別 紙 様 式 重 要 事 項 説 明 書 記 入 年 月 日 平 成 2 8 年 7 月 2 0 日 記 入 者 名 福 元 寛 子 所 属 ・ 職 名 事 務 長 １ ． 事 業 主 体 概 要 種 類 個 人 ／ 法 人 延 寿 グ ル ー プ 株 式 会 社 法 人 の 場 合 、 そ の 種 類 株 式 会 社 名 称 （ ふ り が な ） ち ば け ん ち ば し み ど り く あ す み が お か 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 〒 2 6 7 - 0 0 6 6 千 葉 県 千 葉 市 緑 区 あ す み が 丘 9 - 5 5 - 5 連 絡 先 電 話 番 号 0 4 3 - 3 1 0 - 5 0 3 2 FAX番 号 0 4 3 - 2 9 1 - 8 0 0 6 ホ ー ム ペ ー ジ ア ド レ ス http://athomecare.co.jp 代 表 者 氏 名 福 元 昭 雄 職 名 代 表 取 締 役 設 立 年 月 日 昭 和 ・ 平 成 1 2 年 6 月 2 8 日 主 な 実 施 事 業 ※ 別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） ２ ． 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 の 概 要 （ 住 ま い の 概 要 ） 名 称 （ ふ り が な ） ア ッ ト ホ ー ム ケ ア セ ン タ ー ア ッ ト ホ ー ム ケ ア セ ン タ ー 所 在 地 〒 2 6 0 - 0 8 0 1 千 葉 県 千 葉 市 中 央 区 仁 戸 名 町 7 2 1 - 1 3 主 な 利 用 交 通 手 段 最 寄 駅 駅 交通手段と所要時間 J R 外 房 線 鎌 取 駅 よ り バ ス 7 分 千 葉 南 高 校 バ ス 停 よ り 徒 歩 1 分 連 絡 先 電 話 番 号 0 4 3 - 3 1 2 - 7 3 7 0 FAX番 号 0 4 3 - 3 1 2 - 7 3 7 0 ホ ー ム ペ ー ジ ア ド レ ス http://athomecare.co.jp 管 理 者 氏 名 川 上 和 彦 職 名 施 設 長 建 物 の 竣 工 日 昭 和 ・ 平 成 2 6 年 9 月 2 6 日 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 の 開 始 日 昭 和 ・ 平 成 2 6 年 1 2 月 1 日 （ 類 型 ） 【 表 示 事 項 】 １ 介 護 付 （ 一 般 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ２ 介 護 付 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ３ 住 宅 型 ４ 健 康 型 １ 又 は ２ に 介 護 保 険 事 業 者 番 号 1 2 9 0 1 0 0 2 7 8
該 当 す る 場 合 指 定 し た 自 治 体 名 千 葉 県 千 葉 市 事 業 所 の 指 定 日 平 成 26年 12月 1日 指 定 の 更 新 日 （ 直 近 ） 平 成 年 月 日 ３ ． 建 物 概 要 土 地 敷 地 面 積 1 3 0 3 . 6 3 ㎡ （ 3 9 4 . 3 4 坪 ） ㎡ 所 有 関 係 １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 土 地 ２ 事 業 者 が 賃 借 す る 土 地 抵 当 権 の 有 無 １ あ り ２ な し 契 約 期 間 １ あ り （ 年 月 日 ～ 年 月 日 ） ２ な し 契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し 建 物 延 床 面 積 全 体 1 2 9 7 . 6 2 ㎡ う ち 、老 人 ホ ー ム 部 分 1 1 2 1 5 3 5 ㎡ 耐 火 構 造 １ 耐 火 建 築 物 ２ 準 耐 火 建 築 物 ３ そ の 他 （ ） 構 造 １ 鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造 ２ 鉄 骨 造 ３ 木 造 ４ そ の 他 （ ） 所 有 関 係 １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 建 物 ２ 事 業 者 が 賃 借 す る 建 物 抵 当 権 の 設 定 １ あ り ２ な し 契 約 期 間 １ あ り （ 年 月 日 ～ 年 月 日 ） ２ な し 契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し 居 室 の 状 況 居 室 区 分 【 表 示 事 項 】 １ 全 室 個 室 ２ 相 部 屋 あ り 最 少 人 部 屋 最 大 人 部 屋 ト イ レ 浴 室 面 積 戸 数 ・ 室 数 区 分※ タ イ プ １ 有 ／ 無 有 ／ 無 15㎡ 27 介 護 居 室 個 室 タ イ プ ２ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ３ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ４ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ５ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ６ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ７ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡
