IRUCAA@TDC : 口腔扁平上皮癌における潜在性頸部リンパ節転移の臨床的検討

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Available from http://ir.tdc.ac.jp/

Title

口腔扁平上皮癌における潜在性頸部リンパ節転移の臨床

的検討

Author(s)

齋藤, 寛一; 小坂井, 絢子; 関川, 翔一; 河地, 誉; 大

金, 覚; 髙野, 正行; 野村, 武史; 片倉, 朗

Journal

歯科学報, 119(5): 383-388

URL

http://doi.org/10.15041/tdcgakuho.119.383

Right

Description

抄録：口腔扁平上皮癌（OSCC）において，頸部リン

パ節転移は予後を左右する因子の一つである。私た

ちは，予防的頸部郭清術の適応を明確にすることを

目的とし，潜在性頸部リンパ節転移について検討し

たので報告する。

２００７年∼２０１７年に東京歯科大学口腔がんセンター

において外科的切除を施行した cN０ OSCC 一次

症例２９２例を対象とした。リンパ節転移の個数，節

外浸潤の有無，転移領域，転移までの期間，予後に

ついて調査した。

予防郭清群では１８．

６％，原発巣切除単独群では

１５．

４％に 潜 在 性 転 移 を 認 め た。５年 生 存 率（OS）

は，予防郭清群８１．

１％，原発巣切除単独群８６．

９％で

あり，両群に有意差は認めなかった。

両群の OS に有意差はなく，適切な経過観察，治

療を行うことで救済可能であると考えられた。しか

し，後発頸部リンパ節転移の約６０％が術後補助治療

の適応になることより，患者の負担や QOL を考慮

すると，予防的頸部郭清術を検討する余地がある。

緒 言

口腔扁平上皮癌（以下，OSCC）において，頸部リ

ンパ節転移は予後を左右する重要な因子の一つとさ

れている

１，２）

。また臨床的に頸部転移が認められない

cN０症例でも，２０∼４０％程度に潜在性リンパ節転

移が存在することが知られている

３−１３）

。そのため原

発巣が小さな腫瘍であっても必要に応じて予防的頸

部郭清術を行うことを推奨する考え方

７，１４）

と，厳密

な経過観察を行い転移が明らかになった時点で治療

的頸部郭清術を施行することで救済可能であるとす

る考え方

１５，１６）

がある。しかし，予防的頸部郭清術の

適応については統一した見解が得られていないのが

現状である。本検討は cN０ OSCC 症例における予

防郭清の適応を明確にするため，潜在性頸部リンパ

節転移と予後との関連について検討した。

対象および方法

２００７年４月から２０１７年３月までの１０年間に，東京

歯科大学口腔がんセンターにおいて外科的切除を施

行した cN０ OSCC 一次症例２９２例のうち予防的頸

部郭清術を施行した群（予防郭清群）

７７例，原発巣単

独切除を施行した群（経過観察群）

２１５例を対象とし

た。予防的頸部郭清術の適応については，NCCN

ガイドラインに従い，舌では原発腫瘍の深達度が４

mm を超えるもので考慮し，他の口腔においては造

影 CT および MRI，超音波検査で明らかな頸部リ

ンパ節転移は認めないが，原発巣の進展範囲を考慮

し，転移が疑われる症例で予防的頸部郭清を施行し

た

１７）

。また，予防的頸部郭清術の術式は原則として

肩甲舌骨筋上頸部郭清術を行った

１８）

。

対象症例２９２例については，性別，年齢，原発部

位，T 分類等の臨床指標を抽出し，永久標本にて潜

在性リンパ節転移の転移領域，転移個数，被膜外浸

潤の有無を評価した。潜在性リンパ節転移の頻度，

原 著

口腔扁平上皮癌における潜在性頸部リンパ節転移の臨床的検討

齋藤寛一

１）２）

小坂井絢子

３）

関川翔一

３）

河地 誉

１）２）

大金 覚

１）３）

髙野正行

１）３）

野村武史

１）２）

片倉 朗

１）４）

柴原孝彦

１）３）

髙野伸夫

１） キーワード：口腔癌，頸部リンパ節転移，扁平上皮癌 １）_{東京歯科大学口腔がんセンター} ２）_{東京歯科大学オーラルメディシン・口腔外科学講座} ３）_{東京歯科大学口腔顎顔面外科学講座} ４）_{東京歯科大学口腔病態外科学講座} （２０１９年３月８日受付，２０１９年９月１２日受理） http : //doi.org/１０.１５０４１/tdcgakuho.１１９.３８３ 連絡先：〒２７２‐８５１３ 千葉県市川市菅野５−１１−１３ 東京歯科大学市川総合病院 齋藤寛一 ３８３ ― １９ ―

