運動器疾患の理学療法と基礎研究の融合・接点

理

学療法学 　

第

32

巻 第1号

26

〜

33

頁 （

2005

年）

骨

・

関 節 系 分

科

会

運

動器

疾患

の

理

学療法

と

基

礎研

究

の

_融合

・

_{接 点}

司 会 よ り 　 　 　 埼玉県立 大学 　 保 健 医 療 福 祉 学 部 　 　 　 中 山彰

一

　我 が 国 で

．

国 民の 最 大の受診率を占め るの は疼 痛 性運動器疾 患であ り

．

特に 介 護 費 用 面 か ら も 虚 弱 高 齢 者の 介 護 度の重 度 化 には疼 痛性 骨 関 節 疾 患か最大の要 因であ る と さ れ

．

介 護 軽 減

・

予防 と医 療 経 済 面 か ら骨 関節 疾 患へ の理 学 療 法の効 果 的戦 略 を

協

会 挙げ て取り組 まね ば な らない

、

．

_{世界 各国 も 同様 な課 題 か ら}

【

運

動

器の ユ0

年】

世界運動が

，

国連 と

WHO

主 導の も と

，

世 界 約

90

ヶ国で ス タ

ー

ト し た

．

．

そのよ うな 背 承か ら骨

・

関 節

系

分 科 会の メインテ

ー

一

マ は 「運動 器疾 患の理 学 療 法と基礎 研 究の融 合

・

接 点

一

2 と し

，

理 学 療 法

i

／の 視 点 か ら

6

領 域 につ い て検 討し たcj 丶沖出　実 氏 は 結 合 組 織の基 礎 研 究の観 点 か ら拘 縮 に 対 す る理 学 療 法 効 果 を

CPM

と超 音 波 使 用に よ る動 物 実 験か ら検 証 し

，

拘 縮予防 于段へ の有 効 性 を示 した

。

  河 ヒ敬 介 氏は組 織 学

，

生化 学 及 び 細 胞 生 物 学 的 手法 を 用い て

．

仰 張 刺 激による骨 格筋 の萎縮

抑

制や 肥大の分子 メカニ ズムの _{解 明}か ら より効 果 的

・

効 率 的 な 筋 力 低 下の

．

f

防や筋

力

増 強 法の開発 に

繋

げ る た めの

検討

を 始 め た との報 古であっ た

、

、

  加 藤 　 浩 氏は廃 用 性 筋 萎 縮 評価 と し てwavelet 変換に よ る表面筋 電図周 波 数 解 析 を股関節 疾 患 の中 殿 筋 活 動 に 応 堀 し

，

筋の質 的 低

．

ドの特 徴 と し て 主 に lype

I

線 維の活 動 低卜

．

が 示 唆 され る との報 告であっ た。  高 柳 清美 氏は膝 十 字 靭 帯の保 存 療 法 と して特 殊 な膝 装 具 と「₁）

・

期 連 動 療 法 の効果をラッ ト に よ る動 物 実 験に て検 証 し

，

適 切 な運 動 刺 激と 運動強度が靭 帯 修 復に必 要であるこ と を報 告 した

。

  沖田

一

彦 氏は運 動 器 疾 患の運 動 異常を認知 理 論 に 基づい た 連 動 療 法の適 用として認 知 運 動 療 法を展 開し

，

その仮 説 実 証の た めの検 証を 強 調 さ れ た

。

篳：鈴 木 重行 氏は筋

・

筋 膜 性 疼 痛に対 する科

・

学 的評 価と し ての

_筋

硬 度

_計

，

超音 波 画

_像

や

3

次元

CT

［由

i

像によ る試み か らそのP］

．

能 性につ いて

検

証 報告さ れ た

，

結 合 組織

の

基 礎 研 究

の

観 点

か ら 　 　 　 星城 大 学リハ ビ リテ

ー

ショ ン学 部 　 　 　 沖田　 　実 は じ め に 　運動 器疾 患の治 療を 進 め る 上 で 関 節 拘 縮 （以 下

，

拘 縮1 は 頻 繁に直 面 する機 能 障 害である

。

そして

．

先 行 研 究の多く は関節 周 囲に存 在する軟 部 組 織の結 合組 織の変 化が その伸 長 性

・

采 軟 性 低 卜

’

を招き

，

関

節

可動 域 制限 につ なが る と して い る 14

’