タ イ プ ８ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ９ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ 10 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ 共 用 施 設 ※ 「 一 般 居 室 個 室 」 「 一 般 個 室 相 部 屋 」 「 介 護 居 室 個 室 」 「 介 護 居 室 相 部 屋 」 「 一 時 介 護 室 」 の 別 を 記 入 。 共 用 便 所 に お け る 便 房 2ヶ 所 う ち 男 女 別 の 対 応 が 可 能 な 便 房 0ヶ 所 う ち 車 椅 子 等 の 対 応 が 可 能 な 便 房 2ヶ 所 共 用 浴 室 ヶ 所 個 浴 ヶ 所 大 浴 場 ヶ 所 共 用 浴 室 に お け る 介 護 浴 槽 2ヶ 所 チ ェ ア ー 浴 ヶ 所 介 護 浴 槽 1ヶ 所 リ フ ト 浴 1ヶ 所 ス ト レ ッ チ ャ ー 浴 ヶ 所 そ の 他 （ ） ヶ 所 食 堂 １ あ り ２ な し 入 居 者 や 家 族 が 利 用 で き る 調 理 設 備 １ あ り ２ な し エ レ ベ ー タ ー １ あ り （ 車 椅 子 対 応 ） ２ あ り （ ス ト レ ッ チ ャ ー 対 応 ） ３ あ り （ 上 記 １ ・ ２ に 該 当 し な い ） ４ な し 消 防 用 設 備 消 火 器 １ あ り ２ な し 自動火災報知設備 １ あ り ２ な し 火 災 通 報 装 置 １ あ り ２ な し ス プ リ ン ク ラ ー １ あ り ２ な し 防 火 管 理 者 １ あ り ２ な し 防 災 計 画 １ あ り ２ な し そ の 他 ４ ． サ ー ビ ス の 内 容 （ 全 体 の 方 針 ） 運 営 に 関 す る 方 針 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 提 供 に 当 た っ て 、 事 業 所 の 生 活 相 談 員 等 は 、 特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画 に 基 づ き 、 入 浴 、 排 せ つ 、 食 事 等 の 介 護 そ の 他 の 日 常 生 活 上 の 世 話 、 機 能 訓 練 及 び 療 養 上 の 世 話 を 行 う こ と に よ り 、 要 介 護 状 態 と な っ た 場 合 で も 、 そ の 有 す る 能 力 に 応 じ 自 立 し た 日 常 生 活 を 営 む こ と が で き る よ う 援 助 を 行 う 。 事 業 の 実 施 に 当 た っ て は 、 関 係 市 町 村 、 地 域
の 保 健 ・ 医 療 ・ 福 祉 サ ー ビ ス と の 綿 密 な 連 携 を 図 り 、 総 合 的 な サ ー ビ ス の 提 供 に 努 め る も の と す る 。 サ ー ビ ス の 提 供 内 容 に 関 す る 特 色 ① ア シ ス テ ッ ト リ ビ ン グ ・ ・ ・ 利 用 者 の 自 立 し た 生 活 の 手 助 け を す る と い う 理 念 の も と サ ー ビ ス 提 供 し ま す 。 利 用 者 の 心 身 の 機 能 の 低 下 を 緩 や か に し 生 活 意 欲 を 失 わ な い 為 に も 、 利 用 者 が で き る 事 は な る べ く や っ て も ら い 、 で き な い と こ ろ を 手 助 け す る と い う 立 場 に 立 つ よ う に し ま す 。 ② 個 別 対 応 ・ ・ ・ 常 に 個 別 対 応 を 心 が け 、 一 人 一 人 に 合 っ た 介 護 を 目 指 し ま す 。 ③ 家 庭 的 な ホ ー ム 作 り・・・ホ ー ム は 利 用 者 の 生 活 の 場 で あ る こ と を 常 に 忘 れ ず に 家 庭 的 な 雰 囲 気 を 大 切 に し ま す 。 入 浴 、 排 せ つ 又 は 食 事 の 介 護 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 食 事 の 提 供 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 洗 濯 、 掃 除 等 の 家 事 の 供 与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 健 康 管 理 の 供 与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 安 否 確 認 又 は 状 況 把 握 サ ー ビ ス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 生 活 相 談 サ ー ビ ス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し （ 介 護 サ ー ビ ス の 内 容 ） 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 提 供 を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 加 算 の 対 象 と な る サ ー ビ ス 体 制 の 有 無 個 別 機 能 訓 練 加 算 １ あ り ２ な し 夜 間 看 護 体 制 加 算 １ あ り ２ な し 医 療 機 関 連 携 加 算 １ あ り ２ な し 看 取 り 介 護 加 算 １ あ り ２ な し 認 知 症 専 門 ケ ア 加 算 （ Ⅰ ） １ あ り ２ な し （ Ⅱ ） １ あ り ２ な し サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 （ Ⅰ ） イ １ あ り ２ な し （ Ⅰ ） ロ １ あ り ２ な し （ Ⅱ ） １ あ り ２ な し （ Ⅲ ） １ あ り ２ な し １ あ り （ 介 護 ・ 看 護 職 員 の 配 置 率 ） ３ ： １ ２ な し
