るこ とは で きな. あ った.ま た,器 具 の不 具合 に よる偶発症,合. い.. 併症 が79例. 術 中 偶 発 症 は929例,0.85%に. 認 め ら れ,そ. の 主 な も の は 出 血 と 他 臓 器 損 傷 で あ り81.3% を 占 め て い た.こ. 中494例,0.79%で. る の に 対 し て,2002年. 度9,713件. 0.76%,2003年 0.85%,2004年. 度17,002件. 1。24%,2005年. 度9,352件. 中89例,. 3.内 視鏡手術 の原則 と教育 システム. 中210例, 中62例,0.66%,. この よ うに,婦 人 科良性 疾患 に対 して はかな. 腹 移 行 例 は1,151例,. る.そ. ,術 後 合 併 症 は934例,0.85%に. 認めら. の 主 な も の は 皮 下 気 腫 を 除 く と,感 染(創 膜 炎),出. 血 で あ っ た.こ. の術 後合併. 度63例,0.64%,. 度49例,0.52%,計324例,. 度130例. しか しなが ら,内 視 鏡手術 は直 視下 で行 う開 腹手 術や膣 式手術 とは異な り,モ ニタ ーに映 し 出 され た手 術野 の 二次 元 場 面(最 近 は三 次元 画 面 もあ るが)を 見 な が ら行 う手術 であ る.昨 今一. 度 ま で で610例,0.97%. 度82例,0.78%,2004年. 0.76%,2005年. して,内 視鏡手 術の技 術 はこれ か らます. ます必要 とされ る ことは間違 いな い.. で あ る の に 対 し て,2002年 2003年. 0。94%に 認 め られた.. あ っ た.. 症 の 頻 度 は2001年. 中21例,. 要 な治療 法の選 択肢 の一つ にな って いる といえ. は り1%前. 部 感 染,腹. 後 合 併 症 は2,234例. 後 の比 率 で術中偶発 症. は 無 い が,や. れ,そ. 1.58%に,術. りの頻度 で内視 鏡手 術が行 われ てお り,今 や重. 中435例,0.93%と. 1,05%で 一方. あ. 中37例,. 増加傾向 に. 計46,531件. が 発 生 し て い る.開. れ てい る. 当科 に お ける術 中偶 発症 は2,337例. 中74例,. 度10,464件. 含ま. 定義 が異 な るので 同列 に は比 較 できな いが. の 術 中 偶 発 症 の 頻 度 は2001. 年 度 ま で で62,796件. と偶 発 症,合 併症 の4.2%に. 連の 医療事故 報道 の中 で内視鏡 手術 に関 す る事 ,. 象 が目に付 くよ うにな って きた.そ の中 には, 術 者 の経 験不 足や機 器の誤 使用 が原 因 と思わ れ.
(5) 特. 2008年4月. 集. 1117. 表1会 告 産婦人科 内視 鏡下手術 施行にあたってのガイドライン(1999年8月7日 日本産科 婦人科 内視 鏡学会作 成) 近 年,産 婦 人 科 領 域 に お け る 内視 鏡 下 手 術 は,患 者 へ のQOL提 供 に不 可 欠 の 手 技 と して捉 え ら れ る よ う に な った.し か し内 視 鏡 下手 術 は,直 視 下 で 行 う 開 腹 手 術 と は異 な っ た,手 術 手 技 や 適 応 の範 囲,合 併 症 の予 防 と 偶 発 時 の 対 応 技 術 な どの 習 熟 を 要 す る手 術 で あ る. 日本 産 科 婦 人 科 内 視 鏡 学 会 は,産 婦 人 科 内 視 鏡 手 術 に つ い て の 経 験 豊 富 な 医 師 の下 で下 記 事 項 につ い て 適 切 な トレー ニ ング を 終 了 の 後 に,本 法 を施 行す る こ とを 勧 告 す る. 但 し,産 婦 人 科 領 域 に於 け る 内視 鏡 下 手 術 とは,腹 腔 鏡,子 宮 鏡,及 び 卵 管 鏡 を 用 い て 行 う 手 術 を 指 す. 1.婦 人 科 医 と して の 一般 的 な 開腹 手 術 手 技(内 視 鏡 を 用 い な い 開 腹 又 は経 腔的 産 婦人 科 手 術)と 周 術 期 管 理, 合併症の治療法の習得 2内. 