，

、

．

し か し

，

拘縮の

病

態に 関 し て は詳細な解 明がなさ れ てい るわ けで はな く

．

拘 縮に対 する理学 療 法の効 呆につ い て も証明 さ れてい るわ けではない 。 　 筆 者ら はこれまで

，

骨 格 筋 内に存 在 する結 合 組 織 特に そ の 主要

構

成 成 分であ るコ ラ

ー

ゲン

線維

の形 態 学 的 変 化に着目 し

，

拘縮の病 態 解 明と拘縮に対す る 理学 療 法の効 果 検 証を目的と し た基 礎 研 究 を 行っ てきた

．

、

そこで

，

本 稿で はこれまでの研 究 成 果の概 要 を紹 介し

，

その成果の 理 学療 法へ の 活用

・

応 用 につ い て 考 え て み たい

。

骨 格 筋 内の結 合 組 織 　 骨 格 筋 内に存 在 す る結 合 組 織 は

，

健 を 除 け ば 概 ね 筋 膜の こと を指 し

、

筋 膜はコ _ラ

ー

ゲン_{線 維}が網目状に走 行した形 態 と なっ てい る

、

す な わ ち

，

骨 格 筋の弛 緩 時は

，

筋 膜の コ ラ

ー

ゲン_{線 維} は

，

様

々 な

万向

に 走行して いる が

，

伸 長 峙のそれ は伸 長さ れ た 方 向に ほぼ平 行 な 直 線 状の走 行とな り5｝

_．

こ の走 行 変 化は個々 の コ ラ

ー

ゲン線 維に 十 分 な 可 動性が 備 わっ てい る た め と考 えら れ る

．

，

そ し て

，

筋膜の 伸長 性 はこ の コ ラ

ー

ゲン線維の 可 動 性 に よって確 保 され て お り

，

筋 長の変 化に対 応 してい る

。

不 動によ る筋 内膜コラ

ー

ゲン線 維 網の形 態 変 化 　ラッ ト足 関 節 を 最 大 底 屈 位で

1

，

2

，

4

，

8

，

12

週 間 ギプスで 不 動 化し

．

不 動 期 間の _{延 長}に伴 う関 節可動 域 制 限の _{進 行 状 況 と} 弛 緩 位で不 動 化さ れ た ヒラメ

筋

の

筋

内 膜コ ラ

ー

ゲン線

維

網の形 態 変 化 を検 索 した6

．

）

／

_．

t

なお

，

詳細 な 方 法に つ い ては紙 面の 関係 も あ り

，

こ こ では割 愛 する

。

結 果 とし て

，

関 節叮動域 制 限は不 動 期 間の延 長 に 伴い 著 し く な り

，

特 に 不 動

’

t

週 後 以 降 の 制 限 は 著し かっ た

、

ま た

，

筋 内 膜コ ラ

ー

ゲン線 維 網の形 態をみる と

，

対 照 群 や 不 動

L2

週 後のそ れ は 筋 線 維の長 軸 方 向 に 対 して縦 走 するコ ラ

ー

ゲン線 維 が 多 かっ たが

．

不 動4週 後 以 降は多 くの コ ラ

ー

ゲン線 維 が 筋 線維の長 軸 ノ

i

向に対 して横 走 してい _た 〔図 1）

，

．

つ ま り

，

不動4週後以 降 は 個々 の コ ラ

ー

ゲ ン_線維の 可動 性 が減少 し ている と推察さ れ

，

この変化は関節可動域 制 限 が 薯 し くなる ［1

．

｝

ma

と同 期 して認めら れる こと か ら拘 縮の 病 態と捉え ら れると思わ れる

。

拘 縮に対 する 理

学

療 法の効果

　