（ 医 療 連 携 の 内 容 ） 医 療 支 援 ※ 複 数 選 択 可 １ 救 急 車 の 手 配 ２ 入 退 院 の 付 き 添 い ３ 通 院 介 助 ４ そ の 他 （ ） 協 力 医 療 機 関 １ 名 称 斉 藤 労 災 病 院 住 所 千 葉 市 中 央 区 道 場 南 1-12-7 診 療 科 目 内 科 呼 吸 器 内 科 消 化 器 内 科 消 化 器 外 科 外 科 整 形 外 科 肛 門 外 科 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科 協 力 内 容 必 要 に 応 じ 診 療 、 入 院 治 療 を 行 う ２ 名 称 福 元 ク リ ニ ッ ク 住 所 千 葉 市 緑 区 お ゆ み 野 中 央 4-34-6 診 療 科 目 内 科 皮 膚 科 協 力 内 容 訪 問 診 療 往 診 健 康 相 談 協 力 歯 科 医 療 機 関 名 称 医 療 法 人 社 団 郁 栄 会 住 所 千 葉 市 美 浜 区 高 洲 四 丁 目 1番 9号 郁 栄 ビ ル 3階 協 力 内 容 必 要 に 応 じ 、 歯 科 治 療 を 行 う 。 （ 入 居 後 に 居 室 を 住 み 替 え る 場 合 ） ※ 住 み 替 え を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能 入 居 後 に 居 室 を 住 み 替 え る 場 合 ※ 複 数 選 択 可 １ 一 時 介 護 室 へ 移 る 場 合 ２ 介 護 居 室 へ 移 る 場 合 ３ そ の 他 （ ） 判 断 基 準 の 内 容 手 続 き の 内 容 追 加 的 費 用 の 有 無 １ あ り ２ な し 居 室 利 用 権 の 取 り 扱 い 前 払 い 金 償 却 の 調 整 の 有 無 １ あ り ２ な し 従 前 の 居 室 と の 仕 様 の 変 更 面 積 の 増 減 １ あ り ２ な し 便 所 の 変 更 １ あ り ２ な し 浴 室 の 変 更 １ あ り ２ な し 洗 面 所 の 変 更 １ あ り ２ な し 台 所 の 変 更 １ あ り ２ な し そ の 他 の 変 更 １ あ り （ 変 更 内 容 ） ２ な し （ 入 居 に 関 す る 要 件 ） 入 居 対 象 と な る 者 自 立 し て い る 者 １ あ り ２ な し
【 表 示 事 項 】 要 支 援 の 者 １ あ り ２ な し 要 介 護 の 者 １ あ り ２ な し 留 意 事 項 契 約 の 解 除 の 内 容 第 １ ４ 条 （ 契 約 の 終 了 ） 次 の 各 号 の 一 に 該 当 す る 場 合 は 、 こ の 契 約 は 終 了 し ま す 。 ① 要 介 護 の 認 定 更 新 に お い て 、 利 用 者 が 自 立 も し く は 要 支 援 と 認 定 さ れ た 場 合 ② 利 用 者 が 死 亡 し た 場 合 ③ 利 用 者 又 は 利 用 者 代 理 人 が 第 1 5 条 に 基 づ き 本 契 約 の 解 除 を 通 告 し 、 予 告 期 間 が 満 了 し た 日 ④ 事 業 者 が 第 1 6 条 に 基 づ き 本 契 約 の 解 除 を 通 告 し 、 予 告 期 間 を 満 了 し た 日 ⑤ 利 用 者 が 病 気 の 治 療 等 そ の 他 の た め 長 期 に 施 設 を 離 れ る こ と が 決 ま り 、 か つ そ の 移 転 先 の 受 入 れ が 可 能 と な っ た と き た だ し 、 利 用 者 が 長 期 に 施 設 を 離 れ る 場 合 で も 、 利 用 者 又 は 利 用 者 代 理 人 と 事 業 者 の 協 議 の う え 、 居 室 確 保 等 に 合 意 し た と き は 本 契 約 を 継 続 す る こ と が で き ま す 。 ⑥ 利 用 者 が 他 の 介 護 療 養 施 設 等 へ の 入 所 が 決 ま り 、 そ の 施 設 の 側 で 受 け 入 れ が 可 能 と な っ た と き 第 １ ５ 条 （ 利 用 者 の 契 約 解 除 ） 利 用 者 及 び 利 用 者 代 理 人 は 事 業 者 に 対 し 、 い つ で も ３ ０ 日 の 予 告 期 間 を お い て こ の 契 約 を 解 除 す る こ と が で き ま す 。 第 １ ６ 条 （ 事 業 者 の 契 約 解 除 ） 事 業 者 は 利 用 者 及 び 利 用 者 代 理 人 に 対 し 、 次 の 各 号 に 該 当 す る 場 合 に お い て は 、 適 切 な 予 告 期 間 を お い て 、 こ の 契 約 を 解 除 す る こ と が で き ま す 。 た だ し 、 事 業 者 は 、 解 除 通 告 を す る に 当 た っ て は 、 次 の 第 ２ 号 を 除 き 利 用 者 及 び 利 用 者 代 理 人 に 十 分 な 弁 明 の 機 会 を 設 け る も の と し ま す 。 ① 正 当 な 理 由 な く 利 用 料 そ の 他 自 己 の 支 払 う べ き 費 用 を ３ ヶ 月 分 滞 納 し た と き ② 伝 染 性 疾 患 に よ り 他 の 利 用 者 の 生 活 ま た は 健 康 に 重 大 な 影 響 を 及 ぼ す お そ れ が あ る と 医 師 が 認 め 、 か つ 利 用 者 の 退 去 の 必 要 が あ る と き ③ 利 用 者 の 行 動 が 他 の 利 用 者 の 生 活 ま た は 健 康 に 重 大 な 影 響 を 及 ぼ す お そ れ が あ り
