ケア リング事例 と倫理的問題事例の分析 一看護実践 の現場か ら-

■弘前大学哲学会 ( 論文)

ケア リング事例 と倫理的問題事例の分析

一看護実践 の現場か ら‑

工藤せい子 安部 よ し子

Ⅰ は じめに

｢ ケア リング事例 と倫理的問題事例の分析｣は､筆者の研究テーマである ｢ 看護者の倫 理的感受性育成 に関す る研究｣の一部である｡

筆者が看護学生だった ころは看護教員の姿勢を真似､新人看護婦だった ときは中堅看護 婦の後 ろ姿を見なが ら､クライエ ン トに寄 り添 うよ うなベ ッ ドサイ ドでの援助が可能で あったO 当時は看護倫理の原点 ともい うべ き ｢ ナイチ ンゲール誓詞｣が､医の倫理の原点 である ｢ピポクラテスの誓い｣をもとに創 られた とい うことを知 る由もなかったDナイチ ンゲール に憧れ､尊敬す る看護婦 に近づ こ うと日々を送 り､事故 もな く過 ごす ことができ たDその後､時代は急速 に変化 し､医学の進歩 に伴い､医療 の現場 は複雑 にな り医療 ミス も多 くな り､新聞をは じめ とす るマスコ ミを賑わ している｡その中で､看護者 ( 看護師､

保健師､助産師)になろ うとす る者‑の倫理教育の再考

の必要性が問われ､日常直面 している現場 において看護者 としての倫理的責任 について論 じられている

｡

看護専門職者の職業倫理 として ､1 9 5 3 年第 1 0 回 I CN ( 国際看護師協会)大会 ( ブラジル) において ｢ 看護倫理綱領｣ ､1 9 7 3 年 に第 1 5 回 I CN 大会 ( メキシコ)で ｢ 看護婦の倫理規定｣

が採択 され､ わが国ではそれ を受 け複雑 になってい く医療現場 に対応できるよ うにと ､ 1 9 8 8 年に社団法人 日本看護協会が ｢ 看護婦の倫理規定｣を作成 した｡ さらに ､2 0 0 3 年 に刊行 さ れた ｢ 看護者の基本的責務 一基本法 と倫理

の中には､ ｢ 看護師の倫理規定｣が ｢ 看護 者の倫理綱領｣ と改訂 され､現場で起 きるであろ う問題 に対処す るためのガイ ドラインが 集約 されている｡

｢ 看護者の倫理綱領｣はポケ ッ トサイ ズで別売 りになってお り､手 に とって活用す るよ うに呼びか けられている｡ しか し､ とっ さの時 に手に取 って問題解決の手立て とはな らな い｡これ らの文字 とい うデジカル化 されたハー ド的なガイ ドラインやマニ ュアルを､ポケ ッ トに忍ばせ るには限界があ り､熟知 している看護者は多い とはいえない｡現場では､ 日々 の出来事 に対 して即座の判断 と即座の対応が求め られ るD一人で も多 くの看護者が､ ソフ ト面であるアナ ログ的な倫理的感受性 を身 につ け育む姿勢 をもち続 けることで､即座 に適 切な判断 と対応ができることが可能 とな り､クライエ ン ト‑の ミスの少 ない安全で安楽な 医療の提供‑ とつながる｡

これまで､著者は看護学生 に対 して感受性 を高めるため､授業の中である試み

をして

きた｡また､サ ラの看護実践上の倫理的概念である ｢ ア ドボカシー､責務､協力､ケア リ

ング

で､倫理的問題 を含む事例や状況の分析を試みてきた

が限界 を感 じざるを 得 なかった｡第 一段階 として､ガイ ドライン ･マニ ュアルも必要ではあるが､それ よ りも 倫理的感受性 を高めるための人創 りが最 も重要であ り､それが現在 医療界で一番 問題 に なっている医療 ミスを少な くす ることにつなが り､その結果 として コス ト削減 につながる のではないか と考 える｡

一 方､看護者 を養成す る学校側 としては､高度で複雑な医療の現場 に対応できるよ うに と､看護系大学が新設 されて ､2 0 0 5 年 4月現在看護系大学は 1 2 7 校 を数 え､入学定員 も各校 1 学年 4 0 ‑1 0 0 人 と多 くなっている｡教育学部特別教科 ( 看護)教員養成課程

)は､ 1 学 年の定員が 2 0 名 と少なかったが､ これは平成 1 2 年 1 0 月 に医療技術短期大学 と統廃合 され､

再編 とい う形で医学部保健学科が設置 され､看護学専攻の一学年の学生数は

名 ( 編入生 を加 えると

名) となって しまった

名の学生を実習で動か してみて､ これが大学教育 か と危慎 され る面 もある｡看護者の専門職者 としての資質は､大学 に入ってか らすべて身 につ くものでは決 してないが､大学の教員は､学生の良 い芽 を摘む ことな く育てる義務が ある｡看護者､看護教員､看護学生は専門職者 としての看護倫理 を身につ け､倫理的感受 性 を育むために常 に切瑳拓磨することが求め られ る｡そのためには､看護系大学 と医療の 現場で も多 くの人材が必要であるが､現実はそれ を許 さない｡それでは この少ない人材の 中で､ どの よ うな工夫が必要 になるであろ うか｡それほ とりもなお さず､教育 と臨床の連 携 によ り､倫理的感受性 を備えた看護者 ･看護学生を育て､他方で同時 に看護教員 も育て られ る とい うことである｡

