「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に。

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(1)完了報告書. テーマ：「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に. 申請者：訪問看護ステーションあさがお石野君子. 助成年度：2015 年度前期提出年月日：平成 27 年 12 月 13 日.

(2) 1.. 名称平成 27 年度. 2.. 市民向け在宅医療推進フォーラム. 趣旨住み慣れた地域で、我が家で暮らし続けるためには。生活の中で「死」は身近なことでありますが、なぜか「死」は特別なことになっています。しかし、「死」の医療とともに医療機関での死亡率が高まり、「死」を迎える文化は地域社会や家から廃れています。かつて日本にあった看取りの文化をこれからの大介護時代に向けて再生していくために地域包括システムの受け皿の中で多職種と市民が情報を共有し、新たな看取りの文化をつくるためのフォーラムを開催する。. 3.. 開催日時平成 27 年 11 月 8 日（日）. 4.. 開催場所奈良県文化会館. 5.. 13：00～16：30. 小ホール（奈良市登大路町 62）. 後援奈良県、奈良市、奈良県医師会、奈良県歯科医師会、奈良県薬剤師会、奈良県看護協会、奈良県介護支援専門員協会. 6.. 来場者 51 名. 7.. 内容＜当日プログラム＞ ① 開会あいさつ一般社団法人奈良県訪問看護ステーション協議会 ② 後援団体代表者あいさつ奈良県医師会. 副会長. 竹村恵史. 先生. 安川修. 先生. ③ 基調講演講師：安川診療所. 院長. 座長：加藤クリニック. 院長. 加藤久和. 先生. 会長. 小松洋子.

(3) ④ おはなし座長ゆい訪問看護ステーション. 管理者. 森本広子氏. 医師の立場から加藤クリニック. 院長. 加藤久和氏. 訪問看護師の立場からあいナース学園前訪問看護ステーション. 管理者. 市場美香氏. 介護支援専門員の立場から吉田病院在宅介護支援センター. 管理者. 若井芳子氏. 看取りを体験した家族の立場から奈良県吉野郡天川村. 大山雪子氏. ＜プログラムの内容＞ ① 開会あいさつでは、訪問看護ステーション協議会会長の小松よりフォーラム開催の趣旨について、また奈良県における看取りの現状や今後予想される超高齢化社会についてお話しいただきました。 ② 後援団体代表者挨拶では、奈良県医師会副会長の竹村先生より訪問看護や在宅診療の対する思いを小那覇氏いただきました。 ③ 基調講演では、「看取りて、なんですの～看取りを学びましょう～」と題して安川先生より講演いただきました。病院と在宅での看取りの違いやなぜ在宅での看取りが必要なのかなど事例を通して分かりやすく説明いただきました。. ④ 各立場からのお話では、まず医師の立場から、看取りの現場での医師としての役割について日ごろ行っている診療やその思い熱くお話しいただきました。看取りから新しい地域社会の創造をと、在宅での看取りが家族や地域のつながりを強くしていくとお話しいただきました。訪問看護師の立場からは、訪問看護って何をしてくれる？といった素朴な疑問に分かりやすくお話しいただき、看取りの中での看護師の役割をお話いただきました。介護支援専門員の立場からはがん末期の方だけではなく、在宅で療養するすべての方がどこで最期を迎えるのか、在宅で最期を迎えるためにはどういった生活支援が必要なのかといったお話しをいただきました。最後に、看取りを体験された家族の立場からお話しいただきました。奈良県吉野郡天川村というところは山間部にあり十分な医療や介護のサービスが受けられないといった現状やそれでも何とか天川にお父様を連れて帰りたい.

(4) と最期まで悩んだことなどを話していただきました。看取りを体験されたご家族の気持ちや、実際どんなことに困ってどんなふうに対処したか、またどのような支援を必要として、どのような支援を受けることができたかなどとても分かりやすくおはなししていただきました。 8.. フォーラムを終えての感想奈良県では在宅での看取りが全国で第 2 位と多いように思いますが、それでも在宅での看取りはハードルが高く、なかなかむつかしいと考えられています。かつては看取りが在宅で当たり前のように行われていたように「死」を特別なものと考えず、その人が思う場所で最期を迎えられるような文化を育んでいきたいと考え、今回のフォーラムを開催いたしました。当日は雨天となり、近隣のイベントとも重なっていた影響もあったのか来場者数は 50 名強と大変少なくなってしまいました。講演の内容としては「看取りの文化を育む」ためには大変良い内容となりましたが非常に残念です。当日会場に来ていただいた市民の方からも「こんなにいいお話なのに、どうしてもっと人を集めないのか」「もっとこんな話が聞きたい」などのご意見もいただき広報の方法や内容をもっと効果的にできるように検討する必要があると考えます。. 今回、勇美記念財団の助成を受けこのようなフォーラムを開催できたことに感謝いたします。.

