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胆 嚢 摘 出 術 を 受 け ら れ る 方 の た め の 手 術 に
つ い て の 説 明 書
説 明 医 師 ： 同 席 者 ： 日 時 ： 年 月 日 に 以 下 の 通 り に 説 明 し ま し た 。 合 志 病 院 外 科2 目 次 １ ． 胆 嚢 と は ど う い う も の か ２ ． 胆 石 症 に つ い て ３ ． 胆 石 症 の 原 因 と 症 状 ４ ． 胆 嚢 ポ リ ー プ に つ い て ５ ． 胆 石 症 に 対 す る 治 療 に つ い て ６ ． 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 に つ い て ７ ． 腹 腔 鏡 下 手 術 の 利 点 ・ 欠 点 ８ ． 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 に つ い て ９ ． 胆 石 手 術 の 合 併 症 に つ い て １ ０ ． 麻 酔 の 合 併 症 に つ い て １ １ ． 麻 酔 お よ び 手 術 の 危 険 性 に つ い て １ ２ ． 手 術 に お け る 輸 血 の 必 要 性 と そ れ に 伴 う 危 険 性 に つ い て １ ３ ． 肺 塞 栓 症 に つ い て １ ４ ． 術 後 の 経 過 に つ い て １ ５ ． 胆 嚢 が な い こ と に よ る 問 題 点 １ ６ ．《 手 術 を 受 け な い 》と い う 選 択 を さ れ た 場 合 の 経 過 に つ い て １ ７ ． 同 意 の 撤 回 （ セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン ） に つ い て
3 胆 嚢 摘 出 術 を 行 う 原 因 と な る 病 気 は 主 に 胆 石 症 と 胆 嚢 ポ リ ー プ で す が 、 ほ と ん ど の 方 は 胆 石 症 で 手 術 が 必 要 に な り ま す 。 こ の 説 明 書 で は 胆 嚢 摘 出 術 に つ い て 詳 し く 解 説 し て い ま す の で 、 手 術 を 受 け ら れ る ま で に よ く 読 ん で お い て く だ さ い 。
１ ． 胆 嚢 と は ど う い う も の か
胆 嚢 と は 、 肝 臓 の 右 側 の 下 面 に ぶ ら 下 が っ て い る 洋 梨 型 の 壁 の う す い 袋 状 の 臓 器 で す 。 そ の 大 き さ は 個 人 に よ り 異 な り ま す が 、 直 径 は 1 0 ㎝ 程 度 で 、 容 量 は 3 0 ～ 5 0 m l で す 。 胆 嚢 の 役 割 は 、肝 臓 で 作 ら れ た 脂 肪 の 吸 収 を 助 け る 胆 汁 と い う 消 化 液 を 蓄 え て 、食 事 を す る と 胆 嚢 が 収 縮 し て 胆 汁 を 十 二 指 腸 内 に 出 し 消 化 を 助 け る 作 用 が あ り ま す 。た だ し 、 胆 嚢 自 体 に は 胆 汁 を 作 る 機 能 は あ り ま せ ん 。２ ． 胆 石 症 に つ い て
胆 石 と は 胆 嚢 や 胆 管 の な か に 存 在 す る 石 の こ と で 、 胆 嚢 内 に あ る 石 を 胆 嚢 結 石 と い い 、 胆 管 内 に あ る 結 石 を 胆 管 結 石 （ 総 胆 管 結 石 ・ 肝 内 胆 管 結 石 な ど ） と 呼 び ま す 。 胆 管 結 石 の 中 に は 胆 嚢 内 か ら 胆 管 に 落 下 し た も の も あ り ま す 。 胆 石 は 最 初 は 砂 状 の も の で す が 、 次 第 に 成 長 し て 大 き く な り 胆 石 と な り ま す 。 胆 石 に は い ろ い ろ な 種 類 が あ り ま す が 、 コ 胆 嚢 肝 臓 胆 管 結 石4 レ ス テ ロ ー ル が 主 な 成 分 と な っ て い る も の が 最 も 多 く 胆 石 症 の 8 0 ％ が こ の 種 類 に 分 類 さ れ ま す 。 さ ら に 、 ビ リ ル ビ ン を 主 成 分 に す る も の や 、カ ル シ ウ ム を 含 む 種 類 の 結 石 も あ り ま す 。 胆 石 は 1 個 の こ と も あ り ま す が 、 複 数 個 あ る こ と も 多 く み ら れ ま す 。
３ ． 胆 石 症 の 原 因 と 症 状
胆 石 症 と は 胆 嚢 の 収 縮 機 能 低 下 や 胆 嚢 の 出 口 が 閉 塞 す る こ と に よ り 、 胆 嚢 の 中 で 胆 汁 が 溜 ま り 結 石 を 作 っ て し ま う た め に 生 じ る 様 々 な 症 状 を い い ま す 。 胆 石 を 持 っ て い て も 全 て の 方 が 症 状 が 出 る の で は な く 、多 く の 方 は 無 症 状 で 経 過 し ま す 。 胆 嚢 結 石 で は 、 上 腹 部 の 痛 み 、 特 に み ぞ お ち の 辺 り か ら 右 に か け て の 強 い 痛 み が 出 る こ と が 特 徴 で す 。 時 に 背 中 の 痛 み を 伴 っ た り 、 肩 に 痛 み を 感 じ る 時 も あ り ま す 。 胆 嚢 の 出 口 で あ る 胆 嚢 管 が 胆 石 で 詰 ま っ て し ま う と 、 胆 汁 の 出 口 が な く な っ て し ま い 、 胆 汁 の 中 に 細 菌 が 増 殖 し 胆 嚢 炎 と い う 状 態 に な る と 激 し い 痛 み が で て 熱 も で る こ と も あ り ま す 。 