2006 年 度 博 士 論 文
主 査 教 授 前 田
大 作
副 査 教 授 増 野
肇
地 域 で 生 活 す る 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ と 生 活 の 質 に 関 す る 研 究
Needs and quality of life in persons with mental illness
living in the community
ル ー テ ル 学 院 大 学 大 学 院 総 合 人 間 学 研 究 科
社 会 福 祉 学 専 攻 博 士 後 期 課 程
04G-D003
目 次
テ ー マ ： 地 域 で 生 活 す る 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ と 生 活 の 質 に 関 す る 研 究 は じ め に ････････ 1 序 章 精 神 保 健 福 祉 の 動 向 に 見 る 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ と QOL の 課 題 第 1 節 精 神 障 害 者 の 実 態 ････････ 3 第 2 節 近 年 の 精 神 保 健 福 祉 施 策 の 動 向 ････････ 4 第 1 項 病 院 中 心 か ら 地 域 中 心 へ の 施 策 第 2 項 地 域 精 神 保 健 福 祉 対 策 の 充 実 第 3 項 障 害 者 自 立 支 援 法 に お け る ケ ア マ ネ ジ メ ン ト と 本 研 究 課 題 と の 関 連 第 1 章 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ 第 1 節 ニ ー ズ 概 念 ・ 定 義 ・ 評 価 ････････ 10 第 2 節 精 神 障 害 者 を 対 象 と し た ニ ー ズ 評 価 尺 度 ････････ 13第 1 項 Medical Research Council(MRC) Needs for Care Assessment
第 2 項 Cardinal Needs Schedule
第 3 項 Bangor Assessment of Need Profile 第 4 項 Camberwell Assessment of Need 第 5 項 ケ ア ア セ ス メ ン ト 票 第 3 節 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ に 関 す る 国 内 の 先 行 研 究 ････････ 18 第 1 項 都 道 府 県 の 取 り 組 み 第 2 項 精 神 障 害 者 社 会 復 帰 サ ー ビ ス ニ ー ズ 等 調 査 第 3 項 全 国 精 神 障 害 者 家 族 会 連 合 会 に よ る 調 査 第 4 項 精 神 障 害 者 ケ ア ガ イ ド ラ イ ン 検 討 会 に よ る 調 査 第 5 項 精 神 及 び 知 的 障 害 者 の 介 護 ニ ー ズ の 評 価 手 法 の 開 発 に 関 す る 研 究 第 4 節 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ に 関 す る 海 外 の 先 行 研 究 ････････ 24 第 2 章 精 神 障 害 者 の QOL 第 1 節 QOL 概 念 の 歴 史 と 定 義 ････････ 32 第 1 項 QOL 概 念 の 歴 史 第 2 項 QOL 概 念 お よ び 定 義 第 2 節 精 神 科 領 域 に お け る QOL 評 価 ････････ 34 第 3 節 QOL 評 価 尺 度 ････････ 36 第 1 項 WHO/QOL
第 2 項 Medical Outcome Study Short Form 36 Health Survey
第 3 項 生 活 満 足 度 尺 度 第 4 項 Quality of Life Scale
第 5 項 Japanese-language version of
Schizophrenia Quality of Life Scale
第 4 節 精 神 障 害 者 の QOL に 関 す る 国 内 の 先 行 研 究 ････････ 40 第 1 項 介 入 研 究 の ア ウ ト カ ム 指 標 と し て の QOL 評 価 第 2 項 疾 患 関 連 の 影 響 因 子 第 3 項 属 性 と QOL 第 4 項 心 理 的 因 子 お よ び 環 境 要 因 第 5 節 精 神 障 害 者 の QOL に 関 す る 海 外 の 先 行 研 究 ････････ 44 第 1 項 治 療 の ア ウ ト カ ム 指 標 と し て の QOL 第 2 項 疾 患 関 連 要 因 第 3 項 属 性 と QOL 第 4 項 心 理 的 ・ 社 会 的 要 因 第 3 章 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ と QOL と の 関 係 性 ････････ 53 － 欧 米 の 先 行 研 究 第 4 章 地 域 で 生 活 す る 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ と QOL に 関 す る 調 査 第 1 節 方 法 ････････ 58 第 1 項 仮 説 第 2 項 調 査 対 象 第 3 項 評 価 方 法 ① 基 本 属 性 ② 主 診 断 、 精 神 症 状 お よ び 全 体 的 機 能 の 評 価 ③ 主 観 的 QOL の 評 価 ④ 対 象 者 の ニ ー ズ の 把 握 法 第 2 節 主 要 変 数 の 単 純 集 計 の 概 要 ････････ 68 第 1 項 基 本 属 性 第 2 項 客 観 的 ニ ー ズ 評 価 （ ケ ア 必 要 度 ） 第 3 項 主 観 的 QOL 第 4 項 主 観 的 ニ ー ズ 第 3 節 仮 説 検 証 の た め の 主 要 変 数 の 相 関 と 予 備 検 証 と し て の ･･･････ ･ 73 重 回 帰 分 析 第 1 項 主 要 変 数 の 相 関 第 2 項 仮 説 の 予 備 検 証 と し て の 重 回 帰 分 析 ① 生 活 の 質 へ の 影 響 因 子 の 検 証 ② 健 康 満 足 度 へ の 影 響 因 子 の 検 証 第 4 節 構 造 方 程 式 モ デ リ ン グ に よ る 仮 説 の 検 証 ････････ 76 第 1 項 解 析 対 象 グ ル ー プ の 主 要 変 数 に 関 す る 単 純 集 計 第 2 項 モ デ ル の 構 築 か ら 最 終 モ デ ル 構 築 へ の プ ロ セ ス 第 5 節 仮 説 検 証 に 関 す る 考 察 ････････ 91 第 1 項 構 造 方 程 式 モ デ リ ン グ 分 析 対 象 群 の 基 本 属 性 お よ び 臨 床 的 特 性 ① 年 齢 ② 性 別 ③ 入 院 回 数
④ 入 院 期 間 ⑤ 全 体 的 機 能 の 評 定 （ GAF） ⑥ 主 観 的 QOL ⑦ 主 観 的 ニ ー ズ 評 価 ⑧ 客 観 的 ニ ー ズ 評 価 （ ケ ア 必 要 度 ） 第 2 項 ニ ー ズ と QOL の 関 係 性 お よ び 臨 床 的 特 性 の 影 響 第 5 章 仮 説 検 証 結 果 を 補 足 す る た め の 分 析 と 考 察 第 1 節 居 住 場 所 の 違 い に よ る 属 性 、 ニ ー ズ 、 QOL の 差 ････････105 第 1 項 居 住 場 所 の 違 い に よ る 差 の 検 定 第 2 項 居 住 場 所 の 違 い に よ る 差 の 考 察 第 2 節 ニ ー ズ 評 価 お よ び 主 観 的 QOL と 各 精 神 症 状 と の 関 係 ････････107 第 1 項 ニ ー ズ 評 価 お よ び 主 観 的 QOL と 各 精 神 症 状 と の 関 係 性 の 分 析 第 2 項 ニ ー ズ 評 価 お よ び 主 観 的 QOL と 各 精 神 症 状 と の 関 係 性 の 考 察 第 3 節 主 観 的 ニ ー ズ 評 価 と 客 観 的 ニ ー ズ 評 価 の 差 ････････110 第 1 項 主 観 的 ニ ー ズ 評 価 と 客 観 的 ニ ー ズ 評 価 の 差 の 検 定 第 2 項 主 観 的 ニ ー ズ 評 価 と 客 観 的 ニ ー ズ 評 価 の 相 違 に 関 す る 考 察 終 章 第 1 節 本 研 究 成 果 の 要 約 ････････118 第 2 節 本 研 究 の 限 界 と 今 後 の 課 題 ････････121 参 考 資 料 ････････122 謝 辞
は じ め に
わ が 国 に お け る 精 神 病 院 数 や 精 神 科 平 均 在 院 日 数 は 、 先 進 諸 外 国 と 比 べ 依 然 と し て 群 を 抜 い て 多 い も の の 、 近 年 、 精 神 保 健 福 祉 に 関 す る 施 策 を 、 こ れ ま で の 病 院 に お け る 治 療 中 心 か ら 地 域 で の 生 活 中 心 へ と 転 換 す る た め に 、 抜 本 的 改 革 が 進 め ら れ つ つ あ る 。 そ こ で は 、 社 会 的 入 院 と 言 わ れ る 患 者 の 退 院 が 促 進 さ れ る だ け で な く 、 精 神 障 害 者 が 安 心 し て 継 続 的 に 地 域 で 再 定 住 す る の た め の 地 域 支 援 体 制 も 徐 々 に 展 開 さ れ て き た 。1993 年 の 障 害 者 基 本 法 の 制 定 で は 、精 神 障 害 が 身 体 障 害 や 知 的 障 害 と 同 じ よ う に 障 害 者 施 策 の 対 象 と さ れ 、2006 年 に は 3 障 害 を 対 象 と し た 障 害 者 自 立 支 援 法 が 施 行 さ れ る な ど 、 精 神 障 害 者 施 策 に 関 す る 今 後 の 展 開 が 期 待 さ れ る 。 さ て 、 障 害 者 自 立 支 援 法 で は 、 障 害 者 が 地 域 で 自 立 し た 日 常 生 活 を 営 め る こ と を 目 的 と し て 、 相 談 支 援 事 業 に ケ ア マ ネ ジ メ ン ト の 手 法 を 導 入 し 制 度 化 さ れ る こ と と な っ た 。 同 法 の 施 行 以 前 は 、 身 体 障 害 者 お よ び 知 的 障 害 者 を 対 象 と し た 支 援 費 制 度 の な か で 、 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト が 取 り 入 れ ら れ て い た が 、 精 神 障 害 者 を も 対 象 と し た ケ ア マ ネ ジ メ ン ト の 制 度 化 は 今 回 が 初 め て で あ る 。ケ ア マ ネ ジ メ ン ト は 、 利 用 者 の ニ ー ズ を 幅 広 く ア セ ス メ ン ト し 、 そ れ ら の ニ ー ズ に 対 応 す る た め に 適 切 な 複 数 の 社 会 資 源 を 結 び つ け 調 整 し て い く 援 助 方 法 で あ る 。 