(5) 市民向け在宅医療推進フォーラム. 参加費「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に無料地域で安心して自分らしい療養生活を送り、人生の最期をどのように迎えたいか、看取りたいかを元気なうちから地域で、皆でまなびましょう. 看取りの文化をみんなでつくろう第一部. 基調講演. 13時０0分～14時40分. 「看取りて、なんですの」～看取りをまなびましょう～講師安川修氏（シンガーソング・ドクター和歌山県岩出市安川診療所院長）座長加藤久和氏（奈良県宇陀市加藤クリニック院長）第二部. 看取りの文化を考える. 14時50分～16時30分.  医師の立場から. 加藤久和氏（加藤クリニック院長）  訪問看護師の立場から. 市場美香氏（あい訪問看護ステーション学園前管理者・訪問看護認定看護師）  介護支援専門員の立場から. 若井芳子氏（吉田病院在宅介護支援センター管理者）  看取りを体験した家族から. 大山雪子氏（吉野郡天川村）【座長】. 森本広子氏（ゆい訪問看護ステーション管理者・訪問看護認定看護師）安川修氏（安川診療所院長）. 平成27年11月8日(日)13時～16時30分（受付12時から）奈良県奈良文化会館小ホール（近鉄奈良駅より徒歩約6分）奈良市登大路町62（℡0742-23-8921）主催：一般社団法人奈良県訪問看護ステーション協議会ＴＥＬ：０７４４－２０－００７０後援：奈良県・奈良市・奈良県医師会・奈良県歯科医師会・奈良県薬剤師会・奈良県看護協会・奈良県介護支援専門員協会. ● このフォーラムは、公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています.

(6) H 27.11.8. 看取りってなんですの？～看取りを学びましょう～. 安川診療所安川修.

(7) 国が在宅や施設での看取りをすすめる理由病院ではなく自宅や老人ホーム、老人保健施設で息を引き取る比率（在宅死亡率）が低い地域ほど、１人当たりの老人医療費が高い. 在宅等死亡率と医療費の関係  北海道：10.3％（最低） → 89 万円（全国２位）  福岡県：11.9％（２番目に低）→ 90 万円（同１位） . 長野県：22.3％（全国最高）→ 59 万円（最少）.

(8) 在宅や施設での看取りが必要な理由 . 2005年（平成 17年）年間死亡者 1,080,000 2010年（平成 22年） 1,194,000（推計） → 2040年（平成 52年）1,660,000. . 病床削減・病床規制、在院日数削減. . 病院で死ぬことが困難な時代がくる.

(9) 疾患別死亡者数平成２年平成21年. 比. 悪性新生物. 217,413 344,105. 1.58. 心疾患. 165,478 180,745. 1.09. 脳血管疾患. 121,944 122,350. 1.00.

(10) ということは・・嫌じゃ〜！. 在宅や施設でがんの患者さんを看取ることが避けられない時代がくる.

(11) 在宅での看取りの実際.

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(17) 在宅看取り数. 計 265. 35. 悪性疾患. 30. 良性疾患 25 20 15. 10 5 0. 96 5月～4月. 98. 2000. 2. 4. 6. 8. 10. 12. 14.

(18) 事例紹介５６歳女性外耳道がん平成２４年２月に手術。肺、頚部に再発。抗がん剤治療も奏功せず、在宅療養となり当科に紹介される持続する痛みと嘔吐のため、サンドスタチンとモルヒネの持続皮下注でコントロールを行うが、次第に衰弱が進行し、家族に見守られて永眠される.

(19) 先生、警察に連絡しなくていいんですか？.

(20) あらためて思うこと . . 人が死ぬということについて、何もかもあまりにも知らなさ過ぎる（忘れてしまった）もう少し、人の死、看取りについて学ぶ事、思い出すことの重要性.

(21) 何故、こうなったのか  .  . . 1958年（昭和33年）国民健康保険法 1970年代国民皆保険が定着 1970年代医療技術の急速な進歩 1973年（地域によって若干異なる）老人医療費の無料化・・・・大病院信仰が生まれる・・・・在宅医への蔑視在宅システムの崩壊 1978年（昭和53年）頃病院死と在宅死が逆転.

(22) 在宅看取りの本当の問題点 . .  . . 病院で最期を迎える・・・・自分達では看取らない弔いを業者任せにする・・・・自分達では弔わない実際の「死」を知らない世代が増える知らないことは恐怖を増大させる怖いし、見たくないから入院させたい. → 看取りの文化の消失.