看護倫理は医療倫理 に含まれ､生命倫理 と職業倫理､そ して ケア リングを主とした独 自 な部分がある｡哲学者であるノデ イングズ

)らが提唱 した 『ケア リング』が看護の本質 と みな され､倫理的問題 もケア リングの観点か ら検討 され るよ うになった

｡そろそろ､

地域 ‑わが国 とい う世界の中の地域､津軽 とい う特定の地域 一独 自の倫理的問題解決のた めの概念 を導 き出 さなければいけない とい う必要性 にか られている｡本学が位置す るこの 地域 一限定 された狭い病院 ‑の看護実践の現場 において､ケア リング達成事例､あるいは 倫理的問題 を含む事例や状況な ど見つ め直す必要があると実感 した｡

この研究の最終 目的は､臨床実践 におけるケア リング達成あるいは倫理的問題解決のた めの概念 を構造化 し､実践 に役立てて､同時 に看護者の倫理的感受性 を育む ことである｡

そ こで､ ここでは最終 目標達成のための一部 を紹介す る｡その一部 とは､地域医療の現 場 において､過去あるいは現在､ケア リングが達成 された事例あるいは倫理的問題 を含ん だ事例 を持 っている看護者 にインタビューを行い､そ こで得た生のデータを分析す ること で､臨床実践 におけるケア リング達成 と倫理的問題解決のための概念 を構造化す る試みを す る｡

ここでのケア リング とは､ ｢ 看護者 ( 他の医療関係者 も含む) とクライエ ン ト ( 家族 を 含む こともある)がお互いを知 り､場 を共有 し､何かをし､力を与 え与え られ､信頼 を維 持 し､将来 に希望が もて る状況の こと｣である｡倫理的感受性 とは､｢ 倫理的問題 を察知 し､

結果 として過ちを犯す ことを未然 に防 ぐことのできる能力｡ クライエ ン トが何 を必要 とし

‑ 2 2‑

ているのかに気づ き､問題 を明 らかにし､気遣い ･気配 りをしなが ら､ぬ くも りのある援 助や反応 を返す ことのできる能力の こと｣である｡倫理的問題 とは､｢ 医療の現場 において､

倫理的思考や意思決定を必要 とす る状況､あるいは価値の対立な どの問題 を含む｣ とす る｡

｢ 看護婦｣ とい う呼称 は､その時代を反映す る｡ ｢ 看護者｣ とは､保健師 ･助産師 ･看護 師､准看護師､看護学生 と看護 に携わ る人々をい う｡看護師 とい う場合は､明 らかに看護 師免許で仕事 を している看護者をさす｡

Ⅰ

インタ ビューに入るまでの経過 と概念生成の手順 1 .インタ ビューに入るまでの経過

インタビューの期間は平成1

年

月か ら平成1

年1 1月であった｡イ ンタビューに応 じて くれた看護者は､2

年以上勤務 した経験 をもつ看護師長

名 と副看護師長

名であった｡

1

回のイ ンタビューに費や した時間は､約

時間であった｡インタビューの際に聞 くこと に神経 を集 中し､鍵 となる言葉や気 になる部分 について メモを とった｡同時 に同意を得て 録音 した｡

インタビューに入るまでの準備 として､

病院看護部の看護部長､教育担 当の副看護部 長に研究の 目的を説明 し内諾 を得た上で､インタビューに応 じて くれ る看護者を兄いだす までに､二つの病棟 に出入 りを した｡A病棟の中間管理者である看護師長の協力が得 られ､

A

病棟で

週間

回の割合で開催 され る患者 ミーテ ィングに参加 した｡その過程で病棟全 体に慣れ ること､スタッフに慣れ るよ うに努めた｡

病棟のスタッフ とは､院内研究のま とめの場面で指導的 に関わった｡B 病棟 には

カ月に渡 り

週間に

度の割合で､ 1 回 約

時間の時間をス タッフ と共有 して過 ごした｡ これ らの過程で信頼関係 を築 くよ うにし､

信頼関係がある程度形成 された段階で､中間管理者である看護師長 に研究調査 の趣 旨を説 明し､ケア リングの達成事例や倫理的問題事例 を持 っていそ うな看護者 を紹介 して もらっ た｡

倫理的配慮 として､インタビューに先立ち､承諾をもって成立す ること､看護者は同意 しない権利 と承諾 を撤回す る権利 も有す ること､承諾書は申請者が保管す ることを告 げた｡

看護者‑のイ ンタビューについては､個人的 に承諾を得たが､ この よ うな人文社会学的手 法を取 り入れ ると､クライエン ト対看護者､看護者対医師､看護者対 クライエン トの家族 な ど､ どうして も個人のプライバシーに関わ るため､同時 に弘前大学医学部倫理委員会 に 申請 し､平成1

年 5月1

日に承諾 を得た｡

2.

