医療関連感染対策2 ガイドラインと感染管理活動

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医療関連感染対策2

ガイドラインと感染管理活動

AIRIS 2012年8月17日亀田総合病院感染管理室吉田眞紀子ホームページ掲載用

本日のゴール

 ガイドラインの成り立ちと使い方を知る  ガイドラインを活用した感染管理を知る  自施設で感染管理対策が実践できる  ゴールは、  「ガイドラインに使われない。ガイドラインは使うもの。」

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本日のメニュー

I. そもそも、ガイドラインとは

II. ガイドラインのエビデンス

III. 感染対策ガイドライン in the world

IV. ガイドラインから院内マニュアルへのブリッジング V. ガイドラインの実践その１．空気予防策 VI. ガイドラインの実践その２．接触予防策 3

そもそも、ガイドラインとは？

 ガイドラインは「標準」である  国際的に標準的な方法とされている根拠に基づいた EBM の手順に則って作成する。つまり、根拠を明示しないでコンセンサスに基づく方法は、できる限り採用しない  しかし、高いレベルのエビデンスだけで構築することは不可能  その分野の専門家のコンセンサスもふくまれる  作成の目的を明確にする  エビデンスレベルの分類、ガイドラインの質の評価を行う

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ガイドラインは「使えない」？！

 丸暗記する、そのまま自施設に導入するものではない  考え方を理解し、自施設のマニュアルを作成する  対策に迷ったときは、ガイドラインに戻る  感染対策の素人は「how to本」を読む。感染管理の専門家は、ガイドラインに当たる

まずは、エビデンスを押さえる

 Evidence based medicine (EBM)

 あやふやな経験や直感に頼らず、科学的根拠に基づいて行う  エビデンスのレベル Ⅰ システマティック・レビュー／RCTメタアナリシス複数のランダム化比較試験 Ⅱ ランダム化比較試験 Ⅲ 非ランダム化比較試験 Ⅳ 分析疫学（コホート研究・症例対照研究） Ⅴ 症例報告、ケースシリーズ Ⅵ 患者データに基づかない専門委員会や専門家の意見診療ガイドライン作成の手引き2007 http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/glgl/glgl.pdf

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ガイドラインは万能？No!

 カテゴリーⅠA  実施が強く推奨され、十分に計画された実験的または疫学的研究による強力な裏づけがある。  カテゴリーⅠB  実施が強く推奨される。強力な根拠と示唆的な証拠に基づいているか、または当該分野の専門家によって有効と見なされたもの。  カテゴリーⅡ  多くの病院での実施が提案される。示唆的な臨床的研究、疫学的研究、強力な理論的根拠がある。  勧告なし（未解決問題）  有効性に関する十分な証拠またはコンセンサスが得られていない方法。

Guideline methodology, CDC http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/2009-10-29HICPAC_GuidelineMethodsFINAL.pdf

ガイドラインとの正しいつきあい方

 つきあい方を間違えると、やっかいなことになる  ガイドラインとマニュアルの違いを理解する ガイドライン マニュアル 作成・編集国、自治体、学会施設単位適応範囲広く普及施設単位特徴総論・指針手引き書、作業手順作業レベルまで言及根拠公表論文、エビデンスレベルを示すガイドラインや指針目標「院内感染を減らす」業務の効率化・標準化

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本日のメニュー

II. ガイドラインのエビデンス

血管内留置カテーテル関連感染防止ガイドライン

、2011、CDC

1.末梢カテーテルの交換  成人において感染及び静脈炎のリスクを低下させるために72～96 時間間隔より頻回に末梢カテーテルを交換する必要はない_{カテゴリーIB} 2002年のガイドラインでは、「少なくとも72〜96 時間毎に交換すること」とされていた  成人において症状がある場合にのみ末梢カテーテルを交換することに関するエビデンスはなく勧告はできない未解決問題 10

