がん化学療法の実際

(1)

がん薬物療法とレジメン管理

国立がんセンター中央病院

薬

剤

部

加

藤

裕

久

2007. 3. 19

平成18年度

第１回

がん化学療法医療チーム養成研修

(2)

Today

’

s Contents

国立がんセンター中央病院の概況

レジメンの概略

レジメン管理の実際

標準療法の

理解

(3)

国立がんセンター中央病院の概況

(4)

国立がんセンター中央病院

National Cancer Center Hospital

病床数

600床

診療科

24科

病床利用率

89.7％

平均在院日数

14.6日

診療部門

医師

270名

薬剤部門

薬剤師

36名

看護部門

看護師

435名

外来患者数

１日1,074名

通院治療センター

_36床

(5)

外来通院治療センター

(6)

通院治療センター

１６ブース

２０ブース

(7)

通院治療センターにおける化学療法総数

（国立がんセンター中央病院）

1999 年1月 2000 年1月 2001 年1月 2002 年1月 2003 年1月 2004 年1月 0 500 1000 1500 2000 2500 3000

入院

外来

（人）

(8)

診療グループ別外来化学療法総数

（国立がんセンター中央病院）

0

200

400

600

800 1000

1200

1400

1600

1999年1月

2001年1月

2003年1月

その他

呼吸器

婦人

肝胆膵

血液

消化器

乳腺

(9)

0

60

120

180

240

300

360

420

480

30

時間分布（分）

stayHOSP stayNET waitALL waitLAB waitDR waitPHARM

患者待ち時間調査

(2006)

院内滞在

186分

(184分)

通治滞在

125分

(131分)

待ち合計

_135分

(145分)

検査待ち

40分

(33分)

医師

確定待ち

65分

(65分)

調製待ち

＋調製時間

34分

(52分)

（

）内は2005年4月～9月の平均値

(10)

レジメンの概略

(11)

抗がん剤、輸液、支持療法薬（制吐

剤など）の投与に関する時系列的な

治療計画

レジメンとは？

(12)

抗がん剤、輸液、支持療法薬（制吐

剤など）の投与に関する時系列的な

治療計画

レジメンとは？

プロトコール

との混同に注意！

一般に“治験実施計画書”を指し、治

験目的、デザイン、方法、統計学的考

察及び組織について記述した文書

(13)

regimen

：

A treatment plan that specifies the

dosage, the schedule, and the duration of

treatment.

protocol

：

_{An action plan for a clinical trial. The}

plan states what the study will do, how,

and why. It explains how many people

will be in it, who is eligible to participate,

what study agents or other interventions

they will be given, what tests they will

receive and how often, and what

information will be gathered.

(14)

CPT-11＋CDDP療法（胃がん）

CPT-11 70mg/m

2

_{点滴靜注（day1, day15）}

CDDP 80mg/m

2

_（day1）

4週間毎

day1

からのインターバル４週間

投与間隔

休薬期間

インターバル

薬品名

手技

標準投与量

day1

_day1

day15

_day15

day1

_day1

…

_…

CPT

-

11

11 点滴靜注

点滴靜注

70mg/m

_70mg/m

22

_○

CDDP

(15)

レジメン管理

(16)

レジメン管理の目的

医療安全の確保

がん薬物療法の標準化

(17)

医療エラー

１名は死亡、もう１名は不可逆性の

重篤な心不全を発症

×

２年目のフェローが処方

×

別の医師が確認

×

薬剤師が調製

×

看護師が点滴

Dana-Farber事件

（1994年11月）

進行性乳がん患者２名

シクロフォスファミド

４g/m

2

_{/４日のところ}

その４倍量

を処方

(18)

平成11年12月

_{シスプラチン注120mgを１日投与後３週間以上の休薬のと}

ころ、３日連続投与。11日後多臓器不全と敗血症で死亡。

平成12年6月

_{ビンブラスチン注５mgを50mgと注射箋に誤処方。}

多臓器不全で死亡。

平成12年10月

_{ビンクリスチン注週１回投与のところ、約１週間連続投与。}

多臓器不全で死亡。

平成14年4月

_{パクリタキセル注（タキソール注）88.8mg投与のところ、}

ドセタキセル注（タキソテール注）88.8mgを投与。多臓器

不全で死亡。

平成15年9月

_{シクロホスファミド注2.9gを２日間投与のところ２倍量の}

5.8gを２日間投与。５日後、心不全で死亡。

平成15年9月

_{パクリタキセル注（タキソール注）280mgを投与のところ、}

ドセタキセル注（タキソテール注）280mgを投与。多臓器

不全で死亡。

抗がん剤の関わる国内医療過誤報道（抜粋）

(19)