ま た 、 腫 れ あ が っ た 胆 嚢 を 触 れ る こ と も あ り ま す 。 胆 石 に よ る 痛 み は 食 後 し ば ら く し て 起 こ る こ と が 多 く 、 こ れ は 食 事 を す る と 胆 嚢 が 収 縮 し て 胆 汁 を 出 そ う と す る 作 用 と 関 係 し て い ま す 。 胆 嚢 の 炎 症 が 強 い 場 合 に は 、 胆 嚢 が 破 れ て し ま い 腹 膜 炎 を 起 こ す こ と も あ り ま す 。 ま た 、 炎 症 が 肝 臓 に 波 及 し て 肝 臓 に 膿 の 溜 ま り が （ 肝 膿 瘍 ） が で き た り 、 肝 臓 関 係 の 血 液 検 査 値 が 悪 く な る こ と も あ り ま す 。 胆 管 の 胆 石 に は 胆 管 内 で で き た も の と 、胆 嚢 か ら 胆 管 に 落 下 し た 胆 石 の 2 種 類 が あ り ま す が 症 状 は 同 じ で す 。 胆 管 の 中 に 胆 石 が あ る と 、 胆 管 の 末 端 を 塞 い で し ま い 、 胆 汁 が 流 れ な く な っ て し ま い 黄 疸 が で る こ と が あ り ま す 。 さ ら に 、 胆 管 の 末 端 に は 膵 管 が 合 流 し て い ま す が 、 胆 石 が こ れ を 塞 い で し ま う と 急 性 膵 炎 と い う 状 態 と な り 、 重 篤 な 状 態 と な る 時 も あ り ま す 。４ ． 胆 嚢 ポ リ ー プ に つ い て
胆 嚢 ポ リ ー プ と は 胆 嚢 の 壁 に 小 さ な イ ボ 状 の 病 変（ ポ リ ー プ ）5 を 認 め る 病 気 で す 。 胆 嚢 ポ リ ー プ は 小 さ い う ち に は ほ と ん ど 症 状 は 無 く 、 他 の 病 気 の 検 査 で 胆 嚢 も 調 べ た 時 に た ま た ま 見 つ か る こ と が ほ と ん ど で す 。 特 に お 腹 の 超 音 波 検 査 で 見 つ か る こ と が 多 く あ り ま す 。 胆 嚢 ポ リ ー プ は 小 さ な 良 性 の ポ リ ー プ が 多 く 治 療 を 必 要 と す る こ と は ほ と ん ど あ り ま せ ん 。 し か し 、 良 性 が 多 い か ら と 言 っ て こ の ま ま 、 検 査 を し な い の で は な く 定 期 的 な 検 査 が 必 要 で す 。 特 に 、 1 c m を 超 え る 胆 嚢 ポ リ ー プ や 次 第 に 大 き く な る 胆 嚢 ポ リ ー プ で は 悪 性 の 可 能 性 も あ り 、 治 療 が 必 要 に な り ま す 。 ま た 、 ポ リ ー プ 状 の 胆 嚢 癌 が 見 つ か る こ と も あ り ま す 。 超 音 波 や お 腹 の C T 検 査 で も 良 性 と 悪 性 の 判 断 は 難 し く 、胆 嚢 を 摘 出 を し て ポ リ ー プ を 直 接 検 査 す る こ と が 、 確 実 に 良 性 ・ 悪 性 の 診 断 を つ け る 最 も 良 い 方 法 で す 。 こ の た め 、 1 c m を 超 え る よ う な 胆 嚢 ポ リ ー プ や 次 第 に 大 き く な る よ う な 胆 嚢 ポ リ ー プ で は 胆 嚢 摘 出 術 を す る こ と が よ い と さ れ て い ま す 。 術 式 は 胆 石 症 に 対 す る 胆 嚢 摘 出 術 と 同 じ で 、 特 に 違 い は あ り ま せ ん 。
５ ． 胆 石 症 に 対 す る 治 療 に つ い て
胆 石 症 の 治 療 は 内 科 的 治 療 と 外 科 的 治 療 に 分 か れ ま す が 、 内 科 的 治 療 に は 内 服 薬 に よ り 胆 石 を 溶 か し て し ま お う と す る 胆 石 溶 解 療 法 と 体 外 か ら 衝 撃 波 を あ て て 、 胆 石 を 砕 い て し ま う 治 療 （体 外 衝 撃 波 結 石 破 砕 術 ） に 分 け ら れ ま す 。 外 科 的 治 療 と は い わ ゆ る胆 嚢 摘 出 術 で す 。 胆 石 溶 解 療 法 内 服 薬 に よ り 胆 石 を 溶 か す こ と を 期 待 す る 治 療 法 で あ り 、 体 へ の 負 担 が 一 番 小 さ い こ と が 特 徴 で す が 、 内 服 薬 で 溶 け る 可 能 性 が あ る 胆 石 は か な り 限 定 さ れ ま す 。 し か も 、 溶 け る ま で に 長 い 時 間 を 要 す る た め 長 期 間 に わ た っ て 飲 み 続 け な い と い け な い こ と が 問 題 で す 。 内 服 薬 の 効 果 が 胆 石 の 種 類 に よ り 限 定 さ れ る こ と 、 胆 石 が 溶 解 し て 無 く な っ て も 、 胆 石 を 作 り 出 す 胆 嚢 そ の も の が 残 る た め に 、 再 発 の 可 能 性 が か な り 高 い た め 確 実 な 治 療 法 と は 言 え ず 、 一 般 的 な 治 療 法 で は あ り ま せ ん 。