概念生成の手順

本研究は､聞き取 った生のデータ全体の文脈か ら明 らか になる意味合いを重視す る質的

研究の一つで､独 自の概念 を創 りだすためのアプローチ として知 られているグラウンデ ッ

ト･セオ リー ･アプ ローチ ( Gr o u nde dThe o r yAppr o a c h) ､ 中で も木下が独 自の修正 を

加え､分析技法 を具体的 に説明 した ものである修正版 ( Mo di f i e d) グラウンデ ッ ト･セオ

リー ･ アプ ロ‑チの手法

を参考 にし､デー タ分析 と概念 を生成す るまで以 下の手順で行っ

た ｡

①逐語録全体を何度 も繰 り返 し読んで全体の意味内容を把握 した｡②逐語録 を読み内容 の移 り変わ りに慣れ るとともに､テーマに関連のあ りそ うな箇所 に着 目した｡③類似 した 具体的な言葉 を書き記 し､共通 と認識 された ことを概念 とし､備考欄 に筆者が気づいた こ とをメモ した｡④概念 を基 につ ぎの段階 として 中間のま とめ ( 中間概念)をつ くっていっ た｡⑤解釈の妥当性 を高めるために､対極 したデー タを共同研究者間で吟味 し､概念 を生 成す る作業 を続けた｡⑥平行 して生成 した概念 を共通す る概念 として束ねていき､最終的 に主軸 となるまとめ ( 最終的概念) を導 きだ した｡ この よ うな作業 を､ケア リングを含 ん だ事例あるいは倫理的問題 を含んだ事例 ごとに繰 り返 した｡

Ⅲ ケア リング達成事例あるいは倫理的問題事例の分析結果 と考察 今回は

名のデー タを主 に分析 を試み説明を加えるO

ケア リングが達成 した と思われ る事例では､医療者 とクライエ ン ト間に対立が見られな い｡そ こには､看護者､医師､ クライエ ン トとその家族 との問での良好な関わ りがあった｡

逆 に倫理的問題 を含んだ事例や状況 には､医師 と看護者の意見の相違､医師の治療方針 と クライエン トや家族 との意 向の違いがあった｡

両方の事例 を交互 にテープを聞き､逐語録 ･メモを見て検討 した結果､ケア リングを達 成 した事例のプ ロセ スを分析す る と､そ こに倫理的問題 を解決す るための糸 口となるプ ロ セ スが潜んでいることが示唆 された｡以 下､最終的概念 を 《 》､ 中間概念 を ( )､概念 を 〔 〕で記す｡

最終的概念 として､《ケア リング達成のプロセ ス》《倫理的問題解決のプ ロセ ス)の二つ である｡最終的概念 《ケア リング達成のプロセス》 を形成す るまでの中間概念 としては､

( クライエン トか らの学び)( 相互関係か ら強い結びつ きの形成)( 勇気 と決断 と実行)( チー ム としての関わ り) ( 医療現場の常識か らの脱却) に収束 された｡《倫理的問題解決のプロ セス) を形成す るまでの中間概念 は､ ( クライエ ン トの代弁者 としての役割) をだれが担 うか く 家父長制 :悪 しきパ ターナ リズム) ( クライエ ン トの意 向 と医師の方針 の調整)を どうす るかであった｡ また､《倫理的問題解決のプ ロセス) と 《ケア リング達成のプ ロセ ス)の どちらにも分類 されない中間概念 として､ ( 丸 くお さめたい) ( コ ミュニケーシ ョン を成立 させたい)の

つの ( 思い) に収束 された｡

これ らの最終的概念 と中間概念が抽出 され るもととなった概念 については､以下で具体 的な例を挙 げ分析結果 と説明を交 えなが ら述べ る｡

1

. 再手術に際 して倫理的問題が多 くを占めていた事例

【 事例 と状況の説明】

60

歳代の男性 クライエ ン トで､悪性腫癌が転移 してお り､再度違 う部位の手術 をす るた めに転科 してきた｡手術前 にクライエ ン トを入浴 させた後､血圧が低下 していることに気 づ き､急遠手術前 に輸血 をして翌 日の手術 に備 えていた｡ しか し､明け方出血が止まらず

24‑

死亡 して しまったOそれまで彼 に様々な援助 を通 して深 く関わ っていた看護師が､手術 当 日の朝出勤 してその事実 を知 り､ シ ョックを受 けなが らもY 病院 とい う教育のための役割

( 剖検) を果たすまでの過程 について語 った状況である｡

この事例の状況 には､概念 として､〔 波風 をたてない〕 〔 調整役〕 〔 気持 ちの汲み とり〕

〔 ねぎらい〕 〔 悪 しきパ ターナ リズム〕 〔 和〕な ど繰 り返 し兄いだ されたO これ らの概念か ら ( 丸 くお さめたい とい う思い) と く 家父長制 :悪 しきパ ターナ リズム)､ ( クライエン ト の代弁者 としての役割) をだれが担 うか とい う中間概念が抽 出 された｡以下に ( 丸 くお さ めたい とい う思い) と く 家父長制 :悪 しきパ ターナ リズム)を説明す る具体的な内容を記 +O