視 鏡 下 検 査 法 に 関 す る 手 技 の 習 得 とそ の 意 義 につ い て の 理 解. 3内. 視 鏡 下 に見 る各 臓器 の 解剖 学 的 構造 や 相 対 的 位 置 関 係 の 理 解. 42次. 元 の モ ニ タ ー 像 下 で の 深度 感 覚の 習 得. 5遠. 隔 操 作 によ る臓 器 触 知 感 覚 の 習 得. 6拡. 大 映 像 下 で の 視 覚一 手 指 運動 協 調(hand-eyecoordination)の. 習得. 7.特 殊 機 器 類 使 用 法 の 習 熟 a産. 婦 人 科 内視 鏡 下 手 術 を 行 う に 必 要 な結 紮 技 術 の習 得. *こ の他 、手 技 の 向上 を 目指 して,ラ ボ トレー ニ ング や トレー ニ ン グ ボ ック ス を 用 い た 訓練 な ど を常 時 行 って い るこ と が 望 ま しい.. るもの が含 まれ てい る.内 視鏡 手術 に は特 有の. 後 に本法 を施 行す るこ とが勧 告 され てい る.手. 合併 症 があ り,と くに大血管損 傷 は一 瞬 に して. 技 の 向上 を 目指 して,ラ ボ トレー ニ ン グ や ト. 患者 の生命 を危険 に さ らす こ ととな る.ま た,. レーニ ングボ ック スを用 いた訓 練な どを,常 時. 歴史 の浅 い手術 でも あ る.内 視鏡手 術 は患者 に. 行 ってい るこ とが望 ま しい,. と って,本 当 に有 益 か どうか常 に検 証,反 省 し な が ら導入 を進 めて い く必要 が ある。. 日本 産科婦人 科 内視鏡学 会 では定期 的 に学術 研 修会 や実技研 修会 が 開かれ てい る.学 術研 修. 内視鏡 手術 をよ り安 全 に普 及,発 展 させ るた. 会 は毎 回異な った テー マがあ り,ビ デオを 用い. めに は,二 つの 原則 があ る.一 つは医療者 側 の. た講演 が中心 であ る.実 技 研修 会 は トレーニン. 技 術の 問題で あ り,も う一 つ はどの ような症例. グ セ ン タ ー で,ト. に行 うか,す なわち 適応の 問題 であ る.. (豚)を 用 いた実習 を行 う.こ れ らを受 講 して お. 1999年8月7日. に〔 ヨ本 産 科 婦 人 科 内 視 鏡. 学 会 よ り出 され た 「産婦人科 内視鏡下手 術施 行 にあ た っての ガイ ドライ ン」 を示 す(表1). ガイ ドライ ンに述 べ られ て いる ように,内 視. レーニ ング ボ ック ス や 動 物. くこ とが望 ま しい. 内視 鏡下手 術の 増力口は,わ れわれ の教室 でも 教育 シス テム に変 革 をもた ら した.現 在 では研 修医 の時点 か ら開腹手 術の教 育 に並 行 して,内. 鏡 下手 術は直 視下 で行 う開腹手 術や膣 式手術 と. 視鏡手 術 の教 育 を始 めて いる.日 本 産科婦 人科. は異な り,モ ニタ ーに映 し出 された手 術野 の二. 学会 専門 医を取得 す る前 に内視鏡 グルー プを一. 次元画 面を見 なが ら行 う手 術 であ る.二 次元 で. 定期 間 ローテ ー トす るこ とを基本 に してい る.. は位置 感覚 をつか むの が難 しく視覚一 手指 運動. さらに専 門医取得 後 も良性腫 瘍,内 視鏡 グル ー. 協調 の習得 が必要 であ る.ま た,臓 器 が拡大 さ. プを ロー テー トしさらに症例 数 を増 やす.し. れて見 え るため従来 とは異 な った解剖 学的 な知. しなが ら,独 立 した 内視鏡 医 と して活躍 で きる. 識 が必 要 とされ る.特 殊 な合併 症 が起 こ り得,. 力量 を得 る には,か な りの期 閻 を要す るこ とも. その対 処法 を熟 知 して お く必要 が ある.経 験 豊. 事実 で あ る.教 育 システム の充実 な く して,内. 富な 医師の下 で十分 な トレー ニン グを終 了 した. 視鏡 手術 の普及 と発展 は あ りえ ない と考 え てい. N工 工一ElectronlcLlbrarySe-vlce. か.