後発頸部リンパ節転移までの期間についても調査し

た。潜在性頸部リンパ節転移は，予防郭清群におけ

る病理組織学的な頸部リンパ節転移および全症例に

おける後発頸部リンパ節転移と定義した。後発頸部

リンパ節転移までの期間は，初回治療終了後から病

理学的に転移を確認するまでの期間とした。さらに

予防的頸部郭清術の有無と予後との関連について検

討した。統計解析は Fisher の正確検定，Kaplan­

Meier 法，Log­rank 検定を行い，P 値０．

０５未満を

有意差ありとした。なお，本検討は市川総合病院倫

理委員会において承認されている（受理番号：Ⅰ

１６−０７）。また，本検討に関して，開示すべき利益

相反はない。

結 果

１．年齢，性別，部位，T 分類

対象症例の年齢は２３歳から９５歳で平均６６歳であっ

た。男性は１５７例，女性は１３５例で男性が多かった。

原発部位では予防郭清群で舌３５例（４５．

４％）と最も多

く，次いで下顎歯肉２３例（２９．

９％），口底９例（１１．

７

％），頰粘膜５例（６．

５％），上顎 歯 肉４例（５．

２％），

口 蓋１例（１．

３％）で あ っ た。非 郭 清 群 は 舌１１８例

（５４．

９％）と 最 も 多 く，次 い で 上 顎 歯 肉３７例（１７．

２

％），下顎歯肉３４例（１５．

８％），頰粘膜１２例（５．

６％），

口底８例（３．

７例），口蓋４例（１．

９％），口唇２例（０．

９

％）で あ っ た。T 分 類 は 予 防 郭 清 群 で T１が１例

（１．

３％），T２が３１例（４０．

３％），T３が７例（９．

０％），

T４が３８例（４９．

４％），非 郭 清 群 で は T１が６８例

（３１．

６％），T２が１１０例（５１．

２％），T３が２６例（１２．

１

％），T４が１１例（５．

１％）であった（表１）。

２．N０症例の潜在性リンパ節転移の頻度

cN０ OSCC 一次症例２９２例のうち，予防郭清群７７

例中１４例（１８．

６％）に病理組織学的にリンパ節転移が

認められた。非郭清群２１５例中３３例（１５．

４％）に後発

頸 部 リ ン パ 節 転 移 を 認 め た。し た が っ て，cN０

OSCC 一次症例２９２例中４７例（１６．

１％）に潜在性リン

パ節転移を認めた（図１）。

後発頸部リンパ節転移の発現時期は最短で１．

５か

月，最長で３３か月で，中央値６．

２か月であった。３３

例中２５例（７５％）が術後１年以内に発現していた（表

２）。

３．転移様相

潜在性リンパ節転移の転移領域は，予防郭清群の

レベルⅤへの転移１例を除いて，レベルⅠ∼Ⅲに限

局していた。なお，予防郭清群のレベルⅤへの転移

については，再建術式の都合でⅤ領域までの郭清を

行った際にレベルⅤに１つ転移を認めた（表３）。

予 防 郭 清 群 の 転 移 リ ン パ 数 は 単 独 転 移 が９例

表１ 対象症例の内訳 予防郭清群 （n＝７７） 症例数（％） 経過観察群 （n＝２１５） 症例数（％） 性差（男性／女性） ４９／２８ １０８／１０７ 年齢（平均） ６１．５ ６５．６ 部位別 舌 ３５（４５．４％） １１８（５４．９％） 下顎歯肉 ２３（２９．９％） ３４（１５．８％） 口底 ９（１１．７％） ８（ ３．７％） 頰粘膜 ５（ ６．５％） １２（ ５．６％） 上顎歯肉 ４（ ５．２％） ３７（１７．２％） 口蓋 １（ １．３％） ４（ １．９％） 口唇 ０ ２（ ０．９％） T 分類 T１ １（ １．３％） ６８（３１．６％） T２ ３１（４０．３％） １１０（４０．３％） T３ ７（ ９．３％） ２６（１２．１％） T４ ３８（４９．４％） １１（ ５．１％） 表２ 後発頸部リンパ節転移までの期間 症例数（％） １−３か月 ６（１８．２％） ４−６か月 ５（１５．２％） ７−９か月 ８（２４．２％） １０−１２か月 ６（１８．２％） １−２年 ３（９％） ２年以上 ５（１５．２％） （n＝３３） 図１ 潜在性頸部リンパ節転移の内訳 齋藤，他；口腔癌潜在性頸部リンパ節転移の臨床的検討 ３８４ ― ２０ ―

