在宅医療における医療ソーシャルワーカーに対する調査及び業務の標準化への取り組み

公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団. ２０１８年度（後期）. 一般公募「在宅医療研究への助成」完了報告書. 「在宅医療における医療ソーシャルワーカーに対する. 調査及び業務の標準化への取組」. 申請者：西出真悟 . 所属機関：日本医療社会福祉協会理事. 提出年月日：2020 年 6月 30日. . 2018 年度（後期）一般「在宅医療研究への助成」. 「在宅医療における医療ソーシャルワーカーに対する. 調査及び業務の標準化への取組」報告書. ○目的. 病院における医療ソーシャルワーカーの配置は広まり、現在ではその専門性や役. 割については一般的にも認知されつつある。そもそも医療ソーシャルワーカーと. は、「疾病を有する患者等が、地域や家庭において自立した生活を送ることができ. るよう、社会福祉の立場から、患者や家族の抱える心理的・社会的な問題の解決・. 調整を援助し、社会復帰の促進を図る」専門職である。. 在宅医療の現場においても医療ソーシャルワーク的視点でみてみると、心理・. 社会的な課題が医学的（診療や体調）に影響を与えることが多大にあるため、患者. や家族が抱える心理・社会的な課題や環境的な課題を調整する仕事は、在宅療養. の質を高めるうえでも非常に重要な仕事である。また、在宅療養においては複数. の事業所の多職種が関わる事が多いため、チームとしての方向性を調整すること. や、ケアをコーディネートすることは、在宅療養チーム力の向上に寄与すること. に繋がる。連携の調整をすることもまた、在宅療養においては重要な仕事であり、. その中核を担うソーシャルワーカーの存在価値は高まってきている。. そのような背景もあり、ここ数年在宅療養を行う診療所に医療ソーシャルワー. カーが配置されることが増えてきている。しかし一方で、配置は進んでいるもの. の一人職場であることが多く、地域においても少数であるため、何を行うことが. 必要なのか。専門職としてちゃんとした支援が提供出来ているのかなど、業務に. おける相談や日々の悩みの解消をする事は難しい。. そのため、専門職団体として、標準化された業務を示し、どの地域においても一定. 以上の質を担保できるよう手引きを作成することが必要だと考え、手引きを作成. することとした。. ・在宅療養支援診療所における医療ソーシャルワーカー配置の実態調査. ・在宅療養支援診療所における医療ソーシャルワーカー機能の把握. ・在宅医療ソーシャルワーカーの手引きの作成. ・在宅医療ソーシャルワーカー機能の標準化. ・在宅医療ソーシャルワーカーの手引きの普及啓発. ○方法. まず在宅療養支援診療所に所属し実践を行う医療ソーシャルワーカーの配置実態. や実践概況を明らかにすることを目的に以下の方法で調査を行った。. 調査対象者は、全国の在宅療養支援診療所の管理者、相談支援・連携業務の責任. 者、相談支援・連携業務の担当者. ※2019 年 5 月 1 日時点において、地方厚生局に届け出を行っている在宅療養支. 援診療所. 調査対象数は 3239 機関。調査方法は郵送・全数調査。. 有効回答数は、管理者 415 票（有効回答率 12.8％）. 相談支援・連携業務の責任者 277 票（有効回答率 8.6％）. 相談支援・連携業務の担当者 301 票（有効回答率 6.7％）であっ. た。. 調査機関は 2019 年 8 月 9 日〜9 月 27 日で実施した。. その後、調査結果をまとめ、在宅医療に関わるソーシャルワークの手引きの作成. に取りかかった。本手引きの作成にあたっては、社会福祉士として 10 年以上 MSW. 業務に従事し、なおかつ在宅医療領域において 5 年以上経験のある MSW による. グループインタビューを実施し、その内容について業務内容を質的に分析・整理. した。また、多職種がチームで協働する在宅医療の特性を鑑み、多職種からコンサ. ルテーションを受けることで、より実用的なものにすることを目指した。. また、本手引きは、在宅医療に関わる MSW の業務の指針となるほか、管理者. にとって、MSW の配置を検討する際のガイドとなることも目的にした。. まず、在宅 MSW の機能や役割について図にてイメージを共有し、在宅医療に関. わる MSW の業務を、「個別支援」「院内連携」「院外連携」「地域活動」に大別し、. 詳細な説明を加えた。各内容ではそれぞれの業務における要点を記した後、具体. 的なアプローチ方法について記載し、事例にて実践での考え方や具体的な手法に. ついて記すこととした。. ○結果. 相談支援・連携業務の担当者の業務内容の内、その頻度が高い業務は、「介護支援. 専門員との連絡調整」、「院内でのスタッフミーティングの参加」であり、院外連. 携・院内連携がその主たる業務になっていることが伺えた。また、それらの業務に. 続いて頻度の高い業務が「訪問診療の同行、スケジュール管理、準備」となってい. ることから、患者・家族との対面における関わりまたは個別支援も、相談支援・連. 携業務担当者の主要な業務の一つとなっていることが伺えた。特に個別支援に関. 連する「在宅医療導入のインテーク面接」、「家族への支援」、「人生の最終段階にお. ける意思決定支援」については、各相談支援・連携業務担当者がその重要性を共通. して挙げていた。患者・家族の在宅療養の支援にあたり、在宅医療の開始から最期. までを見据えた継続的な支援を具体化する視点、患者だけでなくその家族を併せ. て支えていく事は、相談支援・連携業務担当者の実践にあたり、重要な視点となっ. ていることが伺えた。加えて、それらの個別の患者・家族に関わる実践の他、「地. 域住民へ在宅医療の普及」や「住民、当事者が集う場づくり」等、地域全体を見据. えた支援に取り組んでいる相談支援・連携業務担当者の存在や、それらの業務へ. の取り組み意欲の高さが明らかとなった。. ○考察. ①個別支援. 本調査より、新規患者の受け入れに関する相談等を含む相談支援・連携業務に. ついては、MSW に限らず多職種で担っている状況があるという事が分かった。在. 