6 体 外 衝 撃 波 結 石 破 砕 術 も と も と 尿 管 結 石 を 砕 く た め に 開 発 さ れ た 治 療 法 で す が 、 胆 石 に も 同 様 の 治 療 法 が 有 効 で は な い か と の こ と で 導 入 さ れ ま し た 。 体 外 か ら 衝 撃 波 を 結 石 に 集 中 さ せ て 、 結 石 を 細 か く 砕 い て 治 療 し よ う と す る 方 法 で す が 、 胆 嚢 内 の 結 石 が 細 か く 砕 か れ て も 胆 嚢 か ら 自 然 に 排 出 さ れ ず 、 そ の た め の 処 置 が 必 要 に な る こ と や 、 使 用 で き る 結 石 の 種 類 に も 限 ら れ て い る こ と が 問 題 で す 。 ま た 、 急 性 膵 炎 や 胆 嚢 炎 な ど の 重 篤 な 合 併 症 が 生 じ る 時 が あ る た め 、 現 在 で は あ ま り 行 わ れ な く な っ て し ま い ま し た 。 胆 嚢 摘 出 術 胆 嚢 結 石 に 対 す る 最 も 確 実 な 治 療 法 は 胆 嚢 摘 出 術 で す 。 症 状 の 原 因 と な っ て い る 胆 石 を 胆 嚢 と と も に 除 去 で き る と い う こ と と 、 胆 石 は 胆 嚢 の 機 能 不 全 か ら 生 じ る た め そ の 発 生 源 を 取 り 除 け る と い う 意 味 で 根 治 的 な 治 療 法 で す 。 こ の た め 、 胆 嚢 を 残 し て 内 部 の 胆 石 を 取 り 除 く と い う こ と は 意 味 が な く 、 胆 嚢 そ の も の を 取 り 除 く こ と が 必 要 に な り ま す 。 こ の 胆 嚢 摘 出 術 は 1 0 年 以 上 前 に は 全 身 麻 酔 で 開 腹 下 に 胆 嚢 摘 出 術 を 行 う こ と が 一 般 的 で し た が 、 現 在 で は 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 が 標 準 的 な 治 療 法 と さ れ て い ま す 。 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 開 腹 胆 嚢 摘 出 術
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６ ． 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 に つ い て
開 腹 に よ る 胆 嚢 摘 出 術 は お 腹 の 真 ん 中 か 右 の 肋 骨 下 の あ た り を 1 0 ㎝ 以 上 切 開 し て 行 っ て い ま し た 。以 前 は こ の 開 腹 の 胆 嚢 摘 出 術 が 標 準 的 な 治 療 法 で し た 。 開 腹 手 術 は 胆 嚢 を 直 接 見 れ て 、 手 術 を 行 う 医 師 の 手 で 胆 嚢 や 周 囲 の 臓 器 を 触 れ る こ と が で き る た め に 、 安 全 に 行 え る こ と が 特 徴 で す 。 し か し 、 最 近 の 手 術 技 術 や 手 術 器 具 の 進 歩 に よ り 、 全 身 麻 酔 で お 腹 を 二 酸 化 炭 素 ガ ス で 膨 ら ま せ て 空 間 を 作 り 、 カ メ ラ と 手 術 器 具 を お 腹 の 壁 に あ け た 細 い 穴 か ら 入 れ て 、 手 術 を 行 う 腹 腔 鏡 下 手 術 が 行 わ れ る よ う に な り ま し た 。 特 に 胆 嚢 摘 出 術 は お 腹 の 手 術 の 中 で も 最 も 早 く か ら 腹 腔 鏡 下 手 術 が 導 入 さ れ た 術 式 で あ り 、 現 在 で は 開 腹 手 術 よ り 腹 腔 鏡 下 手 術 が 標 準 的 に 行 わ れ る 治 療 法 と な っ て い ま す 。 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は 4 個 の 穴 を お 腹 の 壁 に あ け て 手 術 を 行 い ま す が 、 こ の う ち お 臍 の 穴 か ら 胆 嚢 を 取 り 出 し ま す 。 た だ し 、 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は 小 さ な 穴 か ら 行 う と い う 制 約 が あ る た め 、 全 て の 方 に 適 応 で き る わ け で は あ り ま せ ん 。 特 に こ れ ま で 上 腹 部 に 手 術 を う け ら れ た 方 や 胆 嚢 に 他 の 疾 患 を 合 併 し て い る 方 は 開 腹 に よ る 手 術 の 方 が よ い と 思 わ れ ま す 。 ま た 、 腹 腔 鏡 手 術 で 手 術 を 開 始 し た 場 合 で も 、 多 く の 方 は そ の ま ま 腹 腔 鏡 で 手 術 を 終 了 で き る の で す が 、 な か に は 腹 腔 鏡 で 手 術 操 作 が 続 行 し づ ら い こ と も あ り 、 そ の 場 合 に は 開 腹 手 術 へ 変 更 す る 場 合 も あ り ま す 。 当 院 で も 胆 嚢 摘 出 術 は 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 標 準 的 な 外 科 的 治 療 と し て お り 、 手 術 が 必 要 な ほ と ん ど の 胆 石 症 の あ る 患 者 さ ん に こ の 手 術 を 行 っ て お り ま す 。７ ． 腹 腔 鏡 下 手 術 の 利 点 ・ 欠 点