そ し て こ の ケ ア マ ネ ジ メ ン ト の 最 大 の 目 的 は 、 そ の 利 用 者 の 生 活 の 質(以 下 、 QOL と す る )の 向 上 で あ る と さ れ て い る 。 そ こ で 本 研 究 で は 、 こ の ケ ア マ ネ ジ メ ン ト に よ る 援 助 過 程 と そ の 目 的 の 達 成 、 す な わ ち 地 域 生 活 を 営 む 障 害 者 が 抱 え る ニ ー ズ へ の 対 応 に よ る 彼 ら の QOL の 向 上 を 定 量 的 に 実 証 す る た め 、 ニ ー ズ が 満 た さ れ れ ば QOL が 向 上 す る と い う よ う な 、ニ ー ズ と QOL 間 の 因 果 関 係 の 検 証 を 試 み る こ と と し た 。ま た 、ニ ー ズ や QOL へ の 影 響 因 子 の 検 討 も 同 時 に 実 施 す る こ と と し た 。 そ の た め に 、 先 行 研 究 等 を 踏 ま え て 研 究 仮 説 を 立 て 、 全 国 規 模 で 実 施 し た 精 神 障 害 者 の ケ ア ニ ー ズ に 関 す る 調 査 で 得 た デ ー タ を 分 析 し 、 そ の 結 果 を 考 察 し た 。 本 研 究 の 構 成 は 次 の 通 り で あ る 。 序 章 で は 、 課 題 設 定 の 背 景 と し て 、 わ が 国 の 精 神 障 害 者 の 実 態 お よ び 近 年 の 精 神 保 健 福 祉 施 策 の 動 向 を 整 理 す る 。 次 に 第 1 章 で は 、 本 研 究 の 主 題 で あ る 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ と QOL の う ち 、 ま ず は ニ ー ズ につ い て 、 そ の 概 念 や 評 価 尺 度 、 お よ び 国 内 外 の 先 行 研 究 を レ ビ ュ ー す る 。 そ れ に 引 き 続 き 第 2 章 で は 、 精 神 障 害 者 の QOL に 関 し て 、 第 1 章 と 同 様 に そ の 概 念 、 評 価 尺 度 、 国 内 外 の 先 行 研 究 を 検 討 す る 。 第 3 章 で は 、 本 研 究 の 主 仮 説 で あ る 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ と QOL の 関 係 性 に 関 す る 海 外 の 先 行 研 究 の レ ビ ュ ー を 実 施 す る 。第 4 章 で は 、本 研 究 の 仮 説 を 検 証 す る た め の 調 査 と そ の 結 果 、考 察 を 述 べ る 。 第 5 章 で は 、 仮 説 検 証 を 補 足 す る 分 析 と 結 果 、 そ の 考 察 を 論 述 す る 。 そ し て 終 章 で は 、 本 研 究 成 果 の 要 約 と 本 研 究 の 限 界 お よ び 今 後 の 課 題 を 整 理 す る 。
人口1万人あたりの精神病床数の各国比較
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Australia Austria Belgium Canada Czech Republic Denmark Finland France Germany Greece Hungary Iceland Ireland Italy Japan Korea Luxembourg Netherlands Norway Poland Portugal Slovak Republic Spain Sweden Switzerland Turkey United Kingdom United States（OECD Health Data 2002）
日本 米国 英国 韓国 ドイツ オーストラリア スイス フィンランド スエーデン ルクセンブルク 床
序 章 精 神 保 健 福 祉 の 動 向 に 見 る 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ と
QOL の 課 題
本 章 で は 、 わ が 国 の 精 神 障 害 者 の 実 態 お よ び 近 年 の 精 神 保 健 福 祉 施 策 の 動 向 を 概 観 す る こ と で 、 本 研 究 の 課 題 設 定 に 至 っ た 経 緯 を 整 理 す る 。１ 節 精 神 障 害 者 の 実 態
わ が 国 の 精 神 病 院 数 は 、 平 成 15 年 6 月 末 で 1664 ヶ 所 (厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 統 計 情 報 部 2006:76)、病 床 数 は 約 35 万 床 で 、全 病 院 の 病 床 数 の 約 2 割 を 占 め る (厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 統 計 情 報 部 2006:80)。 OECD Health Data に よ る 先 進 諸 外 国 の 精 神 病 床 数 の 推 移 図(図 I-1-1)を 参 照 し て も 、わ が 国 の 病 床 数 は 群 を 抜 い て 多 い こ と が わ か る(OECD 2002)。 ま た 、 平 成 14 年 の 厚 生 労 働 省 患 者 調 査 に よ る と 、 精 神 お よ び 行 動 の 障 害 の 入 院 患 者 平 均 在 院 日 数 は 296.5 日 で あ っ た (厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 統 計 情 報 部 2004:64)。 こ れ は 、 傷 病 別 に 分 類 さ れ た 平 均 在 院 日 数 の 中 で 最 も 長 く 、 二 番 目 に 長 い 神 経 系 の 疾 患 58.9 日 や そ れ に 続 く 循 環 器 系 の 疾 患 の 58.3 日 と 比 較 し て も 、 在 院 日 数 の 長 さ が 顕 著 で あ る 。 図 I-1-1 先 進 諸 外 国 の 精 神 病 床 数 の 推 移 図平 成 14 年 の 厚 生 労 働 省 患 者 調 査 時 点 で 、 精 神 及 び 行 動 の 障 害 で 受 療 し た 推 計 患 者 数(調 査 日 に 受 療 し た 患 者 の 推 計 数 )は 、 入 院 患 者 が 約 33 万 人 、 外 来 患 者 が 約 20 万 人 で あ っ た (厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 統 計 情 報 部 2004:98-99)。疾 患 種 別 で み る と 、 入 院 患 者 で 一 番 多 か っ た の は 、 統 合 失 調 症 等 が 約 20 万 人 で 、 気 分 障 害 が 約 2 万 6 千 人 、神 経 症 等 が 約 6 千 人 で あ っ た 。外 来 患 者 で 一 番 多 か っ た の は 、気 分 障 害 の 約 6 万 4 千 人 、統 合 失 調 症 等 が 約 5 万 7 千 人 、神 経 症 等 が 約 4 万 7 千 人 で あ っ た 。 平 成 8 年 か ら 平 成 14 年 ま で の 推 計 外 来 患 者 数 の 推 移 で は 、 平 成 8 年 は 約 15 万 人 で 、 平 成 14 年 の 約 20 万 人 と 単 純 比 較 す る と 、 6 年 間 で 約 5 万 人 の 伸 び で あ る 。特 に 気 分 障 害 圏 の 推 計 外 来 患 者 数 が 、平 成 8 年 の 約 3 万 8 千 人 か ら 平 成 14 年 の 約 6 万 5 人 と 、 大 幅 な 増 加 傾 向 を 示 し て い る 。 こ れ は 単 に 疾 病 罹 患 者 数 の 増 加 で は な く 、 精 神 疾 患(特 に う つ 病 な ど )に 対 す る 国 民 意 識 の 高 ま り や 受 療 へ の 積 極 性 の 増 大 と も 関 連 し て い る と 考 え ら れ る 。ま た 外 来 受 診 者 数 の 増 加 傾 向 は 、 近 年 の 精 神 障 害 者(特 に 慢 性 統 合 失 調 症 患 者 )の 退 院 と 地 域 再 定 住 の 促 進 の 成 果 と も 捉 え ら れ る だ ろ う 。そ こ で 次 に 、こ の 退 院 促 進 お よ び 地 域 生 活 支 援 に 関 す る 近 年 の 精 神 保 健 福 祉 施 策 の 流 れ を 整 理 し た い 。
2 節 近 年 の 精 神 保 健 福 祉 施 策 の 動 向
1 項 病 院 中 心 か ら 地 域 中 心 へ の 施 策 わ が 国 で は 、 近 年 、 精 神 保 健 福 祉 に 関 す る 施 策 を 、 こ れ ま で の 「 病 院 」 に お け る 入 院 中 心 か ら 「 地 域 」 で の 生 活 中 心 へ と 転 換 す る た め に 抜 本 的 な 改 革 が 展 開 さ れ て い る 。2002 年 12 月 に 発 表 さ れ た 厚 生 労 働 省 社 会 保 障 審 議 会 障 害 者 部 会 精 神 障 害 分 会 報 告 書 「 今 後 の 精 神 保 健 医 療 福 祉 施 策 に つ い て 」 で は 、 病 院 中 心 か ら 地 域 中 心 へ の 転 換 の た め の 具 体 的 な 施 策 を 推 進 す る 方 向 性 の 一 つ と し て 、 今 後 10 年 間 で 「 受 入 れ 条 件 が 整 え ば 退 院 可 能 」 な 約 7 万 2 千 人 の 精 神 病 床 入 院 患 者 の 退 院 ･ 社 会 復 帰 を 目 指 す と す る 数 値 目 標 が 明 示 さ れ た 。 さ ら に 2002 年 12 月 の 動 き で 注 目 す べ き も の と し て 、「 新 障 害 者 基 本 計 画 」 と そ の 「 重 点 施 策 実 施 5 か 年 計 画 」 ( 新 障 害 者 プ ラ ン )が 障 害 者 施 策 推 進 本 部 に よ り 策 定 さ れ た こ と が あ る 。 新 障 害 者 基 本 計 画 の 中 で は 、精 神 障 害 者 施 策 へ の 総 合 的 な 取 り 組 み と し て 、「 入 院 医 療 中 心 か ら 、退 院 ･ 社 会 復 帰 を 可 能 と す る た め の 地 域 サ ー ビ ス 基 盤 の 整 備 」が 重 要 な課 題 と し て あ げ ら れ た 。ま た 新 障 害 者 プ ラ ン で は 、精 神 障 害 者 施 策 の 充 実 と し て 、 「 条 件 が 整 え ば 退 院 可 能 と さ れ る 約 72,000 人 の 入 院 患 者 に つ い て 、 10 年 の う ち に 退 院 ･ 社 会 復 帰 を 目 指 す 」 た め の 総 合 的 な 推 進 方 法 の 検 討 が 明 記 さ れ て い る 。 さ ら に 、2002 年 12 月 に 厚 生 労 働 大 臣 を 本 部 長 と し て 発 足 し た 「 精 神 保 健 福 祉 対 策 本 部 」 が 2003 年 5 月 に 中 間 報 告 を 発 表 し 、「 入 院 医 療 中 心 か ら 地 域 生 活 へ 」 と す る 精 神 障 害 者 施 策 の 方 向 性 を 実 現 さ せ る た め の 重 点 施 策 を 示 し た 。