(23) 人が亡くなる場所 90 ％. 82.4％. 80 70 60. 82.5％. 自宅. 80.3％. 医療機関. 50 40 30 20. 11.7％. 10. その他. 12.2％ 12.6％. 老人施設. 2.8％. 0. S26. S35. S45. S55. H2. H12. H17. 4.8％ H22.

(24) 私達が失ったものは在宅で最期を看取るための仕組みやシステムではなく、哀しみながらも愛しい人を自分達で見送るという文化である → 在宅で最期を迎えた時、「これで本当によかったのか」という不安がつきまとうこのことに気がつかなければ、地域包括ケアは絵に描いた餅になりかねない.

(25) いくら制度を作り、お金をつぎ込んでも当事者、家族、医療や介護の方のなかに、在宅で最期を迎えてもいいのだという「納得」の拠り所になるものがなければ、本当の意味での在宅医療、ケアは育っていかない。言い換えれば、この在宅の看取りの問題さえクリアできれば、大抵のことは何とかなる.

(26) いかに在宅医療の制度を作っても・・在宅医療の診療報酬を高くする  医師の教育をおこなう  訪問看護の充実を図る  多職種の連携システムをつくる . 最終的に支える家族にとっては、看取りを支える文化がなければ不必要な後悔を残しかねない.

(27) 死ぬとはどういうことなのか？看取りとはどういうことなのか？.

(28) 看取りに対する間違った思い込みその壱看取りは「専門家が行う医療行為」であり、一般の人間が軽々しく関わるものではない看取りの行為には重大な責任があり、一般の人間が関わると、場合によっては法に触れる可能性がある.

(29) 看取りに対する間違った思い込みその弐看取りは厳密に呼吸停止の時間（すなわち死亡時刻）を確認する作業であり、このことを怠ると重大な義務違反、あるいは責任が発生し場合によっては法に触れる可能性がある。.

(30) だからこんな言葉が・・息がいつ止まるか不安で夜も眠れない  誰が見ていたのだ  何故もっと早く連絡してこなかったのか  どうしよう、私がちょっと眼を離した隙に・・  ちゃんと教えてくれなかったから、死に目に会えなかった .

(31) 事例紹介８３歳男性前立腺がん平成９年１２月１１日より在宅療養となるすでに食事もとれず、水分摂取も不充分な状態。次第に血圧が低下し、平成１０年１月１日未明、永眠される.

(32) 亡くなる瞬間に医療者がそばにいる必要はないし、息を引き取る瞬間に家族がそばにいなくてもいい（そのことに責任を感じる必要はない）死に目だけが大切なのではない.

(33) 死のとらえ方自宅では、亡くなる方と共に、家族は「死の時間」を共有して生きている. 独特の重苦しい雰囲気ある種の緊張感不安感音や臭い.

(34) やがて・・その方が亡くなり、ともに死後の処置をして、弔いの時間へと移っていく. 死亡の瞬間だけが極めて重大な出来事なのではない（死に目だけが死ではない）. → 「在宅の死には幅がある」.

(35) 理解していただきたいこと. 通常の看取りにおいては「何があっても、あなたには何の責任もありません」（当然、警察も来ません）.

(36) 事例紹介事例：94歳男性前立腺肥大経過：上記のため、定期的に加療中、H１８年９月初旬より上腹部痛出現。精査の結果、進行膵臓癌の診断となる。手術は行わず、そのまま経過観察することになった.

(37) 経. 過. 幸いにも、膵臓癌が原因による疼痛などの症状は出現しなかったが、次第に寝ている時間が長くなって来た。 H１９年３月下旬、往診時にはやや元気がなくなって来ていたものの、血圧等は保たれていたその４日後・・.

(38) 午前中の外来診察中、ご家族より電話が入り呼吸が停止しているとの報告があった外来診察を一時中断し、患者さんのお宅に大急ぎで向かったその途中・・.

(39) 先に患者さんのお宅に到着した救急隊から携帯電話に連絡が入るただいま、人工呼吸と心臓マッサージを行っています。こちらに救命救急士がおりますので、挿管のうえ人工呼吸をおこなってよろしいか？さて・・どうする.

(40)  . . . . 患者さんは９４歳で、進行膵臓癌であるご家族には、あまりいい状態ではないことは説明してあるが、今日、明日に亡くなられるかもしれないことまでは説明していない挿管（気管内に管をいれる）して人工呼吸をおこなう方が、心臓が再び動き出す可能性がより高いと考えられる一度、挿管すると、簡単には抜管（管を抜く）出来ない可能性があるこの混乱した状況でご家族にすべての判断を求めることは難しい.