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エビデンス：コクランレビュー

 72～96時間毎にカテーテルを交換する意義を見つけ出すことはできなかった  臨床上必要なときにのみ交換とポリシーを変更することにより、利益面が向上し、患者にとってもルート交換による痛みから開放される。

Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters, Joan Webster, et al., 2010, CD007798. The Cochrane Library

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国立大学医学部付属病院感染対策協議会

病院感染対策ガイドライン（改訂版、2012）

 カテーテル留置期間中の管理  静脈炎のリスクを減らすために末梢静脈カテーテルを交換する場合、その交換時期は72～96時間以内である必要はない_ⅡB 以前は72時間以上留置しない方がよい BⅡ、であった  静脈炎の兆候（発赤、腫脹、疼痛）がある場合は、速やかにカテーテルを抜去する AⅢ  末梢静脈カテーテルの輸液ラインは、カテーテル入れ替え時に交換する方がよい BⅢ

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血管内留置カテーテル関連感染防止ガイドライ

ン、2011、CDC

2.皮膚の前処置  中心静脈カテーテル挿入前とドレッシング交換時に >0.5%クロルヘキシジンアルコール製剤で皮膚を前処置する。（IA）以前は「2%クロルヘキシジンが望ましいが、ヨードチンキやアルコールの代用も差し支えない」（1A）だった 13

Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution

for vascular catheter-site care: a meta-analysis.

14 Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis. Ann Intern Med 2002; 136:792–801.

2% CHG

0.5% CHG

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本日のメニュー

I. そもそも、ガイドラインとは II. ガイドラインのエビデンス

感染管理に関するガイドライン in the world

 WHOガイドライン：公衆衛生上問題となるテーマに関するガイドライン  CDCガイドライン：米国疾患予防管理センター（CDC）が作成。多くの最新医学論文を根拠とした勧告  DHガイドライン：英国保健省作成  HISガイドライン：英国院内感染学会作成  医療機関等における院内感染対策について：厚生労働省通知  病院感染対策ガイドライン：国公立大学付属病院感染対策協議会作成（2012年改訂）

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医療ケアにおける手指衛生のWHOガイドライン

(2009)

 医療における手指衛生のエビデンスの紹介と明確な勧告  手指衛生に関連する科学的根拠  手指衛生の方法と結果の評価方法  手指衛生、スキンケア、手袋の使用についての勧告  http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf 17

医療関連感染対策ガイドライン、米国CDC

 手指衛生のためのガイドライン 2002  環境感染管理のためのガイドライン 2003  院内肺炎防止ガイドライン 2004  多剤耐性微生物の管理 2006  隔離予防策のためのガイドライン 2007  医療施設における消毒と滅菌のガイドライン 2008  尿路感染防止ガイドライン 2009  ノロウイルスガイドライン2011  血管内カテーテル感染防止ガイドライン2011

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血管内カテーテル感染防止ガイドライン2011

 中心静脈カテーテルや末梢動脈カテーテル挿入前およびドレッシング交換時の皮膚消毒にクロルヘキシジン濃度が0.5 ％を超えるアルコール製剤を使用する 1A  カテーテルの挿入や管理を行う医療従事者の教育や訓練 1A  中心静脈カテーテル挿入中に実施するマキシマルバリアプリコーション 1B  感染予防の手法として中心静脈カテーテルの定期的な交換を避ける 1B http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf 19

医療施設における消毒と滅菌のガイドライン

2008、CDC

 器具の使用用途及びそれらが関与する感染リスクの程度によって器具や物品をクリティカル器具・セミクリティカル器具・ノンクリティカル器具に分類し消毒・滅菌方法を選択することを勧告  内視鏡について洗浄・消毒・リンス・乾燥・保管の具体的な勧告 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf

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医療器具の滅菌と消毒

 洗浄：病原体を死滅するのではなく、有機物や汚れを物理的に除去することが目的。  滅菌：病原体を完全に除去・破壊することを目的とする  消毒：高水準、中水準、低水準