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 利 点 は 傷 が 小 さ く 、 術 後 の 傷 の 痛 み8 が 軽 い こ と に あ り ま す 。 傷 は 小 さ い こ と か ら 手 術 後 は 目 立 ち に く く 美 容 上 す ぐ れ て い ま す 。 さ ら に 、 腸 を 直 接 触 ら な い た め 、 腸 の 動 き の 回 復 が 早 い こ と も 利 点 と し て あ げ ら れ て い ま す 。し か し 、こ の 手 術 の 欠 点 と し て は 先 ほ ど も 書 き ま し た が 、 小 さ な 穴 か ら 手 術 を 行 う た め 、 癒 着 の ひ ど い 方 や 、 胆 嚢 の 炎 症 が 非 常 に 強 い 方 、 さ ら に 上 腹 部 の 手 術 を 受 け ら れ た こ と の あ る 方 で は 行 え な い こ と が あ げ ら れ ま す 。 さ ら に 、 カ メ ラ で は 見 れ る 範 囲 が 限 ら れ て お り 、 通 常 の 手 術 と 比 べ て 見 れ る 範 囲 が 狭 い こ と と 、 テ レ ビ モ ニ タ ー と い う 2 次 元 の 画 像 で お 腹 の 中 を 見 な が ら 手 術 を 行 う た め 、 胆 嚢 以 外 の 臓 器 損 傷 が 起 こ り え る と い う こ と が あ げ ら れ ま す 。
８ ． 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 に つ い て
従 来 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は お 腹 に あ け た 4 個 小 さ な 穴 か ら 胆 嚢 摘 出 術 を 行 う 手 術 で す が 、 最 近 で は お 臍 に あ け た 1 個 の 穴 か ら 全 て の 手 術 器 具 を 入 れ て 手 術 を 行 う 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 が 行 わ れ る よ う に な っ て き ま し た 。 こ の 手 術 は 、 従 来 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 よ り 操 作 が 制 限 さ れ る た め 、 手 術 は や や 難 し く 適 応 が 制 限 さ れ ま す が 、 傷 が 少 な く 美 容 上 の 利 点 が あ る こ と と 、 痛 み が 軽 い こ と が 特 徴 で す 。 た だ し 、 従 来 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 と 比 較 し た 安 全 性 に つ い て は い ま だ に 明 ら か で は あ り ま せ ん 。 当 院 で も 2 0 1 0 年 4 月 よ り こ の 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 導 入 し て お り 、 適 応 の あ る 方 に は お 勧 め し て い ま す が 、 従 来 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 方 が 安 全 に 行 え る と 判 断 し た 方 に は 従 来 の 術 式 を お 勧 め し て い ま す 。 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術9
９ ． 胆 石 手 術 の 合 併 症 に つ い て
ど の よ う な 手 術 で も 全 く 危 険 が 無 い わ け で は あ り ま せ ん 。 し か し 、 胆 嚢 摘 出 術 が 必 要 で あ る と い う こ と は 、 今 後 胆 石 に よ る 様 々 な 危 険 性 を 回 避 す る た め に 必 要 で あ る と い う こ と と 、 手 術 に よ る 危 険 性 よ り 胆 石 の 存 在 に よ る 危 険 性 が 上 回 る と い う こ と を 十 分 に 理 解 し て い た だ き た い と 思 い ま す 。 胆 石 症 に 対 す る 手 術 は 他 の 胃 や 大 腸 な ど の お 腹 の 手 術 と 比 較 し た 場 合 は 、 比 較 的 危 険 性 が 低 い で す が 、 や は りあ る 一 定 の 確 率 で 合 併 症 は 生 じ て き ま す 。 胆 石 に 対 す る 手 術 は 、 前 述 の よ う に 開 腹 手 術 と 腹 腔 鏡 下 手 術 が あ り ま す 。 合 併 症 に 関 し て は 胆 嚢 を 切 除 す る と い う こ と が 共 通 し て い る た め は ほ ぼ 同 じ で あ り ま す が 、 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 で は 腹 腔 鏡 特 有 の 合 併 症 が 生 じ る 可 能 が あ り ま す 。 《 術 中 の 合 併 症 》 出 血 ：多 く は 術 中 に 止 血 が 可 能 で す が 、 腹 腔 鏡 手 術 で 止 血 困 難 な 場 合 に は 開 腹 手 術 へ 変 更 す る こ と が あ り ま す 。 ま た 、 輸 血 が 必 要 に な る こ と も あ り ま す 。 