ケース１０・２週目

ケース１０

７班

安藤・伊賀・亀井・木戸上

古形・橋本・松本・渡辺

ケース１０

４９歳の女性、シックハウス症候群で通院中、１ヶ月前に、血液検査で異常を指 摘され、精査をしたところ、急性白血病と診断された。告知を受けた後、化学療法 を受けている。 ２週間前から抑うつ気分とともに、不眠、集中困難、興味・関心の低下及び疲労 感を訴えるようになった。生きて行く自信もないと感じる時が多いとのことである。 この為か、患者は治療を受けたくないと言い始めた。 繰り返し化学療法の必要性、副作用、治療を受けなかった時の不利益及びその 他の治療法を説明した。 患者はその内容について十分理解したが、化学療法を拒否した。

医師と患者の関係はどうあるべきか

„ 法的には・・・

„ 医師患者関係は『準委任契約』である

„ 医師患者関係は対等な契約関係であり、医師は患者の権利、

具体的には大切なことは

「

互いの協力が必要」

„ 患者・・・医師への協力的な姿勢 向上、改善の為に助言を求める姿勢 „ 医師・・・患者との信頼関係を築けるような姿勢 や整備された医療環境

治療に当たって、患者の意思確認の注意点

„ 医師は患者が自己の疾患を理解して治療方針を選択できる ようにしなければならない。 つまり、治療内容、患者側の因子、医療者側の因子、患者医 療者相互関係などが重要で、医療者側はこれまでの「指示」 から具体的に「支援」が求められている（アドヒアランス）。 „ 今回の事例の場合、患者には抑うつ症状があるので、医師 はその点に注意して意思確認をとらなければならない。患者 が抑うつ症状の影響で自己の疾患を悲観的にとらえ過ぎな いように気をつけるべきである。

臨床倫理の４分割表

Medical Indication （医学的適応） （_{Beneficience,Non-malficience:恩恵・無害）} 1.診断と予後 2.治療目標の確認 3.医学の効用とリスク 4.無益性(futility) Patient references （患者の意向） （_{Autonomy:自己決定の原則）} 1.患者さんの判断能力 2.インフォームドコンセント （コミュニケーションと信頼関係） 3.治療の拒否 4.事前の意思表示（Living Will） 5.代理決定 （代行判断、最善利益） QOL (Well-Being:幸福追求） 1.QOLの定義と評価 （身体、心理、社会、スピリチュアル） 2.誰がどのような基準で決めるか ・偏見の危険 ・何が患者にとって最善か 3.QOLに影響を及ぼす因子 Contextual Features （周囲の状況） （_{Justice-Utility:公平と効用）} 1.家族や利害関係者 2.守秘義務 3.経済的側面、公共の利益 4.施設の方針、診療形態、研究教育 5.法律、慣習 、宗教 6.その他 （診療情報開示、医療事故）

医師の態度・説明法

„ 傾聴とインフォームドコンセントとセカンドオピニオン „ インフォームドコンセントとは・・・ 「十分な説明を受けた上での患者の同意と承諾」を 意味する。医師から医療行為の性質、危険性、利益、 他の方法の危険性と利益について適切な説明を受 けた後、患者が理解、同意し、強制的ではなく自発 的に受諾をすること。

インフォームドコンセントの注意点

„ ①情報の開示②十分な理解③意思決定④患者の同意 „ 担当医師が患者より直接インフォームドコンセントを 得ること „ 医療従事者による患者の納得のいく説明が必要 „ 説明には患者が理解できるような言葉で行う „ 医療従事者間で患者に関する情報を共有する „ 患者は同意を無条件で撤回することができる

インフォームドコンセントの例外

„ 患者の同意を得る時間的余裕がないとき „ 患者が幼児や精神障害者など、自己の意思表明が できないとき。ただし、家族等の代理人の同意は必 要で、さらに、できるだけ本人の同意を得るように勤 めなければ成らない。

セカンドオピニオン

„ 治療を受けている患者が治療上の重要な意思決定 を行うに際して、それまでの診察経過、検査結果な どの資料を元に他の医師の意見_{(セカンドオピニオ} ン_{)を求め、自分の意思決定の材料にすること。} ＜利点＞ „ 治療に関する多くの情報を得ることができ、他の施 設の治療法について知ることができる „ 診断や治療法に誤りがないかを確認できる „ 良好なパートナーシップを確立できる医師を選ぶこ とができる