、 か つ 利 用 者 に 対 す る 通 常 の 介 護 方 法 で は こ れ を 防 止 す る こ と が で き な い と 事 業 者 が 判 断 し た と き ④ 利 用 者 又 は 利 用 者 代 理 人 が 故 意 に 法 令 そ の 他 本 契 約 の 条 項 に 重 大 な 違 反 を し 、 改 善 の 見 込 み が な い と き 事 業 主 体 か ら 解 約 を 求 め る 場 合 解 約 条 項 第 １ ６ 条 解 約 予 告 期 間 1ヶ 月 入 居 者 か ら の 解 約 予 告 期 間 1ヶ 月 体 験 入 居 の 内 容 １ あ り （ 内 容 ： １ 日 ６ ０ ０ ０ 円 ） ２ な し 入 居 定 員 27人 そ の 他 ５ ． 職 員 体 制 ※ 有 料 老 人 ホ ー ム の 職 員 に つ い て 記 載 す る こ と （ 同 一 法 人 が 運 営 す る 他 の 事 業 所 の 職 員 に つ い て は 記 載 す る 必 要 は あ り ま せ ん ） 。 （ 職 種 別 の 職 員 数 ） 職 員 数 （ 実 人 数 ） 常 勤 換 算 人 数 ※ １ ※ ２ 合 計 常 勤 非 常 勤 管 理 者 １ １ 生 活 相 談 員 １ １ 直 接 処 遇 職 員 介 護 職 員 12 4 8 看 護 職 員 5 1 4 機 能 訓 練 指 導 員 2 ２ 計 画 作 成 担 当 者 １ 1 栄 養 士 １ １ 調 理 員 3 3 事 務 員 2 そ の 他 職 員 １ 週 間 の う ち 、 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 す べ き 時 間 数 ※ ２ ３ ２ 時 間 ※ １ 常 勤 換 算 人 数 と は 、 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 勤 務 延 時 間 数 を 当 該 事 業 所 に お い て 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 す べ き 時 間 数 で 除 す る こ と に よ り 、 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 人 数 を 常 勤 の 従 業 者 の 人 数 に 換 算 し た 人 数 を い う 。 ※ ２ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 を 提 供 し な い 場 合 は 、 記 入 不 要 。 （ 資 格 を 有 し て い る 介 護 職 員 の 人 数 ） 合 計 常 勤 非 常 勤 社 会 福 祉 士 2 介 護 福 祉 士 4 6
実 務 者 研 修 の 修 了 者 2 初 任 者 研 修 の 修 了 者 1 介 護 支 援 専 門 員 4 （ 資 格 を 有 し て い る 機 能 訓 練 指 導 員 の 人 数 ） 合 計 常 勤 非 常 勤 看 護 師 ま た は 准 看 護 師 理 学 療 法 士 2 2 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 柔 道 整 復 師 あ ん 摩 マ ッ サ ー ジ 指 圧 師 （ 夜 勤 を 行 う 看 護 ・ 介 護 職 員 の 人 数 ） 夜 勤 帯 の 設 定 時 間 （ 9 時 ～ 5 時 ） 平 均 人 数 最 少 時 人 数 （ 休 憩 者 等 を 除 く ） 看 護 職 員 0 人 0 人 介 護 職 員 2 人 2 人 （ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 体 制 ） 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 利 用 者 に 対 す る 看 護・介 護 職 員 の 割 合 （ 一 般 型 特 定 施 設 以 外 の 場 合 、本 欄 は 省 略 可 能 ） 契 約 上 の 職 員 配 置 比 率 ※ 【 表 示 事 項 】 ａ １ ． ５ ： １ 以 上 ｂ ２ ： １ 以 上 ｃ ２ ． ５ ： １ 以 上 ｄ ３ ： １ 以 上 実 際 の 配 置 比 率 （ 記 入 日 時 点 で の 利 用 者 数 ： 常 勤 換 算 職 員 数 ） ４ ： １ ※ 広 告 、 パ ン フ レ ッ ト 等 に お け る 記 載 内 容 に 合 致 す る も の を 選 択 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 で あ る 有 料 老 人 ホ ー ム の 介 護 サ ー ビ ス 提 供 体 制 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 以 外 の 場 合 、 本 欄 は 省 略 可 能 ） ホ ー ム の 職 員 数 人 訪 問 介 護 事 業 所 の 名 称 訪 問 看 護 事 業 所 の 名 称 通 所 介 護 事 業 所 の 名 称 （ 職 員 の 状 況 ） 管 理 者 他 の 職 務 と の 兼 務 １ あ り ２ な し 業 務 に 係 る 資 格 等 １ あ り 資 格 等 の 名 称 介 護 支 援 専 門 員 介 護 福 祉 士