･( 丸 くお さめたい とい う思い) と く 家父長制 :悪 しきパターナ リズム)

看護師は､ 当日出勤 して､死亡 した ことを告 げられ､穏便 にクライエ ン トの家族 と主治 医 と主任医師 との間に何事 もな く過 ぎることを願 っていた｡そ して､ 主任医師がかつて死 亡 したクライエ ン トの家族が剖検 を断 る と冷たい言葉 を家族 に投 げかけた ことを体験 して いたため､ 〔 波風 をたてない〕それだけは守ろ うとしていた｡奥 さんを 〔 ね ぎらう〕ため､

病室 を訪れた｡

｢患者 さんのため とい うよりは､たぶん患者 さんの残 された家族 と先生 (主治医 と主任医師)の関係 を 保つために良かったのかな とか､あ とは (家族が)嫌な思いをしないで とい う感 じで帰って行けた らい いなってい うので､ 自分に対 して精一杯や った とい う思いがあったの‑｣

｢奥 さん､ よく付き添っていた よね｡ほんとうに頑張た よね｡･｣

｢主治医 との関係は とてもよかったの｡で も直接主治医には､はっき り自分の意思 を伝えるタイプの人 ではなかったの｡手術 して永生きしようと思っていた とばか り ･･･奥さんが､いままでも手術 した くな くて手術 してきたんだけど､この人は死ぬ前にあれ程みんなに手をかけて もらって､きれいにして もらっ て､ さっぱ りして､手術嫌いだったんだか らこれで よかったって､･ ｡ほん とうは手術 した くなかっ た とい うことを初めて しったの‑‑ D｣

｢奥 さんには､言い に くい ことなんだけ ど､先生の方か らあ とで何か言われ るか もしれない､中の方 (内部臓器) どうなっていたか調べ る解剖することの話があるか もしれない｡今亡 くなって､ こうい う 話す るのもなんだけど､ウロス トミー (膜朕 に直接穴を開けて管を通 して尿だす) も閉 じられ るし､悪 い物 もとって､ち ょっと元気になれるかもねっ とい うことを言ったの､悪い ものを とって､ この世にお いて悪いものをおいて‑｣

看護師は､ これまでの主任 医師が剖検 を断 った クライエ ン トの家族 に冷たい態度 を とっ

ていたのを何度 も見ていたQ家族はクライエ ン トを亡 くして悲 しい時 に主任 医師の追い打

ちをかける冷たい言葉 に気分 を害 し､看護師はクライエ ン トの家族 と医師の対立 とい う倫

理的問題 を繰 り返 し見て きた｡そのためなん とか 〔 調整役〕を果た さなければいれない と

考え､なおかつ クライエ ン トの家族の 〔 気持ちを汲み〕なが ら､医師 とも 〔 波風 をたてな

い〕でY病院の教 育の場で もある とい う使命 も果た さな けれ ばな らない とい う思 いが強 かった と推察す る｡

｢その後､主任医師がきて､剖検の ことを話 した らしく､病室か らでできたの｡返事はもらった様子は な く､奥 さん と一緒 に体を拭いていたのだけど､ よくして もらった し､ 悪い もの もとってもらえるし

‑や って もらお うかな･･･といったの‑･｣

｢主任医師がきて､奥さんに向かってあ りが とう !とにっこり笑ったの よ‑その時わた しはごめんな さ いね｡ ‑と主任医師の笑いに気分を害 しただろ うな と謝ったの｡ただ ごめんねって ｣

この場合は､看護師は同 じ医療関係者の失礼な態度 を自分の こととして引き受 けている｡

考える間もな く心か ら自然な形で主任医師の笑み に対 しての謝罪をしている｡医療の現場 では､看護者､主治医､その他の医師､今回の場合 主任医師 と､職種の違いや職階を越 え て､縦割 りでな く横の連携が求め られ る｡看護師は､その連携 を自然な雰 囲気の中で調整 していることが解 る｡ ｢ごめんな さいね｡｣ とい う､ この一言が クライエン トの家族 を納得 させ る重要な要因になった と推測す る｡

外科領域 に限 らず他の領域で も ( 家父長制 :悪 しきパターナ リズム)は兄いだ され る｡

家父長制は一般的 にパ ターナ リズム と訳 されている｡家父長制 は､ 日本の この地域 にも家 制度 として古 くか らあった もので､いつ頃か明確 に書 き記す ことはできないが､良い意味 と悪い意味の二つがあったはずである｡ しか し､倫理的問題の場面 には､必ず といってい いほ ど 〔 悪 しきパ ターナ リズム〕が存在 して､問題の解決を阻止 し､なおかつ問題 を大き くしていることが多々ある｡

｢亡 くなってか ら､ゼ クチ ョン (剖検)をしていかない患者 さんの家族 に医師が冷たかった ことがある んです よ｡だか ら､何かす ごい言葉なのだけど､あんたなんか診るん じゃなかったみたいな ことを言わ れて帰 った患者 さんの家族 も過去 にいたの｡ ∵奥 さんが､いままでも手術 した くな くて手術 してきたの だけど､先生 に断れなかったって･･｣