上 記の

_所

見 を

・

つ の パ ラ メ

ー

y と し

，

持 続 的 他 動運動 〔

CoriLinues

　passivc　meLion ；

CPM

）と超 音 波 療 法に よ る拘縮

の予防 効 果を検 討し た

。

具 体 的に はラ ッ ト足関 節を最大底 届 位 で

4

週間 不動 化 する過 程で

．

週

5

日の頻 度で麻 酔 を 行い

．

角速 度⊥

O

°

　 秒で

1

［

3D

分間

CPM

を 実 施 する群 1：

CPM

群） と

1MHz

，

1W

甜 ！〔：1−Ltの 条 件 で

1

日

15

分 間 超 音 波 を 照射す る 群 超 音波 群〕を 設定し た

。

そ して

，

関節可動域 と 筋 内 膜 コ ラ

ー

ゲン線維 網の形 態 を不 動のみの群 （不 動齣 と 比 較 した

、

関 節 可 動 域はCPM 群

，

超 音 波 群ともに不 動 群より約2『 高 値を示 し

，

これら

2

群の筋 内 膜コ ラ

ー

ゲン線 維 網 は 不 動 群 と は 異 な り

，

筋 線 維σ）長 軸 方 向に対し て縦 走し てい た 〔図

2

）

、

し た がっ て

，

CPM

や超 音 波は不 動に よ るコ ラ

ー

ゲン線 維の可動 性 減 少 を あ

対 照 群

運動 器 疾 患の理 学 療 法と巫礎 研究の融 合

・

接 点

不 動

2 週 後

不

蜘 週 後

不 動 12 週 後

Lt7 図1 不 動による筋 内 膜コ ラ

ー

ゲン線 維 網の形 態変化

対 照 群

不 動 群

CPM

群

超

奮

波

群

図

2

　不動に よ る筋 内膜コ ラ

ー

ゲン線 維 網の形 態 変化に対 する

CPM

と超 音 波の効 果

28 理’ デ：_症

6

_去

・

： ｝： 日蒔32巻 第1

．

写

一

る 提 度 予 防 す ること が 可 能 で

，

こ の こと が 関節可動 域 制限の進 行抑制 につ な が り

，

拘縮の 予 防手 段と し て効果 が あ ること が不 1_{唆 さ}れた

．

お わ りに 　 以

E

のよ うに

，

今 回紹 介 したコ ラ

ー

ゲン線 維の可 動 性 減 少に 起 因し たコ ラ

ー

ゲン_線

_維

_網の形 態 変 化は

．

拘 縮の _{進 行 過 程}の

一

病 態と捉え ること がで き る と 思 わ れ

．

これ は

拘

縮の治

療

を進め てい く ヒでも重 要 な 知 見と考 えて い る

。

そして

，

こ の知 見 をパ ラメ

ー

タに活用

・

応用することで拘 縮に紂する 理学 療 法 効 果 を 検 証 し た 基 礎 デ

ー

タの提 示 が卩∫能 に な る と思 わ れ る

，

た だ

．

現 時 点では拘 縮進 行 時にコ ラ

ー

ゲン_{線 維}の _{可動 性 減 少}が 生 じ るメ カニ ズムや拘 縮に対 す る理 学 療 法 効 果 を 検証 した基 礎デ

ー

タの 蓄 積は不 十 分であ り

，

こ の ことが 今 後の裸題である

。

文

献

1｝安 藤 徳 彦 ：リハ ビ リ テ

ー

ション 基礎 医 学

．

卜 田 敏

・

他 1編［

，

医学 　 書 院

．

峠｛京

，

19

．

　83

，

卩pL94

−

203

．

2｝“

’

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．

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．

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．

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，

．

　

J

AIT；し〔　138：343

−

350

，

1984

．

3：ト

．

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｝zus　L

，

　Kannus　P

．

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．

二Thu　effeし匸り［lcnetomy 　alLd　imrn〔，bi

．

　 iizntien　on　intramus⊂uLar　conncctivc 　tissuc

．

　

J

Bone

Joint

Surg

　 72Bl

　

293　297

，

1990

．

4：IAke 鶉冂n　WH

，

　Amie ［D

．

　et　al

．

：Immob …ry　effects 　oll　syn 〔｝viul　l〔，ims

　 rlle　pathnnlechHI1［ぐs　of

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．

_Binrhenlogy】7：95 　11〔｝

，

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．

5：IPurslvw 　PP

，

　TroUヒr　

JA

：The　murphologl

，

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’

匸

IP

．

　 ertivs エ，f　undoinvsiunL 　in　serius

．

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．

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．

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．

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，

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−

308

，

　1994

．

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、

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，

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］

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、

　

J

　Nluscle 　Res 　（〕el1

　 ）｛eLil　25：159

−

⊥66

，

2004

．

基 礎 的

研

究 手 法 を

用い た理

学 療 法

に か かわる

骨 格 筋

の 研 究

　　 　　 　 　　 　 　　 　　 　 　　 名古

屋大

学

医 学

部

保 健

学科

　 　 　 河上　敬 介

，

宮 津 真 寿 美 　 我々 は

，

組 織 学

，

牛化 学お よび細 胞生物 学 的 手 法を

E

］い て

，

臨 康 で 頻 繁 に直面 す る筋 萎 縮の 抑 制や筋肥大に焦 点 を 当て

，

「仲 張 刺 激 に よ る 骨格 筋の萎縮抑 制や 肥大の分∫

．

メ カニ ズム の 解 明

1

を テ

ー

マ に研 究を行っ てい る

。

実 験 動 物 を 用いた組 織 学 的 研 究 　 「筋 は 運動によ り肥 大 して

，

筋 丿Jは増 強する

、

また

，

運 動 し ない _{と萎 縮}し て

、

筋

jJ

は低 下 する

：

1

こ の様 な 地球

．

［

’