(41) 挿管はしないで私を待ってくださいそれでは先生の指示で挿管は行わないと言うことでよろしいですか？. それで結構です.

(42) その方のお宅に到着すると、孫娘4名とひ孫達十数名（全員が小学生低学年まで）が駆けつけて来ていた亡くなられた旨を告げると、孫娘達は泣きだしひ孫達は不思議そうな顔をして、それを見ていたそして・・. 「お母さん達、なぜ泣いているの？」.

(43) みんな・・おじいちゃんが大好きだったからよ.

(44) いい看取りは遺された人達を癒す力を持っている生活の中で終わる命は遺された人達に、大切な何かを伝える.

(45) 医療が終末期（看取り）に関わることの功罪医師も含めて・手を尽くすことが善であり・手を尽くさないことが悪であるという思い込み → 効果を考えることなく「何かをすること」にとらわれてしまう.

(46) その結果・・末期患者を人工呼吸器で無理に生かす拷問 → 何も問題にはならない手を尽くす・・善であるから人工呼吸器を停止させる → 下手すれば警察が来る手を尽くさない・・悪であるから. 本当にこれで正しいのか！.

(47) 死の医療化  死に逝く人に助けるための医療で対応. すると苦しむことが少なくない（例）末期の人に点滴を行うと、余分な水分が肺に溜まって喀痰が増加し、脳循環の改善により意識がはっきりして苦しむ. 死は医療が戦う相手ではない.

(48) 医師は看取りの専門家か？医師は病気を治すための教育を受けている  医療は合理的であることを求められる  患者を生かすことが第１の目的である  個人ごとに治療を変えることはない . 不条理・非合理的、多様で個性的な死に対しこれらはほんとうに有効に働くか？.

(49) それでも病院に行きますか？病院はもともと病気と闘う場所であり、愛しい人を看取る場所ではない  病院にあるのは戦いの結果としての死であり死を見据えた医療は一般的ではない  病院の医師は看取りの教育を受けていない結局、悪くなったら病院へ・・が当たり前と思うところから始まっている .

(50) こんな言葉を聞いたことは？  お天道様が見ている  ご先祖様に申し訳ない.  死んだ親に怒られる. → あの世というものがあり、そこから常に見られている感覚あの世と繋がっている死生観日本人の倫理の基盤.

(51) あの世と繋がっている死生観行き先がわかっている安心感  死を迎える価値観かつては、長生きすることを恥とする文化さえあった . かつて、最も死を恐れない民族であった日本人は、あの世を非科学的として排除し、死を隠してしまったため、今や世界で最も死を恐れる民族になってしまった. 「潔い死」の伝統の崩壊.

(52) 死は恐れの対象？ . . 徹底的に死を隠す社会に育った私達は、死を知る機会がなく、知らないことが恐怖を増大させてしまった看取りは哀しい作業ではあるが、間違いなく学びの場である. 誰もが最期は土に還ります。最後に恐怖が待ち構えている人生でいいのですか？.

(53) 雨ニモマケズ. 宮澤賢治. 東に病気の子供あれば行って看病してやり西に疲れた母あれば行ってその稲の束を負い南に死にそうな人あれば行って怖がらなくてもいいと言い北に喧嘩や訴訟があればつまらないからやめろと言い.

(54) 那賀版エンディングノート介護保険通知時（65歳）対象者全員に告知メッセージノートを用いた研修会. 市民医療関係者福祉施設関係者ケアマネ等.

(55) メッセージノートの目的 . .  . まず、死について考え、口にすることが特別なことではない環境作り自分の人生を振り返り、行く末を考えることで少しずつ死に対する準備を始める死に対してよく考え、覚悟ができる人を増やすそのことが、医療の過度の干渉をなくし、結果として医療や看護、介護の負担を軽減する.

(56) お. し. ま. い～.

(57) 在宅医療の実際と看取りについて加藤クリニック加藤久和Ｈ２７．１１．８.

(58) 加藤クリニックの業務一般の外来診療 9時～12時月～土 17時～20時月、火、木、金訪問診療、往診（在宅医療）脳血管疾患、神経難病、がん末期、老衰重度心不全、リュウマチ、廃用症候群など年間１５００－２０２９回（ここ５年）年間看取り数３０～４２人（ここ５年）特別養護老人ホーム配置医師、学校医など入所者、ショートステイで１００名デイサービス月間約２０名を診療 2.

