平成24年度成果報告会
岐阜県岐阜市
医療法人聖徳会 小笠原内科
木村 久美子
厚生労働省 委託
在宅医療連携拠点事業
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） 拠点の概要
医療法人 聖徳会
小笠原内科、小笠原訪問看護ステーション
常勤医 ２名 非常勤医 ２名
看護師 １２名 介護支援専門員４名＇専任１名、看護師と兼任３名（
現在の在宅患者数１５０名
平成２０年８月～平成２４年2月の患者データ
在宅患者数 ４０５名 ＇在宅看取り数 １８７名、在宅看取り率 ８４％（
在宅がん患者数 １４７名 ＇在宅看取り数 １２４名、在宅看取り率 ９５％（
在宅非がん患者数 ２５８名 ＇在宅看取り数 ６３名、在宅看取り率 ６８％（
沿革 平成元年 小笠原内科設立
平成１１年 小笠原訪問看護ステーション開設
平成１８年 在宅療養支援診療所として２４時間対応開始
平成２２年 東海北陸在宅療養支援診療所連絡会設立
平成２３年 岐阜在宅ホスピス安心ネット設立
平成２３年 当院長、日本在宅ホスピス協会会長に就任
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） 地域のデータ
地域データ
岐阜市南部
岐阜市全体
出典
人口
145,478人
410,426人
岐阜県
世帯数
62,241世帯
161,473世帯
岐阜県
高齢者率
26.0％
23.8％
岐阜県
病院施設
4施設
34施設
岐阜県
65歳以上の高齢単身者世帯
15,190世帯
国勢調査
高齢夫婦世帯
17,554世帯
国勢調査
在宅療養支援診療所
26事業所
57事業所
東海北陸厚生局
訪問看護事業所
9事業所
22事業所
WAM.NET
居宅介護支援事業所
48事業所
115事業所
WAM.NET
訪問介護事業所
33事業所
74事業所
WAM.NET
日常生活圏域
対象地区
中央北
金華・京町・明徳・本郷
中央南
徹明・梅林・白山・華陽・木之本
市橋
本荘・三里・市橋・鏡島
南部
加納・加納西・茜部・厚見
在宅医療連携拠点である小笠原内科を中心とした日常生活圏域「中央北、中央南、市橋、南部」
を事業対象地域とする。
:
在宅医療連携拠点
図．対象地域（岐阜市）
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） 岐阜県 2010年
→35年
介護
医療
需要の増減予測
） 実施概要
対象地域は、医療機関などの資源はあるものの、高齢化率が高く、介護力が少ないため、在宅困難例となる世帯が多
く存在している。
病院医師、病院看護師、在宅医、訪問看護師、薬剤師、歯科医師、栄養士、ケアマネジャー、ヘルパーなどが普段か
ら顔を合わせる機会が少ない。
医療保険、介護保険の知識を持った多職種連携のためのキーパーソンが不在のため、医療と福祉の連携がスムーズに
いかず、入院になってしまうことがある。
在宅を支える訪問看護師、ケアマネジャー、ヘルパーなどでも、知識不足、連携のスキル不足などにより、早い段階
で在宅医療を断念し、患者を病院へ送ることが多い。
病院の医師、看護師、ＭＳＷに病院から在宅に移行した患者の看取りまでの経過を知ってもらう機会が少なく、次の
在宅医療につながらない。
患者の難易度にあった在宅医師を探すことが難しいため、在宅医療へ移行できない。
在宅医療連携拠点事業の実施内容
①在宅医療連携協議会の開催
②多職種連携会議、学習会の開催
③病診連携
④24時間対応の在宅医療提供体制の構築
⑤情報共有システムの構築
⑥アウトリーチ
⑦地域住民への普及啓発
⑧在宅医療に関する教育・研修
⑨デイホスピスの開催
⑩訪問看護のコールセンターの設置
これらの課題を解決するために・・・・
多職種連携に関する地域の課題
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事業内容 課題 目的 具体内容 備考 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 ・在宅医療を 支える 訪問看護師 やケアマネージャー、ヘルパー など 知識不足、連携のスキル不 足など から在宅医療を 残念して しまう。 ・知識のない小規模のSTでは 在宅緩和を 行うことは負担とな る 場合がある 。 ・介護職へ医療に対する 情報提供とｽｷﾙｱｯﾌﾟ ＇医療依存度の高い利用者へ の理解と受け入れの必要性（ ・STのNsのスキルアップ ・小規模STの負担軽減 ・教育的在宅緩和ケア ・実践に促した学習会＇ST研修（ ・ケアマネ研修＇医療依存度の高い患者、ケ アマネ協議会と共催、事例検討（ ・ヘルパー研修 ＇たん吸引等、研修期間申請（ 拠点STが研修機関となって 実施。 その成果を アン ケート調査。 研修プ ロ グラ ム作成 教育的在宅緩和ケア 医療依存度が高い患者の事例検討会開催 ＇ｹｱﾏﾈ協議会との共催（ 拠点ＳＴ主催 ﾘﾝﾊﾟﾏｯｻｰｼﾞ学習会 痰吸引等についての 勉強会主催 ① 参加呼びかけ ① 参加呼びかけ ① 参加呼びかけ ① 参加呼びかけ 成果を 評価し、 来年度研修計画立案 ・病院医師、看護師が在宅医療 へのイ メージが見えていないの で、在宅移行へとつながらない。 病院スタッフへの在宅医療の 理解を 深める 。 情報提供 スキルアップ ・病診連携会議、症例検討会共催 ・退院調整会議、積極的に参加 ・病院からの実習受け入れ 学生の受け入れ ・フィードバックの促進＇写真付ける （ ・在宅患者相談室の活動 ＇相談・情報提供（ ・研修後理解が深まったか等の アン ケートを 実施 ・患者の状態・拝啓・難易度に基づ き、マッチン グデータベースを 構築 し、病院と在宅医療機関のコーディ ネートを 実施。