Ｑ

注射用レジメンの登録・管理？

全てのレジメンが登録・管理

11施設

一部のレジメンが登録・管理

９施設

レジメンが登録・管理されていない

10施設

「全国がんセンター協議会施設・がん政策ネットワーク基幹医療施設

（合計32施設）を対象に、抗がん剤適正使用に関するアンケート調査」

(20)

Ｑ

経口レジメンの登録・管理？

全てのレジメンが登録・管理

5施設

一部のレジメンが登録・管理

2施設

レジメンが未登録・未管理

21施設

未記入

2施設

「全国がんセンター協議会施設・がん政策ネットワーク基幹医療施設

（合計32施設）を対象に、抗がん剤適正使用に関するアンケート調査」

(21)

がん専門施設における注射用抗がん剤の

レジメン登録・管理の実態

66%

91%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

（登録施設割合）

平成15年12月

平成18年1月

（注射用レジメンをすべてあるいは一部登録・管理している施設割合）

(22)

レジメン管理の実際

(23)

レジ

メン選

択

投与スケジュール

(24)

診療グループ別登録レジメン数

（２００６．６現在）

血液 73

呼吸器 30

乳腺 30

小児 16

婦人 17

大腸 13

皮膚 11

整形 10

肝胆膵 9

脳神経 13

食道 8

_{泌尿器 6}

頭頸 1

胃 10

幹細胞移植 10

全レジメン数：２５1

(25)

レジメン小委員会による審査過程

レジメン登録新規・変更（申請医師／グループ責任医師）

申請

薬剤部長

各診療

グループ長

薬物療法部長

レジメン入力担当薬剤師

注射薬担当主任

医薬品情報

管理

室担当主任

オーダーリングシステム部門

申請医師による確認

レジメンリリース

レジメン小委員会

事務局（副薬剤部長）

確認事項

・倫理委員会での可否

・エビデンスの有無

・投与量・方法等

院

内

決

裁

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

⑧

⑨

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

(32)

申請レジメンの審査状況

（平成17年度）

記載不備項目数（101件）

0 10 20 30

新規ﾚｼﾞﾒﾝ数：49

記載不備項目数（57件）

変更ﾚｼﾞﾒﾝ数：77

投与ルート（25件）投与量（17件）標準値・上限値（15件）輸液（11件）ｻﾏﾘｰｺﾒﾝﾄ（8件）点滴時間（7件）投与時間（5件）レジメン名（4件）取り下げ（2件）薬品名（2件）基準日（1件） 0 5 10 15 20 ｻﾏﾘｰｺﾒﾝﾄ（16件）投与時間（10件）投与量（9件）輸液（6件）薬品名（4件）器具（4件）投与ルート（3件）標準値・上限値（2件）点滴時間（2件）ｲﾝﾀｰﾊﾞﾙ（1件）

(33)

レジメンの整理状況

0

50

100

150

200

250

300

350

400

平成 14_年 10 月平成 15 年 4月平成 15 年 10_月平成 16 年 4月平成 16 年 10 月平成 17_年 6月平成 17 年 10 月平成 18 年 5月乳腺大腸胃呼吸器幹細胞移植血液その他レジメン数（件）

263

378

254

292

251

(34)

１．エビデンスに基づくレジメン

２．診療グループ内で認知されたレジメン

３．レジメンを審査する専門委員会の設置

４．レジメン審査委員へ複数の医師・薬剤師

の参加

５．定期的なレジメン使用状況、エビデンス

の強さの評価

レジメン管理システムの留意事項

(35)

(36)