（６４．

３％），複数転移が５例（３５．

７％）であり，経過観

察群の 後 発 頸 部 リ ン パ 節 転 移 は 単 独 転 移 が１７例

（５１．

５％），複数転移が１６例（４８．

５％）であった。後発

頸部リンパ節転移で複数転移が多い傾向にあるが有

意差は認めなかった。被膜外浸潤については，予防

郭清群では認めず，経過観察群における後発頸部リ

ンパ節転移では１２例（３６．

３％）に被膜外浸潤があり，

有意差を認めた（表４）。後発頸部リンパ節転移に対

する郭清術式は，根治的頸部郭清術が１４例（４２．

４％）

であり，その他は根治的頸部郭清術変法を施行した

（表５）。

後発頸部リンパ節転移症例の中で術後補助治療と

して放射線併用化学療法を１９例（５７．

６％）に施行し

た。術後補助治療として，放射線単独もしくは放射

線併用化学療法を行った割合は，予防郭清群で５例

（３５．

７％），経過観察群で２２例（６６．

７％）であり，経過

観察群で術後補助治療の適応が多く見られた（表

６）。

なお，術後補助治療は，NCCN ガイドラインに

従い，病理組織学的に原発巣切除断端が陽性のも

の，複数個頸部リンパ節転移を認めたもの，あるい

は，被膜外浸潤を認めたもので再発転移のハイリス

クと考えられるものを適応とした

１７）

_。

４．治療成績

予防郭清群の５年累積生存率は８３．

６％，非郭清群

では８５．

１％で，両群間の生存率に有意差は認めな

かった（図２）。

考 察

OSCC において，頸部リンパ節転移の有無は治療

成績を左右する重要な予後因子である

１，２）

。治療方針

については，T１，T２の早期扁平上皮癌の場合，

外科的切除単独で比較的良好な生存率が得られると

されており，切除後は厳密な経過観察を行い，後発

頸部リンパ節転移が明らかになってから頸部郭清術

を施行する wait and see の考え方も多く散見され

る

１５，１６）

。しかしながら，５．

４∼３１．

９％に後発頸部リン

パ節転移が認められ

１６，１７，１９−３０）

，治療的頸部郭清術を

施行したとしても生存率が低下する事が報告されて

いる

３１）

。本症例においては cN０ OSCC 症例の潜在

性頸部リンパ節転移は１６．

１％であり，他の報告と同

様の結果であったが，これは診断モダリティの施設

間差や診断能の違いが要因として考えられる。

後発頸部リンパ節転移発現時期に関しては，術後

１年以内に７５％が発現していることから，術後１年

は厳重な経過観察が重要である。口腔癌診療ガイド

ラインでは１か月に１度の超音波検査に造影 CT の

併用を推奨している

３２）

ように，本検討においてもそ

の妥当性が示唆された。

Byers らが，口腔癌の予防的頸部郭清術式とし

表３ 頸部リンパ節転移の様相 予防郭清群（n＝２２） 症例数（％） 経過観察群（n＝８８） 症例数（％） Level Ⅰ a ３ ５ Ⅰ b ５ １８ Ⅱ a ６ ３０ Ⅱ b ２ ６ Ⅲ ５ ２９ Ⅳ ０ ０ Ⅴ １ ０ 表４ 頸部リンパ節転移の個数と被膜外浸潤 予防郭清群 症例数（％） 経過観察群 症例数（％） P 値 pN＝１ ９（６４．３％） １７（５１．５％） pN＝２以上 ５（３５．７％） １６（４８．５％） 被膜外浸潤 ０／１４（０％） １２／３３（３６．３％） ＊P＝０．００４ 表５ 頸部郭清術式 予防郭清群 症例数（％） 経過観察群 症例数（％） 頸部郭清術式 肩甲舌骨筋上頸部郭清術 ７１（９２．２％） ０ 根治的頸部郭清術変法 ６（ ７．８％） １９（５７．６％） 根治的頸部郭清術 ０ １４（４２．４％） 表６ 術後補助治療の内訳 予防郭清群 （n＝１４） 症例数（％） 経過観察群 （n＝３３） 症例数（％） 加療なし ９（６４．３％） １１（３３．３％） CRT 放射線併用化学療法 ２（１４．３％） １９（５７．６％） 放射線療法単独 ３（２１．４％） ３（ ９．１％） 歯科学報 Vol．１１９，No．５（２０１９） ３８５ ― ２１ ―