復習

器具の消毒・滅菌

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器具分類

クリティカル

滅菌

無菌組織や血管に _{挿入するもの}

セミクリティカル

粘膜または健常でない皮膚に接触するもの

高水準消毒

中水準消毒

ノンクリティカル

低水準消毒

健常な皮膚に _{接触するもの}

消毒水準

対象器具

引用：日本環境感染学会教育ツールVer.1 スポルディングの器具分類：消毒対象物をどのような用途に再使用するかを基準として決定する

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病院感染対策ガイドライン：国公立大学付属病

院感染対策協議会作成（2012年改訂）、日本

 標準予防策および経路別予防策  デバイス関連感染対策  プリオン対策  ワクチンガイドライン  歯科における感染対策ガイドライン 23

「医療施設における院内感染（病院感染）の防止に

ついて」厚生労働省医政局指導課 2011.6.17

 院内に感染制御チームを設けること  感染制御チームは日常からラウンドなどを行ってチームで活動を行うこと  地域ネットワークを活用すること  アウトブレイクには早期に対応すること http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/dl/110623_3.pdf  他に、多剤耐性グラム陰性菌感染制御のためのポジションペーパーなど、学会が作成するものがある http://www.kankyokansen.org/modules/publication/index.php?content_id=6

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日本の法律も遵守しよう

 医療施設における院内感染の防止について  感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律  食品衛生法  薬事法  廃棄物の処理及び清祥に関する法律  労働安全衛生規則  学校保健安全法

本日のメニュー

I. そもそも、ガイドラインとは II. ガイドラインのエビデンス

IV. ガイドラインから院内マニュアルへのブリッジング

V. ガイドラインの実践その１．空気予防策 VI. ガイドラインの実践その２．接触予防策

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隔離予防策のためのガイドライン 2007、CDC

 医療従事者および患者の安全の確保

 標準予防策を基本に、接触・飛沫・空気予防策を追加す

る

 病院感染(hospital infection)から医療関連感染 (HAI; healthcare associated infection)へ

 在宅・外来・長期療養施設  標準予防策に咳エチケット・安全な注射手技・脊椎穿刺 の項を追加  http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf 27

標準予防策

 ユニバーサルプリコーション（1991,OSHA）に始まった考え方  ユニバーサルプリコーション：血液由来の病原体が医療従事者に伝播する危険性を減らすためにデザインされた、血液と体液防御策を普遍的（全ての患者）に実施する予防策  全ての患者に適応される  汗を除く全ての血液、体液、分泌物、排泄物、傷のある皮膚、粘膜は伝播しうる病原体を含んでいる_と考える  手指衛生、医療行為により予測される曝露を想定して、手袋、ガウン、マスク、ゴーグル、フェイスシールド_{を使用する}  安全な注射手技・呼吸器衛生・咳エチケットを含む

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標準予防策と主な適応感染症

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標準予防策

空気

予防策

接触

予防策

飛沫

予防策

経路別予防策

＋咳エチケット＋安全な注射手技＋腰椎穿刺対策結核・麻疹・水痘 _{インフルエンザ・風疹} ・マイコプラズマ MRSA、ノロウイルス、疥癬

感染経路

30 ＞＜ 空気感染 飛沫感染 接触感染 感染者 免疫のない人 1～2m 飛沫核 飛沫

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飛沫と飛沫核の違い

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飛沫

飛沫核

感染様式

飛沫感染

空気感染

直径

５ミクロン以上

５ミクロン以下

（～0.3ミクロン）

落下速度

30～80ｃｍ/sec

0.06ｍ～1.5 ｃｍ/sec

周囲の水分

あり

なし

到達距離

短い（約1ｍ）

長い

ガイドラインからマニュアルへ

予防策 伝播経路 病原体 PPE 環境標準予防策必要時フェイスシールド・ガウン手指衛生接触予防策医療者の手、ケア器具 MRSA、ノロウイルス、クロストリジウムディフィシル、疥癬ガウン、手袋個室対応、コホート対応飛沫予防策飛沫の吸入インフルエンザ、百日咳、マイコプラズマ、髄膜炎菌サージカルマスクコホート対応（空気の制御は不要）空気予防策飛沫核の吸入結核菌、麻疹ウイルス、水痘ウイルス N95マスク陰圧部屋対応使用期間中は陰圧チェック