平成14年３月

_{UFT-E投与中に、併用禁忌薬であるTS-1カプ}

セルを9日間投与。重篤な意識障害を発現。

（処方医は併用禁忌であることを知らず、薬剤

部でもチェックされず、患者に投与された。）

平成16年４月

_{TS-1カプセル投与中に、併用禁忌薬であるフル}

ツロンカプセルを３日間投与。11日後に死亡。

（薬剤部は気付かず調剤し、患者に投与され

た。）

抗がん剤の関わる国内医療過誤報道（抜粋）

(37)

ティーエスワン

®

（TS-1、S-1）

テガフール

ギメラシル

オテラシルカリウム

FT

CDHP

Oxo

1 ：

0.4 ：

1 5-FUの

DPD阻害剤

リン酸化阻害剤

プロドラッグ

（5-FU分解阻害）

（下痢防止)

N OH Cl HO HN N F O O O HN N H N O COOH O

+

(38)

ありなし ①②③１つでも問題がある場合はDr.へ問い合わせ ① 適応症（胃･結腸・直腸・頭頚部・非小細胞肺・膵癌） ② 投与日数 28日以内 ③ FU系投与暦なし → 問題なしあり → 投与中止後７日以上の間隔＜併用禁忌薬剤＞ UFTCap・顆粒ミフロール錠フルツロンCap アンコチル錠フトラフールCap・坐剤 5-FU錠・注等 ①投与間隔 28日連日投与で7日以上の休薬 ②投与量同じ → 問題なし増減 → 以下の用量を参考にDr.確認処方変更 or 確認後チェック票記入（外来のみ）棚表作成（必要事項記入）処方せん右上にチェック ①②③全て問題なし新規継続ミラクルにて薬歴確認棚表にて薬歴確認

TS-1処方

棚表を確認処方変更又は確認後 ①②どちらかに問題がある場合はミラクルにて薬歴を確認の上、 Dr.へ問い合わせ棚表に記入処方せん右上にチェック調剤 ①②問題なし減量初回量増量休薬休薬←40mg/回休薬←40mg/回←50mg/回 40mg/回 50mg/回 60mg/回 50mg/回 60mg/回 75mg/回増減する場合は１クール毎、１段階の増減まで

(39)

● 投与量が適正範囲に入っているか

● 適応症は処方と合っているか

● 併用禁忌薬剤を服用していないか

● 休薬期間は十分か

● 投与スケジュールは守られているか

● 副作用防止のための薬剤が処方されている

か

抗がん剤処方監査の留意点

(40)

(41)

● 「レジメン審査チェックリスト」

の作成と活用

● EBMの探索

● 世界・日本の標準療法の確認

(42)

(43)

National Institutes of Health

米国国立健康研究所

(44)

National Cancer Institute

米国国立がん研究所

(45)

http://www.asco.org/ac/1,1003,_12-002138,00.asp

米国臨床腫瘍学会

Clinical Practice Guidelines

● Breast

● Gastrointestinal Cancer

● Genitourinary Cancer

● Hematologic

Malignancies

● Lung

(46)

(47)

(48)

がん薬物療法の理解

標準療法の理解

大腸がん

(49)

(50)

・切除不能の転移・再発大腸癌の予後

→

約８ヵ月

（治癒不能）

・化学療法の目標

→

腫瘍増大の遅延と症状コントロール

・抗がん剤を用いない対症療法と比較し、生存期間が有意に

延長（

PS 0～2

第III相試験）

・国内で使用可能なレジメン

（１）FOLFOX（infusional 5-FU/l-LV＋oxaliplatin）

（２）FOLFIRI（infusional 5-FU/l-LV＋irinotecan)

（３）IFL（5-FU/l-LV

*

_{＋irinotecan）}

（４）5-FU/l-LV

*

_または

_{de Gramont、sLV5FU2、}

AIO

＊：RPMIレジメン

（５）UFT/LV錠

切除不能転移・再発大腸癌に対する化学療法

大腸癌治療ガイドライン医師用2005年版

(51)

(52)

(53)

(54)