この よ うな事例は､氷山の一角 にす ぎず､家父長制の 〔 悪 しきパ ターナ リズム〕がまだ 現場 に存在す るのが現実である｡看護者は 〔 和〕を重ん じ､問題 を ( 丸 くお さめたい とい う思い)を常に抱 きなが ら､ 日常の業務 に就いていることも多々ある とい うことである｡

しか し､ ( 丸 くお さめたい とい う思い)で 〔 和〕 を重ん じ過 ぎることで問題の解決が遅れ､

失敗 に終わ る こともある｡問題 を解決の方向‑導 き失敗 に終わ らせ ないため､看護者 は

〔 勇気〕をもって一歩踏み出 した行動 を とることが求め られ る｡ これ については ( 勇気 と 決断 と実行)の項の ところで具体的な事例 と内容 を述べ る｡

･( クライエン トの代弁者 としての役割)

この事例では結果 として､看護者は クライエ ン トの代弁者 としての役割 を果た していな

‑ 26‑

い｡クライエ ン トはある診療科で も手術 をしてお り､も うこれ以上 手術は した くない と思 っ ていた｡ クライエ ン トは妻には 自分の意思 を伝えていても､主治医 と看護師には伝 えてい なかったのである｡死亡 してか らの ことであるが､ クライエン トの妻が以下の ような こと を話 していた とい う｡

｢実は､手術 した くな くて した くな くて亡 くなったのだか ら､これで よかったのよO 手術 した くな くて も先生 に､手術が必要だ といわれ､断 ることもできず にいたのだか ら､ これでいいの よ‑｣

手術 を控 えていなが ら､看護師 とクライエ ン トの心 と心の触れ合 う関係づ くり､それ も 日ごろの 日常生活の中で 自然 に培われた 〔 信頼関係〕があった と確信 していたか らこそ､

看護師は クライエ ン トと家族ができるだけ後悔 を しないで帰 ってほ しかった｡医師 とクラ イエン トの家族双方が納得できるよ うに 〔 調整役〕を果た した｡

日ごろか ら自然な雰囲気 を大切にす る看護者が､ も う少 しで倫理的問題 にな りそ うに危 供 された場面で､ クライエン ト側 に立 ってなおかつ

果たそ うと双方 に 〔 配慮〕す ることで､大きな問題 にな らなかった とい う状況であった｡

しか し､ 〔 調整役〕 をあま り忠実 に守 ろ うとす る と失敗 に終わ る こともある｡ この事例の 場合は､看護師はスタッフ看護師であった｡ 中間管理者である看護師長が 〔 調整役〕 とし ての役割を担 うときは､立場 とい うものがあ り､ス タッフ看護者 とクライエ ン トまたは家 族､医師 との対立 を避 けよ うとす るあま り､つ ま り医師 に気を使い 〔 和〕 〔 波風たてた く ない〕 とい うことを大切 にす るあま り､問題が解決 に至 らない場合 も往々にしてある｡過 度の 〔 和〕を重ん じることは､ 中間管理者 としての リーダーシ ップのな さとい う結果 を招 くことにもな りかねない｡ この事例の状況では､日ごろか ら ( 丸 くお さめたい とい う思い) が常に身についていたか らこそ､ 当事者である看護師の 自然な雰 囲気か ら周囲の人々‑の

〔 配慮〕がゆきとどいていたので双方歩み寄 ることができた と考 えられる｡

また､クライエ ン トが､ 自分 自身の意思 を医師 には伝 えに くい とい う状況では､ 〔 波風 をたてない〕 とい うことが常 に見 られ ると言 って もいい｡医師の回診時には､多 くの クラ イエ ン トが変わった ことはない と告 げるものである｡ にっこり笑 ってその場 を過 ごして し ま うこともたびたびである｡ しか しその後､看護者が病室 を訪れ る と､主治医には言 えな かった ことを話 して くる｡多 くの看護者が この よ うな ことを体験 しているはずである｡ よ くない家父長制が存在する部署 においては､誰が (クライエ ン トの代弁者 としての役割) をだれが担 うか とい うことで､その役割 を看護者が担 うことが多い｡

2. 難病で10年以上入退院 を繰 り返 したクライエン トでケア リングが達成 した事例

【 事例 と状況の説明】

クライエ ン トは難病 を患っていて､入院 と退院を繰 り返 し､1 0年以上の病院生活を余儀

な くされていた｡インタビューに応 じて くれた看護者は､年月を重ねて もかわ らない控 え

めなクライエ ン トとその母親が入退院を繰 り返す中で､む しろ看護者､医師､その他の人

院中の クライエン トが彼 らに助 けられていた とい う状況がい くつ もあった､ と話 して くれ た｡母親が押す車椅子 に乗 って院内散歩 をす る時は､アンビューバ ッグ ( 呼吸が正常でな いクライエ ン トに自力または他力で風船状の空気を送 り込む簡易装置)をクライエン ト自 ら持ちなが ら呼吸を助けていた｡