(59) 在. 宅. 医. 療. と. は. • 高齢や疾病の後遺症などでADL（activities of daily living：日常生活動作）が低下し通院が困難となった方に対し、医師や看護師などの医療関係者が自宅を訪問し継続して医療などを提供すること。. • 地域包括ケアシステムになくてはならないもの • 入院医療、外来通院医療、に対して第３の医療と言われている 3.

(60) なぜ在宅医療が必要か４つの理由社会背景的理由経済的理由自然発生的、医療的理由本来持つ在宅医療の意味が故に 4.

(61) 社会背景の問題点・超高齢化社会. ・核家族化. ・2025年問題. 介護力不足、超高齢化によるADLの低下高齢化夫婦世帯、高齢者単独世帯の増加認知症の方の増加老老介護、認認介護の問題高齢者の日中独居の増加 2025年、団塊の世代が後期高齢者となり後期高齢者が著増（地域包括ケアシステムの必要性）. 通院困難な状況が発生. 5.

(62) 超高齢化社会による様々な問題 • 超高齢化社会・生、老、病、死生、老、病、介護、介護、介護、死へ・人間が死ぬ前に必ず介護を必要とする時間がある男性で平均9年女性で平均12年「虚弱」の時間あり・いわゆる「ピンピンころり」で逝けるのは男性の１０％のみ・病院や外来診療を中心とした従来のヘルスケアシステムでは「虚弱」な期間を支える機能がない. これこそ在宅医療を必要とする最大の要因のひとつ.

(63) ■ 奈良県内の世帯数の推移 ○. ２００５年を基準に世帯数をみてみると、２０年後の２０２５年には、・総世帯数は、１．０３倍となるが、・高齢者世帯数は、１．５２倍となる。（高齢者単独世帯は２．１３倍） ○ ２０２５年には、高齢者世帯の割合が、４割を超える。このうち高齢者単独世帯が５２％高齢者世帯割合. 世帯数（千世帯）. １．０３倍. 600. 527. 525. 510. 50%. 485 40.8% 400. 40%. 32.2% 30% 27.6% 23.5% 20%. 200. １．５２倍. 114. 141. 169. 215. 0. 10%. 0%. 2000. 2005 高齢者世帯数. 2010 世帯数. 2025 高齢者世帯割合 7. 「日本の世帯数の将来推計」（２００５年８月推計）国立社会保障・人口問題研究所.

(64) 地域包括ケアの理念と目指す姿について：厚生労働省：http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000uivi-att/2r9852000000ujwt.pdf.

(65) 本来の在宅医療の目的とは病気を抱えても、身体の障害があってもすべての人々が、人間としての尊厳が尊重され、住み慣れた家で最愛の家族と親しんだ地域の人々に囲まれながら、いつまでも暮らせるように、医療を通じて支援してゆくことである（支える医療）. 急性期の入院治療は特別なこととして、慢性期の医療は住み慣れた「地域」と「家族、地域の人々」など生活要因を別にしては考えられない. ここに在宅医療の必要性がある 9.

(66) 現在の在宅医療を支える考え方１．病気や障害があっても、健康な人と同じように医療や看護を自宅で受けられるようにする。（ノーマライゼーションの考え方）２．どういう身体状態であっても、その状態に応じて、住み慣れた地域、我が家で今までどおり生活と社会性を維持することを支える。（地域集団の一員の維持とAging in placeの考え方の支援）３．どういう身体状態であれ、その人が最後のその時まで、その人らしく、自分の思いどおりに生き抜くことを支えてゆく。（個人の尊厳の維持）.

(67) 現在の在宅医療の特徴・がんの末期や高齢者の終末期医療の一面も. ・疾病だけでなく、その方の生活全般のサポートが必要・そのためには本人だけでなく家族やその地域への配慮が必要・在宅医療の目的も、治療も含め健康状態と生活の維持と改善することが目的・その中で最終的に看取りも重要な要素. ・医療以外の生活全般の維持改善を目指す（在宅療養）の一部であり他の多くの職種との連携が欠かせない. チーム医療、多職種連携が重要となる 11.

(68) 在宅療養支援診療所 • 地域における患者の在宅療養の提供に主たる責任を有する • 患者宅からの２４時間の連絡が可能 • 患者宅からの求めに応じて２４時間の往診が可能な体制を持つ • 患者宅からの求めに応じて２４時間の訪問看護の体制が連携している訪問看護ステーションで可能なこと • 連携する病院に患者の緊急時に入院できる体制を取ること • 地域の他の保険医療サービスおよび福祉サービスとの連携が出来ていることなど. 奈良県に１３０あまりの診療所が届け出ている 12.