(6) 特. 1118. 集. 日産 婦 誌60巻4号. 表2 第4章. 技術認定申請資格. 第14条. 技術認定申請要件. 技 術 認 定 を申 請 す るも の(以 下,技 術 認 定 申請 者 と略 記)は,次 1)3年 2)日. に定 め る資 格 を 要 す る.. 以 上 連 続 して本 会 会 員 で あ る こ と. 本 産 科 婦 人 科 学 会 専 門 医 で あ る こ と,. 3)通 算2年 以 上 の 産 婦 人 科 内 視鏡 下 手術 の修 練 を行 っ て い る こ と.た だ しこ の2年 科 学 会 専 門 医 取得 以 後の 期 間 とす る. 4)術. 者 と して100例. 以 上 の修 練 と は 日本 産 科 婦 人. 以 上 の 内 視 鏡 下 手 術経 験 を有 す る.. 注:日 本 内 視鏡 外 科 学 会 へ認 定 申 請 を行 う場 合 に は,子 宮 鏡 卵 管 鏡 の症 例 数 を差 し引 いて 提 出 す る必 要 が あ る. 5)産 婦 人 科 内 視鏡 下 手 術 に関 係 す る学 会 や 研 究 会,セ ミナ ー に 複 数 回 出席 して い る こ と. 6)国. 内 外 に お い て,筆 頭 演 者 と して学 会 発 表5題. 7)国. 内 外 に お い て,内 視 鏡 に関 す る論 文 が あ るこ と 【 論 文5題. る.そ. 以 上 の 内 視 鏡 に 関 す る発 表 が あ る こ と.. して,指 導者 層 の充 実 も急務 であ る.. 技術 の習得 はstepbystepで. あ る.決 して簡. 以 上(内1題. は 筆 頭著 者)】.. する ことを 目的 と して いる.こ の内視 鏡下手 術 には,腹 腔鏡. 子宮鏡 を用 い て行 う手 術が含 ま. 単 に得 られ るもの ではな い.事 故 を防 ぐため に. れ る.技 術認定 申請 資格要 件を示 す(表2).こ. も 自分 の レベル に合 わせ て症例 を選択 す るこ と. 用件 を満 たせ ば申請 す るこ とがで きるが,申 請. が肝要 であ る.ま た,決. 者 は6カ. して開 腹移 行を恐れ て. の. 月以 内 に 行 った 内 視 鏡 下 手術 の未 編. はい けな い.何 よ りも優先 す るの は安全 性 であ. 集 ビデ オ1本. るこ とを再度 強調 して おきた い.た だ し,開 腹. 申請 書類 およ び ビデ オか ら技 術審 査委 員に よ り. 移 行も かな り切 迫 した状況 で行 われ る可 能性 が. 技量 を審 査され る ことにな る.こ の ビデオ は 自. あ る.十 分な 開腹手 術の経 験 も必要 であろ う と. 分 で企画,遂 行 した 内視鏡手 術 で,術 式 は問わ. 考 えて い る.. れな い(た だ し,体 外 法 は不 可).ま. を技 術認 定制 度 委 員会 に提 出 し,. た本資 格 は. 5年 ごとの更新 を必 要 とす る.初 心者 の方 も,是. 4.技 術 認定 制度. 非本 資格取 得を めざ して努力 され る ことを希 望. 日本 産科 婦人科 内視 鏡学会 で は他科 に先駆 け. した い。 申請 要件 の中 には,学 会 や研究会,セ. て技 術認定 制度 が導 入 され た.平 成14年8月. ミナ ー へ の参 加 や 学 会 発 表 に 関 す る項 目 が あ. 東京 で開催 され た第42回. 日本 産科 婦人 科 内視. る.本 資格取 得 をめ ざすこ とが,内 視鏡下手 術. 鏡学会 におい て,技 術 認定制 度の 導入 が決定 さ. をよ り安全 に普及 させ るこ とにつな が るもの と. れ,平 成15年7月. 考 え てい る.. 京都 で開 催 さ れ た第43回. 同学 会 に お い て118名. の第1回. 技 術 認 定合 格. 者 が発 表 され た.以 後昨 年度 まで に221名. の技. 術認定 医 が誕 生 した.こ れは全会 員数 の11.6% にあ たる.す でに第1回. 