２ な し 看 護 職 員 介 護 職 員 生 活 相 談 員 機 能 訓 練 指 導 員 計 画作成 担当 者 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 前 年 度 １ 年 間 の 採 用 者 数 1 4 1 前 年 度 １ 年 間 の 退 職 者 数 1 1 業 務 に 従 事 し た 経 験 年 数 に 応 じ た 職 員 の 人 数 １年未満 １ １年以上 ３年未満 ３年以上 ５年未満 1 ５年以上 10 年未満 1 2 1 10 年以上 1 3 4 5 1 1 従 業 者 の 健 康 診 断 の 実 施 状 況 １ あ り ２ な し ６ ． 利 用 料 金 （ 利 用 料 金 の 支 払 い 方 法 ） 居 住 の 権 利 携 帯 【 表 示 事 項 】 １ 利 用 権 方 式 ２ 建 物 賃 貸 借 方 式 ３ 終 身 建 物 賃 貸 借 方 式 利 用 料 金 の 支 払 い 方 式 【 表 示 事 項 】 １ 全 額 前 払 い 方 式 ２ 一 部 前 払 い ・ 一 部 月 払 い 方 式 ３ 月 払 い 方 式 ４ 選 択 方 式 ※ 該 当 す る 方 式 を 全 て 選 択 １ 全 額 前 払 い 方 式 ２ 一 部 前 払 い ・ 一 部 月 払 い 方 式 ３ 月 払 い 方 式 年 齢 に 応 じ た 金 額 設 定 １ あ り ２ な し 要 介 護 状 態 に 応 じ た 金 額 設 定 １ あ り ２ な し 入 院 等 に よ る 不 在 時 に お け る 利 用 料 金（ 月 払 い ）の 取 り 扱 い １ 減 額 な し ２ 日 割 り 計 算 で 減 額 ３ 不 在 期 間 が 日 以 上 の 場 合 に 限 り 、 日 割 り 計 算 で 減 額 利 用 料 金 の 改 定 条 件 手 続 き 1 事 業 者 は 、 費 用 を 改 定 す る こ と が あ り ま す 。 2 事 業 者 は 、 前 項 の 費 用 の 改 定 に あ た っ て は 、 目 的 施 設 が 所 在 す る 地 域 の 自 治 体 が 発 表 す る 消 費 者 物 価 指 数 及 び 人 件 費 等 を 勘 案 し 、運 営 懇 談 会 の 意 見 を 聴 い た 上 で 改 定 す る も の と し ま す 。 3 本 条 第 1項 の 改 定 に あ た っ て は 、事 業 者 は 入 居 者 及
び 身 元 引 受 人 等 へ 事 前 に 通 知 し ま す 。 （ 利 用 料 金 の プ ラ ン 【 代 表 的 な プ ラ ン を ２ 例 】 ） プ ラ ン １ プ ラ ン ２ 入 居 者 の 状 況 要 介 護 度 1 4 年 齢 80歳 80歳 居 室 の 状 況 床 面 積 15㎡ 15㎡ 便 所 １ 有 ２ 無 １ 有 ２ 無 浴 室 １ 有 ２ 無 １ 有 ２ 無 台 所 １ 有 ２ 無 １ 有 ２ 無 入 居 時 点 で 必 要 な 費 用 前 払 金 0円 0円 敷 金 225000円 225000円 月 額 費 用 の 合 計 円 円 家 賃 65000円 65000円 サ ー ビ ス 費 用 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ※ １ の 費 用 18460円 25156円 介 護 保 険 外 ※ ２ 食 費 43500円 43500円 管 理 費 円 円 介 護 費 用 円 円 光 熱 水 費 28000円 28000円 そ の 他 円 円 ※ １ 介 護 予 防 ・ 地 域 密 着 型 の 場 合 を 含 む 。 ※ ２ 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 と し て 受 領 す る 費 用 （ 訪 問 介 護 な ど の 介 護 保 険 サ ー ビ ス に 関 わ る 介 護 費 用 は 、 同 一 法 人 に よ っ て 提 供 さ れ る 介 護 サ ー ビ ス で あ っ て も 、 本 欄 に は 記 入 し て い な い ） （ 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ） 費 目 算 定 根 拠 家 賃 建 築 費 、 修 繕 費 、 借 入 利 息 、 本 部 管 理 事 務 費 の 総 費 用 な ど を 勘 案 し 、 一 室 当 た り の 月 額 費 用 を 算 出 し た も の 。 敷 金 家 賃 の 3.46ヶ 月 分 介 護 費 用 ※ 介 護 保 険 サ ー ビ ス の 自 己 負 担 額 は 含 ま な い 。 管 理 費 食 費 朝 450円 昼 450円 夕 550円 を 30日 で 計 算 光 熱 水 費 居 室 及 び 、 共 用 ス ペ ー ス 、 エ レ ベ ー タ ー な ど の 電 気 、 ガ ス 、 水 道 費 、 ま た そ れ ら の 維 持 、 保 守 費 。 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 に よ る サ ー ビ ス 料 別 添 ２ そ の 他 の サ ー ビ ス 利 用 料 利 用 料 の引 き落 としを希 望 する利 用 者 は引 き落 とし手 数 料 １５０ 円 を徴 収 する。 （ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 に 関 す る 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ） ※ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能 費 目 算 定 根 拠
