地域包括ケアの理念と目指す姿について：厚生労働省：http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000uivi-att/2r9852000000ujwt.pdf
本 来 の 在 宅 医 療 の 目 的 と は
病気を抱えても、身体の障害があっても
すべての人々が、人間としての尊厳が尊重され、
住み慣れた家で
最愛の家族と親しんだ地域の人々に囲まれながら、
いつまでも暮らせるように、
医療を通じて支援してゆくことである （支える医療）
急性期の入院治療は特別なこととして、
慢性期の医療は住み慣れた「地域」と「家族、地域の人々」など 生活要因を別にしては考えられない
ここに在宅医療の必要性がある
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現 在 の 在 宅 医 療 を 支 え る 考 え 方
１．病気や障害があっても、健康な人と同じように医療や看護を自宅 で受けられるようにする。（ノーマライゼーションの考え方）
２．どういう身体状態であっても、その状態に応じて、住み慣れた地域、
我が家で今までどおり生活と社会性を維持することを支える。
（地域集団の一員の維持と
Aging in place
の考え方の支援）３．どういう身体状態であれ、その人が最後のその時まで、その人 らしく、自分の思いどおりに生き抜くことを支えてゆく。
（個人の尊厳の維持）
現 在 の 在 宅 医 療 の 特 徴
・ がんの末期や高齢者の終末期医療の一面も
・ 疾病だけでなく、その方の生活全般のサポートが必要
・ そのためには本人だけでなく家族やその地域への配慮が必要
・ 在宅医療の目的も、治療も含め健康状態と生活の維持と改善すること が目的
・ その中で最終的に看取りも重要な要素
・ 医療以外の生活全般の維持改善を目指す（在宅療養）の一部で あり他の多くの職種との連携が欠かせない
チーム医療、多職種連携が重要となる
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在 宅 療 養 支 援 診 療 所
•
地域における患者の在宅療養の提供に主たる責任を有する•
患者宅からの２４時間の連絡が可能•
患者宅からの求めに応じて２４時間の往診が可能な体制を持 つ•
患者宅からの求めに応じて２４時間の訪問看護の体制が連 携している訪問看護ステーションで可能なこと•
連携する病院に患者の緊急時に入院できる体制を取ること•
地域の他の保険医療サービスおよび福祉サービスとの 連携が出来ていることなど奈良県に１３０あまりの診療所が届け出ている
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どんな病気が在宅医療の適応か
・基本的にはすべての病気が在宅医療の適応
・独居や日中独居であっても在宅医療は可能
・一部の医療行為を除きほとんど病院と変わらないことが可能
・人工呼吸器や酸素、胃瘻、高カロリー輸液など様々な器具や機械 を付けていても在宅に戻ることは十分可能
・身体的事情で通院困難になっている方も
・癌の末期は在宅医療の一番いい適応の一つ
本人が家に帰って生活したいと思っているかどうか 家族も家に帰してあげたいと思っているかどうか
これが最も重要
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入 院 医 療 と 在 宅 医 療 の 違 い
入院医療
•
時間 制限あり•
使える空間 限られた場所•
衣食住 制限あり•
医療対応 治療するための医療•
考え方 医学中心•
決定権 医師が中心（治療が最優先）
在宅医療
•
時間 自由に使える•
使える空間 制限なし•
衣食住 制限なく自己決定•
医療対応 生活を支える医療•
考え方 人として尊厳を大切に•
決定権 患者と家族中心（自己決定の尊重）
実際在宅に戻ってかわること
•
病院という生活を規制するルールがない•
最愛の家族に囲まれ、住み慣れた場所に戻る•
生活を自分と家族で決定する（時間、空間も含めて）反応が良くなり表情がよくなった 少しずつ言葉が出るようになった
ほとんど食べなかったのが食べる量が増えた 手足の動きがよくなった
座っていられるようになった
立って少し動けるようになった などなど
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在 宅 の 終 末 期 医 療
•
患者の住み慣れた自宅において、死を前にした患者さんとその家族 に対して出来うる範囲内で（よりよく生きること）に対して援助する•
残された時間が穏やかで、かつ意味のあるものにできるように疼痛 管理、症状緩和、心のケアを行い、患者さんやその家族とともにわ れわれが（その大切な時間）をどう共有できるかを考える•
