デスフルラン

(1)

デスフルラン時代の周術期管理

岡山大学麻酔科蘇生科森松　博史

(2)

本日のお話

•

デスフルランの特徴

!

•

岡山大学での現状

(3)

デスフルランの特徴

3

(4)

デスフルランの特徴

速い！

(5)

Eger et al. Anesth Analg 1998; 86: 414-‐21

(6)

デスフルランの特徴

覚醒が速い！

(7)

(8)

デスフルランの特徴

組織からの消失が

速い！

(9)

(10)

デスフルランの特徴

機能回復が速い！

(11)

デスフルランの特徴

速い！

(12)

2つのメタアナリシス

• 2005　Macario et al. Am J Health Syst Pharm

!

•

2010 Dexter et al. Anesth Analg

デスフルラン

vs

セボフルラン

どれくらい早い？

(13)

メタアナリシス 2005

25

編の研究

752

例

vs

746

例

(14)

メタアナリシス 2005

セボーデス 95% CI P value 命令に従う 1.7分 0.7 -‐ 2.7分 <0.001

抜管 1.3分 0.4 – 2.2分 0.003

はっきりする 1.8分 0.7 – 2.9分 <0.001

PACUから退室 -‐6.6 – 1.0分 0.07

SEVO DES RR (95% CI) P value

Early Nausea 99/354 (28%) 121/353 (34%) 1.23 (0.98 to 1.53) 0.07 Late Nausea 84/347 (24%) 96/348 (28%) 1.14 (0.89 to 1.47) 0.31

(15)

メタアナリシス 2005

•

デスフルランはセボフルランよりも速い・・・

• By 1-‐2 minutes

・・・

!

•

リカバリーからの退室、

PONV

に差はなし。

あんまり差がないのねー !?!?

(16)

メタアナリシス 2010

(17)

メタアナリシス 2010

•

麻酔データベースによる解析（

n=32,792)

• 29

編の研究をメタ解析

(18)

メタアナリシス 2010

(19)

抜管までの時間には

外科医の影響が大きい？？？

(20)

メタアナリシス 2010

(21)

(22)

メタアナリシス 2010

•

研究ごとで評価しても差はあまりない。

•

研究ごとでかなり差がある。

相対的評価と術者ごとの評価を！

デスフルランはセボフルランと比べて

抜管までの時間の平均値とそのばらつきを

20-‐25%

減らすことができる。

(23)

(24)

抜管までの時間のばらつきが減れ

ば覚醒遅延が減る！

(25)

メタアナリシス 2010

•

デスフルランはセボフルランと比較して覚醒までの時間とそのばらつきを

20-‐25

％減少させる。

!

•

デスフルランでは覚醒遅延が減る。

(26)

まとめ

•

デスフルランは速い。

!

•

デスフルランは確実に速い。

!

•

デスフルランは予測しやすい。

(27)

岡山大学の現状

27

(28)

岡山市

!

人口 713,875人

医師 600名! 看護師 850名!

パラメディカル 240名事務員 150 名

岡山大学病院

(29)

岡山駅よりバスで10分!

!

外来患者約2000名/日!

!

術前外来約25名/日! ペイン外来約40名/日

岡山大学病院

(30)

865

床

!

ICU/CICU

30

床

!

麻酔科

2

床

岡山大学病院

(31)

新総合診療棟開設

（

2013

年

5

月）

手術室

13

室→

20

室へ手術件数→

10,000

件へ

(32)

手術件数の推移

0 2500 5000 7500 10000

2009 2010 2011 2012 2013

麻酔科管理症例数局所麻酔症例数

(33)

スタッフ

! ! 19

名

!

医員

! ! ! 13

名

!

大学院生

! ! 12

名

!

非常勤医師

! ! 7

名

!

レジデント

! ! 3

名

!

初期研修医

! ! 2

名

Total 56

名

2014. 4. 1 現在

男

:

女

= 38 : 18

岡山大学麻酔科

(34)

岡山大学病院での使用状況

➢手術室 20

室（＋手術室外

3

室）

!

– Aisys 、 Avance 、 Aestiva/5!

• Aisys:

それぞれの麻酔機にセボフルラン、イソフルラン、デ

スフルランの気化器あり

!