特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ※ に 対 す る 自 己 負 担 ※ 要 介 護 度 に 応 じ て 介 護 費 用 の １ 割 を 徴 収 す る 。 介 護 保 険 給 付 サ ー ビ ス 単 価 １ 日 あ た り 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 要 介 護 １ ５ ３ ３ 単 位 要 介 護 ２ ５ ９ ７ 単 位 要 介 護 ３ ６ ６ ６ 単 位 要 介 護 ４ ７ ３ ０ 単 位 要 介 護 ５ ７ ９ ８ 単 位 ※ 夜 間 看 護 体 制 加 算 １ 日 に つ き １ ０ 単 位 ※ 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 Ⅰ 一 か 月 に つ き 所 定 単 位 数 × 61/1000 ※ サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 Ⅰ イ （ 1 日 当 た り 18 単 位 ） ※ 千 葉 市 は 3 級 地 一 単 位 が 10.68 円 と な り ま す 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ※ に お け る 人 員 配 置 が 手 厚 い 場 合 の 介 護 サ ー ビ ス（ 上 乗 せ サ ー ビ ス ） な し ※ 介 護 予 防 ・ 地 域 密 着 型 の 場 合 を 含 む 。 （ 前 払 い 金 の 受 領 ） ※ 前 払 金 を 受 領 し て い な い 場 合 は 省 略 可 能 算 定 根 拠 想 定 居 住 期 間 （ 償 却 年 月 数 ） ヶ 月 償 却 の 開 始 日 入 居 日 想 定 居 住 期 間 を 超 え て 契 約 が 継 続 す る 場 合 に 備 え て 受 領 す る 額 （ 初 期 償 却 額 ） 円 初 期 償 却 率 ％ 返 還 金 の 算 定 方 法 入 居 後 ３ 月 以 内 の 契 約 終 了 入 居 後 ３ 月 を 超 え た 契 約 終 了 前 払 い 金 の 保 全 先 １ 連 帯 保 証 を 行 う 銀 行 等 の 名 称 ２ 信 託 契 約 を 行 う 信 託 会 社 等 の 名 称 ３ 保 証 保 険 を 行 う 保 険 会 社 の 名 称 ４ 全 国 有 料 老 人 ホ ー ム 協 会 ５ そ の 他 （ 名 称 ： ） ７ ． 入 居 者 の 状 況 【 冒 頭 に 記 し た 記 入 日 現 在 】 （ 入 居 者 の 人 数 ） 性 別 男 性 1 2 人 女 性 1 2 人 年 齢 別 ６ ５ 歳 未 満 4 人
６ ５ 歳 以 上 ７ ５ 歳 未 満 5 人 ７ ５ 歳 以 上 ８ ５ 歳 未 満 1 1 人 ８ ５ 歳 以 上 4 人 要 介 護 度 別 自 立 0 人 要 支 援 １ 0 人 要 支 援 ２ 0 人 要 介 護 １ 1 1 人 要 介 護 ２ 8 人 要 介 護 ３ 1 人 要 介 護 ４ 2 人 要 介 護 ５ 2 人 入 居 期 間 別 ６ ヶ 月 未 満 6 人 ６ ヶ 月 以 上 １ 年 未 満 8 人 １ 年 以 上 ５ 年 未 満 1 0 人 ５ 年 以 上 １ ０ 年 未 満 0 人 １ ０ 年 以 上 １ ５ 年 未 満 0 人 １ ５ 年 以 上 0 人 （ 入 居 者 の 属 性 ） 平 均 年 齢 7 7 歳 入 居 者 数 の 合 計 2 4 人 入 居 率 ※ 88％ ※ 入 居 者 数 の 合 計 を 入 居 定 員 数 で 除 し て 得 ら れ た 割 合 。一 時 的 に 不 在 と な っ て い る 者 も 入 居 者 に 含 む 。 （ 前 年 度 に お け る 退 去 者 の 状 況 ） 退 去 先 別 の 人 数 自 宅 等 人 社 会 福 祉 施 設 人 医 療 機 関 人 死 亡 者 3人 そ の 他 人 生 前 解 約 の 状 況 施 設 側 の 申 し 出 人 （ 解 約 事 由 の 例 ） 入 居 者 側 の 申 し 出 1人 （ 解 約 事 由 の 例 ） 在 宅 復 帰 ８ ． 苦 情 ・ 事 故 等 に 関 す る 体 制 （ 利 用 者 か ら の 苦 情 に 対 応 す る 窓 口 等 の 状 況 ） ※ 複 数 の 窓 口 が あ る 場 合 は 欄 を 増 や し て 記 入 す る こ と 。 ） 窓 口 の 名 称 ア ッ ト ホ ー ム ケ ア セ ン タ ー 電 話 番 号 0 4 3 - 3 1 2 - 7 3 7 0
対 応 し て い る 時 間 平 日 ９ 時 か ら １ ８ 時 土 曜 ９ 時 か ら １ ８ 時 日 曜 ・ 祝 日 ９ 時 か ら １ ８ 時 定 休 日 な し （ サ ー ビ ス の 提 供 に よ り 賠 償 す べ き 事 故 が 発 生 し た と き の 対 応 ） 損 害 賠 償 責 任 保 険 の 加 入 状 況 １ あ り （ そ の 内 容 ） 東 京 海 上 日 動 株 式 会 社 損 害 賠 償 責 任 保 険 ２ な し 介 護 サ ー ビ ス の 提 供 に よ り 賠 償 す べ き 事 故 が 発 生 し た と き の 対 応 １ あ り （ そ の 内 容 ） 事 業 者 は 、 利 用 者 に 対 す る 介 護 サ ー ビ ス の 提 供 に 当 た っ て 、 万 が 一 事 故 が 発 生 し 、 利 用 者 の 生 命 ・ 身 体 ・ 財 産 に 損 害 が 発 生 し た 場 合 は 、 不 可 抗 力 に よ る 場 合 を 除 き 、 速 や か に 利 用 者 に 対 し て 損 害 を 賠 償 し ま す 。 但 し 、 利 用 者 に 重 過 失 が あ る 場 合 は 、 事 業 者 は 賠 償 責 任 を 免 除 さ れ 、 ま た は 賠 償 額 を 減 額 さ れ る こ と が あ り ま す 。 ２ な し 事 故 対 応 及 び そ の 予 防 の た め の 指 針 １ あ り ２ な し （ 利 用 者 等 の 意 見 を 把 握 す る 体 制 、 第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況 等 ） 利 用 者 ア ン ケ ー ト 調 査 、意 見 箱 等 利 用 者 の 意 見 等 を 把 握 す る 取 組 の 状 況 １ あ り 実 施 日 結 果 の 開 示 １ あ り ２ な し ２ な し 第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況 １ あ り 実 施 日 評 価 機 関 名 称 結 果 の 開 示 １ あ り ２ な し ２ な し ９ ． 入 居 希 望 者 へ の 事 前 の 情 報 開 示 入 居 契 約 書 の 雛 形 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 管 理 規 程 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 事 業 収 支 計 画 書 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付