FOLFOX

レジメン

Oxaliplatin 85mg/m2 5

_-

FU 46hr infusion 2,400 mg/m2 Oxaliplatin 100mg/m2

ℓ

-Leucovorin 100mg/m2

ℓ

-

Leucovorin 200mg/m2

ℓ

-Leucovorin 100mg/m2

FOLFOX 4

（入院２日型）

FOLFOX

6 （外来１日型）

5-FU bolus 400mg/m2 Day 1 Day 2 Day 1 Day 2 5-FU bolus 400mg/m2 5-FU bolus 400mg/m2 5

_-

FU 22hr infusion 600 mg/m2 5

_-

FU 22hr infusion 600 mg/m2 3 FOLFOX6.5/mFOLFOX6 : Oxaliplatin 85mg/m2 FOLFOX7 : Oxaliplatin 130mg/m2

(55)

No 薬品名･規格投与量手技投与ルート点滴時間･速度 day 1 1 カイトリル注 3mg/3mL 1A 中心静脈注射中心静脈メイン１ 30分で 9:00 デカドロン注 8mg/2mL 8mg ５％ブドウ糖液 100mL 100mL 2 アイソボリン注 25mg 200mg/m2 中心静脈注射中心静脈メイン１ 2時間で 9:30 ５％ブドウ糖液 500mL 500mL 3 エルプラット注 100mg 100mg/m２中心静脈注射中心静脈側管1 120分で 9:30 5%ブドウ糖液 250mL 250mL 4 5FU 250mg/5mL 400mg/m2 _{ワンショット静注} _{中心静脈メイン１} _11:30 5 5FU 250mg/5mL 2400mg/m2 _{中心静脈注射} _{中心静脈メイン１} _5ml/h _11:30 生理食塩液 250mL 全量で230mL に調製インターメイトLV5

FOLFOX６

レジメン（外来1日型）

(56)

● 欧米の標準レジメン

→

FOLFOX 4

● FOLFOX 4の欠点

→

複雑な投与方法、

外来治療は困難

● FOLFOX 4の改良、簡易化レジメン

→

FOLFOX ６

● FOLFOX ６の利点

→

外来治療が可能

（携帯用ポンプ使用）

FOLFOX ４

と

FOLFOX ６

の相違

(57)

消化器内科チーム

(58)

FOLFOX療法への薬剤師の取組み

FOLFOXのプロトコール作成

レジメン登録

ポート挿入のトレーニング

必要物品の準備（インフューザー）

患者用パンフレット作成、

ビデオ作成

入院パス作成：医師、看護師、薬剤師との共同作業

薬剤調製の改善点：１日調製件数の平均化

学会を通して行政・企業への大容量製剤要望書作成

他施設への情報提供（説明会開催）

(59)

国立がんセンター中央病院

FOLFIRI／FOLFOX 説明会

平成17年７月16日（土）

午前10時～午後１時

／

午後３時～午後６時

プログラム

「安心して外来抗がん剤治療と受けるために」（患者さん用紹介ビデオ）を上映

１）

病院長挨拶

２）

説明会の趣旨

３）

FOLFIRI/FOLFOX の大腸がん治療での位置づけ

４）

治療の実際

① ポート挿入・管理／合併症

② 病棟での指導－パスの作成と患者指導の実際

③ 外来通院治療センターでの指導

④ 薬剤調製の問題と工夫

⑤ 薬剤師による服薬指導

５）

当院での治療成績－安全性を中心に

① 初回治療例での安全性データ

② 非初回治療例での安全性データ

③ 85mg/m

2

_{での安全性データ}

６）

FOLFOX/FOLFIRI 療法の実際（ビデオ供覧）

７）

質疑応答（職域別）

(60)

パンフレットを用いた薬剤管理指導

末梢神経症状

約９割の方にみられ、冷たいものに

触れたり飲食することで手足や口の

周囲のしびれや痛みを感じたりしま

す。点滴直後から1～2日以内に手足

や口の周り、のどに症状が見られ、

2週間のうちには回復します。

手足症候群

(Hand-foot syndrome)

治療後数週間してから、手のひらや

足底の皮膚の発赤やヒリヒリした感

じ、知覚過敏、ほてりや腫れといっ

た症状が見られることがあります。

(61)

0 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0

（件数）

05 .4月 05 .6月 05 .8月 05 .10 月 05 .12 月 06 .2月 06 .4月 06 .6月 06 .8月

入院請求件数

外来指導件数

薬剤管理指導業務

(62)