．

では 常 識 的 な こ と が

・

歩 宇 宙 空 問 に 出 る と そ う と もい え な く な る

．

，

1

ロ シ ア の宇 宙ス テ

ー

ショ ンで 4 ケ月 過 ご し た宇 宙 飛行 十の _筋組 織 は帰還時40％低 下して いた

一

とい う記 事を 見 た

．

，

こ の宇 宙 飛 行 士は別に飛 行 船で 4ケ 間寝て いた わけではな く

，

様々な 任 務 のために活 動してい た はずである

。

こ の事より

，

筋は使う だ け で は 〔_収縮 きせ る だ け で は｝細 くな るこ

．

ヒ もある とい うこと が わ か る

．

これ を 理

解

す る た め に は 「重 力

1

が鍵に な る

。

地

球

上

，

即 ち重 力 ドで筋 を 収 縮 させ る と

，

筋に は収縮 力に対し て 応力と い _{う張 力}

1

_{伸張 刺 激}〕 が働 く，

．

しか し無 重力 ドでは

，

その応 力 は ほ と ん ど ない

，

_筋は伸 張 刺 激 を十 分に受け て

，

は じめ て

，

細 く な ら ない し

．

強 く な るの で は ない か と考え ら れ る

。

　こ の仮説 が 正 しい と す る な ら ば

，

「

．

我々が 臨 床 で よ く 用い る ス トレッチン グ _：1_{伸張 刺激 ｝ を 加 え る と筋は 細 く な ら な}いの ？」 とい _{う疑 問 が}生じる

／

．

／

こ の疑 問 を解 明 す る に はヒ トで の実 験 は 難 し く

．

実 験 動 物 を 用い た組 織 学 的 研 究 が 適 してい る

．

なぜな らば

，

前 述 した応 力 も含め筋に仲 張 刺 激が加 わ；

₁

_にくい _{状 態 を} つ _くる た め に我々が

使

っ てい るの は

．

運

動 神

経を切 除す る

方

法 に よ る

筋

萎縮モ デ ル ラ ッ トである

，

当然

，

ヒ トに伸 経 切 除 術 を 施 行 する こと は許さ れ ない か ら である

．

こ の モデルラッ トの筋 に周 期 的 伸 張 刺 激 を 加え る と萎縮抑制 効 果 が あ るこ と を

．

筋の 重 量 や 筋 線 維 の 断 画 積の測 定 お よ び 生 化 学 的 予 法 を 用いた 筋の タ イ プ悚 討に よりに確 忍 した

。

培 養筋 管 細 胞 を用いた 細胞 生 物 学 的研 究 　 そ れでは

，

伸張 刺 激はなぜ筋 萎 縮 抑 制 効 果があるの か ？こ の 疑 問 を解 決 するため に は分 了メ カニ _ズムを 明ら か にする 必要が あ り

，

実 験

動物

個 体） を用いた研 究には限 界が あるtt な ぜ な ら ば

，

ホル モ ンや成 長 因子 などの筋の周 りの環 境 をコ ン トロ

ー

ルする必 要がある か ら である

。

ま た

．

分 子 メ カニ ズムを 明 ら か にする ために 用い る様々な試 薬は

，

投与す る と筋 以外に も影響 を お よ ぼ し 実 験 動 物 が 死 に 至 る 場 合 も 多い か ら で あ る

tt

そ こ で

，

培 養 筋 管 細 胞を川い た細 胞生物 学 的 研 究 が 必 要になる

。

ちなみ に

，

シリコ ン膜 ヒに培 養 した 筋 管細 胞 も

，

周期 的 な 仲張 刺 激 を 加 えると肥 大 するこ とがわかっ てい る

級

、

筋の _{大 き}さ は筋 内の 蛋 白 質 〔ア ク チンや ミ オ シン_{な ど}）の合 成 と分 解との バ ラン ス によ り維 持さ れて いる

，

よ

・

って

，

そのバ ラ ン スが壊れ た とき肥 大や萎 縮が発牛する

．

，

た とえば

，

蛋 自 質合 成の促 進 または分 解 の抑 制の命 令系 〔シ グナ リン グ） を う け る と筋は 肥

Jc

す る

。

近 年

，

これ らを 制御 するシグ ナ リン グの 立役者 がい くつ か わ かっ てきた、

．

シ グ ナ リン グ

’