そ れ ら は 、 ① 精 神 障 害 に 対 す る 国 民 の 正 し い 理 解 を 深 め る「 普 及 啓 発 」、② 精 神 病 床 の 機 能 強 化 や 地 域 ケ ア 体 制 整 備 、 精 神 病 床 数 の 減 尐 と い っ た 「 精 神 医 療 改 革 」、 ③ 住 居 の 確 保 、 雇 用 支 援 お よ び 雇 用 機 会 の 増 加 、 相 談 支 援 の 充 実 な ど の 「 地 域 生 活 の 支 援 」、 ④ 「 受 け 入 れ 条 件 が 整 え ば 退 院 可 能 」 な 7 万 2 千 人 の 対 策 、 で あ る 。 こ の 報 告 を 受 け 、2003 年 9 月 に は 、精 神 病 床 等 に 関 す る 検 討 会 、精 神 障 害 者 の 地 域 生 活 支 援 の 在 り 方 に 関 す る 検 討 会 、 心 の 健 康 問 題 の 正 し い 理 解 の た め の 普 及 啓 発 検 討 会 の 三 検 討 会 が 設 け ら れ た 。 そ し て こ れ ら の 検 討 会 の 報 告 書 の 取 り ま と め を 踏 ま え て 、2004 年 9 月 に「 精 神 保 健 医 療 福 祉 の 改 革 ビ ジ ョ ン 」が 精 神 保 健 福 祉 対 策 本 部 に よ っ て 発 表 さ れ た 。そ こ で は 、「 入 院 医 療 中 心 か ら 地 域 生 活 中 心 へ 」と い う 基 本 方 針 を と り 、「 精 神 病 床 の 機 能 分 化 ･ 地 域 生 活 支 援 体 制 の 強 化 等 、 立 ち 後 れ た 精 神 保 健 医 療 福 祉 体 系 の 再 編 と 基 盤 強 化 を 進 め る 」 と し て い る 。 そ の 後 、2004 年 10 月 に 、 厚 生 労 働 省 社 会 ･援 護 局 障 害 保 健 福 祉 部 が 「 今 後 の 障 害 保 健 福 祉 施 策 に つ い て ～ 改 革 の グ ラ ン ド デ ザ イ ン 案 」 を 公 表 し た 。 と こ ろ で 、 精 神 病 床 入 院 患 者 の 退 院 促 進 の た め に は 、 単 に 患 者 を 地 域 へ 押 し 戻 す だ け で な く 、 こ れ ま で の 国 の 方 針 に も 打 ち 出 さ れ て い る よ う に 、 障 害 者 を 地 域 で 支 え る シ ス テ ム の 構 築 が 必 須 で あ る 。 そ こ で 次 に 、 近 年 に お け る 精 神 障 害 者 の た め の 地 域 生 活 支 援 体 制 の 展 開 を 検 討 し た い 。 2 項 地 域 精 神 保 健 福 祉 対 策 の 充 実 精 神 障 害 者 の 地 域 生 活 支 援 体 制 が 本 格 的 に 整 い 始 め た の は 、 精 神 衛 生 法 の 大 幅 な 改 正 が 実 施 さ れ た 1987 年 と 言 え る の で は な い だ ろ う か 。 法 律 名 称 を 精 神 保 健 法 と し 、 人 権 擁 護 の 観 点 か ら 、 入 院 に 関 わ る 制 度 の 改 正 が 行 わ れ る と と も に 、 同 法 の 目 的 に「 精 神 障 害 者 の 社 会 復 帰 の 促 進 ･ 福 祉 の 増 進 」が 盛 り 込 ま れ た 。こ こ で 初 め て 社 会 復 帰 施 設 に 関 す る 規 定 も 導 入 さ れ 、 生 活 訓 練 施 設(援 護 寮 )と 授 産 施 設
が 精 神 障 害 者 社 会 復 帰 施 設 と し て 法 定 化 さ れ た 。 そ の 後 、精 神 保 健 法 施 行 か ら 5 年 目 の 法 改 正 で は 、グ ル ー プ ホ ー ム (精 神 障 害 者 地 域 生 活 援 助 事 業)が 法 定 化 さ れ 、 社 会 復 帰 促 進 の た め の 啓 発 広 報 や 訓 練 ･指 導 等 に 関 す る 研 究 開 発 を 行 う 民 法 法 人 を 精 神 障 害 者 社 会 復 帰 促 進 セ ン タ ー と し て 指 定 で き る と す る 規 定 が 盛 り 込 ま れ た 。 1995 年 に は 、 精 神 保 健 法 が 「 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 す る 法 律 (精 神 保 健 福 祉 法)」に 改 正 さ れ 、法 律 の 目 的 に「 精 神 障 害 者 等 の 自 立 と 社 会 経 済 活 動 へ の 参 加 の 促 進 」 が 追 加 さ れ た 。 同 改 正 で は 、 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 制 度 が 創 設 さ れ 、 社 会 復 帰 施 設 と し て 新 た に 福 祉 ホ ー ム と 福 祉 工 場 が 加 わ り 、 精 神 障 害 者 社 会 適 応 訓 練 事 業(通 院 患 者 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 事 業 )が 法 定 化 さ れ た 。 さ ら に 市 町 村 に 対 し 、精 神 障 害 に 関 す る 正 し い 知 識 の 普 及 や 精 神 障 害 者 や そ の 家 族 へ の 相 談 ･ 指 導 等 、 地 域 精 神 保 健 対 策 の 充 実 に 関 す る 義 務 規 定 が な さ れ た 。 1999 年 の 精 神 保 健 福 祉 法 改 正 で は 、障 害 者 生 活 訓 練 施 設 に 、新 た に 精 神 障 害 者 地 域 生 活 支 援 セ ン タ ー が 追 加 さ れ た 。ま た 、1993 年 の 改 正 時 に 精 神 障 害 者 地 域 生 活 援 助 事 業 と し て グ ル ー プ ホ ー ム が 法 定 化 さ れ た が 、 そ れ に 加 え て 新 た に 居 宅 介 護 等 事 業(ホ ー ム ヘ ル プ サ ー ビ ス ) な ら び に 短 期 入 所 事 業 (シ ョ ー ト ス テ イ )が 導 入 さ れ 、 こ れ ら を あ わ せ て 精 神 障 害 者 居 宅 生 活 支 援 事 業 と し た 。 同 改 正 は 2002 年 か ら 完 全 施 行 に あ た っ て 、 そ れ ま で 都 道 府 県 で 行 っ て い た 事 務 お よ び 事 業 の 一 部 (精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 、通 院 医 療 費 公 費 負 担 制 度 の 申 請 等 に 関 わ る 事 務 、社 会 復 帰 施 設 等 の 利 用 や 社 会 適 応 訓 練 事 業 に 関 す る 相 談 、 精 神 障 害 者 居 宅 生 活 支 援 事 業 の 実 施 な ど)を 市 町 村 に 移 管 す る こ と と な っ た 。 以 上 の ま と め と し て 、 精 神 障 害 者 社 会 復 帰 施 設 数 の 推 移 を 表 I-2-1 に 示 し た 。 相 次 ぐ 社 会 復 帰 施 設 の 法 定 化 に 伴 い 、1998 年 か ら 2003 年 ま で の 6 年 間 だ け で も 、 多 く の 施 設 種 別 で そ の 数 が 2 倍 以 上 あ る い は そ れ に 近 い 増 加 を 見 せ て い る 。
表 I-2-1 精 神 障 害 者 社 会 復 帰 施 設 数 の 推 移 3 項 障 害 者 自 立 支 援 法 に お け る ケ ア マ ネ ジ メ ン ト と 本 研 究 課 題 と の 関 連 以 上 に 整 理 し た 精 神 保 健 福 祉 施 策 の 流 れ 受 け 、 現 在 最 も 注 目 さ れ て い る 施 策 は 「 障 害 者 自 立 支 援 法 」 で あ ろ う 。2005 年 2 月 、 改 革 の グ ラ ン ド デ ザ イ ン (2004 年 10 月 )を 具 体 化 し た 「 障 害 者 自 立 支 援 法 案 」 が 通 常 国 会 に 上 程 さ れ 、 同 年 9 月 の 特 別 国 会 に お い て 前 国 会 衆 議 院 で の 修 正 内 容 を 盛 り 込 ん だ 法 案 が 再 提 出 さ れ 可 決 に 至 っ た 。同 法 は 、「 障 害 者 の 地 域 生 活 と 就 労 を 進 め 、自 立 を 支 援 す る 観 点 か ら 、 障 害 者 基 本 法 の 基 本 的 理 念 に の っ と り 、 こ れ ま で 障 害 種 別 ご と に 異 な る 法 律 に 基 づ い て 自 立 支 援 の 観 点 か ら 提 供 さ れ て き た 福 祉 サ ー ビ ス 、 公 費 負 担 医 療 等 に つ い て 、 共 通 の 制 度 の 下 で 一 元 的 に 提 供 す る 仕 組 み を 創 設 す る こ と と し 、 自 立 支 援 給 付 の 対 象 者 、 内 容 、 手 続 き 等 、 地 域 生 活 支 援 事 業 、 サ ー ビ ス の 整 備 の た め の 計 画 の 作 成 、 費 用 の 負 担 等 を 定 め る と と も に 、 精 神 保 健 福 祉 法 等 の 関 係 法 律 に つ い て 所 要 の 改 正 を 行 う 」 と し て い る 。 そ し て こ の 障 害 者 自 立 支 援 法 で は 、 こ れ ま で 三 障 害(知 的 障 害 、 身 体 障 害 、 精 神 障 害 )が 別 々 に 取 り 組 み を 行 っ て き た ケ ア マ ネ ジ メ ン ト の 手 法 が 制 度 と し て 一 元 化 さ れ る こ と と な っ た 。 障 害 者 の ケ ア マ ネ ジ メ ン ト の 普 及 、発 展 の 検 討 は 、1995 年 に 発 足 し た「 障 害 者 に 係 わ る 介 護 サ ー ビ ス 等 の 提 供 の 方 法 及 び 評 価 に 関 す る 検 討 会 」 か ら 始 ま っ た 。 身 体 障 害 者 お よ び 知 的 障 害 者 の ケ ア マ ネ ジ メ ン ト は 2003 年 度 か ら 支 援 費 制 度 の も と で 実 施 が 開 始 さ れ て き た が 、 障 害 者 自 立 支 援 法 に お い て は 精 神 障 害 を も 含 む 三 障 害 を 対 象 と す る に 至 っ た 。 障 害 者 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト は 、「 障 害 者 の 地 域 に お け る 生 活 を 支 援 す る た め に 、ケ ア マ ネ ジ メ ン ト を 希 望 す る 者 の 意 向 を 踏 ま え て 、 福 祉 ･ 保 健 医 療 の ほ か 、 教 育 ･ 就 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 地 域 生 活 支 援 セ ン タ ー 115 145 195 235 317 397 430 通所授産施設 121 143 172 190 216 254 261 入所授産施設 26 26 29 29 29 30 29 小規模通所授産施設 ･･･ ･･･ ･･･ 46 86 213 306 福祉工場 9 12 13 13 14 16 18 生活訓練施設 155 176 206 231 253 272 274 福祉ホーム 101 114 129 144 171 209 212 グ ル ー プ ホ ー ム 576 662 795 858 950 1105 1356 厚 生 労 働 省 （ 2 0 0 4 ） 「 第 6 回 社 会 保 障 審 議 会 障 害 者 部 会 資 料 5 主 な 機 能 別 に 見 た 障 害 保 健 福 祉 サ ー ビ ス の 体 系 」 お よ び 内 閣 府 （ 2 0 0 6 ） 「 平 成 1 8 年 度 版 障 害 者 白 書 」 p . 9 1 お よ び p . 2 0 1 [ 図 表 2 - 2 - 7 精 神 保 健 福 祉 施 策 の 概 要 ] を 参 照 し て 作 成