胆 管 損 傷 ・ 動 脈 損 傷 ： 胆 嚢 周 囲 に は 肝 臓 を 栄 養 す る 動 脈 や 胆 汁 の 通 り 道 で あ る 胆 管 が 近 接 し て 存 在 し て い ま す 。 手 術 で は こ れ ら の 動 脈 や 胆 管 を 避 け て 手 術 を 行 い ま す が 、 胆 嚢 の 炎 症 が 強 い と き や 動 脈 や 胆 管 の 先 天 的 な 走 行 異 常 を 持 っ て お ら れ る 方 も あ り 、 認 識 が 難 し い こ と も あ り ま す 。 腹 腔 鏡 下 手 術 で こ れ ら が 生 じ た と き は 、 開 腹 手 術 へ の 変 更 が 必 要 に な り ま す 。 消 化 管 損 傷 ：手 術 中 に は 小 腸 や 大 腸 な ど の 消 化 管 を ま ず 胆 嚢 周 囲 か ら 排 除 し て か ら 手 術 を 開 始 し ま す が 、 特 に 腹 腔 鏡 下 手 術 で は 器 具 の 出 し 入 れ の 際 に 消 化 管 損 傷 を 生 じ る 危 惧 も あ り ま す 。 ま た 、 手 術 中 に は な か な か 診 断 が つ か ず 、 術 後 に な っ て 症 状 が で る こ と も あ り 、 再 度 手 術 が 必 要 に な る こ と も あ り ま す 。10 皮 下 気 腫 ： 腹 腔 鏡 下 手 術 で は お 腹 の 中 に 二 酸 化 炭 素 ガ ス を 入 れ て お 腹 を 膨 ら ま せ て 、 手 術 を 行 い ま す が こ の ガ ス が 皮 膚 の 中 に 入 り 、 皮 下 気 腫 と い う 状 態 に な る こ と が あ り ま す 。 こ れ は 、 手 術 後 し ば ら く す る と 吸 収 さ れ て 無 く な っ て い き ま す 。 《 術 後 の 合 併 症 》 創 感 染 ：開 腹 手 術 で も 腹 腔 鏡 下 手 術 で も お 腹 に 傷 を 作 り ま す の で 、 傷 に 細 菌 が 感 染 し 創 感 染 を 起 こ す こ と が あ り ま す 。 腹 腔 鏡 下 手 術 で は 傷 が 小 さ い た め 、 創 感 染 の 可 能 性 は 低 く な る と さ れ て い ま す 。 肺 炎 ：胆 石 の 手 術 で 手 術 後 に 肺 炎 が 生 じ る 可 能 性 は か な り 低 い で す が 、 肺 の 機 能 が も と も と 悪 い 方 や 喫 煙 歴 の あ る 方 で は 可 能 性 が や や 高 く な り ま す 。 多 く は 抗 生 物 質 の 投 与 で 治 り ま す が 、 痰 が 多 く で て 呼 吸 が し に く い 場 合 に は 気 管 切 開 と 言 っ て 痰 を 吸 い 出 す た め の 穴 を 気 管 に 開 け て 管 を 留 置 し た り 、 人 工 呼 吸 器 が 必 要 に な る こ と も あ り ま す 。 術 後 出 血 ： 胆 嚢 を 摘 出 し た 部 位 か ら 術 後 に 出 血 が み ら れ る こ と が あ り ま す 。 手 術 中 に 十 分 に 出 血 が 止 ま っ た の を 確 認 は 行 う の で す が 、 術 後 に 再 度 出 血 が 生 じ る こ と が あ り ま す 。 多 く の 場 合 は 自 然 に 止 血 さ れ ま す が 、 出 血 が 多 量 に な り 止 血 が 困 難 な 場 合 に は 輸 血 が 必 要 に な っ た り 、 再 度 手 術 を 行 い 止 血 が 必 要 に な る こ と も あ り ま す 。 術 後 胆 汁 漏 ： 胆 嚢 が 付 着 し て い た 部 位 の 肝 臓 か ら 手 術 後 に 胆 汁 が 漏 れ 出 す こ と を 言 い ま す 。 胆 汁 の 量 が 少 な い 場 合 に は 絶 食 で 様 子 を み れ ば 自 然 に な お る こ と が 多 い で す 。 胆 汁 の 量 が 多 か っ た り 、 経 過 を み て も 良 く な ら な い 場 合 に は 再 度 手 術 が 必 要 に な る こ と も あ り ま す 。 癒 着 性 腸 閉 塞 ：傷 に 腸 や 腹 腔 内 の 脂 肪 が 癒 着 す る こ と に よ り 腸 閉 塞 が 生 じ る 可 能 性 が あ り ま す 。 腹 腔 鏡 手 術 で は 開 腹 手 術 よ り 可 能 性 は 少 な い と さ れ て い ま す が 、 全 く な い わ け で は あ り ま せ ん 。 こ の 癒 着 性 腸 閉 塞 の 特 徴 は 手 術 後 数 年 経 過 し て も 発 生 す る 可 能 性 が あ る こ と で す 。