• Avance

､

Aestiva/5:

セボフルラン、デスフルランの気化器有り

!

➢ 2013

年

5

月の手術室移転に伴い、全室にデスフルランの気化器を導入

(35)

全室に導入した経緯・メリット

➢移転に伴う新規購入 !

– 13

室から

20

室への増床

!

• 2

台から

23

台へ

!

➢全ての部屋で同じ条件で麻酔を行える !

–

科によって部屋が分かれてきているが、制約無く麻酔管理が可能

!

–

教育的意義

!

➢ Isoflurane

の使用減少

(36)

(37)

(38)

(39)

(40)

(41)

(42)

(43)

岡山大学における吸入麻酔薬の使用割合

（

2012/1

〜

2014/4

）

Isoflurane Desflurane Sevoflurane

(44)

腎移植患者への使用

➢岡山大学病院では 2013

年より生体腎移植術の麻酔管理をデスフルランを用いて行っている

(45)

麻酔科腎移植への関わり

➢周術期管理センターでの術前診察、術中の麻

酔管理、術後の

ICU

管理

!

➢ドナーの周術期管理 !

!

➢ ICU

入室期間：平均

6.1

日（

5

〜

9

日）

!

➢手術時間：平均 9

時間

22

分

(46)

麻酔導入

(47)

0 45 90 135 180

8:53 9:53 10:53 11:53 12:53 13:53 14:53 15:53 16:53

0 1.3 2.5 3.8 5

0 50 100 150 200

2017.09.24 9:32 2017.09.24 11:12 2017.09.24 12:52 2017.09.24 14:32 2017.09.24 16:12

麻酔記録（腎移植）

O₂ ^(l/min) 6 0.7 6 Air ^(l/min) 2.3 0 Des ^(%) 4 5 4 0 Remi ⁽^ϒ⁾ 0.4 0.05 0.2 0.1 0.15 0.1 0

ST1 ^(ml) 0 500 1000 1500 2400 HES ^(ml) 500 出血 ^(ml) 50 100

尿量 ^(ml) 70 250 600 820

× T ^◎ ^◎ T ×

血圧 (mmHg) 脈拍 (/min) CVP (cmH₂O)

Des_ET (%)

腎静脈吻合腎動脈吻合尿管膀胱吻合

(48)

肝移植後、手術室での抜管  

吸入麻酔薬の影響

(49)

背景１

➢心臓手術後、食道癌手術後、肝移植術後など大き

な手術後に気管内挿管チューブを早期に抜去することの利点・欠点について議論がなされている。

!

➢肝移植術後の早期抜管による利点として、人工呼

吸器関連肺炎の予防、陽圧換気による肝血流減少の防止などがあげられ、従来からの管理と比較して低コストで、安全に行えるとの報告が多い。

Rando K, et al. Liver transplantation 17: 1247-‐78, 2011

(50)

背景２

➢イソフルラン、デスフルランはいずれも

生体内での代謝率が非常に低く、肝動脈緩衝作用を抑制しないことから、肝機能に与える影響が少ない。

!

➢ドナー、レシピエントを問わず、肝移植

術の麻酔管理に広く用いられている。

Gelman S. Can J physiol Pharmacol 65: 1762-‐79, 1987

Ko JS, et al. Liver Transplantation 14: 1150-‐8, 2008

(51)

背景３

➢デスフルランはイソフルランと比較して、

覚醒・導入がより速やかである。

!

➢術後早期に気管内チューブを抜管すると

いう目的においては、有利であることが予想されるが、報告は少ない。

Yasuda N, et al. Anesthesiology 74: 489-‐498, 1991

(52)

目的

➢イソフルランによる麻酔管理と比較して、デス

フルランによる麻酔管理により、肝臓移植術後に、

!

–

手術室での気管内チューブ抜去に違いがあるか

! –

抜管が可能であった場合に、抜管までの時間にど

の程度違いがあるのか

!

–

術後の肝機能への影響はあるのか

!

を明らかにすること。

(53)

方法

➢対象：岡山大学病院において 2008

年

5

月より、

2013

年

6

月までに行われた生体・脳死肝臓移植手術

118

症例

!

➢術中の麻酔管理にイソフルランを用いた 84

症例（

I

群）、デスフルランを用いた

26

症例（

D

群）に分けた。

!