この事例のケア リングを説明するための概念 として､ 〔 純粋〕 〔 信頼関係〕で しゃば らな いで 〔 謙虚〕な どが兄いだ された｡ケア リングを達成す る中間のま とめは､ (クライエ ン トか らの学び) ( 相互関係か ら強い結びつ きの形成) ( 勇気 と決断 と実行) ( チーム として の関わ り) ( 医療現場の常識か らの脱却)であった｡看護師は同情 し情緒的 に深 く入 り込 んで､結果 としてケア リングが達成 してい くプロセスについて話 して くれた｡以下にその 状況 と具体的な場面を記す｡

･( クライエン トか らの学び)

クライエン トは 1 0 年以上病院生活を余儀な くされていたが､病院 とい う場 に悪い意味で の慣れがなかった｡小児期か ら何 らかの病気で入退院を繰 り返すクライエン トとい うもの は､良い意味でも悪い意味でも病院に慣れて､看護者､医師､その他のスタッフに良い影 響を与えるかまたは悪い影響 を与えるかのいずれかであるC このクライエン トとその母親 は､ 〔 純粋〕で 〔 謙虚〕で､入退院を繰 り返す 中で､む しろ看護者､医師､その他の入院 中のクライエン トも助けられていた とい うことであった｡ このような長い年月でのふれあ いの中で､看護者 と心 とこころの 〔 寄 り添 う〕身近な関係 になってい くなかで､ クライエ ン トが主役でケア リングを達成 していった とい うプ ロセスである｡ クライエ ン トはアン ビューバ ッグを常に離す ことができない状況であった｡病室では､人工呼吸器を装着 して いた｡

｢10数年入退院の繰 り返 しの中で､どれほ どの他の患者 さん､看護師 さんもこの患者 に助 けられたか数 知れないQお母 さんもいつ も付き添 っていて､病院のことを知 らない ことがない くらいなのに､何年入 院 して も純粋が失われない患者 さん とお母 さんだった｣

このクライエン トとお母 さんは､生来のケア リング資質が備わっていた人たちだ と思 う｡

ケア リングを達成す るための主役がクライエン トまたは家族だった り､ ときには付 き添っ ている介護者だった りす ることが往々にしてあることがある｡ このような場合 クライエン トの生来のケア リング資質を感 じ取る達人看護者が､傍 らにいることが求め られる｡双方 同じ目線で､決 して医療者が優位 とい う位置関係 になってはいけないのである｡お互いが

〔 素直〕で 〔 正直〕で 〔 謙虚〕であることが求められる｡

･( 相互関係か ら強い結びつ きの成立) ( コ ミュニケーシ ョンを成立 させたい とい う思い) インタビューに応 じて くれた看護師長はすでに副師長時代に､ このクライエン トとの関 わ りの中で 〔 信頼関係〕を築いていた｡ある時､副師長は予期せぬ突然の勤務交替を命 じ

‑ 28‑

られた｡副師長は予想 もしていなかった出来事 に動揺 して しまった｡彼女が とっさにとっ た行動が､ クライエン トの病室 に駆 け込んで次のように言った とい うことであった｡

｢ 0

泣いて､涙を流すため洗面所で顔 を洗 って顔を拭いて､それか らも う一度､○○ ごめん !あ りが とうと 言ったの｡その ときなぜ○○ さんの ところに行ったのかわか らない‑なんだったのだろ うかなあ‑｡い つ まで もその ときの ことが､不思議でな らないの｡｣

クライエン トは人工呼吸器 を装着 していたため声をだす ことができないが､ ( コ ミュニ ケーシ ョンを成立 させたい とい う思い)が 日ごろか ら看護師たちには十分承知 していた こ とか ら､お互いにや さしい深い眼差 しで見つめあっていたもの と推測 される｡看護師にとっ ては涙を流せ る場所があった｡〔 癒 し〕の場所がクライエン トの病室 にあったのであるC 日 ごろか らの信頼関係､家族 にも似た深い情緒的関わ りができていた結果､ ( 相互関係か ら 強い結びつきの形成)がな されていたのであるC クライエン トの母親は誰が来て､ ここで 何を話 した り泣いた りしていった とい うことを決 して話す人ではなかった｡ 日本人 らしい､

いい意味での 〔 謙虚〕な言動 により､何人もの看護者 ･医師､他のクライエン トが 〔 癒 さ れ〕〔 慰め られ〕た とい うことである｡

･( 勇気 と決断 と実行) ( チーム としての関わ り) ( 医療現場の常識か らの脱却) ( コミュニ ケーシ ョンを成立 させたい とい う思い)

この副師長はその後師長にな り他の部署で数年を過 ごし､またこの病棟 に師長 として勤 務するようになった｡結果的に､クライエン トにとって最期の入院 となった時の ことであ る｡医師 ･看護者は､最期 になるであろ うと予期 していた｡看護者 とい うものは､ 日頃の 経験 と知識か ら､あるクライエン トの死期を予期できることが少な くない｡集 まった看護 者たちは､クライエン トを喜ばせるために何かをしたい と思った｡看護者 とクライエン ト､

