様式
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＿＿＿＿Y (年)＿＿＿M (月)＿＿＿ D (日)
国際学会発表補助金申請書
Subsidy Application Form for International Conference Presentation
森里海連環学教育研究ユニット長 殿
研究科/ Graduate School:
課程/Course:
入学年・月/Entrance year and month:
名前/Name: 指導教員/ Academic S upervisor: 印
国際学会発表補助金の助成を受けたいので、申請します。
署名 Signature:_________________________________（自筆） 留意事項
（1） 補助の対象は、交通費、滞在費、学会参加費、旅行雑費（空港使用料、査証手数料、予防注射料、入
出国税）となります。
The subsidy covers travel expenses, accommodation expenses (fixed amount), registration fees and other costs (airport facilities fee, visa fee, vaccination, and entry and exit tax).
（2） 申請が採択された場合は、学会参加終了後、帰国（帰学）後７日以内に、「国際学会発表報告書（様
式４）」、「旅費、学会参加費報告書（様式５）」を、1ヶ月以内に成果報告書（所定様式）、発表スライ
ド・ポスターを提出しなければならない。
If you are accepted, you will be required to submit the Conference Completion Report (form-4) and Travel Cost Report Form (form-5) within 7 days after coming back to Japan. You will be also required to submit the final report (designated format) and PP files of your oral/poster presentation within 1 month after you finishing the conference.
（3） 学会の開催概要（開催案内・プログラム・学会参加費）および本人が発表することが判る資料（発表
採択通知など）を添付のこと。
It is necessary to submit the documents regarding the conference (introduction, program, and the registration fee of the conference) and a document which shows that you will have a presentation in an international conference (acceptance notification, etc.).
（4） 当申請書は手書きでなくワープロで作成すること。
You should fill up this form using a computer (except the signature).
国際学会発表計画
International Conference Presentation Plan
学会名
Title of the conference 開催日
Date of the conference 年 月 日～ 年 月 日（year /month/ day） 主催者
Organizer
様式
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開催所在地 Location
TEL: FAX: E-mail:
参加予定日
Date of the attendance 年 月 日～ 年 月 日（year /month/ day） 発表タイトル
Title of the presentation
発表内容、学会参加 の意義および森里海 連環学との関連性
Detailed contents of the presentation, purpose in the participation and relationship between your presentation and the CoHHO studies
発表の方法
Presentation method
□
口頭発表 Oral□
ポスター発表 Poster 要求希望額Amount requested ※上限２０万円
*The maximum amount is \200,000.
円