➢検討項目：術後 1

、

2

、

3

、

7

日目の

AST

、

ALT

、

T—

Bil

、

PT—INR

、

Cr

の変化、手術室で抜管を試みた症例数、実際に手術室で抜管された症例数、吸入麻酔薬投与終了後抜管までに要した時間、

ICU

滞在日数

(54)

麻酔記録（ D 群）

0 40 80 120 160

2017.09.24 9:32 2017.09.24 11:12 2017.09.24 12:52 2017.09.24 14:32 2017.09.24 16:12 0 1.3 2.5 3.8 5

0 40 80 120 160

9:32 10:32 11:32 12:32 13:32 14:32 15:32 16:32

O₂ ^(l/min) 6 1 6 Air ^(l/min) 2 0 Des ^(%) 3 4 5 4 5 4 3 0

AR (ml) 0 500 1000 1250 Alb ^(ml) 250 500 750 1000 1250

RCC (U) 2

FFP ^(U) 2 4 6 8 10 12 14 16 PLT (U) 10

出血 ^(ml) 50 560 1210

尿量 (ml) 235 555 845

× T ^◎ ^◎ T × 無肝期

血圧 (mmHg) 脈拍 (/min) CVP (cmH₂O)

Des_ET (%)

肝動脈吻合胆管吻合

(55)

結果１患者背景

I群 D群

症例数 84 26 NS

年齢 44.3 46.4 NS

性別 (M/F) 46/38 16/10 NS

MELD 17.4 17.8 NS

身長 (cm) 148.9 152.0 NS

体重 (kg) 56.8 52.2 NS

手術時間 (min) 533.9 533.0 NS

無肝期 (min) 142.8 142.0 NS

ＧＷ/ＲＢＷ (%) 1.38 1.53 NS

出血量 (ml) 4709.4 5036.3 NS

RCC (U) 12.5 11.4 NS

FFP (U) 19.7 15.9 NS

PLT (U) 11.0 15.4 NS

(56)

結果 2-‐1 AST/ALT の変化

AST

-‐90 182.5 455 727.5 1000

0 2 4 5 7

ALT

-‐225 0 225 450 675 900

0 2 4 5 7

I

群

D

群

(57)

結果 2-‐2 T-‐Bil/PT-‐INR の変化

T-Bil

-‐3.5 0 3.5 7 10.5 14

0 2 4 5 7

RT-INR

-‐0.2 0.24 0.68 1.12 1.56 2

0 2 4 5 7

I

群

D

群

(58)

結果 2-‐3 Cr の変化

-‐0.2 0.25 0.7 1.15 1.6

0 2 4 5 7

I

群

D

群

(59)

生存曲線

��

0 25 50 75 100

0 17.5 35 52.5 70

I群 D群

（月）

（%）

(60)

結果３手術室抜管

I群 D群

症例数 84 26

抜管にトライした症例数 26 (31.0%) 6 (23.1%) NS 実際に抜管された症例数 17 (20.2%) 5 (19.2%) NS

抜管成功率 65.4% 83.3% NS

抜管までの時間 41.7分 15.6分 p<0.05

ICU stay (day) 20.2 19.9 NS

POD1までに抜管された症例 55 (65.5%) 17 (65.4%) NS

＊手術終了までに抜管の基準を満たし、吸入麻酔薬投与中止、筋弛緩薬のリバースなどが行われた症例

＊＊吸入麻酔薬の投与を中止してから気管内チューブが抜去されるまでの時間

(61)

肝腎同時移植への使用

(62)

脳死肝腎同時移植

移植支える麻酔科医 2012年10月2日（火）NHK 放送

(63)

症例

!

58

歳女性

161cm

68.2kg (

理想体重

57.02kg) 

＜現病歴＞

!

12

年前より

Ⅱ

型糖尿病を指摘。

2

年前より肝機能、腎機

!

能の増悪を認め、今回脳死肝腎同時移植予定となる

!

＜既往歴＞

!

Ⅱ

型糖尿病

(

腎症

Ⅴ

期、網膜症合併

) !

慢性腎不全

HD

3

回

/

週

!