11 癒 着 性 腸 閉 塞 は 多 く の 方 で 食 事 を せ ず に 絶 食 に し て い れ ば 軽 快 し ま す が 、 絶 食 で も 軽 快 し な い 場 合 や 繰 り 返 す 場 合 に は 手 術 が 必 要 に な る こ と も あ り ま す 。 肝 機 能 障 害 ・ 黄 疸 ：胆 嚢 は 肝 臓 に ぶ ら さ が る よ う に 付 い て い る た め 、 胆 嚢 を 摘 出 す る 際 に は 肝 臓 に も 影 響 が 及 ぶ こ と が あ り ま す 。 こ の た め 、 術 後 に は 一 時 的 に 肝 臓 の 機 能 障 害 が で る こ と も あ り ま す 。 ま た 、 手 術 中 や 手 術 後 に は 抗 生 物 質 を 含 め 様 々 な 薬 を 投 与 し ま す が 、 多 く の 薬 は 肝 臓 で 代 謝 さ れ る た め 、 肝 臓 に 多 少 の 影 響 を 与 え る 可 能 性 が あ り ま す 。 時 に 、 こ れ ら の 薬 に ア レ ル ギ ー を 持 っ て お ら れ る 方 も あ り 、 肝 臓 の 機 能 障 害 や 黄 疸 と し て あ ら わ れ る こ と が あ り ま す 。 腹 腔 内 膿 瘍 ：胆 嚢 を 摘 出 し た 部 位 に 細 菌 の 感 染 が お こ り 、 術 後 に 膿 瘍 を 形 成 す る こ と が あ り ま す 。 術 中 に 胆 嚢 か ら 胆 石 が こ ぼ れ 落 ち た 場 合 に も 発 生 し や す く な り ま す 。 術 中 に で き る だ け 洗 い 流 し て 、 洗 浄 を 行 う の で す が 完 全 に 予 防 は で き ま せ ん 。 ほ と ん ど の 方 は 抗 生 物 質 の 投 与 で 治 り ま す が 、 膿 の 量 が 多 か っ た り 、 抗 生 物 質 が 効 き に く い 場 合 な ど に は お 腹 の 上 か ら 針 を 刺 し て 、膿 を 体 外 に 出 す 治 療（ ド レ ナ ー ジ と い い ま す ） が 必 要 に な る こ と も あ り ま す 。 こ れ ら の 合 併 症 は 起 こ る 可 能 性 は 低 い で す が 、 一 度 起 こ る と 命 に か か わ る 可 能 性 も の も の あ り ま す 。 さ ら に 、 術 後 合 併 症 は 通 常 術 後 数 日 以 内 に 起 こ り ま す が 、 創 感 染 や 癒 着 性 腸 閉 塞 は 退 院 後 に 起 こ る こ と も あ り ま す 。 特 に 癒 着 性 腸 閉 塞 は 術 後 長 期 に わ た っ て 起 こ る 可 能 性 が あ り ま す 。 こ れ ら の 合 併 症 以 外 に も 様 々 な 合 併 症 が 発 生 す る 危 険 性 も あ り ま す が 、 合 併 症 が 生 じ た 場 合 に は 担 当 医 よ り 説 明 の う え 適 切 な 処 置 を 開 始 し ま す 。
１ ０ ． 麻 酔 の 合 併 症 に つ い て
胆 嚢 摘 出 術 の 際 の 麻 酔 は 全 身 麻 酔 で 行 い ま す が 、 全 身 麻 酔 で は 麻 酔 中 に は 自 分 の 呼 吸 を 止 め て 人 工 呼 吸 器 に よ り 呼 吸 を 助 け て も ら い ま す 。 こ の た め に 、 手 術 中12 に は 肺 に 酸 素 を 送 り 込 む た め に 気 管 内 に チ ュ ー ブ を 入 れ て お き ま す が 、 こ の チ ュ ー ブ を 入 れ る 際 に 歯 が 欠 け た り 抜 け た り す る こ と が あ り ま す 。 ま た 、 手 術 中 に は 歯 が 抜 け な く て も 、 手 術 終 了 後 に 強 く 噛 み し め た り す る と 、 知 ら な い 間 に 歯 が 抜 け て 飲 み 込 ん で し ま い 、 胃 の 中 で 歯 が 見 つ か る こ と も あ り ま す 。 ま た 、 非 常 に ま れ な 麻 酔 の 合 併 症 と し て 、 悪 性 高 熱 と い う 特 殊 な 病 気 が あ り ま す 。 全 身 麻 酔 中 に 高 熱 が 出 て 、 全 身 が 硬 直 し て し ま い 、 不 整 脈 や 腎 機 能 低 下 な ど を 来 す 非 常 に 重 篤 な 命 に か か わ る 病 気 で す 。 こ の 病 気 は 麻 酔 前 の 予 測 は で き ま せ ん が 、身 内 の 方 に 同 じ 病 気 の 方 が お ら れ る と 危 険 性 が 高 い の で 、 手 術 に 伴 う 麻 酔 で こ れ ま で 身 内 の 方 に 問 題 が あ っ た 場 合 は 手 術 前 に 申 し 出 て く だ さ い 。
１ １ ． 麻 酔 お よ び 手 術 の 危 険 性 に つ い て
我 々 は 担 当 医 と し て 可 能 な か ぎ り 、 手 術 お よ び 麻 酔 で 生 じ る 合 併 症 は 避 け る 努 力 を し ま す が 、 あ ら ゆ る 手 術 お よ び 麻 酔 は あ る 程 度 の 率 で 合 併 症 が 生 じ る も の で 1 0 0 ％ 安 全 と い う こ と は あ り ま せ ん 。 し か し 、 我 々 は で き る だ け 安 全 に 手 術 お よ び 麻 酔 を 行 っ て 、 合 併 症 を 避 け る べ く 努 力 し ま す 。１ ２ ． 手 術 に お け る 輸 血 の 必 要 性 と そ れ に 伴 う 危 険 性
に つ い て