(69) どんな病気が在宅医療の適応か・基本的にはすべての病気が在宅医療の適応・独居や日中独居であっても在宅医療は可能・一部の医療行為を除きほとんど病院と変わらないことが可能・人工呼吸器や酸素、胃瘻、高カロリー輸液など様々な器具や機械を付けていても在宅に戻ることは十分可能・身体的事情で通院困難になっている方も・癌の末期は在宅医療の一番いい適応の一つ. 本人が家に帰って生活したいと思っているかどうか家族も家に帰してあげたいと思っているかどうかこれが最も重要 13.

(70) 入院医療と在宅医療の違い入院医療 • 時間制限あり • 使える空間限られた場所 • 衣食住制限あり • 医療対応治療するための医療 • 考え方医学中心 • 決定権医師が中心（治療が最優先）. 在宅医療 • 時間自由に使える • 使える空間制限なし • 衣食住制限なく自己決定 • 医療対応生活を支える医療 • 考え方人として尊厳を大切に • 決定権患者と家族中心（自己決定の尊重）.

(71) 実際在宅に戻ってかわること • 病院という生活を規制するルールがない • 最愛の家族に囲まれ、住み慣れた場所に戻る • 生活を自分と家族で決定する（時間、空間も含めて）. 反応が良くなり表情がよくなった少しずつ言葉が出るようになったほとんど食べなかったのが食べる量が増えた手足の動きがよくなった座っていられるようになった立って少し動けるようになったなどなど 15.

(72) 在. 宅. の. 終. 末. 期. 医. 療. • 患者の住み慣れた自宅において、死を前にした患者さんとその家族に対して出来うる範囲内で（よりよく生きること）に対して援助する. • 残された時間が穏やかで、かつ意味のあるものにできるように疼痛管理、症状緩和、心のケアを行い、患者さんやその家族とともにわれわれが（その大切な時間）をどう共有できるかを考える • 対象疾患は、がんや神経難病、脳卒中など何でもよい. 16.

(73) 入院医療と在宅医療で最も差が出るのは？ • 看取りの前後こそ最も差のでる時間では • 病院では医師と看護師が心拍モニターなどを部屋に持ち込んで「死の時間を確認する」。この時家族、兄弟は蚊帳の外に置かれる。これは「看取り」ではなく「死亡確認」 • 在宅では当然、家族、兄弟、親族などが徐々に亡くなっていく様子を文字どうり「看取る」 • 人の一生が終わろうとするその大切なひと時を、そばで「看取る」べきは、その一生に深く関与した家族、兄弟、親族などであって、決して医療関係者ではないはずである • 生の終末を「看取る」ことで、兄弟、子供などはその亡くなる方の「命のバトン」をしっかりと受け継ぐことになる.

(74) 在宅医療で看取りを地域へ取り戻せ看取り古くからのその地域での風習やしきたり、習慣にのっとって価値観やその地区固有の様式があるひとつの「文化」看取りのない病院死を減らし、在宅死を増やすことは、看取りという「文化」を地域社会に取り戻すことを意味する. 18.

(75) 看取りから新しい地域社会の創造地域の中に看取りがあるということは、子供も含め多くの人が死に至る経過を見つめ、生と死に対する感性を育てる絶好の機会があるということまたその人の「命のバトン」をしっかりうけつげる看取りのために家族、親族、地域の人々が集まることで家族や親族、地域の絆を再確認できる. 「命」が大切にされる家庭や地域、またコミュニケーションが大切にされる地域社会への転換が図れるのでは 19.

(76) 加藤クリニックの宝物（看取った家族からのお手紙） • 70歳代糖尿病などで病院通院 • Ｘ－１月下旬より歩行困難、食欲減退でＸ月1日病院受診、入院 • 日に日に状態悪化、検査で転移性肝がんと腹水あり、終末期の診断 • Ｘ月8日夜医師より説明を受けＸ月9日朝、家人が当院来院し、最後は自宅で迎えさせてやりたいと希望（残された時間が少ないことを自覚） • すぐ病院連絡し在宅酸素と訪問看護の手配をして、当日昼12時退院 • Ｘ月9日自宅で退院を待ち診察、以後毎日訪問、5月14日午前中在宅で死亡. • 家族よりその後令状が届きましたが今年一番の当院の宝物です。「在宅医療に対する思い」が満ち溢れています。聞いてください。.

(77) 看取りの文化を考える～訪問看護の立場から～. 株式会社アデナックあいナース学園前訪問看護ステーション訪問看護認定看護師市場美香.

(78) 本日のお話の内容(15分！) • 訪問看護てなんですの？ • 在宅看取りにおける訪問看護師の役割 • 看取りの文化をつくるキーパーソン.