３ 公 開 し て い な い 財 務 諸 表 の 要 旨 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 財 務 諸 表 の 原 本 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 1 0 ． そ の 他 運 営 懇 談 会 １ あ り （ 開 催 頻 度 ） 年 1 回 ２ な し １ 代 替 措 置 あ り （ 内 容 ） ２ 代 替 措 置 な し 提 携 ホ ー ム へ の 移 行 【 表 示 事 項 】 １ あ り （ 提 携 ホ ー ム 名 ： ） ２ な し 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 時 の 老 人 福 祉 法 第 ２ ９ 条 第 １ 項 に 規 定 す る 届 出 １ あ り ２ な し ３ サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 の 登 録 を 行 っ て い る た め 、 高 齢 者 の 居 住 の 安 定 確 保 に 関 す る 法 律 第 ２ ３ 条 の 規 定 に よ り 、 届 出 が 不 要 高 齢 者 の 居 住 の 安 定 確 保 に 関 す る 法 律 第 ５ 条 第 １ 項 に 規 定 す る サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 の 登 録 １ あ り ２ な し 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 運 営 指 導 指 針 「 ５.規 模 及 び 構 造 設 備 」 に 合 致 し な い 事 項 １ あ り ２ な し 合 致 し な い 事 項 が あ る 場 合 「 ６ .既 存 建 築 物 等 の 活 用 の 場 合 等 の 特 例 」 へ の 適 合 性 １ 適 合 し て い る （ 代 替 措 置 ） ２ 適 合 し て い る （ 将 来 の 改 善 計 画 ） ３ 適 合 し て い な い 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 運 営 指 導 指 針 の 不 適 合 事 項 な し 不 適 合 事 項 が あ る 場 合 の 内 容 添 付 書 類 ： 別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） 別 添 ２ （ 個 別 選 択 に よ る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ）
※ 様
説 明 年 月 日 平 成 年 月 日
説 明 者 署 名
別 添 １ 事 業 主 体 が 当 該 市 内 で 実 施 す る 他 の 介 護 サ ー ビ ス 介 護 サ ー ビ ス の 種 類 事業所の名称 所 在 地 ＜ 居 宅 サ ー ビ ス ＞ 訪 問 介 護 あ り な し 訪 問 入 浴 介 護 あ り な し 訪 問 看 護 あ り な し 訪 問 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 居 宅 療 養 管 理 指 導 あ り な し 通 所 介 護 あ り な し 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 短 期 入 所 生 活 介 護 あ り な し 短 期 入 所 療 養 介 護 あ り な し 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 あ り な し 福 祉 用 具 貸 与 あ り な し 特 定 福 祉 用 具 販 売 あ り な し ＜ 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス ＞ 定 期 巡 回 ・ 随 時 訪 問 介 護 看 護 あ り な し 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 あ り な し 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 あ り な し 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 あ り な し 小 規 模 多 機 能 ア ッ ト ホ ー ム ケ ア 千 葉 市 中 央 区 仁 戸 名 町 7 2 1 - 1 3 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 あ り な し ア ッ ト ホ ー ム ケ ア 仁 戸 名 ア ッ ト ホ ー ム ケ ア 桜 木 ア ッ ト ホ ー ム ケ ア あ す み が 丘 ア ッ ト ホ ー ム ケ ア 千 葉 中 央 千 葉 市 中 央 区 仁 戸 名 町 5 0 