慢性肝不全

Child

分類

C

MELDscore23

(64)

血液検査所見

WBC 7.34 (10 TP 5.1 (g/dL) BUN 18.6 (mg/dL)

Hb 11.7 (g/dL) Alb 2.1 (g/dL) Cr 5.05 (mg/dL)

PLT 181 (10 T-Bil 2.46 (mg/dL) eGFR 7.6 (mL/min/1.73㎡)

PT 114 (%) D-Bil 1.92 (mg/dL) Na 141 (mmol/L)

APTT 29.0 (sec) AST 34 (U/L)! K 3.2 (mmol/L)

Fibg 341 (mg/dL) ALT 19 (U/L)! Cl 108 (mmol/L)

AT3 56 (%)! ALP 454 (U/L)! HbA1c 4.5 (%)

FDP 10.4 (μg/mL) γ-GTP 30 (U/L)!

D-D 1.9 (μg/mＬ) CHE 90 (U/L) LDH! 413 (U/L)!

(65)

画像所見

両側胸水貯留

うっ血

+

肝萎縮

+

腹水・皮下浮腫

+

(66)

麻酔計画

➢ AOD-remifentanil!

➢ A

ライン、

SG

カテ

!

➢

右内頸静脈より

BA

、

CHDF

を予定

!

➢輸血： RCC40

単位、

FFP40

単位、

Plt20

単位

!

– RCC

：カリウム除去フィルター

(67)

O₂ ^(l/min) 6 1 6 Air ^(l/min) 2 0 Des ^(%) 4 5 4 0 4 4.5 4 0

0 45 90 135 180

0 1.3 2.5 3.8 5

麻酔記録

× T ^◎ ^◎ T ×

無肝期

血圧 (mmHg) 脈拍 (/min)

Des_ET (%)

肝動脈吻合胆管吻合

肝移植 6時間34分腎移植 3時間9分

出血 4364ml CHDF

尿量 20ml

!

輸血量

RCC 18 単位 FFP 14 単位 PC 10 単位

腎静脈吻合腎動脈吻合

手術終了時デスフルラン、

レミフェンタニル投与中止

30分後に覚醒し36分後に手術室にて抜管

(68)

周術期管理センターの目的  

（PERIO：Perioperative management center）

!

– 　周術期管理センターは組織横断的に業務を行い、手術を受ける患者に対して、

快適で安全・安心な手術と周術期環境を効率的に提供する ₂₀₀₈

_年

₉

_月開設

効率的な周術期管理と術後合併症の軽減

(69)

Anesth Analg 2011; 113: 63-‐9

(70)

デスフルランは術後の呼吸機能抑制

が少ない！

(71)

Anesth Analg 2012; 114: 410-‐5

(72)

デスフルランは術後の認知障害が

少ない！

(73)

デスフルランで

更なる患者予後の改善を！

(74)

本日のお話

•

デスフルランの特徴

!

•

岡山大学での現状

デスフルラン

デスフルラン時代の周術期管理

本日のお話

•

!

!

!

•

デスフルランの特徴

デスフルランの特徴

速い！

デスフルランの特徴

覚醒が速い！

デスフルランの特徴

組織からの消失が

速い！

デスフルランの特徴

機能回復が速い！

デスフルランの特徴

速い！

2つのメタアナリシス

• 2005 Macario et al. Am J Health Syst Pharm

!

!

•

vs

メタアナリシス 2005

25

752

vs

746

メタアナリシス 2005

メタアナリシス 2005

•

• By 1-­‐2 minutes

!

•

PONV

あんまり差がないのねー !?!?

メタアナリシス 2010

メタアナリシス 2010

•

n=32,792)

• 29

メタアナリシス 2010

抜管までの時間には

外科医の影響が大きい？？？

メタアナリシス 2010

メタアナリシス 2010

•

•

相対的評価と術者ごとの評価を！

20-­‐25%

抜管までの時間のばらつきが減れ

ば覚醒遅延が減る！

メタアナリシス 2010

•

20-­‐25

!

•

まとめ

•

!

•

!

•

岡山大学の現状

!

!

岡山大学病院

!

!

岡山大学病院

865

!

!

ICU/CICU

30

!

2

• 2005　Macario et al. Am J Health Syst Pharm

• By 1-‐2 minutes

20-‐25%

20-‐25

岡山大学麻酔科

麻酔科腎移植への関わり