宅医療の開始時のインテーク面接や、在宅医療に関する患者・家族等の心理社会. 的問題の解決には、ソーシャルワークの視点や面談技術が有効であるとこれらの. 専門知識や技術を多職種に共有していくことも重要であると考えられた。. ②院内連携. 在宅医療分野における MSW の活躍を期待する雇用者（医師）が少ないことが. 本調査より明らかとなった。患者・家族等への支援や連携等への期待については. もちろんであるが、院内の多職種とコミュニケーションを図り、連携を円滑にす. る MSW の実践にも期待を寄せる声が多かった。さらに、院外との連携、地域の. 連携の最前線にいる MSW だからこそ、地域での立ち位置を見据えながら所属機. 関の方向性や経営についての貢献を期待する声も確認することができた。全国的. には所属医療機関の主軸として経営に携わるMSWも増えてきている傾向があり、. 経営やコミュニケーション、チームビルディング等を学び、それらを生かした所. 属機関への貢献や地域への貢献できる MSW の養成も求められていることが伺え. た。. ③院外連携. MSW を配置するメリットとして多くの管理者が「介護支援専門員等の他機関・. 院外他職種との連携がスムーズになる」（91.2％）、「医療機関とのやり取りがス. ムーズになる」（84.3％）と回答している。在宅医療に関わる MSW は、組織にお. いて院外他機関・他職種との連携に貢献し、またそれらへの役割の期待が大きい. ことが伺える。. 一方、「退院時共同指導料」について社会福祉士参加による算定は全体の 2 割. 弱に留まっている状況において、今後、MSW の積極的な退院前カンファレンスへ. の参加が望まれる。しかしながら、診療報酬に限らず MSW として他機関や他職. 種との連携はクライエントの支援や組織運営においても非常に重要な業務である. ことを意識して日々の業務に当たる必要がある。. ④地域活動. 相談・連携担当者の業務の内、ミクロレベルでの実践に比して、地域活動に関連. する業務の取り組み状況は限られたものになっていることが伺える。しかし、相. 談・連携担当者の 23.4％は「地域活動への参加、協力」に既に取り組んでおり、. 具体的に「地域住民へ在宅医療の普及」は 31.1％の方が、「住民、当事者が集う. 場づくり」は 18.4％の方が、それらの取り組みをしていることが明らかとなった。. わが国の社会保障財政を鑑みた時、今後、保健医療福祉の公的制度が拡充の方向. へ動くことが困難と考えられる中で、医療ソーシャルワーカーが各地域での地域. 活動を具体化しながら、地域内のケア体制を強化し、個々の患者・家族の在宅療養. を支えるといった取り組みは、さらにその重要性を増していくものと考えられる。. 一方、限られた在宅医療に関わる MSW の人員体制の中で、地域活動の実践に時. 間を割いていく事の難しさがある事も想定される。その際、まずは在宅医療に関. 連する地域課題を整理し、事業所内でそれらの理解・共有を図りながら、地域内の. 他事業所との協働の可能性も含め、地域活動として何か実践できることはないか. を探求することだけでも、その意義は大きいと考えらえる。. ○今後の課題. 在宅医療分野における MSW の配置が進み、一定程度の役割や期待を果たしてい. ることが明らかになった。一方で、まだまだ MSW が配置されることによってど. のようなメリットが日々の診療や診療所全体にうまれるのかについては、経営者. に伝わっていないことが分かった。配置が進んでいるとは言え、まだまだ地域内. では少数であり、また診療所内においても少人数であることを鑑みると今回作成. したような手引き等を活用し、全国どの地域においても在宅医療分野における. MSW として一定の質を担保していくことが望まれる。今回作成した手引きはこれ. から在宅医療に携わる MSW や初めて間もない MSW に向けた内容とすることで、. まずは在宅医療分野における MSW として持つべき視点や考え方等について伝え. ることとした。全国組織の職能団体として、これを一つの契機とし、更なる質の向. 上、配置の推進に向けて研修会の開催やテキストの作成等を行っていきたい。そ. のような活動を行うことで、国民の福祉に少しでも貢献していきたいと考えてい. る。. 在宅療養支援診療所相談支援・連携業務の実態に関する調査. 【実践関連事項】報告書《 2018 年度（後期）公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団研究助成》. 2020 年 3 月. 公益社団法人日本医療社会福祉協会. 調査の概要. 本調査は、公益財団法人日本医療社会福祉協会が、「2018 年度（後期）公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の研究助成」を受けて実施したものである。. （１）調査目的わが国における在宅医療の普及・発展が進む中で近年、在宅療養支援診療所に所属し. 実践を行う医療ソーシャルワーカーの実践報告や取り組みが散見されるようになった。. 本調査では、全国の在宅療養支援診療所に所属する医療ソーシャルワーカーの配置実態. や実践概況を明らかにすることを目的とする。. （２）調査対象全国の在宅療養支援診療所の管理者、相談支援・連携業務の責任者、相談支援・連携. 業務の担当者＊2019 年 5 月 1 日時点において、地方厚生局に届出を行っている在宅療養支援診療所. （３）調査対象数： 3,239 機関. （４）調査方法：郵送・全数調査. （５）有効回答数管理者： 415 票（有効回答率 12.8%）相談支援・連携業務の責任者： 277 票（有効回答率 8.6%）相談支援・連携業務の担当者：301 票（216 機関から所属担当者数分の複数回答。有効回答率 6.7%）. （６）調査期間： 2019 年 8 月 9 日～9 月 27 日. 本報告書の内容. 本報告書は、上述する調査の内、医療ソーシャルワーカー及び在宅療養支援診療所相. 談支援・連携業務担当者の実践等に関連する回答を抜粋しまとめたものである。. 本調査全体の報告書については、下記の URL より参照頂きたい。. 