合 格者 は今 年度初 め て. の更新 申請 を迎え た. 本制度 は,産 婦人 科領域 にお ける内視鏡 下手. 5.適. 応 の 原 則 と ガイ ドラ イ ン. 従来 の開腹 手術 が内視鏡 下手 術 に置 き換 え ら れ つつ あ るが,一 般 に時間 がか かるこ とが多 く, 場 合 によ っては出血 量 が多 くな る こともあ る. 創 の小 さ さだけに着 目す るの ではな く,患 者 の. 術 に携 わ る医 師の技 術 と知 識 を評価 し,内 視鏡. QOLか. 下 手術 を安全 かつ 円滑 に施 行 す る者 を認定 し,. を 常 に念頭 に置 きな が ら術 式を選 択 する必要 が. 本 邦産婦 人科領 域 にお ける内視 鏡下手 術の発 展. ある.内 視鏡手 術 は腹 部の 創 が小 さ いゆえ に,. と普及 を促 し,さ らに は国民の 健康維 持 に寄 与. minimalmvas{vesurgeryと. ら真 に メ リッ トが あ るの は どの術 式 か. 呼ばれることが. ・.
(7) 特. 2008年4月. 1119. 集. あ る が,実 際 に はminimalaccesssurgeryと. 的 に説 明す る.発 生頻度 が高 いも のにつ いて は,. 呼 ぶ方 がふ さわ しい.そ. して,閉 鎖腔 で手術 を. すべ て説明 す る必要 が ある.比 較的頻 度 が少 な. 行 うの であ るか ら,見 えな けれ ば無理 をす るべ. いもの で も,生 命 の危 険や不可 逆的 に 日常 生活. きで はない し,機 器 に も限界 があ る,. に支障 を もた ら しうるもの は具 体 的な説 明を加. どの よ うな 手術 でも必 ず適応 と限界 が存在 す る,現 在 日本 産科婦 人科 内視鏡 学会 にお いて診. え る. 腹腔 鏡下 手術 は術創 の小 ささ ゆえに,患 者 の. 療 ガイ ドライン の作 成 が進行 中で あるが,現 状. QOLの. で はまず 自分 の そ してチーム の経験 か ら適 応 と. 応 のあ や まりや手技 上の 問題,あ. 限界 を見極 め るこ とが必要 であ る.あ る一 定の. に配慮 して,開 腹移 行す るこ とがあ る.開 腹 移. 技術 に達 する ため に は 同一 の 術 式 で最低50∼. 行 した場 合 には,通 常の 開腹手術 よ りも術創 が. 100例. 大 きくな るこ とも存在 する.こ の点 は患者 が期. の経験 が必要 で ある と考 え てい る.そ し. 向上 に役立 ってい る.し か しな が ら,適 る いは安全性. て,限 界 を知 るこ とが事故 防止 につな が ると考. 待 す る結果 とは大 き く異 な るが,繰. り返 し説明. えて いる.. し了解 を得 てお く必要 があ る.現 場 で よく経験. 日本 産科婦人 科 内視鏡学 会 にお ける診 療 ガイ. され る ことであ るが,患 者側 か らみれ ば 「腹腔. ドライン は,現 在学 会 ガイ ドライ ン委 員会 にお. 鏡手 術 は術 創 が小 さいゆえ に簡単 であ る.」と理. い て作 成作業 が進 め られ てい る.子 宮 外妊 娠,. 解 され てい る場 合 があ る.こ の ような誤 解を 解. 不妊症,卵 巣 腫瘍,子. くため にも合併 症や 開腹移 行の説 明 にはかな り. 宮摘出術,子 宮 筋腫 核出. 術,子 宮 内膜 症,子 宮鏡 手術 の各項 目におい て. の時閤 を割 いてい る.. 川頁次 作成 され るが,子 宮外妊 娠,不 妊症 に対 す. 術前診 断 がは っき り して いる場合 には,使 用. る診 療 ガイ ドライン(案)は すで に公 表 されて い. す る トロカ ールの数 や術創 の大 きさ,術 式 や手. る.. 術予定 時閤 な どの 詳 しい説明 が可能 であ るが,. 6.イ. ン フ ォー ム ド ・コ ン セ ン トに お け る 注意点. 