抑うつ気分

„

ケースの女性の症状

「抑うつ気分・不眠・制止」

⇒躁うつ病のうつ状態の症状

⇒うつ状態の行動の異常として「自殺念慮」

白血病治療と共に自殺の予防も重要！

自殺（１）～疫学～

„

自殺による死亡数：約

31,000人（平成１９年）

„

死因順位：第

6位

„

年齢：男性は５５～５９歳がピーク

女性は年齢と共に上昇

„

原因・動機として最多は「健康問題」（

63.3％）

自殺（２）～予防策～

„

健康日本２１（平成

12年より開始）

うつ病を自殺の重要な要因としてとらえる

„

自殺対策基本法（平成

18年6月に成立）

自殺を「社会全体の問題」ととらえる

„

自殺総合対策大綱（平成

19年6月に策定）

自殺予防のための重点対策（

_9項目）

参考文献

„ サブノート 保健医療論・公衆衛生学 （2010年版・第33版） MEDIC MEDIA „ 臨床倫理学：臨床医学における倫理的決定のための実践的なアプローチ(1997) 新興医学出版 „ 医療の基本ＡＢＣ （2000） 日本医師会

3-B-5 画像記録

„

画像記録は、医療法施行規則により保存期

間は、２年間と定められている。

„

平成１１年４月より、電子媒体による保存が

認められるようになった。

„

電子保存の３基準として、真正性、見読性、

保存性が確保されることが求められる。

①真正性：虚偽入力、書き換え、消去、混同の防止責任者の所在の明確化 ②見読性：肉眼での見読が可能、直ちにフィルム表示が可能 ③保存性：法令での保存期間内での復元可能な保存 7班 ８４番 松本 優輔 参考文献：サブノート 保健医療論・公衆衛生学 （_{2010年版・第33版） MEDIC MEDIA P20}

3-B-6 退院時要約

„ 患者の退院時に作成するもので、入院中の経過、治療内容、転帰などに ついての要約を記載する。サマリー、退院時総括などと同義。 „ ・診療録の一部として医療側の便宜のため作成され、患者への交付を前 提とはしていない。 ※「医療法」第６条４の３で規定されている「退院療養計画書」は、患者が 退院後に様々なサービスを受けやすくするための文書であり、退院時要 約とは異なるものである。 7班 ５番 安藤 洸平 参考文献：サブノート 保健医療論・公衆衛生学 （_{2010年版・第33版） MEDIC MEDIA P20}

３‐

_{C-１ 診断書}

„ 診断若しくは検案をし、又は出産に立ち会った医師 は、診断書若しくは検案書又は出生証明書若しくは 死産証書の交付の請求があった場合には、正当な 事由がなければ、これを拒んではならない 『医師法』第１９条第２項 „ 診断書の虚偽記載 役所に提出される診断書の記載内容に虚偽があっ た場合は、虚偽診断書作成罪が成立する_{(対象とな} るのは役所に提出する診断書のみである点に留意） ７班 ６番 伊賀 賢一 参考文献：サブノート 保健医療論・公衆衛生学 （_{2010年版・第33版） MEDIC MEDIA P23}

3-C-2 出生証明書

„ 出生に立ち会った場合に、これを証明するために作成す る書類 „ 根拠法・・・医師法、保健師助産師看護師法、戸籍法 „ 交付者・・・医師、助産師 „ 出生証明書は、出産に立ち会った者のうち、医師、助産 師、その他の者の順序で作成（戸籍法『第４９条』） ７班 ２４番 亀井 優衣子 参考文献：サブノート 保健医療論・公衆衛生学 （_{2010年版・第33版） MEDIC MEDIA P23}

3-C-3 死産証書

„

根拠法は医師法、保助看法。

„

妊娠４月（満１２週）以降の死産児の分娩に

立ち会った際、その死産児に対する医学的判

断を証明するために作成する書類。

„

交付者は医師と助産師

。 7班 26番 木戸上 知弘 参考文献： サブノート 保健医療論・公衆衛生学 （_{2010年版・第33版） MEDIC MEDIA P23}

3-C-4 死胎検案書

„ 根拠法 ： 医師法・保健師助産師看護師法 „ 要約 ： 立ち会っていない分娩における死産児に対する 医学的判断を証明するために作成する書類。 „ 交付者 ： 医師・助産師 „ 届出 ： 死産届出として死胎検案書を添え、市町村長、 又は特別区・政令指定都市の区長に提出 （期限は_{7日以内）} 7班 29番 古形 修平 参考文献： サブノート 保健医療論・公衆衛生学 （2010年版・第33版） MEDIC MEDIA P23・P226

３

_{-Ｃ-５ 死亡診断書}

„ 死亡診断書は診察継続中の患者が、その診察の係る疾患 で死亡した場合に交付する „ 受診後24時間以内に診察中の疾患で死亡した場合は、異状 がない限り、改めて死後診察しなくても、死亡診断書を交付 できる „ 受診後24時間を越えても、診療に係る傷病で死亡したことが 予期できる場合であれば、まず診察を行い、その上で生前に 診察していた傷病が死因と判定できれば、死亡診断書を交 付できる

死亡診断書

_{(死体検案書)の意義}

①人間の死亡を医学的、法律的に証明する (事実証明の文章) ②わが国の死因統計作成の資料となる ③刑事、民事事件等の証拠、補償・保険等の認定・査 定の資料に使うことができる 7班 67番 橋本耕太郎 参考文献： サブノート 保健医療論・公衆衛生学 （_{2010年版・第33版） MEDIC MEDIA Ｐ２５}