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 http://www.zaitakuiryo- yuumizaidan.com/. 公益財団法人日本医療社会福祉協会 https://www.jaswhs.or.jp/. １．相談支援・連携業務の担当職員の配置状況及び保有資格（管理者票からの抜粋）本調査において回答のあった在宅療養支援診療所（415 機関）の内、相談支援・連携業務の担当職員（以下、相談・連携担当者）の配置状況は、219 機関（52.8％）であった。相談・連携担当者の保有資格については、看護師が 121 名（30.1%）で最も多く、続いて社会福祉士が 87 名（21.6％）であった。一方、特に資格を保有していないという回答が 17 名あった（表 1）。. ２．相談支援・連携業務の担当職員の概況（担当者票からの抜粋）（１）勤務形態について ⅰ）雇用形態（n=298）回答を頂いた機関における相談・連携担当者の雇用形態は、「常勤」285 名（94.7%）、「非常勤」13 名（4.3％）であった。. ⅱ）業務形態（n=238）相談支援・連携業務の形態について、「専従」として業務を担っているとの. 回答が、141 名（59.2%）、「専任」97 名（40.8%）であった。. 表 1 相談支援・連携業務の担当職員の保有資格の概況（複数回. 度数％. 看護師 121 30.1%. 保健師 9 2.2%. 社会福祉主事 31 7.7%. 社会福祉士 87 21.6%. 精神保健福祉士 29 7.2%. 介護福祉士 24 6.0%. 介護支援専門員 69 17.2%. 相談支援専門員 9 2.2%. 医師 6 1.5%. その他資格 17 4.2%. 合計 402 100.0%. （２）相談支援・連携業務の担当者の経験年数相談・連携担当者の調査時点までの所属診療所における相談支援・連携業務の. 経験年数及び相談支援自体の経験年数は下記の通りであった。・現所属診療所における経験年数（n=168）: 平均 4.86 年（SD4.06）・相談支援経験年数（n=135）: 平均 8.79 年（SD6.72）. （３）相談支援・連携業務の担当者の職種について（n=299）回答を頂いた相談・連携担当者の職種で最も多かったのは、「医療ソーシャル. ワーカー」125 名（41.8％）で、続いて「看護師」90 名（30.1%）が多く、これら 2 つの職種で 70％を占めた（表 2）。. ３．在宅療養支援診療所における 1 か月あたり新規相談の概況（責任者票からの抜粋）在宅療養支援診療所相談支援・連携業務の責任者より、2019 年 6 月の 1 か月間の相談実績を元に下記の質問に回答を頂いた。. （１）新規総相談件数及び相談元（訪問診療を導入していない相談も含む。n=246）在宅療養支援診療所一機関あたりの 1 か月の新規総相談件数は、平均 13.1 件（SD 17.5）であった。それらの相談元で最も多かったのは、「病院」からの相談で、一機関あたり 4.35 件の相談、続いて「ケアマネジャー」からの相談が一機関あたり 3.4 件となった（表 3）。. 表 2 相談支援・連携業務の担当者の職種. 度数 %. 医師 10 3.3%. 看護師 90 30.1%. 医療ソーシャルワーカー 125 41.8%. 介護支援専門員 11 3.7%. 相談支援専門員 3 1.0%. 事務 42 14.0%. その他 18 6.0%. 合計 299 100.0%. （２）訪問診療に関する新規相談件数及び相談元訪問診療の新規相談・依頼についての一機関あたりの 1 か月の件数は、平均 10.1 件（SD 12.9）となった。訪問診療新規相談の相談元について最も多かったのは、（１）と同様に「病院」で、一機関あたり 3.44 件の相談、続いて「ケアマネジャー」からの相談が一機関あたり 3.06 件となった（表 4）。. 表 3 新規総相談件数及び相談元. 表 4 訪問診療に関する新規相談件数及び相談元. 合計一機関あたり. の平均値標準偏差. 病院（n=243） 1056 4.35 7.61. 自院の外来から移行（n=242） 102 0.42 1.60. ケアマネジャー（n=243） 825 3.40 5.52. 地域包括支援センター（n=242） 154 0.64 2.00. 訪問看護師（n=242） 165 0.68 1.82. 家族（n=242） 401 1.66 6.64. 本人（n=243） 105 0.43 1.76. その他（n=242） 452 1.87 6.13. 合計一機関あたり. の平均値標準偏差. 病院（n=250） 861 3.44 6.34. 自院の外来から移行（n=249） 82 0.33 1.07. ケアマネジャー（n=249） 761 3.06 5.07. 地域包括支援センター（n=248） 120 0.48 1.93. 訪問看護師（n=249） 151 0.61 1.82. 家族（n=248） 255 1.03 5.75. 本人（n=248） 46 0.19 0.72. その他（n=249） 319 1.28 3.34. ４．多職種カンファレンスの参加状況について（責任者票からの抜粋）在宅療養支援診療所の代表者及び相談・連携担当者が参加した「退院前カンフ. ァレンス」、「サービス担当者会議」、「それ以外のカンファレンス」の参加状況に. ついて、在宅療養支援診療所相談支援・連携業務の責任者より、2019 年 6 月の 1 か月間の実績を元に下記の質問に回答を頂いた。. （１）退院前カンファレンス診療所全体での「退院前カンファレンス」への参加は、一機関あたり平均 2.65 件（SD 4.47）となり、その内、相談・連携担当者の参加は平均 2.12 件（SD 4.2）となった。. （２）サービス担当者会議「サービス担当者会議」への参加については、在宅療養支援診療所全体で平均. 3.72 件（SD 7.15）となり、その内、相談・連携担当者の参加は平均 2.63 件（SD 7.37）となった。. （３）それ以外のカンファレンス（上記以外の他機関と行ったカンファレンス全. て）上記以外のカンファレンスへの参加は、在宅療養支援診療所全体で平均 2.49 件（SD 5.19）となり、その内、相談・連携担当者の参加は平均 1.54 件（SD 3.78）となった。. ５．