労 な ど の 幅 広 い ニ ー ズ と 、 様 々 な 地 域 の 社 会 資 源 の 間 に 立 っ て 、 複 数 の サ ー ビ ス を 適 切 に 結 び つ け 調 整 を 図 る と と も に 総 合 的 か つ 継 続 的 な サ ー ビ ス の 供 給 を 確 保 し 、 さ ら に は 社 会 資 源 の 改 善 及 び 開 発 を 推 進 す る 援 助 方 法 で あ る 」 と 定 義 づ け ら れ て い る(高 橋 ･大 島 2001:15)。在 宅 の 障 害 者 の 幅 広 い ニ ー ズ を ア セ ス メ ン ト す る 過 程 で は 、 利 用 者 自 身 に よ る 希 望 を 活 か し つ つ 、 援 助 の 必 要 性 を 客 観 的 、 相 対 的 に 検 討 し 、 妥 当 な 方 向 性 を 見 い だ し て い く 必 要 が あ る 。 そ し て そ の ニ ー ズ を 満 た す た め に 適 切 な 社 会 資 源 を 結 び つ け る こ と で 障 害 者 の 主 体 的 な 自 立 生 活 を 支 援 す る の で あ る 。 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト の 大 き な 目 的 は 、そ の 利 用 者 の QOL の 向 上 で あ る (高 橋 ･大 島 2001:13)。 こ の 目 的 を 前 記 の ケ ア マ ネ ジ メ ン ト の 定 義 と 合 わ せ て 整 理 す る と 、 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト と は 、 地 域 で 生 活 す る 精 神 障 害 者(利 用 者 )の ニ ー ズ を 、 障 害 者 自 身 の 声 を 反 映 さ せ つ つ 専 門 家 に よ る 客 観 的 判 断 も 織 り 交 ぜ て 包 括 的 に ア セ ス メ ン ト し 、 そ の ニ ー ズ を 社 会 資 源 と 結 び つ け 調 整 し 満 た す こ と で 、 利 用 者 の QOL の 向 上 を ね ら い と し て い る と 言 え る 。 こ の よ う な 、 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ を 満 た す こ と で 、 彼 ら の QOL の 向 上 を 目 指 す と い う 目 標 を よ り 実 現 可 能 な も の と す る た め に は 、ニ ー ズ が 満 た さ れ れ ば QOL が 向 上 す る 、 あ る い は 逆 に ニ ー ズ が 満 た さ れ て い な い と QOL が 低 い 、 と い っ た ニ ー ズ と QOL の 関 係 が 実 証 さ れ る こ と が 望 ま し い と 提 唱 さ れ て い る (Bengtsson-Tops and Hansson 1999; Slade, et al. 1999; Slade, et al. 2004) 。 し か し な が ら わ が 国 に お い て は 、 障 害 者 自 身 と 専 門 家 の 双 方 に よ り 包 括 的 に ア セ ス メ ン ト さ れ た ニ ー ズ と QOL と の 因 果 関 係 、 ま た そ の 関 係 性 に 個 人 の 臨 床 的 特 性 等 の 影 響 も 加 味 し て 定 量 的 に 検 証 し た 研 究 は 実 施 さ れ て い な い 。 そ こ で 、 本 研 究 で は 主 に 欧 米 で の 先 行 研 究 を 参 考 に し て こ れ ら の 関 係 性 に つ い て 仮 説 を 立 て 、 そ れ を 検 証 し て い く こ と と し た 。
引 用 文 献
Bengtsson-Tops, A. and Hansson, L. (1999) Clinical and social needs of schizophrenic outpatients living in the community : the relationship between needs and subjective quality of life , Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 34, 513-518.
厚 生 労 働 省(2004)「 第 6 回 社 会 保 障 審 議 会 障 害 者 部 会 資 料 5 主 な 機 能 別 に 見 た 障 害 保 健 福 祉 サ ー ビ ス の 体 系 」(http://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/03/s0317 -3e.html, 2006.3.14). 厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 統 計 情 報 部 (2004) 『 患 者 調 査 平 成 14 年 ： 上 巻 全 国 編 』 厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 統 計 情 報 部. 厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 統 計 情 報 部 (2006) 『 医 療 施 設 調 査 病 院 報 告 平 成 16 年： 上 巻 全 国 編 』 厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 統 計 情 報 部 . 内 閣 府 (2006)『 平 成 18 年 版 障 害 者 白 書 』 社 会 福 祉 法 人 東 京 コ ロ ニ ー .
OECD (2002) OECD Health Data 2002: a Comparative Analysis of 30 Countries, OECD.
Slade, M., Leese, M. and Ruggeri, M., et al. (2004) Does meeting needs improve quality of life? Psychotherapy and Psychosomatics, 73, 183-189. Slade, M., Leese, M. and Taylor, R., et al. (1999) The association between
needs and quality of life in an epidemiologically representative sample of people with psychosis , Acta Psychiatrica Scandinavica, 100, 1149-157. 高 橋 清 久 ･ 大 島 巌 編(2001)『 ケ ア ガ イ ド ラ イ ン に 基 づ く 精 神 障 害 者 ケ ア マ ネ ジ メ ン
ト の 進 め 方 － ケ ア マ ネ ジ メ ン ト 従 事 者 養 成 テ キ ス ト 』 精 神 障 害 者 社 会 復 帰 促 進 セ ン タ ー.
第
1 章 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ
本 章 で は 、 本 研 究 の 主 題 と な る 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ(注 )と QOL の う ち 、 ニ ー ズ に 焦 点 を 当 て て 、 そ の 概 念 や 評 価 尺 度 、 関 連 す る 先 行 研 究 を 整 理 す る 。 ( 注 ) 本 章 で は 、「 ニ ー ド 」 と 「 ニ ー ズ 」 の ２ つ の 表 記 を 用 い る 。 原 則 と し て 、 概 念 に つ い て 述 べ る 際 は 「 ニ ー ド 」 を 使 用 し 、 個 々 人 の 「 ニ ー ド 」 に つ い て は 「 ニ ー ズ 」 と す る 。 た だ し 引 用 文 献 に つ い て は 、 こ の 限 り で は な い 。１ 節 ニ ー ズ 概 念 ･定 義 ･評 価
こ れ ま で さ ま ざ ま な 方 法 で ニ ー ド は 定 義 づ け ら れ て き た が 、 そ の 概 念 や 定 義 方 法 に は コ ン セ ン サ ス が 得 ら れ て い な い と 言 わ れ て い る(Brewin, et al 1987; Carter, et al. 1996; Hansson, et al. 2003; Lasalvia, et al. 2000; Marshall 1994; Slade 1994; Stevens and Gabbay 1991) 。 ま た 、 ニ ー ド に 関 す る こ れ ま で の 哲 学 的 考 察 や 理 論 は 、 一 般 的 枞 組 み を 示 す も の の 、 実 践 の 場 で は あ ま り 有 益 で は な い (Marshall 1994)と か 、ニ ー ド の 定 義 や 評 価 に は 直 接 的 に は 役 立 た な い (Carter, et al. 1996)と い う 批 判 も あ る 。 心 理 学 領 域 の 代 表 的 な ニ ー ド 理 論 と し て 、 マ ズ ロ ー(Maslow 1970)の ニ ー ド 階 層 論 が あ る 。マ ズ ロ ー は 、人 間 の ニ ー ド を 低 次 か ら 高 次 の 4 つ の ニ ー ド 階 層 ―「 生 理 的 ニ ー ド 」、「 安 全 の ニ ー ド 」、「 所 属 と 愛 情 」、「 自 尊 心 と 自 己 実 現 」― に 分 類 し 、 よ り 高 次 の ニ ー ド は 、 ま ず そ れ よ り も 低 次 の ニ ー ド が 満 た さ れ な い と 発 生 し な い と し て い る 。 こ こ で の ニ ー ド は 、 生 存 や 社 会 活 動 に お け る 欠 乏 状 態 と 理 解 さ れ る と 大 島(2000:122)は 述 べ て い る 。 わ が 国 の 社 会 福 祉 政 策 領 域 を 代 表 す る ニ ー ド の 定 義 に は 三 浦(2000:60) の も の が あ る 。三 浦(2000:60)は 、政 策 的 な ニ ー ド を 抽 象 化 す る た め 、そ れ ぞ れ の ニ ー ド に 共 通 す る 「 社 会 的 な 要 援 護 性 」 と い う 捉 え 方 を 考 え た 。 