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接触感染 1



患者又は患者環境に

直接もしくは間接的に接触

す

ることにより拡散する病原体の伝播

 直接接触：病原体が人から人に直接伝播  _{間接接触：病原体が汚染物を介して他の人に移動する} 

接触予防策：患者やその環境に触れるときは常に、

手袋とガウン

を装着する

接触感染 2



個室あるいはコホート

、多床部屋では、ベッド間隔を

1m以上とし、カーテンを引く



器具は

ディスポあるいは患者専用

とする



高頻度接触面の定期的な清掃、消毒を行う



対象病原体：

_{MRSA、ノロウイルス、クロストリジウム}

ディフィシル、疥癬

など

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対策の基本それは手指衛生

 医療施設で,病原体の伝播を減らす最も有効な手段  擦式アルコール消毒薬  流水と石けん  手指衛生には擦式アルコール消毒薬が好ましい  肉眼的に汚れている時は流水と石けんで30秒以上こすり洗い  芽胞（クロストリジウムディフィシル、炭疽菌）、ノロウイルスに触れた後は、流水と石けんが望ましい

手洗い、どっちがいいの？

 流水と石けん  30秒以上洗わないと有効ではない  濡れたままの手には細菌が付着する  ウイルスを物理的に除去することができる  擦り込み式アルコール  一部のウイルスには効果が十分ではない  所要時間は1/4  手指衛生に要する時間  看護師が患者のベッドサイドからシンクに行き、手を洗い、患者ケアに戻るまでに平均62秒かかる  ベッドサイドのアルコール製剤を使用すると、時間は約4分の 1に短縮する

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手指衛生はタイミングがミソ

患者に触れる前 清潔・無菌操作の前 体液に曝露された 可能性があるとき 患者に触れた後 患者の周辺に触れた後 WHO手指衛生の 5 moments

環境感染制御

 環境表面からの感染経路  病原体に汚染した環境表面はその貯蔵庫となり得る  その環境表面は、スタッフや患者への病原体の伝播に 直接関連することはない  環境表面から患者への病原体の伝播はその表面に接触した手を介する_{ことがほとんどである}

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一見美しい病室も、感染管理のプロの目で見ると

亀田総合病院病室

飛沫感染

 咳、くしゃみ、会話している患者からの気道飛沫により伝播  長期間にわたり感染性を維持しないので、換気や特別な空調は必要ない  患者に2～3m以内あるいは病室への入室時はサージカルマスク_{を着用する}  個室あるいはコホート  対象病原体：百日咳、インフルエンザウイルス、アデノウイルス、ライノウイルス、髄膜炎菌_など

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空気感染

 空気中に浮遊して長距離でも感染性を維持する病原体の伝播  N95マスクを使用  患者の移動時は、患者にはサージカルマスク  病室は空気感染隔離部屋（陰圧部屋）  1時間に6～12回換気  使用中は、毎日スモークテストで陰圧を確認  病原体：麻疹ウイルス、水痘ウイルス、結核菌

PPEを正しく使う

PPEとは？

 Personal protective equipment 個人防護具

 マスク、ガウン、手袋 確認したいポイント  使う場面を想定した設置  用途にあった正しい選択：処置内容で選ぶ  正しい使い方：交差感染を避けるため交換の時期を知る  正しい着用方法  正しい脱ぎ方・外し方 42