に か か わ る 立役 者 〔分

r・

1

は多 種 多 様で あ る が

．

まず 我々 が着 日し た分 子は八kl というメ ッセン ジャ

ー

_{であ る}

_、

_、

_{その理 山 は}

_，

_{筋 管 細 胞の実 験では な}い_が

，

_{機 械 刺 激} に より

Akt

が活 性 化さ れ る細 胞があるこ _と

，

_{機 械 刺 激}に よ る 結 果の報 告で は ないが

，

Akt

が

活性

化さ れ る と

筋

肥 大のん 進や 筋 萎縮の抑 制のため の シ グナ リン ゲが働 き 出すこと が近 年 報 告 されてい るから であるLt　1

／

。

_そこ で早 速 培 養 筋 管 細 胞に周 期 的 伸 張 刺 激 を 加 えたところ

，

思

っ

た と お り

Akt

の活 性が 上 が

っ

た

tt

現在こ の 伸 張 刺 激 と

Akt

に 関連 する様々 な 因 子 につ い て 検 討を は じ め た ところ で あ る

．

分子か ら

臨床

へ 　 当 然

．

筋の外 的 環 境 をコ ントロ

ー

ルした細 胞 生 物 学 的 畊 究で 明 らかにな

・

った事 実 が

，

臨 床でも同 様におこるか ど うか はわか ら ない

，

．

そこで 我々は 手 始 め に

，

動 物モ デル （個 体 ） で も 細 胞 と 同 様 に

，

伸 張 刺 激 に よ り

Akt

が活性 化さ れ てい るこ と を確 認 し た

．

，

実 験 と しては前述 し た よ うに困 難なこと も 多いが

，

近 年の研 究 技 術の 発 展にともない 叮能 なことも出て きた

．

即 ち

．

細 胞で明ら かにな りつ つ ある分 子Sカニ ズムが個 体でも通 用す るかを確 認し始め た

，

．

これ ら に実験か ら

．

患 者様の筋 肉は

．

どの ような分了

・

メ カニ ズムで細 くなっ た り太 くな

っ

た りするのか が 明ら か に な る の もそう 遠い話で は ない と思 う，

．

その稲 果

．

よ り 効 果 的

・

効 率 的な筋 力 低 ドの予 防や筋 力 増 強法の 開 発につ な が ると 考える

「

埋学 療 法の疑 問 を 解 決す る ため の方 法 とし てヒ ト で は できない_{方 法}である か ら実 験動 物で

，

実 験 動 物で できない

運動 器 疾 患の理 学 療 法と_{基 礎 研 究}の融 合

・

接 点 29

E凹G旧w （轍a

．

Lttbpbi【

鳴

lleCb

圏

1

、

．

｝

従 来

の

手 法

一

_FFT

　_analvsis

一

　 fast

　

Fourier

　

tran5笵rm　　「FF↑）

1

’

・

卩

”

VF

l、1

，

c

羞

穫

nlvt

−

） ご

ク

彎

こ

ご 　 　 　 　 　wavetet 　trensfo「m P F

−“

幽

m

贐

t

，

L

　新

し い

_{手 法}

一

wavelet 　_analvsis

一

2

次

元

情 報

  Frequency

  Power

3

次

元

情 報

  Frequency

  P

。wer

  Time

　 　 　 図3　 従 来の周 波 数 解 析 と

WT

を 用い た

11

．

？問 周 波 数 解 析 　 筋の質 的 評 価 法の

一

．

つ として

EMG

周 波 数 解 析は よく知ら れ ている

．

しか し

，

従 来の

高 速フ

ー

_リエ _{変 換 〔}

fast

　

Fourier

　transform ：

FFT

〕を用い _{た手 法}では

，

解 析 信 号 波 形

の定常性が仮 定さ れ てい る た め

，

研究の多 くは静 的 収 縮 〔等尺性 収 縮）下 での測 定に制 限 さ れ てい た

．

　

・

ノ

i

．

wT

は 解 析 信 号 波 形の非定常性を仮 定し てい る た め

，

動的収 縮下 （等 張性 収 縮 下｝での測 定が凵_亅

．

能と_なった

．

　 また

，

パ _ワ

ー

_スペ _クトル解 析におい て type 　n_{線 維}の筋 活 動は

，

パ ワ

ー

スペ _クトル_の 高 周 波 帯 成 分 を

．

　

・

方type　I_{線 維}の筋 活 動は_{低 周 波 帯 成 分 を 反 映}すると_{考 え}ら れて い る

，

その ため

一

般 的に収 縮 強 度の増 大に伴 うMPF の

．

ヒ_昇 〔高 周 波 帯 成 分の増 大 ）は

、

主にtype　

ll

線

維

の筋 活 動が大 き く関与し た結果と考え ら れ てい る

．

か ら細 胞 を川い _{た方 法}で研 究 してい るの で あ り

，

患 者 様に対 す る 理 学 療 法の 発 展 を 望 ん で 研 究 を 行っ てい る

。

即 ち

，

我 々は

．

基 礎 研 究を行っ てい るの では なく基礎 的な手 法を 用い た 臨床 研 究 を行っ て い る の である

、

文

献

D　Adxじhi　R

．

　Yabusuki　K

、

　et 　al

．

：U叫としkc　Df 　albumiri 　is　cuupLed 　wiLh

　 s［rc匸ch

・

iiiduecd　hypertrc｝phy 　of　skclctaL 　rnusck

・

cells　irL　culture

．

　 Zool〔，g 　Sci　2U：557

−

565

，

　zeo3

．

〜1Suzuma 　l

、

　Suzuma　K

．

　

et　αt

．

：S匸re匸ch

・

induced　retinai　vascular 　 ∈_ndothetialgrow匸h　factor　exprcssion 　is　med正a［_edby　pltos