在宅療養支援診療所相談支援・連携業務の担当者の業務内容について（担当者. 票からの抜粋）. （１）各業務の頻度下記の 35 項目の相談支援・連携業務について、それぞれの業務をどれくらいの頻度で行っているかを伺った（表 5）。. 表 5 在宅療養支援診療所相談支援・連携業務の頻度. 週に2～3回以上. ほぼ毎週二週間に1回. 程度月に1回以下合計. 48 78 46 93 265 18.1% 29.4% 17.4% 35.1% 100.0%. 25 41 28 149 243 10.3% 16.9% 11.5% 61.3% 100.0%. 14 6 5 87 112 12.5% 5.4% 4.5% 77.7% 100.0%. 35 61 40 114 250 14.0% 24.4% 16.0% 45.6% 100.0%. 56 63 49 89 257 21.8% 24.5% 19.1% 34.6% 100.0%. 5 27 65 163 260 1.9% 10.4% 25.0% 62.7% 100.0%. 36 67 67 85 255 14.1% 26.3% 26.3% 33.3% 100.0%. 31 59 68 102 260 11.9% 22.7% 26.2% 39.2% 100.0%. 17 41 61 149 268 6.3% 15.3% 22.8% 55.6% 100.0%. 83 69 49 75 276 30.1% 25.0% 17.8% 27.2% 100.0%. 155 61 32 27 275 56.4% 22.2% 11.6% 9.8% 100.0%. 8 26 55 163 252 3.2% 10.3% 21.8% 64.7% 100.0%. 23 38 51 149 261 8.8% 14.6% 19.5% 57.1% 100.0%. 57 73 68 67 265 21.5% 27.5% 25.7% 25.3% 100.0%. 6 4 28 213 251 2.4% 1.6% 11.2% 84.9% 100.0% 110 67 50 39 266. 41.4% 25.2% 18.8% 14.7% 100.0% 5 2 14 207 228. 2.2% 0.9% 6.1% 90.8% 100.0% 2 4 6 211 223. 0.9% 1.8% 2.7% 94.6% 100.0% 121 74 28 46 269. 45.0% 27.5% 10.4% 17.1% 100.0% 130 73 32 36 271. 48.0% 26.9% 11.8% 13.3% 100.0% 52 63 77 75 267. 19.5% 23.6% 28.8% 28.1% 100.0% 18 41 75 136 270. 6.7% 15.2% 27.8% 50.4% 100.0% 24 56 68 111 259. 9.3% 21.6% 26.3% 42.9% 100.0% 15 33 47 158 253. 5.9% 13.0% 18.6% 62.5% 100.0% 26 29 72 125 252. 27.8% 13.5% 6.0% 52.4% 99.6% 70 34 15 132 251. 27.9% 13.5% 6.0% 52.6% 100.0% 47 57 38 119 261. 18.0% 21.8% 14.6% 45.6% 100.0% 45 67 44 97 253. 17.8% 26.5% 17.4% 38.3% 100.0% 25 19 13 184 241. 10.4% 7.9% 5.4% 76.3% 100.0% 20 22 54 159 255. 7.8% 8.6% 21.2% 62.4% 100.0% 8 4 26 210 248. 3.2% 1.6% 10.5% 84.7% 100.0% 10 5 9 216 240. 4.2% 2.1% 3.8% 90.0% 100.0% 8 3 8 216 235. 3.4% 1.3% 3.4% 91.9% 100.0% 8 4 22 203 237. 3.4% 1.7% 9.3% 85.7% 100.0% 11 4 12 203 230. 4.8% 1.7% 5.2% 88.3% 100.0%. ⑪介護支援専門員との連絡調整. ①在宅医療導入のインテーク面接. ②外来診療の新規受付の調整. ③（有床診療所の場合）ベッドコントロール. ④その他事業の受診・受療援助. ⑤法人内の諸サービスの相談支援・契約等. ⑥自院の対象でなかった患者への助言. ⑦在宅療養に伴う心理社会的支援. ⑧住環境の整備やサービス利用の調整. ⑨医療機器の利用に関する調整. ⑩保険調剤薬局との連絡調整. ㉓訪問診療患者の入院調整（緊急、ﾚｽﾊﾟｲﾄ等）. ⑫経済的支援. ⑬人生の最終段階における意思決定支援. ⑭家族への支援. ⑮遺族へのグリーフケア. ⑯患者、家族、スタッフ間の関係調整と代弁. ⑰小児の在宅療養、就学等に関する相談支援. ⑱重度障害のある人の就労支援. ⑲訪問診療の同行、スケジュール管理、準備. ⑳院内でのスタッフミーティングの参加. ㉑院内、地域のカンファレンスの調整、参加. ㉒入院先医療機関でのカンファレンスの参加. ㉟委託事業の運営（相談窓口、ﾈｯﾄﾜｰｸ事務局等）. ㉔訪問診療患者の入院後のモニタリング. ㉕紹介元の病院へのフィードバック. ㉖ICTの活用による情報共有. ㉗書類の作成補助（介護保険主治医意見書等）. ㉘在宅時医学総合管理料の契約. ㉙レセプト業務. ㉚地域ニーズの把握と渉外活動. ㉛地域住民へ在宅医療の普及（勉強会開催等）. ㉜住民､当事者が集う場づくり（患者会支援等）. ㉝支援者の育成（研修開催、ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ養成等）. ㉞地域活動への参加、協力（患者家族会等）. （２）各業務の重要度の評価 35 項目の相談支援・連携業務について、相談・連携担当者自身による業務の重要度の評価を伺った（表 6）。. 表 6 在宅療養支援診療所相談支援・連携業務の重要度の評価. とても重要である. どちらかと言えば重要であ. る. どちらかと言えば重要でな. い. まったく重要でない. 