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病室に設置されたPPE

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亀田総合病院病室

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IV. ガイドラインから院内マニュアルへのブリッジング

V. ガイドラインの実践その１．空気予防策

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医療環境における結核菌の伝播予防のためのガイ

ドライン、2005、CDC

空気感染予防策（airborne infection precautions）



医療者は

N95マスク

を着用



フィットテスト

で十分にフィットするマスクを選ぶ



1年に1回の教育



使用前は毎回

シールチェック

医療環境における結核菌の伝播予防のためのガイ

ドライン、2005、CDC

空気感染隔離室（airborne infection isolation room）



室内は陰圧（スモークテスト）



空気は病室から直接建物外部へ排気、あるいは

HEPAフィルタを通じて再循環



症状がある、あるいは治療が完了していない患者に

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空気予防策個人防護具を正しく使う

 空気中に浮遊して長距離でも感染性を維持する病原体の伝播  N95マスクを使用

N95マスクとは

 NIOSH（米国労働衛生研究所）の基準に合格  呼吸器保護具、レスピレーターと呼ばれる  0.3μm以上の微粒子を95%以上濾過できる性能 カップ型 すでに形状が決まっているため型崩 3面折りたたみ型 顔の動きに追従する柔軟性をもち、フィッ 2面折りたたみ型 中央のエンボス加工が型崩れを防ぎ、高

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N95マスクフィットテストはなぜ行う？

 目的：どの呼吸器防護具が使用者に十分にフィットするか使用者の知識を確実なものにするために行う  頻度：入職時、配属転換時、年1回 ①安全のため：医療従事者自身を守り、院内感染を防ぐ ②トレーニングのため：正しい着用方法を身につける ③自分に合ったN95マスクを確認する ④使用毎に、シールチェックを行う 49

N95マスクフィットテストの種類

 定性的フィットテスト  フードをかぶり、サッカリンの甘みを感じるか調べる  簡単、安価であるが、客観性に欠ける  定量的フィットテスト  マスク内外の粉塵量を測定し、漏れ率を数値で示す  正確な数値でフィット率を測定できるが、機械は高額 50

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N95フィットテスト

 修了証を渡すなど、医療従事者本人が記録をもつ  目的  理解すべき内容の確認  自分に合ったN95マスクの種類の確認  最終フィットテスト実施日の記録 51

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V. ガイドラインの実践その１．空気予防策

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医療施設におけるノロウイルス予防ガ

イドライン, 2011, CDC

• ノロウイルス感染患者は一つの病室などにコホート_{する 1B} • 他の患者への伝播を防ぐため、症状改善後48時間は接触 予防策を継続_{する 1B} • 石けんと流水による手洗いは、手指のノロウイルス汚染を減らす有効な方法である 1B – アルコール製剤が石けんと流水の代用になるかは、未解決の問題である • ガウンと手袋を装着して感染者の部屋へ入室する 1B • 頻回に触れる環境表面を定期的に清掃・消毒_{する 1B} • 発症したスタッフは、症状改善後48時間は勤務から除外する。 1B 53 GUIDELINE FOR THE PREVENTION AND CONTROL OF NOROVIRUS GASTROENTERITIS OUTBREAKS IN HEALTHCARE SETTINGS, http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/norovirus/Norovirus-Guideline-2011.pdf

実践「ノロウイルス」現場対応シート

対象微生物 ノロウイルス 予防策 必要なPPE 注意すること 標準予防策＋接触予防策ガウン・マスク・手袋ベッドサイドを離れる前に脱ぐ対象 消毒薬 対策吐物の処理 0.1%次亜塩素酸ナトリウム窓を開放・PPE装着ベッド柵・周囲 0.1%次亜塩素酸ナトリウム 1日2回清拭トイレ 0.1%次亜塩素酸ナトリウム使用の都度清拭手指衛生・手洗い流水と石けん15秒＋アルコールジェル次の処置に移る前に必ず行う

医療関連感染対策2 ガイドラインと感染管理活動