7 - 4 千 葉 市 若 葉 区 桜 木 4 丁 目 1 9 - 3 2 千 葉 市 緑 区 あ す み が 丘 9 - 5 5 - 5 千 葉 市 中 央 区 星 久 喜 町 1 5 5 - 5 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 あ り な し 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 あ り な し 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 あ り な し 居 宅 介 護 支 援 あ り な し ＜ 居 宅 介 護 予 防 サ ー ビ ス ＞ 介 護 予 防 訪 問 介 護 あ り な し 介 護 予 防 訪 問 入 浴 介 護 あ り な し 介 護 予 防 訪 問 看 護 あ り な し 介 護 予 防 訪 問 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 あ り な し 介 護 予 防 通 所 介 護 あ り な し 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 あ り な し 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 あ り な し 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 あ り な し 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 与 あ り な し 特 定 介 護 予 防 福 祉 用 具 販 売 あ り な し ＜ 地 域 密 着 型 介 護 予 防 サ ー ビ ス ＞ 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 あ り な し 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 あ り な し 小 規 模 多 機 能 ア ッ ト ホ ー ム ケ ア 千 葉 市 中 央 区 仁 戸 名 町 7 2 1 - 1 3 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 あ り な し ア ッ ト ホ ー ム ケ ア 仁 戸 名 ア ッ ト ホ ー ム ケ ア 桜 木 ア ッ ト ホ ー ム ケ ア あ す み が 丘 ア ッ ト ホ ー ム ケ ア 千 葉 中 央 千 葉 市 中 央 区 仁 戸 名 町 5 0 7 - 4 千 葉 市 若 葉 区 桜 木 4 丁 目 1 9 - 3 2 千 葉 市 緑 区 あ す み が 丘 9 - 5 5 - 5 千 葉 市 中 央 区 星 久 喜 町 1 5 5 - 5
介 護 予 防 支 援 あ り な し ＜ 介 護 保 険 施 設 ＞
介 護 老 人 福 祉 施 設 あ り な し 介 護 老 人 保 健 施 設 あ り な し 介 護 療 養 型 医 療 施 設 あ り な し
別 添 ２ 有 料 老 人 ホ ー ム ・ サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 が 提 供 す る サ ー ビ ス の 一 覧 表 特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 なし あり 特定施設入居者生活 介護費で、実施する サービス（利用者一 部負担※１） 個別の利用料で、実施するサービス 備 考 （利用者が全額負担） 包 含 ※２ 都 度 ※２ 料金※３ 介護サービス 食事介助 なし あり なし あり 排泄介助・おむつ交換 なし あり なし あり おむつ代 なし あり ○ 実費 おむつを持ち込みしても良い 入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり なし あり 週２回 特浴介助 なし あり なし あり 身辺介助（移動・着替え等） なし あり なし あり 機能訓練 なし あり なし あり 通院介助 なし あり なし あり 協力医療機関およびホームと利用者との間で合意した近隣 医療機関 それ以外は１時間１２００円交通費実費 生活サービス 居室清掃 なし あり なし あり リネン交換 なし あり なし あり 週一回 日常の洗濯 なし あり なし あり 居室配膳・下膳 なし あり なし あり 病気の時 入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり おやつ なし あり ○ 食費に含む 理美容師による理美容サービス なし あり ○ 実費 ３か月に一回程度出張理容室が訪問します。 買い物代行 なし あり なし あり 日常生活用品 週に１回程度 役所手続代行 なし あり なし あり 金銭・貯金管理 なし あり 健康管理サービス 定期健康診断 なし あり ○ 実費 ※回数（年 2 回など）を明記すること 健康相談 なし あり なし あり 生活指導・栄養指導 なし あり なし あり 服薬支援 なし あり なし あり 生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし あり 入退院時・入院中のサービス 移送サービス なし あり なし あり 入退院時の同行 なし あり なし あり 協力医療機関およびホームと利用者との間で合意した近隣 医療機関 それ以外は１時間１２００円交通費実費
※ ２ ：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※ ３ ： 都度払いの場合、１ 回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。