3-C-6 死体検案書

„

_{診療中でない人の死体、または他の医師が}

診療していた患者の死体に対する医学的判

断を証明するために作成する書類。医師のみ

が発行できる文書。

„

_{死体を検案して、異常があると認められる場}

合は、

_{24時間以内に所轄警察署に届け出る。}

7班 107番 渡辺 優 参考文献： サブノート 保健医療論・公衆衛生学 （_{2010年版・第33版） MEDIC MEDIA P23・Ｐ25}

ケース１０・２週目

７班

安藤・伊賀・亀井・木戸上

古形・橋本・松本・渡辺

ケース１０

„

シックハウス症候群治療中に血液検査異常

⇒急性白血病の診断

„

最初は化学治療を受け入れ

„

化学療法中に抑うつ気分⇒

治療拒否

„

担当医が化学治療に関するインフォームドコ

ンセントを再度行うも、

治療拒否

臨床倫理の４分割に当てはめると…

Medical Indication（医学的適応） 化学療法による白血病の治療 抑うつ症状の改善 Patient Preferences（患者の選好） インフォムドコンセントは行えているが 患者は抑うつ気分 →治療に対する正しい判断能力 を有しているとはいえない QOL（生きる事の質） シックハウス症候群と急性白血病 抑うつ症状の改善 化学療法の副作用 Contextual Features （周囲の状況） ２つの疾患の治療で治療費がかさむ ＊このケースの場合、家族の有無及び 社会での立場等の情報が不足

問題点

„

今回のケースにおいて、インフォームドコンセ

ントは適切に行えていたのか？

„

医師の態度・話し方は適切だったか？

„

「患者の化学療法の理解度」の判定は誰の

基準か？

„

患者のメンタルヘルスはどう保つ？

インフォームドコンセント（１）

„

定義は「十分な説明を受けた上での患者の

同意と承諾」

„

ケースでは、最初は化学療法を受けている

⇒一度目のインフォームドコンセントは適正

に行えたと考えれる

„

ただし、医師側が感じる「患者の理解度」と本

当の患者の理解度には差がある可能性も

（副作用の重さなど）

インフォームドコンセント（２）

„ ２度目のインフォームドコンセントは、患者の精神状況（抑う つ症状）を見ると適正に行えていない可能性 ⇒この状態は「インフォームドコンセントの例外」にあてはま るのでは？？ インフォームドコンセントの例外：患者の同意を得るのに時 間的余裕が無い場合や、幼児や精神障害者など、自己の意 思表明ができないとき „ このような場合、インフォムドコンセントの場に患者の家族に 同席してもらった方がよいと考える

患者の精神状態

„ 急性白血病の病名告知後の患者の精神状態のケ アは適切に行われていたのか？ ⇒告知時に精神科医や臨床心理士等のメンタルヘ ルスに詳しい人員を同席すべき ⇒出来ればこの段階で、患者側も家族に同席して もらった方がいいと思われる „ 化学療法中の精神状態のケアの仕方は？ ⇒入院中であれば化学療法と同時にカウンセリン グも受けられるように治療方針を組む

カウンセリング

„ 自殺総合対策大綱（自殺対策基本法に基づいて作 成された、政府の指針）においてはカウンセリング 室の設置などがうたわれているが… ⇒本当に抑うつ症状のある人は自発的にカウンセ リング室に行くのか？ „ 入院中であればカウンセラーが患者を伺うほうが効 果的だと思われる „ 家族もカウンセリングを受けることで、患者への接し 方を学ぶ事が出来る

今後の出来る対策として（１）

„ 精神科医のもとで抑うつ症状を改善 …このケースにおいては、急性白血病の治療にあ たる前に、患者が「健常な精神状態」でインフォーム ドコンセントに臨むことが出来るようにするのが先決 „ 抑うつ症状改善後も治療を拒否する場合 …医師の職務として治療の必要性を訴えることは 出来るが、患者が了承しない限り治療不可能 ⇒患者家族からも治療の重要性を訴えてもらえる ように配慮する

今後の出来る対策として（２）

„ 病院側の対策として ⇒患者にストレスを与えるような告知の時やインフォームドコ ンセントの時は、臨床心理士等を同席させるなどのマニュア ルの作成 ⇒告知の際の医師の話し方や態度についての指導及び勉強 会を、定期的に病院単位で開く ⇒患者が精神疾患を患っている時、どの様な症状が出ていれ ば「インフォムードコンセントの例外」にあたるのかをマニュア ル化する

参考文献

„ サブノート 保健医療論・公衆衛生学 （2010年版・第33版） MEDIC MEDIA „ 臨床倫理学：臨床医学における倫理的決定のための実践的なアプローチ (2006年・第５版) 新興医学出版 „ 医療の基本ＡＢＣ （2000） 日本医師会