Hand-Foot Syndrome （HFS)

手のひらや足のうらの痛み、腫れ、発赤

皮膚亀裂、出血性胃潰瘍

（カペシタビンなど）

DLF

（用量制限因子)

(63)

エルプラット注射用100mg

添付文書

本剤

1

1 バイアルに

バイアルに

5

5 ％ブドウ糖注射液

％ブドウ糖注射液

20

20 ～

～

50mL

を注入して充分に溶解する。溶解液

を

5

5 ％ブドウ糖注射液

％ブドウ糖注射液

に注入し、

250

250 ～

～

500mL

として、静脈内に点滴投与する。

本剤は塩化物含有溶液により分解するため、

生理食塩液等の塩化物を含む輸液との配合

を避けること。

(64)

No 薬品名･規格投与量手技投与ルート点滴時間･速度 day 1 1 カイトリル注 3mg/3mL 1A 中心静脈注射中心静脈メイン１ 30分で 9:00 デカドロン注 8mg/2mL 8mg ５％ブドウ糖液 50mL 100mL 2 アイソボリン注 25mg 200mg/m2 中心静脈注射中心静脈メイン１ 120分で 9:15 ５％ブドウ糖液 500mL 500mL 3 エルプラット注 100mg 100mg/m２中心静脈注射中心静脈側管1 120分で 9:15 5%ブドウ糖液 250mL 250mL 4 5FU 250mg/5mL 400mg/m2 _{ワンショット静注} _{中心静脈メイン１} _11:15 5 5FU 250mg/5mL 2400mg/m2 _{中心静脈注射} _{中心静脈メイン１} _5ml/h _11:15 生理食塩液 50・100mL 150mL インターメイトLV5

FOLFOX６

レジメン（外来1日型）

(65)

エルプラット注の生理食塩液との配合時

の安定性について

90

100

0

20

40

60

80

100

1

3

5

10

60

180 時間（分）

オ

キ

サリプ

ラ

チ

ン

残

存率

（％

）

大塚ら、医療薬学、32（10）、2006

(66)

No 薬品名･規格投与量手技投与ルート点滴時間･速度 day 1 1 カイトリル注 3mg/3mL 1A 中心静脈注射中心静脈メイン１ 30分で 9:00 デカドロン注 8mg/2mL 8mg 生理食塩液 50mL 100mL 2 アイソボリン注 25mg 200mg/m2 中心静脈注射中心静脈メイン１ 120分で 9:15 生理食塩液 500mL 500mL 3 エルプラット注 100mg 100mg/m２中心静脈注射中心静脈側管1 120分で 9:15 5%ブドウ糖液 250mL 250mL 4 5FU 250mg/5mL 400mg/m2 _{ワンショット静注} _{中心静脈メイン１} _11:15 5 5FU 250mg/5mL 2400mg/m2 _{中心静脈注射} _{中心静脈メイン１} _5ml/h _11:15 生理食塩液 50・100mL 150mL インターメイトLV5

がん化学療法の実際

がん薬物療法とレジメン管理

がん薬物療法とレジメン管理

国立がんセンター中央病院

国立がんセンター中央病院

薬

薬

剤

剤

部

部

加

加

藤

藤

裕

裕

久

久

2007. 3. 19

平成18年度

第１回

がん化学療法医療チーム養成研修

Today

Today

’

’

s Contents

s Contents





国立がんセンター中央病院の概況

国立がんセンター中央病院の概況





レジメンの概略

レジメンの概略





レジメン管理の実際

レジメン管理の実際





標準療法の

標準療法の

理解

理解

国立がんセンター中央病院の概況

国立がんセンター中央病院

国立がんセンター中央病院

National Cancer Center Hospital

病床数

600床

診療科

24科

病床利用率

89.7％

平均在院日数

14.6日

診療部門

医師

270名

薬剤部門

薬剤師

36名

看護部門

看護師

435名

外来患者数

１日1,074名

通院治療センター

36床

外来通院治療センター

外来通院治療センター

通院治療センター

通院治療センター

１６ブース

２０ブース

通院治療センターにおける化学療法総数

通院治療センターにおける化学療法総数

_36床

_135分