・

　 卩hllridy［im，gir〔，13

．

kinnse　mnd　pr〔】†ein 　kinnse〔：｛PK（：）

．

zera 　bllt　n［）r

　 Ijy　s匸r

・

巳じch　ir1〔luced　ERK レ2

、

　へkt

，

　Ras

、

　m

・

c／lassica1／nQ、

・

el　PKU

　 μdthw とtys

．

　

J

　Bk〕l　chem　277：lo47

−

lo57

，

2002

．

3）ReT［LmvL

　

C

．

　

Bodine

　

_SC

，

　

et

　

al

．

：］

，

lediutieTi【〕f

　

IGF

．

1

．

iTTduced

　

tikelじ

．

　 taL　my 〔｝tubc

・

　 hypcrlr

（

冫phy 　 by　 PI〔31K　Akt　mTOR 　　und

　 PI（3）K

’

，Xkt

，

，

GSL3　pa匸hways

．

　Nat　CcU　Biol　3：100り

一

IUI3

．

2001

．

1

．

）Sandri　M

．

　Sandri　C

．

　L

・

t　at

．

：F〔｝xご，　transcrip［i〔m 　factors　inducu　the

　 atrophy

・

rciated 　ubiquitin 　ligase　a［rogin

・

l　and 　cause 　skcle 匸al　rnus

．

　 cLe　atrophy

．

　CelL　ll7：339

−・

tll，

、

2004

．

廃 用 性 筋 萎 縮 評 価 と

し

て

の

表 面 筋 電 図 周 波 数 解 析

　 　 　 占備 ［司際 大学 保 健 科 学部 理 学 療 法 学 科

　 　 　　 　 　　 　　 　 　　 　 　　 　　 　 　　 　

加

藤 　 浩

研究 の背 景 　 近 年の整 形外 科 領 域にお ける運 動 器 疾 患に対する

’

」

再生医 療

t’

の研 究は め ざましい

。

_骨をつ _{な ぐ技 術}

，

_骨をつ _くる技 術

．

そ し て 関節 機 能 を再 建 する技 術は 飛 躍的に進 歩し てい る

、

．

し か し

．

身 体

’

連動 器

”

とし て の再 生に は

，

骨

・

関節 機能の 冉建に加え

tt

筋

”

の _果た_{す 役 割}も 大 き く

、

理_{学 療 法}の 治 療 技 術の

向

トは 骨

・

関 節 疾 患の手 術 治 療 成 績 を左 右 する

一

つ の鍵を_握っ てい る

一

し か し廃 用 性筋萎 縮 を き た し た ド肢 整 形 外 科 疾 患に おける 手術 後 理学 療 法と し て は

，

主 に 重 錘負荷 な ど に よ る申

．

純 な筋 丿丿 増 強 トレ

ー

ニ ング が行わ れて い るにす ぎず

，

これ ら トレ

ー

ニ ン グ である程 度の筋 力の回復が得ら れて も

，

実 際の歩 行におい て 跛 行や荷重 時の 関節不安 定 性が残 存 し

．

卜

．

肢 運 動 機 能 低 卜

’

に伴 う八DL 障 害が_改

薺

さ れてい ない痂 例 を し ば し ば

経

験 する

。

こ の こと は_{手 術 療 法 後}

，

重_錘

負

荷な どに よ る 量 的 な_筋

力

増強 トレ

ー

ニ ン グだ けで は

，

最 終 凵標である ADL 能力 までは_{改 善}し_得 ない こと を示唆 し てい る

）

／

す なわ_{ち単 純}に

”

筋 力図復

tt＝”

有 効に活 用し得る筋 力の

向

lt

”

に は な ら ない と焉うこ と で あ る

tt

そこ で手術 療 法 後の _{理 学 療 法}に求め られ るもの は

，

従

来の 量 的 な筋 丿J増 強 トレ

ー

ニ ング に加 え

，

別の質 的 な 筋 刀 向上を図る理 学療 法プ ロ グラムを 作 成 するこ とである

．

し か し

，

現 状で は

ADL

と 関 連 す る 領 域 での関 節

・

筋 機 能 評 価 に 関 す る 科 学 的 評 価 法 は

，

ほ と ん ど_確立 さ れ てい ない た め

，

筋の 質 的向ヒ を 評価 す る 予 段 が 十 分 で ない

、

そこで 今 必 要 な もの は

，

ADI

．

に 直 結 した_{あ ら}ゆる_{動 的}

．

_条件 卜

．

で

fi

・

†測できる_{新 し}い _{質 的 筋 活 動 評 価 法} を 開 発 し

．

その評 価 幕 準に沿っ た理 学 療 法 治療プロ グ ラムを確 立 する ことで あ る

、

新しい解 析 手 法の導 入 （図3）

　 近 年 我 々は世 界に先 駆けて wavetet 変 換 〔wavetet 　tranS

−

form

：以 下

WT

：

ト

とよ ば れ る最 新の 工学 技 術 を 表 面 筋 電 図 〔

EMG

） 周波 数 解 析に応用 し

．

健 常 者 と中 殿 筋 跛 行 を 呈 する股 関 節 疾 患 患 者を_{対 象}に歩 行

le

　