て，肩甲舌骨筋上頸部郭清術を推奨

１８）

して以来，多

くの施設でこれを支持している

１３，３３−３５）

。本検討で

も，潜在性リンパ節転移の転移領域は，１例を除い

て，レベルⅠ∼Ⅲに限局しており，予防的頸部郭清

術式として肩甲舌骨筋上頸部郭清術を推奨する根拠

となった。また，今回，後発頸部リンパ節転移の中

にレベルⅣ，Ⅴに転移を認めた症例はなくレベルⅠ

∼Ⅲ領域に限局していたのは，十分な経過観察を遂

行し，適切な時期に頸部郭清術が施行できていたこ

とが要因と考える。

病理学的に頸部リンパ節転移を認めた個数に関し

ては，後発リンパ節転移で複数転移の傾向が高いと

され

７）

_{，被膜外浸潤の発現率は２０∼６０％とされてい}

る

２，７，２９，３６，３７）

。本研究でも，予防的頸部郭清群と比較

して経過観察群の後発転移リンパ節症例において複

数転移が多い傾向にあり，有意に被膜外浸潤の頻度

が高い結果になった。NCCN ガイドラインでは，

術後病理検体において複数個のリンパ節転移を認め

た場合および被膜外浸潤を認めた場合をハイリスク

症例とし術後補助治療の適応とされている

１７）

。本検

討では，頸部郭清術による機能障害や術後 QOL の

詳細な検討は行っていないが，手術による侵襲や術

後放射線併用化学療法による患者への負担，有害事

象の出現などを考慮すると，予防的頸部郭清術を推

奨する一つの提案となり得る。

D Cruz らは，T１−２口腔癌４９６例のランダム化比

較試験を New England Journal of Medicine に発表

した

３１）

_{。経過観察と予防的頸部郭清の２群にランダ}

ム化し，予防的頸部郭清のほうが経過観察よりも全

生存率で３６％優位であったと報告し，予防郭清を推

奨する根拠を示した。本検討では予防郭清群と経過

観察群の生存率に差はなく，後発頸部リンパ節転移

が明らかになってから治療的頸部郭清術を施行して

も，救済可能との結果を得た。つまり厳重な経過観

察が可能であれば，予後においては，必ずしも予防

的頸部郭清術の必要性はないと考えられた。しかし

ながら，後発頸部リンパ節転移の約６０％が術後補助

治療の適応になることより，患者の負担や QOL を

考慮すると，予防的頸部郭清術を検討する余地があ

る。今後，治療による患者の機能障害や QOL など

を含めた予防的頸部郭清術の有用性に関する多施設

での大規模臨床試験の結果が待たれる。

結 語

後発頸部リンパ節転移は，１年以内に７５％が出現

しており，この期間は特に厳重な経過観察が必要で

ある。

cN０症例において，予防郭清群と経過観察群の

５年生存率に有意な差は認めなかった。

生存率に差は認めないものの患者の機能障害や

QOL を考慮し，予防的頸部郭清術を検討する余地

がある。

本論文の要旨は第３６回日本口腔腫瘍学会総会・学術大会 （２０１８年１月２５−２６日，新潟）において発表した。 図２ 予防郭清群と経過観察群 全生存率の比較 齋藤，他；口腔癌潜在性頸部リンパ節転移の臨床的検討 ３８６ ― ２２ ―

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Clinical study of potential cervical lymph node metastasis in

oral squamous cell carcinoma

Hirokazu S

AITO１）２）

_{，Ayako K}

_OZAKAI３）

_{，Syoichi S}

_EKIKAWA３）

_{，Homare K}

_AWACHI１）２）

Satoru O

GANE１）３）

_{，Masayuki T}

_AKANO１）３）

_{，Takeshi N}

_OMURA１）２）

Akira K

ATAKURA１）４）

_{，Takahiko S}

_HIBAHARA１）３）

_{，Nobuo T}

_AKANO１）

１）_{Oral Cancer Center, Tokyo Dental College}

２）_{Department of Oral Medicine, Oral and Maxillofacial Surgery, Tokyo} ３）_{Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Tokyo Dental College}

４）_{Department of oral pathobiological science and surgery, Tokyo Dental College}

Key words : oral cancer, cervical lymph node metastasis, squamous cell carcinoma

In oral squamous cell carcinoma（OSCC），cervical lymph node metastasis is one of the factors affecting prognosis．We aimed to define the indication for elective neck dissection，and reported on the investiga-tion of potential cervical lymph node metastasis．

We analyzed the records of ２９２patients with cN０ OSCC primary cases who underwent surgical resection in Tokyo Dental College oral Cancer Center between ２００７ and ２０１７．We investigated the number of lymph node metastasis，presence/absence of extranodal extension，metastatic area，time to metastasis，progno-sis．

Potential metastasis was observed in １８．６％ in the elective neck dissection group and １５．４％ in the group with primary resection alone．The ５−year overall survival rate（OS）was ８１．１％ in the elective neck dissection group and ８６．９％ in the primary resection alone group，and there was no significant difference in both groups．

There was no significant difference between the OS of both groups and it was thought that relief was possible by strict follow­up observation and treatment．However，about ６０％ delayed cervical lymph node metastasis is indicated for postoperative adjuvant treatment，so considering the patient s burden and quality of life，there is room for considering elective neck dissection．

（The Shikwa Gakuho，１１９：３８３−３８８，２０１９） 齋藤，他；口腔癌潜在性頸部リンパ節転移の臨床的検討

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