通 常 の 胆 石 の 手 術 で は 輸 血 を 必 要 と す る こ と は ま ず あ り ま せ ん 。 術 前 よ り 貧 血 が 強 い 方 、 手 術 中 の 出 血 が 多 い 場 合 や 手 術 後 の 出 血 が 見 ら れ た 方 に は 輸 血 が 必 要 に な る こ と が あ り ま す 。 輸 血 は 血 液 中 の 赤 血 球 、 血 小 板 、 血 漿 蛋 白 な ど が 不 足 し た 時 そ の 成 分 を 補 う 治 療 法 で 、 次 の 場 合 輸 血 や 血 液 製 剤 の 投 与 が 行 わ れ ま す 。 ( 1 ) 造 血 機 能 の 低 下 に よ り 、自 分 で は 必 要 な 血 液 量 を 十 分 に は 造 れ な い 。 ( 2 ) 大 量 の 出 血 が あ り 、生 命 の 安 全 に 危 険 が 生 ず る [ 下 の（ 3 ） を 含 む ] 。13 ( 3 ) 手 術 の 出 血 量 が 一 定 量 を 越 え 、手 術 の 継 続 困 難 か 術 後 経 過 が 悪 化 す る 恐 れ 。 ( 4 ) そ れ 以 外 の 方 法 で 、 組 織 の 接 着 や 止 血 が 困 難 輸 血 や 血 液 製 剤 の 投 与 を 行 わ な い 場 合 の 危 険 性 貧 血 の 強 い 時 や 、 大 量 出 血 時 で は 血 液 循 環 が 悪 く な り 脳 、 心 臓 、 肝 臓 、 腎 臓 な ど の 生 命 の 維 持 に 重 要 な 臓 器 の 働 き に 支 障 を き た し ま す 。 ま た 、 血 小 板 や 凝 固 因 子 が 不 足 す る と 出 血 し や す く ま た 血 が 止 ま ら な く な り 、 同 様 な 病 態 を き た し ま す 。 輸 血 以 外 の 治 療 法 、 自 己 血 輸 血 、 輸 血 の 種 類 に つ い て ( 1 ) 増 血 剤 で 改 善 が 期 待 で き 、時 間 的 な 余 裕 の あ る 場 合 は そ の 方 法 を 選 べ ま す 。 ( 2 ) 患 者 さ ん の 病 状 と 術 式 な ど に よ り 医 師 が 可 能 で あ る と 判 断 し た 場 合 は 、 自 己 血 輸 血 と い う 方 法 も あ り ま す が 、 進 行 が ん や 輸 血 の 可 能 性 の 少 な い 場 合 は 行 い ま せ ん 。 ( 3 ) 上 記 ( 1 ) ( 2 ) 以 外 の 場 合 、原 則 と し て 日 本 赤 十 字 血 液 セ ン タ ー か ら 供 給 さ れ て い る 検 査 済 み の 血 液 ( 赤 血 球 、血 小 板 、血 漿 な ど ） を 必 要 最 小 限 の 輸 血 や 、 血 液 製 剤 の 投 与 を 行 い ま す 。 輸 血 の 副 作 用 ア レ ル ギ ー 性 の 反 応 と し て 蕁 麻 疹 程 度 の も の か ら 、 発 熱 、 溶 血 性 反 応（ 1 / 1 2 万 人 位 の 頻 度 ）、シ ョ ッ ク（ 1 / 4 万 人 位 の 頻 度 ） な ど の 重 篤 な 副 作 用 が 起 こ る こ と が あ り ま す 。 ま れ に 輸 血 血 液 中 の リ ン パ 球 に よ り 引 き 起 こ さ れ る 移 植 片 対 宿 主 病 ( G V H D ) と い う 重 篤 な 副 作 用 も あ り ま す が （ 1 / 6 0 万 人 位 の 頻 度 ）、 成 分 輸 血 と 放 射 線 照 射 に よ り 予 防 策 を と っ て お り 、 減 少 傾 向 に あ り ま す 。 肝 炎 ウ ィ ル ス （ 1 / 6 － 1 8 万 人 位 の 頻 度 ） や エ イ ズ ウ ィ ル ス （ 1 / 1 2 0 万 人 位 の 頻 度 と 予 想 さ れ る ）な ど の 混 入 は 厳 重 な 検 査 で 除 外 し て あ り ま す が 、 完 璧 で は な く 、 ま た 未 知 の 病 原 体 混 入 の 可 能 性 も 否 定 は で き ま せ ん 。 長 期 か つ 頻 回 の 赤 血 球 輸 血 は 全 身 の 鉄 沈 着 に よ り 主 要 臓 器 の 障 害 を 起 こ す 可 能 性 が あ り ま す 。
14 血 液 製 剤 の 副 作 用 輸 血 と 同 じ よ う に 、 ア レ ル ギ ー や 蛋 白 質 を 介 し た 病 原 体 混 入 の 可 能 性 （ 狂 牛 病 な ど ） 、 未 知 の 病 原 体 混 入 の 可 能 性 は 否 定 で き ま せ ん 。 ウ イ ル ス 混 入 の リ ス ク は ほ と ん ど な い と 考 え ら れ て い ま す 。 合 併 症 の 予 防 と 治 療 輸 血 や 血 液 製 剤 の 投 与 は 、 こ れ ら の 治 療 に 伴 う 危 険 性 （ 副 作 用 ） を 上 回 る 効 果 が 期 待 さ れ る 場 合 に 、 同 意 の も と に 行 い ま す 。 副 作 用 防 止 の た め 、 前 も っ て 患 者 さ ん の 血 液 型 、 不 規 則 抗 体 、 血 液 製 剤 の 交 差 試 験 な ど を 行 い 、 放 射 線 照 射 や フ ィ ル タ ー な ど 可 能 な 予 防 策 を と っ て い ま す 。 ま た 副 作 用 発 生 時 に は 適 切 に 対 処 い た し ま す 。 な お 、 予 期 で き な い 急 な 出 血 、 手 術 中 の 不 測 の 事 態 で 緊 急 に 輸 血 や 血 液 製 剤 の 投 与 を 必 要 と す る 際 は 、 医 師 の 判 断 に 任 せ て い た だ く こ と が あ り ま す 。
１ ３ ． 肺 塞 栓 症 に つ い て