合計. 224 49 6 2 281 79.7% 17.4% 2.1% 0.7% 100.0%. 89 104 57 12 262 34.0% 39.7% 21.8% 4.6% 100.0%. 50 43 19 18 130 38.5% 33.1% 14.6% 13.8% 100.0%. 105 115 40 6 266 39.5% 43.2% 15.0% 2.3% 100.0%. 122 106 29 10 267 45.7% 39.7% 10.9% 3.7% 100.0%. 90 148 34 4 276 32.6% 53.6% 12.3% 1.4% 100.0%. 188 78 7 1 274 68.6% 28.5% 2.6% 0.4% 100.0%. 148 106 15 6 275 53.8% 38.5% 5.5% 2.2% 100.0%. 118 108 47 4 277 42.6% 39.0% 17.0% 1.4% 100.0%. 157 100 19 4 280 56.1% 35.7% 6.8% 1.4% 100.0%. 242 35 1 1 279 86.7% 12.5% 0.4% 0.4% 100.0%. 116 111 26 11 264 43.9% 42.0% 9.8% 4.2% 100.0%. 209 53 12 3 277 75.5% 19.1% 4.3% 1.1% 100.0%. 220 58 2 1 281 78.3% 20.6% 0.7% 0.4% 100.0%. 142 106 17 6 271 52.4% 39.1% 6.3% 2.2% 100.0%. 203 64 7 2 276 73.6% 23.2% 2.5% 0.7% 100.0%. 93 98 39 10 240 38.8% 40.8% 16.3% 4.2% 100.0%. 75 106 50 14 245 30.6% 43.3% 20.4% 5.7% 100.0%. 156 94 21 5 276 56.5% 34.1% 7.6% 1.8% 100.0%. 197 72 6 2 277 71.1% 26.0% 2.2% 0.7% 100.0%. 179 79 14 2 274 65.3% 28.8% 5.1% 0.7% 100.0%. 192 69 11 2 274 70.1% 25.2% 4.0% 0.7% 100.0%. 187 76 10 4 277 67.5% 27.4% 3.6% 1.4% 100.0%. 113 136 20 4 273 41.4% 49.8% 7.3% 1.5% 100.0%. 131 126 13 4 274 47.8% 46.0% 4.7% 1.5% 100.0%. 109 110 36 10 265 41.1% 41.5% 13.6% 3.8% 100.0%. 68 111 74 23 276 24.6% 40.2% 26.8% 8.3% 100.0%. 124 98 32 18 272 45.6% 36.0% 11.8% 6.6% 100.0%. 69 71 74 51 265 26.0% 26.8% 27.9% 19.2% 100.0%. 111 130 25 5 271 41.0% 48.0% 9.2% 1.8% 100.0%. 102 147 18 5 272 37.5% 54.0% 6.6% 1.8% 100.0%. 85 146 32 7 270 31.5% 54.1% 11.9% 2.6% 100.0%. 78 152 36 4 270 28.9% 56.3% 13.3% 1.5% 100.0%. 90 142 31 6 269 33.5% 52.8% 11.5% 2.2% 100.0%. 63 137 53 14 267 23.6% 51.3% 19.9% 5.2% 100.0%. ㉜住民､当事者が集う場づくり（患者会支援等）. ㉝支援者の育成（研修開催、ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ養成等）. ㉞地域活動への参加、協力（患者家族会等）. ㉟委託事業の運営（相談窓口、ﾈｯﾄﾜｰｸ事務局等）. ㉖ICTの活用による情報共有. ㉗書類の作成補助（介護保険主治医意見書等）. ㉘在宅時医学総合管理料の契約. ㉙レセプト業務. ㉚地域ニーズの把握と渉外活動. ㉛地域住民へ在宅医療の普及（勉強会開催等）. ㉕紹介元の病院へのフィードバック. ⑭家族への支援. ⑮遺族へのグリーフケア. ⑯患者、家族、スタッフ間の関係調整と代弁. ⑰小児の在宅療養、就学等に関する相談支援. ⑱重度障害のある人の就労支援. ⑲訪問診療の同行、スケジュール管理、準備. ⑳院内でのスタッフミーティングの参加. ㉑院内、地域のカンファレンスの調整、参加. ㉒入院先医療機関でのカンファレンスの参加. ㉓訪問診療患者の入院調整（緊急、ﾚｽﾊﾟｲﾄ等）. ㉔訪問診療患者の入院後のモニタリング. ①在宅医療導入のインテーク面接. ⑬人生の最終段階における意思決定支援. ②外来診療の新規受付の調整. ③（有床診療所の場合）ベッドコントロール. ④その他事業の受診・受療援助. ⑤法人内の諸サービスの相談支援・契約等. ⑥自院の対象でなかった患者への助言. ⑦在宅療養に伴う心理社会的支援. ⑧住環境の整備やサービス利用の調整. ⑨医療機器の利用に関する調整. ⑩保険調剤薬局との連絡調整. ⑪介護支援専門員との連絡調整. ⑫経済的支援. （３）各業務の取り組み状況及び取り組み予定 35 項目の相談支援・連携業務に関する業務の取り組み状況を伺った（表 7）。. 表 7 在宅療養支援診療所相談支援・連携業務の各業務の取り組み状況及び取り組. 既に取り組ん. でいる今後、取り組んでいきたい. 取り組む予定はない. どちらとも言えない. 合計. 206 34 15 15 270 76.3% 12.6% 5.6% 5.6% 100.0%. 132 36 68 26 262 50.4% 13.7% 26.0% 9.9% 100.0%. 31 5 84 38 158 19.6% 3.2% 53.2% 24.1% 100.0%. 139 56 28 38 261 53.3% 21.5% 10.7% 14.6% 100.0%. 