そ の な か で 三 浦 は 、 社 会 的 ニ ー ド を 、『 あ る 種 の 状 態 が 、一 定 の 目 標 な り 、基 準 か ら み て 乖 離 の 状 態 に あ り 、 そ し て そ の 状 態 の 回 復 ･ 改 善 等 を 行 う 必 要 が あ る と 社 会 的 に 認 め ら れ た も の 』 と 定 義 し て い る(三 浦 2000:60)。「『 あ る 種 の 状 態 が 、 あ る 種 の 目 標 や 一 定 の 基 準 か ら み て 乖 離 の 状 態 に あ る 』 も の を … 依 存 的 状 態(dependency)あ る い は 広 義 の ニー ド 」と し 、「 依 存 的 状 態 の『 回 復 、改 善 等 を 行 う 必 要 が あ る と 社 会 的 に 認 め ら れ た も の 』 を 要 救 護 性 あ る い は 狭 義 の ニ ー ド 」 と 呼 ん で い る(三 浦 2000:60-61)。 た だ し 、 依 存 的 状 態 と い う も の は 個 人 や 集 団 、 地 域 社 会 な ど の 状 態 に 規 定 さ れ る も の の 、 そ れ を 測 る た め の 基 準 の あ り 方 次 第 で 、 乖 離 の 状 態 は 相 対 的 な も の に な る と し 、 依 存 的 状 態 が 前 提 で は あ る が 、 そ こ に そ の 解 決 が 必 要 か ど う か と い う 社 会 的 判 断 や 認 識 が あ っ て こ そ 、 そ れ が 社 会 的 ニ ー ド と な る と 述 べ て い る ( 三 浦 2000:61)。 Bradshaw(1972:72-74) は 、 4 つ の 異 な る ニ ー ド の 定 義 を 提 唱 し て い る 。 ① normative need は 、 専 門 家 に よ っ て 、「 望 ま し い 」 標 準 を も と に 判 断 さ れ る も の で あ り 、 個 人 や グ ル ー プ が 、 望 ま し い 基 準 を 満 た し て い な け れ ば 、 ニ ー ド あ り と 同 定 さ れ る 。 こ れ は 絶 対 的 な も の で は な く 、 専 門 家 の 価 値 基 準 や 知 識 、 社 会 の 価 値 変 化 で 変 動 す る と 言 わ れ て い る 。 ② felt need は want と 同 じ で あ り 、 そ れ 自 体 は 、「 真 の ニ ー ド 」 を 測 定 す る に は 不 十 分 で あ る と さ れ て い る 。「 本 当 に 必 要 で な い 」 に も か か わ ら ず 、 人 々 が 求 め る こ と に よ っ て イ ン フ レ 状 態 を 起 こ す と も 考 え ら れ る 。 ③ expressed need あ る い は demand は 、 felt need が 行 動 化 さ れ た も の と さ れ て い る 。 こ の 定 義 下 で は 、 総 合 的 な ニ ー ド は 、 サ ー ビ ス を 要 求 し た 人 々 に よ っ て 定 義 づ け ら れ る 。 ④ comparative need の 定 義 で は 、 ニ ー ド の 測 定 は 、 サ ー ビ ス を 受 け る 人 口 の 特 性 を 調 査 す る こ と で 得 ら れ る と 言 っ て い る 。 似 た よ う な 特 性 を 持 つ 人 々 の 中 で 、 あ る サ ー ビ ス を 受 け て い な け れ ば 、 受 け て い な い 人 は ニ ー ド が あ る と い え る の で あ る 。 精 神 保 健 領 域 に お い て Brewin ら は 、 ニ ー ド は 以 下 の 際 に 存 在 す る と 定 義 し て い る 。「 ① 患 者 の 機 能(社 会 的 障 害 )が 、あ る 最 低 レ ベ ル を 下 回 っ て い る 、あ る い は 下 回 る 危 険 性 が あ る 、② そ し て そ れ は 治 療 が 可 能 、あ る い は 治 療 で き る 可 能 性 が あ る 原 因 に よ る 」(Brewin, et al. 1987:973) 。 こ の よ う に 定 義 づ け ら れ た ニ ー ド を 更 に met needs と unmet needs に 分 類 し て お り 、 ニ ー ド が 「 対 応 さ れ て い る (met)」と 言 え る の は 、尐 な く と も 部 分 的 に 効 果 的 な ケ ア を 受 け て お り 、そ れ 以 外 に は よ り 効 果 的 な 可 能 性 の あ る ケ ア が 存 在 し な い 時 で あ る と 言 っ て い る 。 ま た 、 ニ ー ド が 「 対 応 さ れ て い な い(unmet)」 と 言 う の は 、 効 果 的 な ケ ア を 一 部 し か 受 け て い な い あ る い は 全 く 受 け て お ら ず 、 か つ よ り 効 果 的 な 可 能 性 の あ る ケ ア が 存 在 す る 場 合 と し て い る 。 そ し て こ の 定 義 を 基 盤 に 、 患 者 の ニ ー ズ を 専 門 家 が 評 価
す る MRC Needs for Care Assessment(13 -14 頁 を 参 照 )が 開 発 さ れ た 。 Stevens ら (1991)は 、 ヘ ル ス ケ ア に お い て の ニ ー ド は 、 ニ ー ド と デ マ ン ド を 区 別 す べ き で あ り 、 ニ ー ド と は ヘ ル ス ケ ア か ら 何 か し ら の 利 益 を 得 ら れ る も の と 言 及 し 、デ マ ン ド は 個 人 が 要 求 す る も の と 提 言 し て い る 。こ れ に 対 し 、Slade(1994) は 、 専 門 家 は 患 者 の 生 活 を 完 全 に 知 り う る こ と は 不 可 能 で あ り 、 精 神 医 学 の 世 界 で は 個 人 が あ る 特 定 の 介 入 か ら ど の 程 度 の 利 益 を 得 ら れ る か 事 前 に 把 握 す る こ と は 困 難 で あ る こ と か ら 、 ニ ー ズ を 評 価 す る 際 は 、Stevens ら の 言 う ニ ー ド だ け で な く デ マ ン ド も 考 慮 す べ き で あ る と し て い る 。こ の こ と に 対 し て Slade(1994)は 、 2 つ の 懸 念 事 項 と し て 、① 限 ら れ た 資 源 以 上 の 要 求 の 発 生 、② 洞 察 力 の 欠 如 に よ る ゆ が ん だ ア セ ス メ ン ト 、を 自 ら 列 挙 し て い る 。こ れ に つ い て Slade(1994)は 、 ニ ー ズ 評 価 の 過 程 は 患 者 が 合 理 的 判 断 を 下 せ る 分 野 を 同 定 す る の に 役 立 ち 、 た と え 患 者 に 洞 察 力 が な く 薬 物 療 法 の 利 点 に 関 し て の 適 切 な 評 価 は で き な く と も 、 住 居 に 関 す る 正 当 な 理 由 は 述 べ る こ と が で き る か も し れ な い 等 、 良 い ア セ ス メ ン ト と は 、可 能 な 限 り 多 く の 分 野 に 関 す る 患 者 の 視 点 を 考 慮 す べ き で あ る と し て い る 。 さ ら に Slade(1994)は 、 ニ ー ズ 評 価 は 客 観 的 で は な く 、 患 者 と 専 門 家 の 交 渉 に よ る べ き も の で あ り 、患 者 の 文 化 的 背 景 や 認 識 を 考 慮 す る べ き で あ る と 述 べ て い る 。 以 上 を 整 理 す る と 、 精 神 保 健 領 域 に お け る ニ ー ド と は 、 障 害 者 の 状 態 が あ る 標 準 ま た は 基 準 か ら 乖 離 し て い る 状 態(欠 乏 状 態 )に お い て 、 限 り あ る 資 源 を 有 効 利 用 す る た め 、 支 援 の 必 要 性 や 有 効 性 が 社 会 的 に 認 め ら れ 、 か つ そ の 同 定 過 程 に お い て は 、 専 門 家 に よ る 判 断 の み な ら ず 、 支 援 を 受 け る 障 害 者 本 人 の 要 求 も 十 分 考 慮 し た 上 で 導 き 出 さ れ る も の と 言 え る だ ろ う 。 さ ら に 、 社 会 的 な 標 準 や 基 準 、 あ る い は 支 援 必 要 性 や 有 効 性 な ど の 判 断 に は 、 そ の 障 害 者 が 生 活 す る 時 代 や 文 化 的 背 景 、 障 害 者 本 人 の 価 値 観 、 専 門 家 の 価 値 観 や 知 識 度 等 が 影 響 す る 相 対 的 な も の で あ る と 理 解 で き る 。 そ れ で は 、 こ の よ う な 概 念 や 定 義 の も と 、 こ れ ま で に 開 発 さ れ て き た 精 神 障 害 者 を 対 象 と し た ニ ー ズ 評 価 尺 度 に は ど の よ う な も の が あ る か 検 討 し た い 。
2 節 精 神 障 害 者 を 対 象 と し た ニ ー ズ 評 価 尺 度
こ こ で は 、 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ 評 価 を 標 準 化 し た 主 要 な 尺 度 と し て 、「MRC Needs for Care Assessment 」、「Cardinal Needs Schedule 」、「Bangor Assessment of Need Profile」、「 Camberwell Assessment of Need 」、「 ケ ア ア セ ス メ ン ト 票 」 を 取 り 上 げ そ の 特 徴 を 整 理 す る 。 前 者 3 尺 度 は 、 イ ギ リ ス に お け る 精 神 障 害 者 の 地 域 ケ ア 改 革 の 流 れ を 受 け て 開 発 さ れ た も の で あ り 、「 ケ ア ア セ ス メ ン ト 票 」は わ が 国 に お け る 精 神 障 害 者 ケ ア ガ イ ド ラ イ ン に よ り 開 発 さ れ た 用 具 の 一 つ で あ る 。
1 項 Medical Research Council (MRC) Needs for Care Assessment
