個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 特定疾患、自立支援、結核予防法３４条の公費決定通知 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 財務経理部医事室 公費の確認、登録 １ 住所、２ 氏名、３ 生年月日、４ 公費番号 国立長寿医療研究センターで情報ファイルに該当する診療を受けた患 者様 個人情報ファイルの種別 ■法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 行政機関からの通知 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 生活保護医療券 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 財務経理部医事室 受給者の確認、登録 １ 住所、２ 氏名、３ 生年月日、４ 公費番号 国立長寿医療研究センターで生活保護医療を受けた患者様 行政機関からの通知 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 退院時サマリー 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 財務経理部医事室 臨床評価指標の作成、統計資料の作成 １ 氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 病歴、５ 診療経過、６ 術式、７ 処方内容 国立長寿医療研究センターに入院した患者様 個人情報ファイルの種別 ■法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 入院診療の総括 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 債権管理システム 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 財務経理部医事室 債権の発生調定を管理 １ 氏名、２ 診療月、３ 診療点数、４ 増減額 国立長寿医療研究センターで受診した患者様 審査機関からの決定通知 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 ■無 債権管理簿 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 財務経理部医事室 患者様の未収金確認のための資料 １ 氏名、２ ID、３ 診療科、４ 病棟、５ 保険区分、６ 入院期間、７ 診療費内訳 国立長寿医療研究センターで受診した患者様 個人情報ファイルの種別 □法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 医事会計システムから抽出 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 入院申込書及び身元引受書兼診療費等支払保証書 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 財務経理部医事室 身元確認 １ 氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 住所、５ 電話番号、６ 身元引受 人、７ 連帯保証人、８ 入院年月日、９ 病棟名、１０ 診療科 国立長寿医療研究センターで受診した患者様及び患者様の関係者 患者様又はその家族から書面により提出していただく。 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 ■無 医事システム 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 財務経理部医事室 医事業務 １ 患者基本情報、２ 診療情報、３ 診療点数、４ 会計記録等 国立長寿医療研究センターで受診した患者様 個人情報ファイルの種別 □法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 診療実績からの入力 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 診療録 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 財務経理部医事室 医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究の ために利用。 １ 氏名、２ 性別、３ 病歴、４ 診療経過、５ 身体状況、６ ID、７ 住 所、８ 保険証記号番号 国立長寿医療研究センターで受診した患者様 患者様から提出された保険証、患者様の診療 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 個人情報ファイルの種別 ■法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 電子カルテシステムから印刷された処方せん -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５ -処方せん 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 薬剤部 処方の遡行調査 カルテ番号、氏名、性別、生年月日、投与薬剤名、投与量、投与日数、 診療科名、病棟名 外来受診あるいは入院患者で院内調剤した処方せんで、発行日から２ 年間
個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 画像データファイル 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 放射線診療部 一般撮影、CT、.MRI、.RI、.ｱﾝｷﾞｵ、その他画像データのバックアップ １氏名、 ２生年月日、 ３ID、 ４撮影部位、 ５画像データ -国立長寿医療研究センター病院を受診し、放射線検査・治療した患者 主治医の指示による -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 ■無 放射線照射録 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 放射線診療部 主治医の指示を確認し、放射線を照射するため １氏名、 ２生年月日、 ３撮影部位、 ４住所、 ５性別 -個人情報ファイルの種別 □法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 国立長寿医療研究センター病院を受診し、放射線検査・治療した患者 主治医の指示による -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 放射性同位元素使用・保管記録 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 放射線診療部 放射性同位元素使用・保管状況の確認のため １氏名、 ２検査種類、 ３投薬品名、 ４薬品量 -アイソトープを投与した患者・使用法 主治医の指示による -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 ■無 放射線当直日誌 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 放射線診療部 当直時の業務量・内容を把握するため １氏名、 ２検査内容 -個人情報ファイルの種別 □法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 国立長寿医療研究センター病院を受診し、放射線検査・治療した患者 主治医の指示による -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 