頻 度 は 低 い で す が 、 非 常 に 重 篤 な 合 併 症 と し て 、 足 の 静 脈 内 に 血 液 の 塊 が で き て 、 こ れ が 静 脈 の 流 れ に の っ て 流 れ て い く こ と で 肺 の 静 脈 に 詰 ま っ て し ま う 『 肺 塞 栓 症 』と い う 病 態 が 起 こ り え ま す 。 こ れ は 、 飛 行 機 に 乗 っ て 長 い 時 間 に わ た り 足 を 動 か さ な い で い る と 、 起 こ り や す く な る こ と か ら 『 旅 行 者 血 栓 症 』 と も 呼 ば れ て い ま す 。 日 本 で は も と も と 頻 度 は 低 い と さ れ て い ま し た が 、 近 年 増 加 し て き て い る と さ れ て い ま す 。 肺 の 太 い 血 管 に 詰 ま っ て し ま う と 、 呼 吸 が で き な く な っ た り 、 心 臓 に 急 激 に 負 担 が か か り 心 停 止 に ま で 至 っ て し ま う と い う 、 非 常 に 怖 い 合 併 症 で す 。 骨 盤 内 に 大 き な 腫 瘍 が あ る 方 や 、 肥 満 ・ 高 齢 の 方 、 悪 性 腫 瘍 が あ る 方 や 大 き な 手 術 を う け ら れ た 方 、 さ ら に 輸 血 が 必 要 で あ っ た 方 な ど に 発 症 し や す い と さ れ て い ま す が 、 正 確 な 頻 度 は 不 明 で す 。 胆 石 症 の 手 術 で は 肺 塞 栓 症 の 頻 度 は 少 な い で す が 、 突 発 的 に 発 症 す る た め 発 症 す る と 治 療 が 間 に 合 わ ず に 死 亡 さ れ る こ と も 多 く 、 発 症 予 防 が 非 常 に 重 要 に な り ま す 。 そ の 予 防 の ひ と つ と し て 術 後 歩 行 さ れ る ま で 弾 性 ス ト キ ン グ と い う 下 腿 を 軽 く 圧 迫 す る ス ト ッ キ ン グ を 着 用 し て い た だ き ま す 。 ま た 、 早 期 に 歩 行 を 開 始 す る こ と で 予 防 で き る た め 、 術 後 は 早 期 に 離 床 し て い た だ15 き ま す 。 ま た 、 発 症 の 危 険 性 が 高 い と 判 断 し た 場 合 に は 術 後 血 液 を 固 ま り に く く す る 薬 剤 を 投 与 す る こ と も あ り ま す 。（ 術 後 早 期 に は 出 血 の 危 険 性 が あ る た め 、 出 血 の 危 険 性 が 少 な く な っ て か ら 投 与 を 開 始 し ま す 。）
１ ４ ． 術 後 の 経 過 に つ い て
手 術 前 に は 検 査 で 胆 管 内 に 胆 石 の 無 い こ と を 確 認 は し て お り ま す が 、 非 常 に ま れ で す が 手 術 中 に 胆 嚢 内 の 胆 石 が 胆 管 内 に 脱 落 す る こ と も あ り ま す 。 こ の 場 合 で も 多 く は 胆 管 内 を 流 れ て い き 十 二 指 腸 へ 自 然 に 排 出 さ れ ま す が 、 ま れ に 内 視 的 に 胆 石 を 取 り 除 く 処 置 が 必 要 に な る こ と も あ り ま す 。 手 術 後 に 問 題 が な け れ ば 、手 術 の 翌 日 か ら 食 事 が 始 ま り ま す 。 ま た 、 数 日 で 入 浴 も 可 能 に な り １ 週 間 以 内 に は 退 院 が 可 能 と な り ま す 。 た だ し 、 こ れ に は 個 人 差 も 大 き く 、 さ ら に 手 術 が 開 腹 手 術 へ 変 わ ら ず に 腹 腔 鏡 手 術 で 終 了 し た か に も よ っ て 変 わ っ て き ま す 。１ ５ ． 胆 嚢 が な い こ と に よ る 問 題 点
胆 嚢 は 前 述 し た よ う に 消 化 液 で あ る 胆 汁 を 一 時 的 に 溜 め て お き 、食 事 を す る と 胆 嚢 が 収 縮 し 胆 汁 を 消 化 管 内 に 出 す こ と で 、 消 化 ・ 吸 収 を 助 け る こ と こ と に あ り ま す 。 胆 嚢 が 無 く な っ て も 胆 汁 は 分 泌 さ れ る た め 、 消 化 や 栄 養 の 吸 収 に は 特 に 問 題 は あ り ま せ ん が 、 脂 肪 分 の 多 い 食 事 を と る と 下 痢 気 味 に な る 方 も お ら れ ま す 。 た だ し 、 ほ と ん ど の 方 は 日 常 生 活 は 手 術 前 と 変 化 あ り ま せ ん 。１ ６ ．《 手 術 を 受 け な い 》 と い う 選 択 を さ れ た 場 合 の
経 過 に つ い て
胆 嚢 摘 出 術 を 受 け な い と い う 選 択 も あ り ま す 。 た だ し 、 胆 石 に よ る 急 性 胆 嚢 炎 で 手 術 を う け ら れ る 方 は 、 手 術 を し な い 場 合 に は 抗 生 物 質 で 軽 快 す る 可 能 性 も あ り ま す が 、 胆 嚢 の 壊 死 を 起 こ し て 胆 嚢 が 穿 孔 を 起 こ し 腹 膜 炎 を 起 こ し た り 、 細 菌16 が 増 加 し 腹 腔 内 の 膿 瘍 を 作 っ た り 、 菌 血 症 と い う 非 常 に 重 篤 な 状 態 に な る 可 能 性 も あ り ま す 。 ま た 、 胆 石 に よ り 胆 嚢 炎 を 繰 り 返 し て い る 方 で は 、 胆 嚢 周 囲 の 炎 症 が 繰 り 返 し お こ る た め 癒 着 が 強 く な り 、 腹 腔 鏡 で 手 術 を 行 う こ と が 難 し く な る 可 能 性 が あ り ま す 。
![[書評] 佐藤元彦著『脱貧困のための国際開発論』](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)