医師も加 えて､ケア リングを達成す るためには､実行 に移すための 〔 勇気〕 〔 決断〕が必 要になる｡その 〔 決断〕 と 〔 勇気〕をもってスタッフが一歩踏み出 したのである｡最初に クライエ ン トが今一番 して何 を望 んでいるかを尋ね る確認 をす る とい うところか らは じ まった｡

クライエン トの意思 を言語 とい うデジタルの記号で受 け取 る手段は見つ けられなかった｡

そこで､看護師の ( コ ミュニケーシ ョンを成立 させたい とい う思い)がクライエン トの 日

ごろ聴いていた歌手 ( 以 下､

とする)のことに気づかせ､ クライエン トの目線 ( アナ ロ

グ型 :非言語的 コ ミュニケー シ ョン)か らあることを思いついたOそれは､

のことにつ

いてクライエン トと目線 を含めたアナ ログコミュニケーシ ョンを交わす ことだった｡そ し

て

となんらかのや りとりを希望 していることを確認するに至ったOそ こで､

の情報収

集をすることにな り､数か月後 に近 くに公演 にくることを知った｡ クライエン トに内緒で

手紙 を書 くことにな り､それ も一人の看護者だけでな く､ ( チーム として関わ り)で医師

も含め数人の看護者が一人ひ とりの思いを文字 にこめて書いたO諦めかけていた時､

か ら返事が届いた｡返事がきた時点でそれ までのプロセスをクライエ ン トに話 した ところ､

以 下の よ うに喜びを表現 した とい う｡

｢目を開いたまま､閉 じなか ったの､嬉 しくて嬉 しくて どう表現 していいのかわか らず､それが一番の 喜びの表現だった思 うの･･｣

歌手Tか ら手紙が とどくまでのプロセ スを以下 に記す｡ この師長 ( 達人看護者)は､ 中 堅看護者や新人看護者 と集まる機会 をつ くっていた｡そ こでの話題 は主 にこの クライエン トの ことにな り､いつ もお世話 になっているクライエ ン トのために､何か しな くてはいけ ない とい う思 いが強かったのだ とい う｡我 々医療者 は､ ( 医療現場の常識か らの脱却) と して､病院やナースステー シ ョンか ら時 には飛び出 してい くことによって､問題解決の糸 口を発見す ることがある｡ この事例は､達人看護者が中堅や新人の看護者 と心を一つ にし た ことで､ケア リングが達成 された事例である｡そ して､〔 勇気〕を原動 力に具体的な計 画 を立て､多 くの協 力者の援護 を受 け､ 〔 決断〕 し 〔 実行〕に移 したのである｡

この事例 をケア リン グとい う視点でみ る と､ クライエ ン トが主役であった｡ 〔 純粋〕な クライエン トは難病 を抱 えての入院を決 して否定的 に とらえていなかった 〔 肯定的〕 にと らえていたのである｡ ケア リング提供者の資質のひ とつである 〔 肯定的〕な考 え方を備え ていたのである｡ クライエン ト自身が､看護者 ･医師 とい う 〔 他者 に映 る自分〕を しっか りと見据 え､ 自分の存在 を明確 にしていた と考えられ る｡看護者､医師､歌手

まで巻 き 込 んでケア リングを達成 させて､双方の直感か ら 〔 調和〕が とれた状況 をつ くりだ してい る｡ 我 々は医療者の視点で クライエ ン トを看ているが､この クライエン トは､医療関係者､ 食 堂 ･売店な どを静かに五感を研 ぎ澄ま して観ていたのである｡いつ この世 を後 にす るとも しれないクライエ ン トは難病 を抱 えて入院 していた とは して も､決 して難病であることを 否定的 に捉 えていなかった し､む しろ精一杯生きるとい う営みを していた｡生来ケア リン グの資質を備えていたクライエ ン トと母親が､看護者､医師､そ して他のクライエ ン トを ケア リングの達成‑ と導いていったのであ り､看護者 と医師 と歌手 T ( 一時期 うつ病で療 養 していた) もまた将来 に対す る希望を兄いだ し､与 え与 え られ る関係 を築いた事例であ る｡医療者である看護者､医師 もクライエン トとい う 〔 他者 に映 る自分〕 を見据 えなが ら 日常の医療の場でケア リングを提供 していかなければいけない とい う､( クライエ ン トか ら の学び)の顕著な事例であった｡

Ⅳ

まとめ

著者の研究課題である ｢ 看護者の倫理的感受性の育成｣をす るためのひ とつの手段 とし て､ケア リン グを達成 した事例 と倫理的問題 を含む事例の分析の繰 り返 しが必要である｡

そ して､分析 した事例 を紹介 してい くことが重要である｡そのためには､達人看護者 と中 堅看護者が倫理的問題のある事例 を取 りあげて､新人看護者 に伝 えることが求め られ る｡

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そ して新人看護者 は､問題 が生 じた時､達人看護者や 中堅看護者 に相談 し助言 を求め､加 えて達人 看護者は意見交換の場 を定期的 に設 ける ことが望 ま しい｡新人看護師 には､新人 でな くてはな らない よい ものを持 ってい る｡達人看護師､ 中堅看護師は､新 人看護師の よ いものは よい と認 める柔軟な対応が求め られ る｡ 中間管理者である看護師長は達人看護者 であることが望 まれ るC 当た り前の ことではあるが､その 当た り前 の ことが実行 されてい ない現実が見え隠れ している｡