診療録 独立行政法人 国立長寿医療研究センター病院にて診療を受け、 診療医師より検査の指示がなされた患者及び職員 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 患者属性ファイル 独立行政法人 国立長寿医療研究センター -臨床検査に使用するため 臨床検査部 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 患者氏名（半角カタカナ、漢字）、性別、生年月日、カルテ番号、血液 型、 感染症情報、依頼病棟名、依頼診療科名、依頼医師名、身長、体重、 尿量、電子カルテホスト連携情報 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 ■無 検査結果ファイル 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 臨床検査部 臨床検査に使用するため カルテ番号、検査日、受付番号、検査項目コード、 検査結果値1、コメントコード1、エラーコード1、結果コメント1、 検査結果値2、コメントコード2、エラーコード2、結果コメント2、 検査結果値3、コメントコード3、エラーコード3、結果コメント3、 検査ステータス情報、確定値情報、電子カルテホスト連携情報 独立行政法人 国立長寿医療研究センター病院にて診療を受け、 診療医師より検査の指示がなされた患者及び職員 個人情報ファイルの種別 □法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 診療録 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 病理部門システム 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 臨床検査部 病理（組織/細胞）診断、治療効果、統計のために利用する ①氏名②性別③生年月日④ID⑤所属（入/外）⑥臨床診断⑦臨床経過 ⑧採取臓器（部位）⑨採取日⑩病理番号⑪病理診断 当院受診した患者様 医師の指示による -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 ■無 生理検査システム 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 臨床検査部 検査業務 1氏名、2性別、3生年月日、4ID、5検査結果 国立長寿医療センターで生理検査を行った患者様 個人情報ファイルの種別 □法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 検査依頼 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 一般細菌・抗酸菌検査 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 臨床検査部 検査結果報告、院内感染管理のためのデータ提供 1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.検査成績 国立長寿医療研究センターで受診した患者様 患者様の診療 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 ■無 輸血管理台帳 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 臨床検査部 輸血管理室 輸血、輸血後感染症等の管理 1.患者属性（氏名、生年月日、性別、血液型、住所、輸血歴等） 2.血液製剤情報（血液製剤名、血液型、入庫日、出庫日、照射日等） 3.検査歴（輸血同意、血液型検査、不規則抗体検査、交差試験、輸血 後感染症検査等） 臨床検査部の輸血管理となって以降（平成１８年８月以降） 個人情報ファイルの種別 □法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 患者輸血オーダ入力 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 栄養食事指導依頼箋 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 栄養管理部 主治医が患者様の栄養食事指導を指示した内容の確認 1患者ＩＤ、2氏名、３生年月日、４性別、５身体状況、６指導病名、７栄養 量等指導指示内容 医師より栄養食事指導が必要とされ指示された患者様 医師の指示 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 ■無 栄養食事指導報告 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 栄養管理部 主治医が患者様の栄養食事指導を実施した内容の確認 1患者ＩＤ、2氏名、３生年月日、４性別、５身体状況、６指導病名、７栄養 食事指導報告内容 医師より栄養食事指導が必要とされ指示された患者様 個人情報ファイルの種別 □法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 医師の指示に基づく栄養食事指導の実施 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 食事箋 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 栄養管理部 主治医が入院患者様の食事を指示した内容の確認 1患者ＩＤ、2氏名、３生年月日、４性別、５身体状況、６病名、７栄養量等 指示内容 医師より入院が必要とされた患者様 医師の指示 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 ■無 栄養管理計画書 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 栄養管理部 主治医が入院患者様の栄養管理計画を指示した内容の確認 1患者ＩＤ、2氏名、３生年月日、４性別、５身体状況、６栄養状態、７栄養 管理計画内容 医師より入院が必要とされた患者様 個人情報ファイルの種別 □法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 入院時の栄養状態により作成 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 特別室利用料免除申請 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 看護部病棟 看護管理事項 １．患者氏名 ２．年齢 ３．病棟 ４．付添者氏名 ５．続柄 ６．付添理 由 ７．付添期間 入院中の患者様の付添者 入院中の患者様の付添者 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 家族付添許可願 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 看護部病棟 看護管理事項 １．患者氏名 ２．年齢 ３．病棟 ４．付添者氏名 ５．続柄 ６．付添理 由 ７．付添期間 入院中の患者様の付添者 個人情報ファイルの種別 ■法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 入院中の患者様の付添者 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 救急患者管理日誌 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 看護部外来 救急外来受診患者状況の把握 １．救急外来受診患者 ２．診療科 ３．病名 ４．年齢 ５．性別 ６．転 帰 ７．