，

Z

_{脚 期}の中 殿

筋

筋

活 動

か ら

時

々

30

理 学 療 法 学 　 第

32

巻 第1写 MPI，_{変イ匕量〔} 　 　 　35 25 15

．

、

・

51f ） 20304 〔〕 511 60 　 Lypじn線 維 径〔μm 〕 図

4

　

Lypc，　

11

　

SR

維径 と歩行 時

、

Z

脚期の

MPF

変 化 量 〔踵 接地

0

．

1

　 　

秒 前か ら 立_{脚 相}

30

％ ま で の_問で

MPF

の_最小_値と_最

1

（

flt

〔 　 　 を求めその差 分をMPF _{変 化}量 と した_）との相 関 type　

H

_{線 維 径}が太い _{症 例}ほど

，

_{歩 行 時}の鍾 接 地 直 後にお ける

MPF

の変 化 量が高い こと_{を示 し}て い る

．

刻々と変 化 する平 均 周 波 数 〔Me 評m　power　i

’

requen 〔y ：以 ド MPF ｝を 計 測 した

tt

．

その結 果

，

健常 者では 踵接地［自：後にMPF の 急 激 な ヒ昇 が 認 め ら れ たのに対し

，

股 関節疾 患 愚 者では 認め ら れ_なかっ た

．

， そこで股 関 節 疾患患

片

の跛行の 原 因 と な り

得

る 筋の質 的 低 下の特 徴と_して主 にtype　

H

_{線 維 を 支 配}す る_{運 動 単} 位の活 動 状 態の低 下 が 示 唆 された

。

股 関 節 疾 患 患 者の中 殿 筋の 組織形 態学的 特 徴 　 手 術 中に中殿 筋の筋生検を行い組織形 態学的 分 析 か ら

．

歩 行 時 立 脚 期の

MPF

変 化の意 義につ い て検 討 した

．

．

その結 果

，

踵

接

地

直後

の

MPF

の 上昇に は type 　

H

_{線 維}の線 維 径 が 深 く関 連 し て お り

．

WT 周 波 数 解 析は lype　II

線

維の運_動｝

_桝

・

_：

・

_：の

_活

_動状態 及 び筋線 維の萎縮 評 価に有 効である結 論を_得た 〔図4海 現 在の研究 　 現 在の研 究として実 際に筋の質 的向

．

ヒを図る理 学 療 法プロ グ ラムを作 成 するため

，

中 殿 筋 跛 行 を畢 す る股 関 節 疾 患 患 者を対 象に神経 生 理 学 的アブロ

ー

_{チ 法 を 利用 した 下 肢 筋 群}の トレ

ー

ニ ン グ_法の有効_性を_{検 討}し てい る

．

、

これ は背 臥 位で 股 関節 内 転

，

屈 曲

，

外 旋 位か ら_{膝 関節}を_伸展 位の ま ま

，

股 関 節の外 転

，

伸 展

，

内旋 運動 を 同 時に行 う もの で

，

こ の トレ

ー

一

ニ _ング は_筋の質 的 低 下の

一

特 徴と して 考 えられる lype 　U_{線 維}の運 動 単 位の活 動 性 の 向ヒ

．

及び 大殿 筋ヒ部

線

維や大腿筋 膜 張 筋 とい っ た その他の 股 関節 外転 筋群 と中殿

筋

との

協

調性の改 善 を期 待するものであるn

　

本 研 究の

　

