高萩市在宅医療・介護連携拠点事業 平成27年度中間報告

平成

年度

在宅医療・介護連携拠点事業 中間報告会

目 次

高萩市 取 組

多職種連携会議

高萩市 取 組

各ワー ン

ー

多職種連携会議

多職種メンバー：２６名

・医師・歯科医師・薬剤師

・理学療法士・作業療法士

・言語聴覚士・訪問看護師

・病棟看護師・

ネ ャー

・

ー・ ー ワー ー

・在宅介護支援 ンター職員

・社会福祉協議会職員

・健康 く 課職員

・社会福祉課職員

県長寿福祉課職員

日立保健所職員

名

ワー ン

ー

研修企画Ｇ

市民向け

作成Ｇ

検証Ｇ

市民普及啓発Ｇ

高萩版介護医療関連書式作成Ｇ

土台作

研修企画Ｇ

内容・講師

在宅

け 薬剤師 役割

講師：薬剤師

現場 役立 栄養 知識

講師：管理栄養士

現場 役立 口腔

講師：歯科衛生士

研修企画Ｇ

工夫

■ 現場 役立

ー

称

一貫性 あ

ー 化

■講演会後

ー

疑

問点や知識 共有 図 時間

設け

成果

■当日学

知識 深

機会

市民普及啓発

G

市内自治会

出前講座

寸劇

～認知症

い ～

出演

歯科医師

作業療法士

ネ×

包括

ふく

ン

寸劇披露

効果

市民普及啓発

G

検証

G

完全非公開型 医療介護専用

SNS

ー ョン

検証

G

・検証結果

■検証 ー

－

ー

■検証参加者 －

名

■職種内訳

－

Dr

： 名

CM

： 名 生活相談員： 名

ー： 名 看護師： 名

多職種

連携 幅 広

？

い－ 名

い－ 名

いいえ－ 名

医療・介護従事者間 敷居 低く

感

？

検証

G

・検証結果

自由意見

・機能

ン

方

い

・慣

打 込

負担 感

あ

・

活

負担 思う

ー 次第

CM

ー ーソン

・落 着い い 患者 対

書 込

い 状態 不安定 あ

有用

く

思わ

課題

■医師会

連携

市民向け

作成Ｇ

H25

年度作成

H26

年度作成

在宅医療・介護

連携

市民版

作成

内容

市民向け

作成Ｇ

介護保険利用

流

・

ン

説明

医療・介護資源 可

視化

ＭＡＰ

作成

介護保険外サービ

や地域独自 サービ

記載

※参考：高萩市商工会 ※参考：大分県臼杵市

高萩版介護医療関連書式作成Ｇ

■担当患者 入退院時 情報 共有

ー

作成・検証

ュー

月

～ 月

ー 原案作成

月

各事業者 試験使用

～ 月

ン ー 実施

月

ン ー 回収・検証

高萩版介護医療関連書式作成Ｇ

ン ー 結果

※各居宅介護支援事業所 対

ー

送付

・自由 記載

ペー

あ

方 いい

・チ ッ 項目 け

伝わ

い部分 あ

・ う使え いい わ

・日頃医療機関 連携

い

使いや

課題

・周知不足

一部

CM

使用

2025

年 向け

医師

年

歯科医師

ー

ワー ー

訪問

看護師

ー

ネ ャー

行政

民生委員

薬剤師

職

情報共有ツールによ

連携

多職種の顔の

見え

関係

専門職の

質の向上

住民の知識向上

在宅医療の実現

介護予防の推進

やっぱり

自宅が一番

住民 共助意識 高揚 せ

出 支援検証事業 ふ え

H28

年度

介護サ ーター

制度

医師会

連携

■多賀医師会

情報交換会

出席：多賀医師会理事 高萩市

訪問看護

ー ョン

高萩市高齢福祉課

内容：高萩市 取 組

説明

医師会

連携

■ ン ー 結果 一部

○在宅医療 行う上 問題

？

・ ン ワー 足

い

・急変時

ッ

ッ

入院 受け入 体制

○多職種

連携

い

・サービ 担当者会議

積極的出席あ い 召集

・訪問看護・介護

連携

○医師会 行政

う 関わ

いく

？

・地域 実情 合

計画

く話 合

いく

・互い 意見

ペ

姿勢 必要

い

年

歯科医師

ー

ワー ー

訪問

看護師

ー

ネ ャー

近隣住民

行政

民生委員

薬剤師

職

情報共有ツールによ

連携

多職種の顔の

見え

関係

専門職の

質の向上

住民の知識向上

在宅医療の実現

介護予防の推進

やっぱり

自宅が一番