勤務者名 国立長寿医療研究センターの救急外来を受診された患者様 診療録 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 ■無 手術台帳 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 看護部手術室 手術患者状況、勤務状況の把握 １．手術患者 ２．診療科別人数 ３．術式 ４．病名 ５．手術件数 ６． 介助看護師名 ７．執刀医名 ８．麻酔科医名 ９．手術時間 １０．麻 酔時間 国立長寿医療研究センターで手術を受けられる患者様、看護職員 個人情報ファイルの種別 □法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 診療録 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 手術管理日誌 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 看護部手術室 手術患者状況の把握 １．手術患者 ２．診療科別人数 ３．術式 ４．病名 ５．手術件数 ６． 勤務者名 国立長寿医療研究センターで手術を受けられる患者様、看護職員 診療録 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 ■無 外来管理日誌 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 看護部外来 外来受診患者状況の把握 １．外来受診患者 ２．診療科 ３．病名 ４．年齢 ５．性別 ６．勤務者 名 国立長寿医療研究センターの外来を受診された患者様 個人情報ファイルの種別 □法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 診療録 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 看護管理日誌 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 看護部 患者状況の把握 １．入退院患者数 ２．診療科別人数 ３．外出・外泊人数 ４．担送・護 送患者数 ５．手術件数 ６．外来受診患者数 ７．救急外来受診患者 数 ８．看護職員勤務者人数 国立長寿医療研究センターに入院されている患者様、看護職員 各看護単位（病棟・外来・手術室）から -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 ■無 病棟管理日誌 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 看護部病棟 患者状況、勤務状況、病床管理状況の把握 １．入退院患者氏名及び年齢、病名、性別 ２．診療科別人数 ３．看護 職員勤務者人数 国立長寿医療研究センターに入院されている患者様 個人情報ファイルの種別 □法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 入院中の患者様、診療録 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
-個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 主治医より -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５ -感染症患者調査票 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 医療安全推進部 感染症患者管理および分析 １患者氏名 ２年齢 ３性別 ４疾患名 ５感染症名 ６基礎疾患名 ７ 使用抗菌薬 ８患者状況 ９入退院日 １０転帰 感染症患者
個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 ■無 個人情報ファイルの種別 □法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 診療録 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５ -サーベイランスデータベース 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 医療安全推進部 感染率の分析および研究 １患者氏名 ２年齢 ３性別 ４疾患名 ５感染症名 ６基礎疾患名 ７ 使用抗菌薬 ８患者状況 中心静脈カテーテル留置患者
個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 診療録 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５ -サーベイランスデータベース 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 医療安全推進部 感染率の分析および研究 １患者氏名 ２年齢 ３性別 ４疾患名 ５感染症名 ６基礎疾患名 ７ 使用抗菌薬 ８患者状況 外科・整形外科手術患者
個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 個人情報ファイルの種別 ■法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 職員報告 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５ -ヒヤリハット報告書 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 医療安全推進部 ヒヤリハット報告および分析 1.発生年月日 2.発生場所 3.発生場面 4.発生内容 5.具体的内容 6. 報告者情報 7.患者情報 8.背景要因 発見もしくは当事者職員、患者
個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 職員報告 -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５ -転倒転落報告書 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 医療安全推進部 転倒転落の報告と分析および研究 1.病名 2.合併症 3.身体状況 4.転倒・骨折の既往 5.経過 6.発生時 の状況 7.患者要因 8.外的要因 9.看護者の対応 転倒又は転落した患者、対応した職員
個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 個人情報ファイルが利用に供さ れる事務をつかさどる組織の名 称 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 記録情報の収集方法 記録情報の経常的提供先 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令の 規定による特別の手続きが定め られている場合の当該法令の名 称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 令第４条第３号に該当するファイル □有 ■無 認知症サポート医養成研修修了者名簿 独立行政法人 国立長寿医療研究センター 企画経営部研究医療課 認知症サポート医養成研修修了者の管理、把握のために利用 １ 修了証書番号、２ 修了年月日、３ 氏名、４ 生年月日、５ 勤務先 住所、６ 役職名 認知症サポート医養成研修修了者 個人情報ファイルの種別 ■法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 受講申込・受講記録より -開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 （名称）国立長寿医療研究センター 総務部総務課 （所在地）〒474-8511 愛知県大府市森岡町源吾３５