この よ うな事例分析か ら示唆 された ことは､ ケア リン グ達成 と倫理的問題解決のプ ロセ スの第一段階 として､ ケア リングを達成 と倫理的問題 を含む対極 した事例 を看護者同士出 し合って検討す る ことである｡ 第 二段階 として､臨床 と教育 の連携 によ り､その事例 をな るべ く客観的 に分析 し記述 し､公表す ることである｡そ して､一般 化で きるケア リング達 成のプ ロセ ス､つ ま り倫理的問題解決のプ ロセ スを導 き出す ことである｡そ して､倫理的 問題 の事例や状況 に出 くわ した時 に､ 一般 化 された倫理的問題解決のプ ロセ スを用いて解 決を試み ることである｡留意すべ きこととして､平行 して ケア リングが達成で きた 事例を も分 析 し解釈 してい くことで ある｡《ケア リン グ達成 の プ ロセ ス》 と 《倫理的問題解決 の プロセ ス) と対極 したプ ロセ スを明示 してい くことで､医療 の現場 には､倫理的感受性 を 備えた看護者が増 し､ クライエ ン トに対 して､医療 ミスの少ない安全で安楽な看護が提供 できる｡

著者の研究課題 である ｢ 看護者の倫理的感受性育成 に関す る研究｣の 目的達成 のために は､達人看護者 と中堅看護者が､ケア リング達成 と倫理的問題 のある事例 を取 りあげて､

教育 と連携 し分析 し記述 しお 互い公表 し合 うことである｡ そ して､分析か ら得 られた知 見 を新人看護者､看護学生 に伝 える ことである｡

今回紹介 した ｢ケア リング事例 と倫理的問題事例の分析｣か ら抽 出 された概念 は､ この 津軽 にお ける一部 の病院の事例分析か ら導 きだ された ものであ り､一般 化す るには限界が ある｡今後事例分析 を重ねてい くことである程度の一般 化された ｢ ケア リングのプ ロセ ス｣､

加えて ｢ 倫理的問題解決のプ ロセ ス｣が導 きだ されてい くもの と推察 され る｡

( 本稿 は､ 平成1

年

日に行われた弘前大学哲学会での研究発表 ｢ 看護 にお ける倫理 的問題解決のフ ロセ ス｣ に修正 ･加筆 した｡)

文 献

1. デレク ･セ レマン著,小玉香津子訳 :看護婦の道徳教育における徳目‑フロレンス ･ナイチ ンゲール再考‑, 総合看護

l l

2.

工藤せい子: 看護学教育における倫理教育の位置付けと問題,セ ミナー医療 と社会,1

‑67,1999.

3.

井部俊子: 問われる看護者 としての倫理的責任一日常直面するケアの場面から,看護, 特別臨

時増刊号 :

4. 日本看護協会編 :看護者の基本的責務一基本法 と倫理, 日本看護協会出版会,2

5.

工藤せい子 :看護学教育 にお ける感受性育成のためのひ とつの試み 一死 について語 る‑,医 学哲学医学倫理,

6. サ ラ T.フ ライ著, 片田範子 ･山本あい子訳 :看護実践 の倫理 倫理的意思決定 のためのガ イ ド, 日本看護協会 出版会,3

7.

工藤せい子 :臨床での倫理的課題か ら看護倫理 を考 える,セ ミナー医療 と社会,

号

77,

8. 工藤せい子 :看護倫理をどの ように考 えるか一倫理教育の視点 と現場での体験 をとお して一, 哲学会誌,

号 :

9. 弘前大学教育学部特別教科 ( 看護) 養成課程 閉課程記念実行委 員会 : 閉課程記念誌 一三十六 年の歩み ‑,2

10.

ネル ･ノデ イン グズ著, 立山善廉他訳 :ケア リン グー倫理 と道徳の教育 一女性 の視点か ら, 晃洋書房,1

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ジー ン ･ワ トソン著,稲岡文昭 ･稲岡光子訳 :ワ トソン看護論 一人間科学 とヒューマ ンケア, 医学書院,1

12.

パ トリシア べナ‑普,井部俊子 ･井村 真澄 ･上泉和子訳 :ベナ‑看護論, 医学書院,1

13.

キャ ロル ･レツバネ ン ･モ ンゴ メリー著, 神郡博 ･潰畑章 子訳 :ケア リングの理論 と実践, 第

版第

刷, 医学書院,1

14.

木 下康仁 :グラウンデ ッ ト セオ リー ･アプ ローチの実践 質的研究‑の誘い,弘文堂,

謝 辞

インタビューに快 く応 じて くだ さった看護者の方々に､ この場 をおか りして感謝の意 を 表 します｡そ して､ ご指導 ･ご助言 を くだ さった五十嵐靖彦先生､諸岡道比古先生に感謝

申し上 げます｡あ りが とうございました｡

( 弘前大学医学部保健学科助教授 工藤せい子 弘前大学医学部附属病院看護部副看護部長 安部 よ し子)

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