MRC Needs for Care Assessment は 、精 神 科 患 者 の ニ ー ズ 評 価 を 標 準 化 し た 最 初 の も の で あ る(Marshall, et al. 1995)。精 神 症 状 や 問 題 行 動 と い っ た 臨 床 的 側 面 の 機 能 と 個 人 的 ･ 社 会 的 機 能 の 、全 20 項 目 に つ い て 専 門 家 が 患 者 の ニ ー ズ を 評 価 す る(Brewin 2001:282)。 こ こ で の ケ ア ニ ー ド の 定 義 は 以 下 の 通 り で あ る 。 ･ ニ ー ド は 以 下 の 条 件 で 存 在 す る：(a)患 者 の 機 能 (社 会 的 障 害 )が あ る 最 低 レ ベ ル 以 下 あ る い は 以 下 に な る 危 険 性 が あ る 、そ し て(b)そ れ は 治 療 で き る あ る い は 治 療 で き る 可 能 性 が あ る 原 因 に よ る 。 ･ ニ ー ド(上 記 の 定 義 に よ る )が 対 応 さ れ て い る (met)と す る の は 、 尐 な く と も 部 分 的 に は 効 果 的 な ケ ア を 受 け て い る 、 そ し て 他 に は よ り 効 果 が 見 込 ま れ る ケ ア が 存 在 し な い 時 で あ る 。 ･ ニ ー ド(上 記 の 定 義 に よ る )が 対 応 さ れ て い な い (unmet)と す る の は 、 よ り 効 果 が 見 込 ま れ る ケ ア が 存 在 す る に も か か わ ら ず 、 部 分 的 に し か 効 果 の な い ケ ア し か 受 け て い な い 、 あ る い は 全 く ケ ア を 受 け て い な い 場 合 で あ る 。(Brewin 2001:282)
MRC Needs for Care Assessment 第 2 版 で 評 価 す る 機 能 領 域 は 、症 状 と 行 動 問 題 と し て 、 陽 性 症 状 、 遅 滞 、 副 作 用 、 神 経 症 状 、 器 質 性 障 害 、 身 体 疾 患 ･ 障 害 、 自 己 お よ び 他 者 へ の 暴 力 ･ 威 嚇 、社 会 的 問 題 行 動 、社 会 環 境 へ の 負 担 、で あ り 、個 人 的 ･ 社 会 的 技 能 の 評 価 領 域 は 、 清 潔 、 買 い 物 、 料 理 ･ 食 事 の 調 達 、 家 事 、 公 共 交 通
機 関 利 用 、公 共 施 設 の 利 用 、識 字 ･ 基 礎 計 算 能 力 、活 動 技 能 、社 会 的 交 流 技 能 、金 銭 管 理 、 家 事 管 理 、 で あ る(Brewin 2001:284)。
MRC Needs for Care Assessment は 、複 雑 で 、評 価 に 多 大 な る 時 間 を 要 す る ほ か(Marshall, et al. 1995; Pryce, et al. 1993) 、長 期 在 院 患 者 に 対 し て や (Pryce, et al. 1993)、ホ ス テ ル で 生 活 す る ホ ー ム レ ス の 人 々 に 対 し て (Marshall 1994)の 使 用 に 難 し い 面 が あ る と 言 わ れ て い る 。
2 項 Cardinal Needs Schedule
こ の 尺 度 は 、MRC Needs for Care Assessment の 限 界 を 踏 ま え て 、同 尺 度 に 改 良 を 加 え た も の で あ る(Marshall 1994; Marshall, et al. 1995) 。 患 者 や ケ ア 提 供 者 の 意 見 も 取 り 入 れ な が ら 、患 者 の ニ ー ズ を 専 門 家 が 評 価 す る た め の 尺 度 で あ る 。 評 価 の プ ロ セ ス は 、次 の 通 り で あ る 。① 評 価 す る 機 能 の 領 域 を 選 択 し 、そ の 領 域 に 問 題 が あ る か 決 定 す る( 対 象 者 の 機 能 が 指 定 さ れ た 基 準 よ り 低 け れ ば 問 題 が 存 在 す る と 判 断 す る)、② そ の 問 題 に 対 し て の 介 入 が 適 切 か 決 定 す る 、③ 各 領 域 に お け る 適 切 な 介 入 方 法 の リ ス ト が 添 付 さ れ て お り 、 過 去 1 年 間 に 提 供 さ れ て い な い 適 切 な 支 援 方 法 が 一 つ あ る い は そ れ 以 上 あ れ ば 、 そ の 問 題 に 対 し て need が あ る と 同 定 す る(Marshall, et al. 1995) 。 段 階 2 が Cardinal Needs Schedule の 特 長 と さ れ て お り 、次 の 3 つ の 基 準 を 満 た す か ど う か (す べ て の 領 域 で 3 つ の 基 準 が 必 要 で あ る と は 限 ら な い)で 、段 階 1 で 同 定 さ れ た 問 題 へ の 介 入 が 適 切 か 決 定 す る 。 そ の 3 つ と は 、① co-operation criterion ( 患 者 が 問 題 解 決 の た め の 支 援 を 受 け 入 れ る)、② carer stress criterion ( 患 者 の ケ ア 提 供 者 が 、患 者 の 問 題 に よ り か な り の 不 安 や 焦 り 、 不 自 由 を 感 じ て い る)、 ③ severity criterion ( 問 題 が 健 康 や 患 者 あ る い は 他 者 の 安 全 を 危 険 に さ ら し て い る)で あ る 。 こ の 尺 度 の 信 頼 性 ･妥 当 性 は 全 般 的 に ほ ぼ 良 好 な 結 果 が 得 ら れ て い る が 、 更 な る 改 善 の 余 地 も あ る と 指 摘 さ れ て い る(Marshall, et al. 1995) 。
3 項 Bangor Assessment of Need Profile
Bangor Assessment of Need Profile は 、 長 期 精 神 障 害 者 の expressed need を 簡 潔 に 評 価 す る も の(Bangor Assessment of Need -Client Profile)と 、 そ の 患 者 の 主 情 報 提 供 者 に よ る perceived need を 評 価 す る 尺 度 (Bangor Assessment of
Need-Staff Profile)で 成 り 立 っ て い る (Carter, et al. 1996) 。 ど ち ら も 32 項 目 で 構 成 さ れ て お り 、 回 答 者 が 各 項 目 に 関 し て 、 標 準 的 機 能 よ り も 低 い と 認 識 し た 場 合 に ニ ー ズ が あ る と し 、 標 準 あ る い は 自 立 し て い る と 感 じ た 場 合 は ニ ー ズ が な い と 評 価 す る 。 尺 度 は 主 に 研 究 で 使 用 さ れ る こ と を 目 的 と し て い る 。 尺 度 の 再 テ ス ト 信 頼 性 で は 、 比 較 的 良 好 な 結 果 が 得 ら れ て い る 。
4 項 Camberwell Assessment of Need
Camberwell Assessment of Need は 、 the National Health Service and Community Care Act 199 0 の 下 で 、自 治 体 が 、地 域 サ ー ビ ス の た め の ニ ー ズ を 評 価 す る と い う 制 度 的 な 義 務 を 遂 行 す る た め の 一 助 と な る よ う に デ ザ イ ン さ れ て お り 、次 の 4 つ の 原 理 に よ り 開 発 さ れ た (Phelan, et al. 1995; Slade et al. 1999:5) 。
1) 誰 に で も ニ ー ズ と い う も の は あ る 。精 神 障 害 者 は そ の 他 の 人 と 比 べ る と 、特 別 な ニ ー ズ が あ る か も し れ な い 。た だ し 、精 神 障 害 者 の ニ ー ズ も 、障 害 を 持 た な い 人 の ニ ー ズ も 、そ の 多 く は 共 通 し て い る 。た と え ば 、住 居 や 活 動 、収 入 な ど ニ ー ズ で あ る 。 2) 精 神 障 害 者 に は 複 数 の ニ ー ズ が あ り 、ケ ア 提 供 者 は そ れ ら 全 て を 把 握 す べ き で あ る 。 3) ニ ー ズ 評 価 は 、臨 床 実 践 に お い て 不 可 欠 で あ り 、サ ー ビ ス 評 価 の 一 構 成 要 素 で あ る た め 、尺 度 の 使 用 方 法 は 簡 単 に 習 得 で き 、さ ま ざ ま な 臨 床 ス タ ッ フ が 使 え る 実 用 的 な も の で あ る べ き で あ る 。 4) ニ ー ズ は 主 観 的 な 概 念 で あ る 。あ る 特 定 の ニ ー ド が 存 在 す る か は 、本 人 と ス タ ッ フ が 別 々 に 評 価 す べ き で あ る 。(Phelan, et al. 1995:589 -590; Slade et al. 1999:5)
Camberwell Assessment of Need は 、重 度 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ 評 価 尺 度 で あ り 、 そ の 信 頼 性 と 妥 当 性 が 確 認 さ れ て い る (Phelan, et al. 1995) 。 Camberwell Assessment of Need に は 、 ニ ー ズ の 概 略 版 の Camberwell Assessment of Need Short Appraisal Schedule(CANSAS) ( Slade et al. 1999:7-11) 、 臨 床 版 の Camberwell Assessment of Need － Clinical version(CAN -C)(Slade et al.
1999:12-18) と 、 リ サ ー チ 版 の Camberwell Assessment of Need － Research version(CAN-R) (Slade et al. 1999:19 -25)が あ る 。 臨 床 版 は 、 患 者 の ケ ア プ ラ ン の 作 成 に 使 用 す る も の で あ り 、 リ サ ー チ 版 は 、 精 神 保 健 サ ー ビ ス の 評 価 ツ ー ル で あ る 。
Camberwell Assessment of Need は 22 領 域 か ら 成 り 立 っ て い る (Slade et al. 1999:7-25)。 そ れ ら は 、 住 居 、 食 事 、 家 事 能 力 、 セ ル フ ケ ア 、 日 中 活 動 、 身 体 的 健 康 、 精 神 症 状 、 状 態 や 治 療 に 関 す る 情 報 、 心 理 的 負 担 、 自 己 の 安 全 、 他 者 へ の 安 全 、飲 酒 、薬 物 、仲 間 、親 密 な 関 係 、性 の 問 題 、育 児 、基 礎 教 育 、電 話 、移 動 、 金 銭 管 理 、 公 的 扶 助 、 で あ る 。 評 価 は そ れ ぞ れ の 領 域 に つ い て 、 ス タ ッ フ が 患 者 に 面 接 を 実 施 し て 、 そ の 回 答 を 記 入 す る 利 用 者 評 価 と 、 ス タ ッ フ に よ っ て 評 価 さ れ る ス タ ッ フ 評 価 と が あ る 。 ま ず そ の 領 域 に お い て 、 対 象 患 者 に ニ ー ド が あ る か を 評 価 す る 。 評 価 は 、0＝ 深 刻 な 問 題 は な い 、 1＝ 介 入 の お か げ で 問 題 は 深 刻 で な い 、あ る い は 中 程 度 で あ る(met need： 対 応 さ れ た ニ ー ド )、2＝ 現 在 、問 題 は 深 刻 で あ る(unmet need： 対 応 さ れ て い な い ニ ー ド )、 の 3 段 階 で あ る 。 第 二 に 、 友 人 や 親 戚 、 そ の 他 の イ ン フ ォ ー マ ル な 支 援 者 か ら 支 援 を 受 け て い る か を 問 う 。 第 三 に 、 現 在 ど の く ら い 支 援 を 受 け て い る か 、 ま た 、 地 域 に あ る フ ォ ー マ ル な サ ー ビ ス が ど の く ら い 必 要 か を 評 価 す る 。 そ れ ら は 、4 件 法 、 0＝ 全 く な し 、 1＝ 低 、 2 ＝ 中 、3＝ 高 、 で 評 価 す る 。