(79) 訪問看護てなんですの？訪問看護とは訪問看護とは、看護師などが居宅を訪問して、主治医の指示や連携により行う看護（療養上の世話又は必要な診療の補助）です病気や障がいがあっても、医療機器を使用しながらでも、住まいで最期まで暮らせるように多職種と協同しながら療養生活を支援します日本訪問看護財団HPより.

(80) 訪問看護てなんですの？あなたの街の訪問看護―奈良県内に80事業所あいナース学園前訪問看護ステーション ○奈良市学園前に平成26年10月1日開設 ○看護師数常勤３名非常勤３名. とても小規模！.

(81) 訪問看護てなんですの？あいナース学園前訪問看護ステーション受入れ利用者８３名疾患別内訳 (平成２６年１１月１日～平成２７年１０月３１日). その他 31名. 末期39名 (がん35 名非がん4 名). 小児1名精神7名. 筋・神経難病5名. 圧倒的にがんで亡くなる方が多い.

(82) 在宅看取りにおける訪問看護の役割 在宅看取り数(平成２６年11月1日～平成27年10月31日) ２５名 (病院搬送後24時間以内の死亡確認1名含む) ２５名の平均訪問期間６０．５日間 (２～１２６日間）. 少し心配な方の場合は、退院当日、自宅到着時間に合わせて訪問. 永眠時のケア１５名「自宅の浴室で湯かん」と遺言した方も・・・. 総勢20名の親類で、死に化粧をした方も・・・.

(83) 在宅看取りにおける訪問看護の役割この２５名に比較的共通していたこととは・・・ 家族にとっても初めての看取り 病者ではなく生活者としての最期を希望 医療に彩られ過ぎることを望まない 比較的元気なうちに周囲に意思表示. なにも特別な人々ではないのです！.

(84) 在宅看取りにおける訪問看護の役割診療の補助. 療養上の世話. 病状の把握と主治医への報告疼痛緩和点滴・注射医療機器の管理と指導服薬管理褥瘡や創傷処置など. 清潔・栄養・排泄のケア健康管理の助言・相談睡眠のケア精神的ケア(不安・悲嘆) 家族ケア意思決定支援苦痛緩和特に重要な看護！.

(85) 多職種連携ー全体をみる目訪問. 医師. 看護. ケアマネ. 歯科. 利用者. 医師. 家族. 薬局. デイ. 介護リハビリ. いいチームにはこの目が存在している.

(86) 看取りの文化をつくる今日、会場に来ているみなさんです！  自分の死に方は自分で決めることができることを知る  元気な間に、家族と最期の過ごし方について話し合う、イメージする  自分の希望・価値観・信念・大切にしていることなどを日頃から周囲に伝える  必要な社会資源についての情報を得る  お金のことも計画を立てる.

(87) ご清聴ありがとうございました.

(88) 「大切な人、大切なもの、大切な思い出と一緒に・・・. 私らしく生ききりたいこの場所で」社会医療法人平和会吉田病院在宅介護支援センター若井芳子.

(89) 私の職場は 87年の“あゆみ”があります。. 医療と福祉の活動を行ってきています。「住み慣れた地域で暮らしたい」という地域の方の要望にこたえつつ・・・.

(90) 人生を語られてそれぞれの方の物語にふれて・・・.

(91) 人生を語られてなつかしできごと. なつかしい風景なつかしい人達. 大切な思い出. 西大寺. 大茶盛.

(92) でも・・・最期を迎える場所は・・・. 病院であったり. 施設であったり. 自宅は・・.

(93) 施設・病院になるのは・・・ • 家族に介護の負担を掛けたくない。迷惑を掛けたくない。 • 病院のような医療を自宅では臨めないから不安で怖い。. • 高齢者世帯、一人暮らしなので、自宅は無理。. だから・・・施設病院に・・・.

(94) 望まれていることは・・・. 住み慣れた地域でくらせたら・・・. 病院のような医療が自宅で受けれたら・・・. 生活のお手伝いや介護をしてもらえたら・・・. いつまでもここにいられるのに・・・.

(95) できるだけ望みをかなえたい.

(96) 住み慣れた地域で暮らしたい気に掛けてくれる近隣の人がいる。集える場所がある。.

(97) 病院のような医療ケアが自宅で受けたい往診でお医者が来てくれる。（強化型在宅支援療養診療所）看護婦さんが来てくれる。（訪問看護）病院で在宅での治療方針が出してもらえる。.

(98) 2013年4月～. 平和会地域緩和ケアサポート. きずな事務. MSW. 看護師. 医師. 看護師.