169 37 23 37 266 63.5% 13.9% 8.6% 13.9% 100.0%. 159 57 24 28 268 59.3% 21.3% 9.0% 10.4% 100.0%. 155 83 13 17 268 57.8% 31.0% 4.9% 6.3% 100.0%. 157 58 21 32 268 58.6% 21.6% 7.8% 11.9% 100.0%. 162 60 20 27 269 60.2% 22.3% 7.4% 10.0% 100.0%. 216 34 9 14 273 79.1% 12.5% 3.3% 5.1% 100.0%. 252 14 2 6 274 92.0% 5.1% 0.7% 2.2% 100.0%. 117 60 49 40 266 44.0% 22.6% 18.4% 15.0% 100.0%. 147 91 12 20 270 54.4% 33.7% 4.4% 7.4% 100.0%. 186 66 7 14 273 68.1% 24.2% 2.6% 5.1% 100.0%. 84 132 19 31 182 31.6% 49.6% 7.1% 11.7% 68.4%. 220 38 7 7 272 80.9% 14.0% 2.6% 2.6% 100.0%. 25 83 89 61 258 9.7% 32.2% 34.5% 23.6% 100.0%. 20 86 90 64 260 7.7% 33.1% 34.6% 24.6% 100.0% 213 31 15 12 271. 78.6% 11.4% 5.5% 4.4% 100.0% 245 20 3 4 272. 90.1% 7.4% 1.1% 1.5% 100.0% 218 38 3 10 269. 81.0% 14.1% 1.1% 3.7% 100.0% 210 46 6 10 272. 77.2% 16.9% 2.2% 3.7% 100.0% 202 41 12 16 271. 74.5% 15.1% 4.4% 5.9% 100.0% 131 97 17 22 267. 49.1% 36.3% 6.4% 8.2% 100.0% 158 83 11 17 269. 58.7% 30.9% 4.1% 6.3% 100.0% 116 89 22 40 267. 43.4% 33.3% 8.2% 15.0% 100.0% 144 31 63 33 271. 53.1% 11.4% 23.2% 12.2% 100.0% 169 28 43 29 269. 62.8% 10.4% 16.0% 10.8% 100.0% 62 40 128 37 267. 23.2% 15.0% 47.9% 13.9% 100.0% 94 123 23 24 264. 35.6% 46.6% 8.7% 9.1% 100.0% 84 132 23 31 270. 31.1% 48.9% 8.5% 11.5% 100.0% 49 147 28 43 267. 18.4% 55.1% 10.5% 16.1% 100.0% 48 137 28 54 267. 18.0% 51.3% 10.5% 20.2% 100.0% 63 136 27 43 269. 23.4% 50.6% 10.0% 16.0% 100.0% 39 112 57 60 268. 14.6% 41.8% 21.3% 22.4% 100.0%. ⑥自院の対象でなかった患者への助言. ①在宅医療導入のインテーク面接. ②外来診療の新規受付の調整. ③（有床診療所の場合）ベッドコントロール. ④その他事業の受診・受療援助. ⑤法人内の諸サービスの相談支援・契約等. ⑱重度障害のある人の就労支援. ⑦在宅療養に伴う心理社会的支援. ⑧住環境の整備やサービス利用の調整. ⑨医療機器の利用に関する調整. ⑩保険調剤薬局との連絡調整. ⑪介護支援専門員との連絡調整. ⑫経済的支援. ⑬人生の最終段階における意思決定支援. ⑭家族への支援. ⑮遺族へのグリーフケア. ⑯患者、家族、スタッフ間の関係調整と代弁. ⑰小児の在宅療養、就学等に関する相談支援. ㉚地域ニーズの把握と渉外活動. ⑲訪問診療の同行、スケジュール管理、準備. ⑳院内でのスタッフミーティングの参加. ㉑院内、地域のカンファレンスの調整、参加. ㉒入院先医療機関でのカンファレンスの参加. ㉓訪問診療患者の入院調整（緊急、ﾚｽﾊﾟｲﾄ等）. ㉔訪問診療患者の入院後のモニタリング. ㉕紹介元の病院へのフィードバック. ㉖ICTの活用による情報共有. ㉗書類の作成補助（介護保険主治医意見書等）. ㉘在宅時医学総合管理料の契約. ㉙レセプト業務. ㉛地域住民へ在宅医療の普及（勉強会開催等）. ㉜住民､当事者が集う場づくり（患者会支援等）. ㉝支援者の育成（研修開催、ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ養成等）. ㉞地域活動への参加、協力（患者家族会等）. ㉟委託事業の運営（相談窓口、ﾈｯﾄﾜｰｸ事務局等）. （４）上記質問項目以外の在宅療養支援診療所における医療ソーシャルワーカ. ーの業務. 【自由回答：一部】. ⅰ）よく取り組んでいる業務. ・地域サロン開催. ・家族会運営（グリーフケア等. ・病状説明の場面設定. ・気になる患者宅への訪問（外来患者及び訪問診療患者）. ・人生の最終段階における意思決定支援. ⅱ）重要と考える業務. ・在宅医療導入のインテーク面接. ・初めて訪問診療利用を開始する場面などの患者本人、家族の不安の解消. ・訪問診療開始後のモニタリング. ・社会保障制度の活用. ・家族介護者の支援. ・介護保険対象外の方（若年の方など）へのマネジメント. ・意思決定支援. ・関係機関との情報共有。. ・多職種連携の推進. ・地域の潜在的ニーズの掘り起こし. ・地域の状況把握. ・経営マネジメント. ６．診療報酬「退院時共同指導料」の算定状況について（責任者票からの抜粋）. 診療報酬「退院時共同指導料」の算定状況について、在宅療養支援診療所相談. 支援・連携業務の責任者より回答を得た。. （１）過去 3 年間における「退院時共同指導料」の算定状況. 