Camberwell Assessment of Need は 、 精 神 障 害 者 の 深 刻 な ニ ー ズ を 同 定 す る た め の 尺 度 で あ り 、 ニ ー ズ の 詳 細 は 必 要 に 応 じ て 別 途 ア セ ス メ ン ト す る も の と さ れ て い る(Phelan, et al. 1995)。
Bangor Assessment of Need Profile や Camberwell Assessment of Need は 、 客 観 的 に も 主 観 的 に も 評 価 可 能 な 尺 度 で あ り 、 双 方 の 評 価 の 一 致 お よ び 不 一 致 ぐ あ い を 把 握 す る こ と も 可 能 で あ る 。ま た 、MRC Needs for Care Assessment を は じ め 、met need と unmet need を 判 断 す る 評 価 手 法 を 用 い る 尺 度 は 、す で に 支 援 が 提 供 さ れ て い る か ど う か に 関 わ ら ず 、 現 在 の 深 刻 な 問 題 を 明 確 に す る こ と が で き る た め 、「 支 援 提 供 済 み ＝ 問 題 な し 」と 見 な さ れ る こ と で 把 握 し 損 じ る ニ ー ズ が 発 生 し な い し 、 そ の 一 方 で 、 支 援 を 受 け て い る か ら こ そ 問 題 が 解 決 し て い る と い う 事 実 も 明 ら か に す る こ と が で き る と い う 点 も 重 要 で あ る と 考 え ら れ る 。
5 項 ケ ア ア セ ス メ ン ト 票 ケ ア ア セ ス メ ン ト 票 は 、 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト に 基 づ く ケ ア 提 供 の 在 り 方 を 示 し た 精 神 障 害 者 ケ ア ガ イ ド ラ イ ン で 開 発 さ れ た ツ ー ル の 一 つ で あ る(大 島 ･ほ か 2000)。 同 ガ イ ド ラ イ ン は 、「 ① 精 神 保 健 の 経 験 が 乏 し い 市 町 村 や 地 域 関 係 者 で も 実 施 で き る よ う に ア セ ス メ ン ト 課 程 を 操 作 化 し た こ と 、 ② ニ ー ズ 状 況 を 数 量 化 し 問 題 を 具 体 的 に 把 握 で き る よ う 配 慮 し た こ と 、 ③ ア セ ス メ ン ト か ら ケ ア 計 画 立 案 へ の 指 針 を 示 し た こ と 」を 特 徴 と し 、ケ ア ア セ ス メ ン ト 票 の 重 要 性 が 強 調 さ れ て い る(大 島 ･ ほ か 2000:810)。 ケ ア ア セ ス メ ン ト 票 は 、「 本 人 の 希 望 」「 ケ ア 必 要 度 」「 環 境 条 件 、個 人 の 条 件 」「 社 会 生 活 上 の 困 難 な 問 題(社 会 的 不 利 尺 度 )」の 4 領 域 の 評 価 内 容 と 「 ニ ー ズ の ま と め 、 ケ ア 目 標 」 で 構 成 さ れ て い る(高 橋 ･大 島 2001:91)。 ケ ア ア セ ス メ ン ト 票 の 使 用 方 法 や 評 価 方 法 は 以 下 の 通 り で あ る( 高 橋 ･ 大 島 2001:91-97, 262-288)。「 本 人 の 希 望 」 は 、 利 用 者 本 人 が 感 じ る ケ ア ニ ー ズ を 明 ら か に す る 記 述 式 の ツ ー ル で あ り 、本 人 か ら 直 接 回 答 を 得 る 。「 ケ ア 必 要 度 」、「 環 境 条 件 、 個 人 の 条 件 」、「 社 会 生 活 上 の 困 難 な 問 題(社 会 的 不 利 尺 度 )」 は 、 利 用 者 を 担 当 す る ケ ア マ ネ ジ ャ ー が 評 価 す る 。「 ケ ア 必 要 度 」は 、① 自 立 生 活 能 力 (身 の ま わ り の こ と 、安 全 の 管 理 、健 康 の 管 理 、社 会 資 源 の 利 用 、対 人 関 係 、社 会 的 役 割 ･ 時 間 の 活 用)、 ② 緊 急 時 の 対 応 、 ③ 配 慮 が 必 要 な 社 会 行 動 、 に 対 し て 各 8 領 域 、 全 24 項 目 で 構 成 さ れ て い る 。評 価 の 方 法 は 、5 件 法 の リ ッ カ ー ト ス ケ ー ル で 、各 項 目 に お い て 3 点 以 上 が 援 助 の 必 要 な 状 態 で 、 領 域 ご と で は 、 各 領 域 の 平 均 点 が 各 2.5 点 以 上 で あ れ ば 、 そ の 領 域 に 対 す る 援 助 サ ー ビ ス の 必 要 性 が あ る と す る 判 断 基 準 と な っ て い る 。 ま た 「 社 会 的 不 利 尺 度 」 は ① 生 活 費 な ど の 経 済 的 な 問 題 、 ② 住 ま い の 問 題 、 ③ 日 中 の 活 動 の 場 の 問 題 、 ④ 支 え 手 の 問 題 、 ⑤ そ の 他 の 問 題 の 5 領 域 、 全 13 項 目 か ら 成 り 、 各 2 点 以 上 で 援 助 の 必 要 あ り と 判 断 す る 。 大 島 ら(2000)は 、「 ケ ア 必 要 度 」と「 社 会 的 不 利 尺 度 」の 信 頼 性 お よ び 妥 当 性 の 検 証 を 実 施 し た 。 そ の 結 果 、Cronbach α 係 数 や 評 定 者 間 信 頼 性 、 再 評 価 信 頼 性 等 、 ほ ぼ 十 分 な 値 が 得 ら れ て い る が 、 一 部 の 下 位 尺 度 に 信 頼 性 が 低 い も の も あ っ た 。 内 容 的 妥 当 性 に つ い て は 、 地 域 ケ ア に 精 通 し て い る 有 識 者 に よ り 既 存 の 社 会 機 能 尺 度 が 検 討 さ れ 、ま た 関 係 機 関 ･ 団 体 、精 神 障 害 者 で あ る 当 事 者 か ら も 聴 き 取 り が 実 施 さ れ た 。 基 準 関 連 妥 当 性 に つ い て も 、 併 存 的 妥 当 性 や 因 子 妥 当 性 、 構 成 概 念 妥 当 性 も ほ ぼ 十 分 な 結 果 が 得 ら れ た と 報 告 さ れ て い る 。
3 節 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ に 関 す る 国 内 の 先 行 研 究
次 に 、 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ に 関 す る 先 行 研 究 の レ ビ ュ ー を 行 う 。 ま ず は 国 内 に お け る 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ 調 査 を 概 観 す る こ と と す る 。 わ が 国 に お け る 主 な ニ ー ズ 調 査 は 、 ① 都 道 府 県 の 取 り 組 み 、 ② 精 神 障 害 者 社 会 復 帰 サ ー ビ ス ニ ー ズ 等 調 査 、 ③ 全 国 精 神 障 害 者 家 族 連 合 会 に よ る 調 査 、 ④ 精 神 障 害 者 ケ ア ガ イ ド ラ イ ン 検 討 委 員 会 に よ る 調 査 、⑤ 精 神 及 び 知 的 障 害 者 の 介 護 ニ ー ズ の 評 価 手 法 の 開 発 に 関 す る 研 究 、 が 挙 げ ら れ る 。 こ こ で は 、 地 域 で 生 活 す る 精 神 障 害 者 の 日 常 生 活 能 力 の 評 価 を 含 ん で い る 調 査 を 中 心 に 、そ の 調 査 概 要 と 結 果 を 整 理 す る こ と と し た 。 1 項 都 道 府 県 の 取 り 組 み 各 都 道 府 県 や 主 要 都 市 に お い て 、 精 神 保 健 福 祉 推 進 を 目 的 と し て 、 精 神 障 害 者 の ニ ー ズ 調 査 が 実 施 さ れ て き た(例 え ば 、 大 阪 府 環 境 保 健 部 健 康 増 進 課 1998; 神 奈 川 県 社 会 復 帰 援 護 会 社 会 福 祉 ニ ー ド 調 査 委 員 会 1994; 東 京 都 衛 生 局 1997; 東 京 都 福 祉 保 健 局 障 害 者 施 策 推 進 部 精 神 保 健 福 祉 課 2005)。 こ れ ら の 調 査 の 回 答 者 は 、 精 神 障 害 者 本 人 や 専 門 職 、 家 族 な ど で あ る 。 調 査 票 は 各 々 独 自 の も の を 使 用 し て い る 。 調 査 項 目 は 多 岐 に わ た る が 、 基 本 属 性 、 疾 病 関 連 、 退 院 可 能 性 、 生 活 状 況 、 日 常 生 活 能 力 、 今 後 の 希 望 、 必 要 な 社 会 資 源 、 家 族 の 状 況 な ど が 主 な も の で あ る 。 例 え ば 東 京 都 で は 、 平 成 8 年 に 「 東 京 都 精 神 保 健 福 祉 ニ ー ズ 調 査 」 と し て 第 １ 回 ニ ー ズ 調 査(東 京 都 衛 生 局 1997)が 実 施 さ れ 、 そ の 後 、 平 成 17 年 に は 第 2 回 の 調 査(東 京 都 福 祉 保 健 局 障 害 者 施 策 推 進 部 精 神 保 健 福 祉 課 2005)が 行 わ れ た 。第 1 回 の 調 査 で は 、都 内 に 在 住 の 病 院 お よ び 診 療 所 の 通 院 患 者 の 約 2500 名 を 対 象 に 、 本 人 調 査 と 主 治 医 調 査 が 行 わ れ た(東 京 都 衛 生 局 1997:3)。調 査 内 容 は 、基 本 的 属 性 、 通 院 の 状 況 、 住 ま い の 状 況 、 就 労 又 は 活 動 の 状 況 、 経 済 基 盤 、 日 常 生 活 の 自 立 度 、 相 談 支 援 体 制 、 日 常 生 活 の 困 難 度 、 医 療 福 祉 サ ー ビ ス の 認 識 度 、 東 京 都 へ の 要 望 ･ 自 由 意 見 、で あ っ た 。そ の 中 の 日 常 生 活 自 立 度 と 日 常 生 活 の 困 難 度 で 、日 常 生 活 に お け る 要 支 援 度 が 一 番 高 い 項 目 は 「 食 事 」 で 、 日 常 生 活 上 で 困 る こ と と し て 一 番 多 く 回 答 を 得 た 項 目 は 、「 夜 間 休 日 の 問 題 」 で あ っ た( 東 京 都 衛 生 局 1997:63, 73)。