(99) 疾患を問わないがんだけでなく、がん以外の病気にも. 地域緩和ケア自宅、病院、施設等、場所を問わず.

(100) 病棟と在宅を使いながらシームレスな緩和ケアを提供できる基盤診療所. 診療所. 病院. 家では訪問診療. 診療所. 入院が必要な時は病院診療所.

(101) 24時間体制で訪問看護が管理してくれます。.

(102) 生活の支援や介護の支援を受けたい。ヘルパーさんが来てくれる。通所サービスが車で迎えに来てくれる。. お泊りができる。.

(103) 居宅介護支援事業所生活全般のことケアマネージャーの私たちと一緒に考えましょう。.

(104) ヘルパーさんたち家事全般、オムツ交換、清拭等看取りまで介護の支援をします。モーニングケア、ナイトケア一日に何回も訪問します。.

(105) 病院併設型の短期入所生活介護廊下続きでお医者さんのいる安心感。在宅に帰る準備としての生活介護介護者の介護軽減看取りも・・・.

(106) 地域の方々と共に住み慣れた地域で“自分らしく生ききる”をとりくみたい.

(107) みえさん • 息子さんの近くの有料老人ホームに入居していました。 • 思い出がつまった我が家で暮らしたいとご自宅にもどられて・・・. • 一人ぐらしを支えてもらいたいと訴えられました。. みえさんの願いに応えて、支えていくことを職員で確認しました。.

(108)

(109) 主人は石と庭が大好きでした。石が届くのはいつも事後承諾。でも、石を見ていると気が晴れる。今では、庭も石も私の扶養家族. いつの間に・・・？主人が運んできた不思議な石（木化石、紫雲石、サファイアの原石）.

(110) 季節ごとに咲く花を見るたびに・・・思い出す主人との色んな出来事.

(111) みよこさん胃がん末期の方でした。私がお会いしたときは余命2週間と言われていました。.

(112) 夫婦二人暮らしで夫は海外13カ国で客員教授をし、それに一緒について周られたそうです。. 二人の海外滞在日記がリビングには並べられ、思い出のものも沢山おかれていました。.

(113) 初回訪問させてもらったときソファーに横たわり、ベットなどの利用などは拒まれました。医師の往診と訪問看護・・・それ以外の利用はせずオムツの使用になってからは、ヘルパーの利用もされましたがほんとに二人で静かに過ごされてました。食事はのどをとおらず、夫の作る蜂蜜水を飲まれてました。.

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(115) 最期の日. 朝8時頃蜂蜜水を夫が口に運びました。その後 9時頃ヘルパーが訪問した時には息をされてなかったそうです。その時夫がみよこさんにかけた言葉は「いい人生やったなぁ」.

(116) 後日訪問したときさみしくないですか・・・と尋ねると「ここにいるから」と・・・みよこさんの作品や思い出の品に囲まれて今も一緒に過ごしているそうです。.

(117)

(118) 在宅で最期まで過ごせる方はまだまだ少ないですが・・・. 支援を受けながら在宅で過ごすことも可能な時代になってきているのかなと思います。ヘルパーさんに来てもらったり、看護婦さんに来てもらったり、お医者さんが往診してくれたり・・・そんなことをしてくれる医療と介護のプロが地域にたくさんいてくれるようになれば、安心して自分らしく人生を生ききることができます。 “自分らしい生活”とは何なのか、周りにしっかり伝えてほしいです。それをかなえていくのが、医療者であり福祉・介護職であるのだと思います。.

(119) ご清聴ありがとうございました。.

(120) 看取り（介護）の体験から. 天川村大山雪子.

(121) １父の病状について ❏入退院を繰り返す（４年間で１０回） ❏夫の言葉.

(122) ２退院後は天川の自宅で対応 ❏ケアマネージャーとの出会い. ❏介護用具を取り揃える ❏介護は家族のみで対応する ○言葉を大事に ○音楽と共に ○リハビリ ○食事 ○部屋の環境.

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(126) ３後半の退院後 ❏父の吸引を習う（病院） ❏往診は黒滝村の医師が. ❏訪問看護は大淀町から ❏ヘルパー（大淀町・橿原市から）.

(127) ４１０度目の退院後、橿原市で介護 ❏父の命を繋げてくれた人 ○在宅医療と訪問看護との出逢い ○訪問入浴・訪問リハビリ ○家族と共に（食事面・衣類・身の回りの工夫）.

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(130) ５介護を終えて、今思うこと ❏人との出逢いとの繋がり ❏息子の言葉 ❏在宅医療・訪問看護の重要性 ❏「看取り」は親への感謝の時間.

(131) ご清聴ありがとうございました.

(132)