2016 年度から 2018 年度の 3 年間における各年度の算定状況は以下の通りであった。. ・2016 年度（n=217）：平均 11.2 件（SD 25.4）. ・2017 年度（n=221）：平均 14.0 件（SD 29.4）. ・2018 年度（n=227）：平均 16.3 件（SD 30.2）. （２）在宅療養支援診療所全体及びコメディカル、社会福祉士参加の場合の退院. 時共同指導料の算定状況（表 8）. 診療所全体では、「必ず算定している」、「概ね算定している」を合わせて 70.5％の回答であったが、医師以外の職種が参加した退院前カンファレンスにおいて、. 「必ず算定している」、「概ね算定している」との回答は、合わせて 56.8％となった。また、社会福祉士参加による退院前カンファレンスにおいては、「社会福. 祉士がいない」状況があり、退院時共同指導料の算定は限られたものとなって. いた。. （３）社会福祉士参加による退院前カンファレンスの退院時共同指導料の算定. 状況について（社会福祉士のみで退院時共同指導料を算定している診療所. のみへの質問、n=48）. 2018 年度診療報酬改定前後で、算定状況の変化があったかどうかを伺ったところ、「増えた」16 件（33.3%）、「変わらない」28 件（58.3％）、「分からない」 3 件（6.3％）、「その他」（2.1％）となった。. （４）社会福祉士参加による退院前カンファレンスの退院時共同指導料の算定. をするために取り組んでいる事（自由回答：一部）. ・当院訪問診療の患者が病院へ入院した場合には、入院先の医療ソーシャルワ. ーカーへ退院前の連携の依頼の連絡を前もってしておく。. ・極力日程を合わせてカンファレンスへ参加するようにしている。. ・退院前カンファレンスの前にインテークを実施、指導料算定の同意を得てい. る。. ・事前に家族と連絡取り、算定に際して費用等を説明している。. ・病院の連携室とのつながりを日頃から持ち、患者が入院した際には退院前カ. ンファレンスに参加させていただくよう声かけする。. 表 8 退院時共同指導料の算定状況. 度数％. 在宅療養支援診療所全体必ず算定している 117 44.8%. 概ね算定している 67 25.7%. あまり算定していない 12 4.6%. 全く算定していない 65 24.9%. 合計 261 100.0%. 医師以外の職種必ず算定している 85 34.0%. （コメディカル）概ね算定している 57 22.8%. あまり算定していない 13 5.2%. 全く算定していない 95 38.0%. 合計 250 100.0%. 社会福祉士必ず算定している 36 14.5%. 概ね算定している 12 4.8%. あまり算定していない 5 2.0%. 全く算定していない 20 8.0%. 社会福祉士単独で参加することがない. 28 11.2%. 社会福祉士がいない 148 59.4%. 合計 249 100.0%. （５）社会福祉士のみでは退院時共同指導料の算定をしていない理由（表 9）. （社会福祉士のみでは退院時共同指導料を算定していない診療所への質問、. n=229、複数回答）. 社会福祉士のみでは退院時共同指導料の算定をしていない理由について、最. も多い回答は、「その他」78 件（56.9%）となり、その他の自由記述によると「社会福祉士がいない」がというコメントが多数であった。その他に、「他職種と共. に参加している」、「単独での参加はない」とのコメントがあった。. 表 9 社会福祉士のみでは退院時共同指導料の算定をしていない理由. 度数 %. 社会福祉士でも算定できることを知らない 21 15.3%. 患者・家族へ退院時共同指導料にかかる費用負担について説明する機会がない. 15 10.9%. 算定について患者・家族の同意が得られない 3 2.2%. 算定の仕方が分からない 8 5.8%. 組織でカルテの記載する権限がない 3 2.2%. 算定が面倒 9 6.6%. その他 78 56.9%. 合計 137 100.0%. 結果概要・考察. （１）調査全体における結果概要及び考察. 本調査に回答を頂いた在宅療養支援診療所における相談支援・連携業務の担. 当者の職種として最も多かったのは医療ソーシャルワーカーであり、続いて多. かった職種は看護師であった。これらの職種及び相談支援・連携業務の担当者. は、何らかの機関において相談支援経験を複数年（平均 8.79 年）経た後に、現在所属する在宅療養支援診療所における業務に就いていた。相談支援・連携業務. の担当者の業務内容の内、その頻度が高い業務は、「介護支援専門員との連絡調. 整」、「院内でのスタッフミーティングの参加」であり、院外連携・院内連携が. その主たる業務になっていることが伺えた。また、それらの業務に続いて頻度の. 高い業務が「訪問診療の同行、スケジュール管理、準備」となっていることから、. 患者・家族との対面における関わりまたは個別支援も、相談支援・連携業務担当. 者の主要な業務の一つとなっていることが伺えた。特に個別支援に関連する「在. 宅医療導入のインテーク面接」、「家族への支援」、「人生の最終段階における. 意思決定支援」については、各相談支援・連携業務担当者がその重要性を共通し. て挙げていた。患者・家族の在宅療養の支援にあたり、在宅医療の開始から最期. までを見据えた継続的な支援を具体化する視点、患者だけでなくその家族を併. せて支えていく事は、相談支援・連携業務担当者の実践にあたり、重要な視点と. なっていることが伺えた。加えて、それらの個別の患者・家族に関わる実践の他、. 「地域住民へ在宅医療の普及」や「住民、当事者が集う場づくり」等、地域全体. を見据えた支援に取り組んでいる相談支援・連携業務担当者の存在や、それらの. 業務への取り組み意欲の高さが明らかとなった。. 現在、在宅療養支援診療所の社会福祉士が診療報酬算定をできる項目は、「退. 院時共同指導料」が主たるものとなる。しかし、在宅療養支援診療所に社会福祉. 士が在籍していても算定要件となる退院前カンファレンスに「社会福祉士が単. 独で参加することがない」といった事情も含めて半数近くの機関において、実際. の算定には結びついていないことが明らかとなった。今後、さらに在宅療養を希. 望する患者・家族の増加が見込まれる中で、それらの人々の心理社会的な側面を. 