第 2 回 の 調 査 で は 、 調 査 対 象 者 が 拡 大 さ れ 、 入 院 患 者 調 査 、 社 会 復 帰 施 設 実 態 調 査 、地 域 社 会 等 実 態 把 握 調 査 が 実 施 さ れ た(東 京 都 福 祉 保 健 局 障 害 者 施 策 推 進 部 精 神 保 健 福 祉 課 2005:1-1)。施 設 入 所 者 、施 設 通 所 者 、入 院 患 者 の 退 院 後 ･退 所 後 の 生 活 の 不 安 に 関 し て は 、 ど の 対 象 者 層 も 「 病 気 の 再 発 や 悪 化 」 の 回 答 が 多 か っ た(東 京 都 福 祉 保 健 局 障 害 者 施 策 推 進 部 精 神 保 健 福 祉 課 2005:3-11)。 対 象 者 層 別 で は 、 入 所 者 は 経 済 的 不 安 や 住 ま い の 不 安 、 通 所 者 は 仕 事 や 経 済 的 不 安 、 入 院 患 者 は 家 族 へ の 負 担 に 対 す る 不 安 、 日 中 活 動 の 不 安 、 経 済 的 不 安 が 多 く 、 対 象 者 の お か れ て い る 状 況 に よ り 特 色 が 現 れ て い る と 考 察 さ れ て い る 。 2 項 精 神 障 害 者 社 会 復 帰 サ ー ビ ス ニ ー ズ 等 調 査 精 神 障 害 者 社 会 復 帰 サ ー ビ ス ニ ー ズ 等 調 査 は 、 わ が 国 の 精 神 障 害 者 の 社 会 復 帰 施 策 の 推 進 の た め 、 厚 生 労 働 省 が 社 団 法 人 日 本 精 神 科 病 院 協 会 に 委 託 し て 実 施 し た 調 査 で あ る(日 本 精 神 科 病 院 協 会 2003:序 文 )。 精 神 障 害 者 が 社 会 復 帰 す る に あ た っ て の ニ ー ズ を 把 握 し 、 精 神 保 健 福 祉 施 策 の 基 礎 資 料 と す る こ と を 目 的 と し た 調 査 で あ る 。 調 査 対 象 者 は 、 精 神 科 の 外 来 患 者 、 入 院 患 者 、 精 神 障 害 者 社 会 復 帰 施 設 入 所 者 で 、 全 国 の 外 来 患 者( 最 終 的 な 分 析 対 象 7928 人 ) 、 入 院 患 者 ( 最 終 的 な 分 析 対 象 12173 人 )、 社 会 復 帰 施 設 入 所 者 (最 終 的 な 分 析 対 象 3111 人 )を 代 表 す る よ う に 抽 出 さ れ た(日 本 精 神 科 病 院 協 会 2003:5, 67)。 調 査 は 、 本 人 調 査 と 主 治 医 調 査 が そ れ ぞ れ の 対 象 者 に 実 施 さ れ た 。 こ の 調 査 に お け る 本 人 調 査 票 の 中 で 、「 現 在 の 生 活 で の 不 安 」「 退 院 後 の 生 活 で 不 安 な こ と 」「 退 所 後 の 生 活 で 不 安 な こ と 」等 、地 域 生 活 に お け る 不 安 な こ と に 関 す る 設 問 に お い て は 、外 来 患 者 は「 病 気 が 再 発 し た り 悪 化 し た り し な い か 」(52.1%)、 「 経 済 的 な こ と 」(38.2%)、「 家 族 と の 関 係 」(23.0%)、「 仕 事 が 見 つ か る か 」(22.6%) が 上 位 に あ が り 、 入 院 患 者 は 「 病 気 が 再 発 し た り 悪 化 し た り し な い か 」(39.1%)、 「 経 済 的 な こ と 」(33.3%)、「 家 族 と の 関 係 」(27.4%)、「 仕 事 が 見 つ か る か 」(26.4%)、 社 会 復 帰 施 設 入 所 者 で は 「 経 済 的 な こ と 」(45.2%)、「 病 気 が 再 発 し た り 悪 化 し た り し な い か 」(39.9%) 、「 仕 事 が 見 つ か る か 」 (38.9%)な ど で あ っ た (日 本 精 神 科 病 院 協 会 2003:69, 72, 74)。 こ れ ら の 結 果 か ら 、外 来 患 者 、入 院 患 者 、施 設 入 所 者 の い ず れ も 、病 気 の 再 発 、
経 済 状 況 、 家 族 関 係 、 就 労 に 関 し て の 不 安 が 高 い こ と が う か が え る 。 3 項 全 国 精 神 障 害 者 家 族 連 合 会 に よ る 調 査 全 国 精 神 障 害 者 家 族 会 連 合 会(以 下 、 全 家 連 と す る )は 、 精 神 障 害 者 や そ の 家 族 の ニ ー ズ 調 査 を 全 国 レ ベ ル で 実 施 し て き た(全 国 精 神 障 害 者 家 族 連 合 会 1986; 全 家 連 保 健 福 祉 研 究 所 1993; 全 家 連 保 健 福 祉 研 究 所 1994a; 全 家 連 保 健 福 祉 研 究 所 1994b; 全 家 連 保 健 福 祉 研 究 所 1995; 全 家 連 保 健 福 祉 研 究 所 1997a; 全 家 連 保 健 福 祉 研 究 所 1997b; 全 家 連 保 健 福 祉 研 究 所 2000; 全 家 連 保 健 福 祉 研 究 所 2001)。 中 で も 、「 日 本 の 精 神 障 害 者 と 家 族 の 生 活 実 態 白 書 」 は 、 我 が 国 で 初 め て 精 神 障 害 者 お よ び 家 族 の 生 活 障 害 の 実 態 と 福 祉 ニ ー ズ を 明 ら か に す る た め の 調 査 研 究 の 報 告 書 と し て 1986 年 に 刊 行 さ れ た ( 全 国 精 神 障 害 者 家 族 連 合 会 1986:21-24)。同 調 査 は 、1985 年 10 月 か ら 翌 年 3 月 に か け て 、全 家 連 会 員 で あ る 精 神 障 害 者 家 族 お よ び 、 全 国 の デ イ ケ ア 、 作 業 所 、 回 復 者 ク ラ ブ 、 共 同 住 居 を 利 用 す る 精 神 障 害 者 ･ 回 復 者 を 対 象 に ア ン ケ ー ト 調 査 な ら び に 事 例 調 査 を 実 施 し た 。 患 者 ･ 回 復 者 を 対 象 と し た 福 祉 ニ ー ズ に 関 す る ア ン ケ ー ト 調 査 で は 、2355 票 (う ち 有 効 票 は 2288 票 )の 調 査 票 が 回 収 さ れ た (回 収 率 70.6％ )。 続 い て 、 地 域 で 生 活 し て い る 精 神 障 害 者 本 人 の 実 態 お よ び 意 識 に 関 す る 全 家 連 調 査 の 第 2 回 に 、「 精 神 障 害 者 ･家 族 の 生 活 と 福 祉 ニ ー ズ '93(II)全 国 地 域 生 活 本 人 調 査 編 」(全 家 連 保 健 福 祉 研 究 所 1994a)が あ る 。 こ れ で は 、 作 業 所 の 通 所 者 を 中 心 に 、86 年 の 調 査 (全 国 精 神 障 害 者 家 族 連 合 会 1986)を 元 に 新 た に 項 目 追 加 等 を 行 っ て 調 査 を 実 施 し 、 3769 人 か ら の 回 答 を 得 た ( 全 家 連 保 健 福 祉 研 究 所 1994a:1-6)。最 後 に 、同 じ く 全 家 連 に よ る 第 3 回 地 域 生 活 本 人 調 査 に 、「 地 域 生 活 本 人 の 社 会 参 加 等 に 対 す る 意 識 と 実 態 ’98」が あ る (全 家 連 保 健 福 祉 研 究 所 2000)。 全 国 1042 ヶ 所 (1997 年 4 月 現 在 )の 作 業 所 か ら 500 ヶ 所 を 無 作 為 抽 出 し 、 調 査 同 意 を 得 た 247 ヶ 所 に 通 所 す る 2018 名 を 対 象 に 調 査 を 実 施 し た (全 家 連 保 健 福 祉 研 究 所 2000:5)。 全 家 連 に よ る 上 記 の 地 域 生 活 者 本 人 に 対 す る 3 調 査 に 、「 精 神 障 害 者 と 家 族 の 現 状 と 福 祉 ニ ー ズ － 第 3 回 全 国 家 族 調 査 (II)病 院 家 族 会 篇 」 (全 家 連 保 健 福 祉 研 究 所 2001)を 加 え て 、 生 活 能 力 の 評 価 に 関 す る 結 果 を 表 1-3-1 に 整 理 し た 。 な お 、 表 1-3-1 は 、「 精 神 障 害 者 と 家 族 の 現 状 と 福 祉 ニ ー ズ － 第 3 回 全 国 家 族 調 査 (II)病
院 家 族 会 篇 」 の 「 日 常 生 活 の 能 力 に つ い て の 評 価 」 ( 全 家 連 保 健 福 祉 研 究 所 2001:13)で 、 本 人 調 査 の 第 １ 回 (全 国 精 神 障 害 者 家 族 連 合 会 1986)、 第 2 回 (全 家 連 保 健 福 祉 研 究 所 1994a)、 な ら び に 家 族 評 価 (全 家 連 保 健 福 祉 研 究 所 2001)を 比 較 す る た め に 作 成 さ れ た 表 に 、「 地 域 生 活 本 人 の 社 会 参 加 等 に 対 す る 意 識 と 実 態 ’98」 の 結 果 (全 家 連 保 健 福 祉 研 究 所 2000:21, 52, 55) を 追 加 し た も の で あ る 。 こ れ ら の 調 査 結 果 を 比 較 す る と 、 第 1 回 の 本 人 調 査 で あ る 「 日 本 の 精 神 障 害 者 と 家 族 の 生 活 実 態 白 書 」の 中 で 考 察 さ れ て い る よ う に(全 国 精 神 障 害 者 家 族 連 合 会 1986:93)、 病 気 の 管 理 や 生 活 リ ズ ム 、 お 金 の 管 理 、 清 潔 や 身 だ し な み 、 困 っ た と き の 相 談 な ど 、 生 活 活 動 能 力 は 地 域 生 活 に お け る 前 提 要 素 で あ る た め 自 立 度 は 高 い こ と が う か が え る が 、 人 間 関 係 や 文 化 的 活 動 な ど の 生 活 の 中 味 を 豊 か に す る 活 動 に つ い て は 自 信 が 持 て な い 者 が 多 い こ と が 分 か る 。 ま た 、 食 事 に 関 し て も 自 信 が 持 て な い 者 が 多 い と 言 え る 。 し か し な が ら 、「 食 事 」 の 質 問 項 目 は 、 第 2 回 と 第 3 回 の 本 人 調 査 で は 「 (自 分 で )食 事 を 作 る こ と 」 と な っ て お り 、 家 族 調 査 で は 「 調 和 の 取 れ た 適 切 な 食 事 」 と な っ て い る 。 自 分 で 作 る こ と に 自 信 が な く と も 、 総 菜 や 弁 当 な ど を 調 達 し て バ ラ ン ス の 取 れ た 食 事 を 摂 取 す る こ と に 関 し て 問 題 な い 者 は 多 い か も し れ な い 。 そ の よ う な 内 容 の 統 一 や 設 問 内 容 の 詳 細 化 等 も 考 慮 し た 調 査 が 今 後 必 要 で あ る と 考 え ら れ る 。