対象疾患は、がんや神経難病、脳卒中など何でもよい16
入院医療と在宅医療で最も差が出るのは？
•
看取りの前後こそ最も差のでる時間では•
病院では医師と看護師が心拍モニターなどを部屋に持ち込んで「死 の時間を確認する」。この時家族、兄弟は蚊帳の外に置かれる。 こ れは「看取り」ではなく「死亡確認」•
在宅では当然、家族、兄弟、親族などが徐々に亡くなっていく様子を 文字どうり「看取る」•
人の一生が終わろうとするその大切なひと時を、そばで「看取る」べき は、その一生に深く関与した家族、兄弟、親族などであって、決して医 療関係者ではないはずである•
生の終末を「看取る」ことで、兄弟、子供などはその亡くなる方の「命 のバトン」をしっかりと受け継ぐことになる在 宅 医 療 で 看 取 り を 地 域 へ 取 り 戻 せ
看取り
古くからのその地域での風習やしきたり、習慣にのっとって 価値観やその地区固有の様式があるひとつの「文化」
看取りのない病院死を減らし、在宅死を増やすことは、
看取りという「文化」を地域社会に取り戻すことを意味する
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看取りから新しい地域社会の創造
地域の中に看取りがあるということは、子供も含め多くの 人が死に至る経過を見つめ、生と死に対する感性を育て る絶好の機会があるということ
またその人の「命のバトン」をしっかりうけつげる
看取りのために家族、親族、地域の人々が集まることで 家族や親族、地域の絆を再確認できる
「命」が大切にされる家庭や地域、またコミュニケーション が大切にされる地域社会への転換が図れるのでは
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加藤クリニックの宝物 （看取った家族からのお手紙）
• 70
歳代 糖尿病などで病院通院•
Ｘ－１月下旬より歩行困難、食欲減退でＸ月1
日病院受診、入院•
日に日に状態悪化、検査で転移性肝がんと腹水あり、終末期の診断•
Ｘ月8
日夜医師より説明を受けＸ月9
日朝、家人が当院来院し、最後は 自宅で迎えさせてやりたいと希望（残された時間が少ないことを自覚）•
すぐ病院連絡し在宅酸素と訪問看護の手配をして、当日昼12
時退院•
Ｘ月9
日自宅で退院を待ち診察、以後毎日訪問、5
月14
日午前中在宅 で死亡•
家族よりその後令状が届きましたが今年一番の当院の宝物です。「在宅医療に対する思い」が満ち溢れています。 聞いてください。
看取りの文化を考える
～訪問看護の立場から～
株式会社アデナック あいナース学園前訪問看護ステーション 訪問看護認定看護師 市場 美香
本日のお話の内容 (15 分！ )
• 訪問看護てなんですの？
• 在宅看取りにおける訪問看護師の役割
• 看取りの文化をつくるキーパーソン
訪問看護てなんですの？
訪問看護とは
訪問看護とは、看護師などが居宅を訪問して、
主治医の指示や連携により行う看護（療養上の 世話又は必要な診療の補助）です
病気や障がいがあっても、医療機器を使用しな がらでも、住まいで最期まで暮らせるように多 職種と協同しながら療養生活を支援します
日本訪問看護財団
HP
より訪問看護てなんですの？
あなたの街の訪問看護―奈良県内に80事業所
あいナース学園前訪問看護ステーション
○奈良市学園前に平成
26
年10
月1
日開設○看護師数 常勤３名 非常勤３名
とても 小規模！
訪問看護てなんですの？
末期
39
名(
がん35
名 非がん
4
名
)
筋・神経 難病
5
名 精神7
名小児
1
名その他
31
名あいナース学園前訪問看護ステーション 受入れ利用者８３名疾患別内訳
(
平成２６年１１月１日～平成２７年１０月３１日)
圧倒的にがんで亡 くなる方が多い
在宅看取りにおける訪問看護の役割
在宅看取り数 (
平成２６年11
月1
日～平成27
年10
月31
日)
２５名 (
病院搬送後24
時間以内の死亡確認1
名含む)
２５名の平均訪問期間
６０．５日間 ( ２～１２６日間）
永眠時のケア １５名
「
自宅の浴室で湯かん」と遺言した方も・・・総勢
20
名の親類で、死に化粧をした方も・・・少し心配な方の場 合は、退院当日、
自宅到着時間に合 わせて訪問
在宅看取りにおける訪問看護の役割
この２５名に比較的共通していたこととは・・・
家族にとっても初めての看取り
病者ではなく生活者としての最期を希望
医療に彩られ過ぎることを望まない
比較的元気なうちに周囲に意思表示
なにも特別な人々ではないのです！
在宅看取りにおける訪問看護の役割
診療の補助 療養上の世話 病状の把握と主治医へ
の報告 疼痛緩和 点滴・注射
医療機器の管理と指導 服薬管理
褥瘡や創傷処置
など
清潔・栄養・排泄のケア 健康管理の助言・相談 睡眠のケア
精神的ケア
(
不安・悲嘆)
家族ケア意思決定支援 苦痛緩和
特に重要な看護！