不妊症 の原 因検 索 が 目的の場 合 には,そ の結果 何 らかの異 常 があれ ば引 き続 き腹腔鏡 下手 術 が 行わ れ るので説明 が難 しい.ま た,患 者 に と っ. 内視 鏡手術 の出現 はイン フ ォーム ド ・コンセ. ては簡単 な検 査 のつ も りが,開 腹 まで移 行す る. ン トにも変革 を もた ら した.通 常わ れわれ は,. もの もあ り,誤 解 を生 じやす い.し た が って,. 「今な ら開腹手 術 で はな く腹 腔鏡 で手 術 が で き. 妊孕 性 向上の ため に必要 な手術 を追加 して行 う. る.」という表現 を用 いない.わ. が国お よび当科. 場 合 があ るこ と,開 腹手 術 に移 行す る場合 があ. の 医療水準 を念頭 に置 き,開 腹手 術,腹 腔 鏡下. る ことを十分 に説 明 し,了 解 を得 てお く必要 が. 手術 を 同列 に説 明 し,基 本 的 には患者 に選ん で. あ る.日 本 産婦人 科医会 の研修 ノー トには,不. も らうよ うに して いる.そ れぞ れの長所,短 所. 妊症 治療 の一環 と して行 う腹腔 鏡 のイ ンフ ォー. を説明 し了解 を得 る.. ム ド ・コンセ ン トで,最 低 限患者,家 族 に伝 え. 腹腔鏡 下手 術 に関 しては新 しい術式 であ り,. る内容 と して,妊 孕性 向上 のた めの手術 なの で. 当科 では説明 文書 を用意 して いる,説 明文書 は. 組織 切除 の場合 は最低 限 に止 め るこ と,残 念 な. 患者 に手渡 す.説 明文書 は医学 的専 門用語 での. がら術後 妊娠 しな い症 例 があ るこ と,術 中 に開. 記載 はで きるだ け避 けて,わ か りや す い内容 が. 腹 手 術 に変 更 す る事 態 が 生 じう る こ と,の3. 必要 であ る.説 明文書 の中 には,前 述の 当科 に. 点 が挙 げ られ てい る3).. お ける合併 症や 開腹移 行の頻度 が記 載 されて い る.デ ー タの ある場合 には,そ の発 生率 を具体. また,患 者 が求 め る医療 と,わ れわ れ が考え る治療 に ズ レがな い かどう かも重要 であ る.患.
(8) 1120特. 集. 日産 婦 誌60巻4号. 者 が手術 治療 よ りも体外受 精 を優 先 して選択 す. 腹 腔 鏡 下 手 術 の 割 合 に 関 す る 調 査.産 婦 人 科 手. る場 合 があ り,腹 腔 内 に異 常を認 め た場 合 には. そ オ サ2005;16:114-118 2.日. どこ まで手術 す るの か,術 前 に十 分話 し合 い,. 視 鏡 外 科手 術 に 関. す る ア ン ケ ー ト調 査 一 第8回. 集 計 結 果 報 告 一.. 了解 を得 てお く必要 があ る.. 本 内 視 鏡 外 科 学 会,編.内. 日 鏡 外 会 誌2006;11:527-628 3.日. 文 1.塩. 田. 充,星. 合. 査 法 ・治 療 法.日. 献. 昊,平. 本 産 婦 人 科 医 会,編.5.内. 松 祐 司,他.開. 視 鏡 的 診 断 法 ・検. 産 婦 医 会 研 修 ノー ト. 2001;67:95-110. 腹 手 術,. OperativeGynecOlogicLaparoscopyinJapan MitsuruSHIOTA κ1ηk1{ノηル θr51亡yδoわoolorMθdlolr}aOθ. Key words. : Operative. gynecologic. 索 引 語:婦 人 科 腹 腔 鏡 手 術,偶. 発 症,合. ρ∂r加 θ配oプ0わ/Gyρ. laparoscopy 併症. ,Proプ θssor. Complications. ガ イ ドラ イ ン,イ. Guideline. • Informed. ン フ ォ ー ム ド ・コ ン セ ン ト. consent.
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