支える社会福祉士の役割の重要性は増すものと考えられる。院外連携を含む多. 様な業務を担う在宅療養支援診療所の社会福祉士の配置やその拡大を考えると. 現行の診療報酬制度のあり方やその見直し案等の検討の必要性があると考えら. れた。. （２）調査結果を踏まえた在宅医療に関わる MSW の実践に関する考察. ①個別支援. 本調査より、新規患者の受け入れに関する相談等を含む相談支援・連携業務に. ついては、MSW に限らず多職種で担っている状況があるという事が分かった。在宅医療の開始時のインテーク面接や、在宅医療に関する患者・家族等の心理社. 会的問題の解決には、ソーシャルワークの視点や面談技術が有効であるとこれ. らの専門知識や技術を多職種に共有していくことも重要であると考えられた。. また、グリーフケア、小児在宅や重度障害者に関する業務の頻度が少ない結果. となっている。これは所属医療機関の患者において小児や重度障害の患者が占. める割合自体が少ないことや、調査月における看取りの有無も関係するため、結. 果の解釈に配慮を要するが、小児や障害者の在宅医療を実践する医療機関の拡. 充またはそこでの相談援助を行うことができる MSW の養成が今後より重要となることが伺えた。. ②院内連携. 在宅医療分野における MSW の活躍を期待する雇用者（医師）が少ないことが本調査より明らかとなった。患者・家族等への支援や連携等への期待について. はもちろんであるが、院内の多職種とコミュニケーションを図り、連携を円滑に. する MSW の実践にも期待を寄せる声が多かった。さらに、院外との連携、地域の連携の最前線にいる MSW だからこそ、地域での立ち位置を見据えながら所属機関の方向性や経営についての貢献を期待する声も確認することができた。. 全国的には所属医療機関の主軸として経営に携わる MSW も増えてきている傾向があり、経営やコミュニケーション、チームビルディング等を学び、それらを. 生かした所属機関への貢献や地域への貢献できる MSW の養成も求められていることが伺えた。. ③院外連携. MSW を配置するメリットとして多くの管理者が「介護支援専門員等の他機関・院外他職種との連携がスムーズになる」（91.2％）、「医療機関とのやり取. りがスムーズになる」（84.3％）と回答している。在宅医療に関わる MSW は、組織において院外他機関・他職種との連携に貢献し、またそれらへの役割の期待. が大きいことが伺える。. 一方、「退院時共同指導料」について社会福祉士参加による算定は全体の 2 割弱に留まっている状況において、今後、MSW の積極的な退院前カンファレンスへの参加が望まれる。しかしながら、診療報酬に限らず MSW として他機関や他職種との連携はクライエントの支援や組織運営においても非常に重要な業務. であることを意識して日々の業務に当たる必要がある。. ④地域活動. 相談・連携担当者の業務の内、ミクロレベルでの実践に比して、地域活動に関. 連する業務の取り組み状況は限られたものになっていることが伺える。しかし、. 相談・連携担当者の 23.4％は「地域活動への参加、協力」に既に取り組んでおり、具体的に「地域住民へ在宅医療の普及」は 31.1％の方が、「住民、当事者が集う場づくり」は 18.4％の方が、それらの取り組みをしていることが明らかとなった。わが国の社会保障財政を鑑みた時、今後、保健医療福祉の公的制度が拡. 充の方向へ動くことが困難と考えられる中で、医療ソーシャルワーカーが各地. 域での地域活動を具体化しながら、地域内のケア体制を強化し、個々の患者・家. 族の在宅療養を支えるといった取り組みは、さらにその重要性を増していくも. のと考えられる。一方、限られた在宅医療に関わる MSW の人員体制の中で、地域活動の実践に時間を割いていく事の難しさがある事も想定される。その際、. まずは在宅医療に関連する地域課題を整理し、事業所内でそれらの理解・共有を. 図りながら、地域内の他事業所との協働の可能性も含め、地域活動として何か実. 践できることはないかを探求することだけでも、その意義は大きいと考えらえ. る。. １．相談支援・連携業務の担当職員の配置状況及び保有資格（管理者票からの抜粋）２．相談支援・連携業務の担当職員の概況（担当者票からの抜粋）（１）勤務形態について（２）相談支援・連携業務の担当者の経験年数（３）相談支援・連携業務の担当者の職種について（n=299）３．在宅療養支援診療所における1か月あたり新規相談の概況（責任者票からの抜粋）３．在宅療養支援診療所における1か月あたり新規相談の概況（責任者票からの抜粋）（１）新規総相談件数及び相談元（訪問診療を導入していない相談も含む。n=246）（２）訪問診療に関する新規相談件数及び相談元４．多職種カンファレンスの参加状況について（責任者票からの抜粋）（１）退院前カンファレンス（２）サービス担当者会議（３）それ以外のカンファレンス（上記以外の他機関と行ったカンファレンス全て）５．在宅療養支援診療所相談支援・連携業務の担当者の業務内容について（担当者票からの抜粋）５．在宅療養支援診療所相談支援・連携業務の担当者の業務内容について（担当者票からの抜粋）（１）各業務の頻度（２）各業務の重要度の評価（３）各業務の取り組み状況及び取り組み予定（４）上記質問項目以外の在宅療養支援診療所における医療ソーシャルワーカーの業務６．診療報酬「退院時共同指導料」の算定状況について（責任者票からの抜粋）（１）過去3年間における「退院時共同指導料」の算定状況（２）在宅療養支援診療所全体及びコメディカル、社会福祉士参加の場合の退院時共同指導料の算定状況（表8）（３）社会福祉士参加による退院前カンファレンスの退院時共同指導料の算定状況について（社会福祉士のみで退院時共同指導料を算定している診療所のみへの質問、n=48）（４）社会福祉士参加による退院前カンファレンスの退院時共同指導料の算定をするために取り組んでいる事（自由回答：一部）（５）社会福祉士のみでは退院時共同指導料の算定をしていない理由（表9）（１）調査全体における結果概要及び考察（２）調査結果を踏まえた在宅医療に関わるMSWの実践に関する考察 ①個別支援 ②院内連携 ③院外連携 ④地域活動