・

部は明 治 安山厚生

事

業 団 健

康

医

科

学 研究 助 成 〔200

・

0 及び

_H

本 学 術 振 興 会 科 学 研究 費 補助 金 ：1_{：課 題 番 号}

16700434

：12004 _］によ り行わ れて い る

．

．

膝 靭 帯 損傷

の

修 復

にお け る 運 動

療 法

の

重

要

性

一

_{前 十 字 靭 帯 （}

_ACL

_{） 新 鮮 損 傷}

_に

_{対 す}

_る

_関

_節

_{制 動}

_と 運

動

が

靭帯 再 生

に及 ぼ

す 影 響

一

　 　 　 埼玉県 立 大 学 保 健 医療 福 祉 学 部 理 学 療 法 学 科 　 　 　 （前

・

札 幌 医 科 丿（学保健 医 療 学 部 理学 療 法学科） 　 　 　 高 柳 　清 美 は じ め に 　 受 傷より

2

週 間 以 内の前

1．

字 靭 帯 1：以 下

ACL

）完 全 断 裂は

，

脛 骨の _{前 方 動 揺}を制 動す る膝装具 〔Kyu「〔エ装 具｝によ り保 存 的に治 癒 しうることをこれ まで に報 告 してき た

。

保 存 的 治療の 長 期 的 成 績に 関する報 告は少ない が

，

手

術 侵

襲

を

加

え ない

，

メ カノレ セ プ タ

ー

が 温

存

さ れ る

，

_{再 断}裂の修 復が 叮_能といっ た利 点が_{あ り}

，

_{再 建 予術 を 行}わ_ない場 合に選 択さ れてもよ い方 法で ある

。

し か し

，

装 具 製 作に おける高 度技 術の必要性

．

低い_{採 算} 性な ど

，

本治 療

法

が 広 く

一

般の臨

床

で 選択さ れ ない 要因が

存

在 する

、

損

傷

ACL

の

_保存

_治

_療

_{成 績}を

向

上 さ せ る た めの 臨

床

・

基 礎 研 究と

，

本 装 具の改 良 あるいは新 しい _{装 具}の開発 は 保存 治 療 が普 及 するため の重 要 課題である

，

．

今［司

、

ACL

断 裂に おける 保 存 的 治 療 の 基 礎 研 究 と し て 動 物 実 験モデルを 考 案 し

，

その力 学的_{安 定 性}に関す る_{検 討}を_行っ た

．

．

［実 験

1

］　 前 十 字 靭 帯 新 鮮 損 傷に対 する関 節 制 動 と運 動が靭 帯 再 生に及ほ

：

す 影 響

　

週齢30週

，

H

本

白

色 家 兎24羽 を対 象と し た

，

．

動 物の取り扱 いは札 幌 医 科大学 動 物 実 験 指 針に従っ た

．

ACL 切 断 後 人1：靭 帯 補 強 を 行い

，

3

_週間の関 節固定 後に 関節運動 を 白 山に し た群 〔

Fx

群 ：n

＝

12

_）と

，

ACL

切_断

後

人 工_靭

帯補

強 を

行

い

，

_術

_直

後よ_{り関 節 運 動 を 自 由}に_した_群 （

Fr

_群； n

−

12：1 _{の比 較 を 行} っ た。 両 群ともに ACL を 切離 後

．

大 腿 骨 顆 部 後 万と脛 骨 粗 面 近傍に 骨孔 をあ け

，

人 ⊥ 靱帯を 用い て内側 お よ び外側の

ACL

補 強 靭 帯 を 再 建 した

．

人 工 靭 帯 はモ ノ フ ィ ラ メン トナ イロ ンを 18本 編 ん で 作 製 し

．

骨 トン ネル を2同 通 し て 輪 状 に し て

，

二 重再 建と し た

。

ACL の 走行に近 似 させ た膝 関 節 包 外の内

・

外 側

4

本の人⊥ 靭 帯によ り

．

脛 骨の前 万 引 出 し と回旋 を 制動 する よう

考

案し た

。

_評

価

は 正

常

肢

，

補 強 肢そ れ ぞ

．

れ に_対し

，

膝

90

°

_{屈 曲 位}で脛 骨 近 位部にlkg の牽 引を_加え た_{前 方 引 き}出 しX 線 撮 影 を行っ た

、

．

村 瀬らの方 法に準じた中 点 計 測 法によ り

，

脛 骨の前 方 引 出し に対 する力学 的 安 定性 を評 価し た

。

補 強肢は手 術 直 前

．

八

CL

切 断 直 後

，

補 強 直 後

，

平 均

12

週経 過 後の

4

_{回 測} 定し た

．

　 徒 手 評 価で は

，．

IE常 肢と補 強 肢の前

．

方引 き 出 しに差 が 認め ら れなかo た が

，

ACL

切 断 肢の前 方 引 き 出し は顕 著で あっ た

。

中 点 計 測 法 に よ る 前 方 引 出 し 値 は

，

手 術 直 前

113

．

6

±

4

．

6

〔平 均±

SD

_：1 _％

，

_{り」断 直 後で} 176

．

6± 18

．

7％

、

_{補 強 直 後}ll6

．

9土 7

．

9％

，

12週_{経 過 後}IZ5

．

1± 17

．

2％で

．一

元_{配 置 分 散 分 析}の結 果

，

群 間に有 意 差が認め ら れた

、

因 子 間 検 定で切 断 肢 と他の

一

こ 者 問に有 意 差が認め ら れ

．

ACL

を切 断 すると有 意に脛 骨の 前 方引出しが大 き くなっ た

，

切断 直 前

，

補 強 直 後

，

12週後間 に は 有 意 差 が 認 め られ ず

．

関 節 包 外 補 強 に よ り脛 骨の前 方 引 出 し が制 動さ れ

，

12週間 経 過 後 もほ と ん ど制 動 効 果：こ_{変 化}が認め ら れなかった

。

　

図

5

は

ACL

切 断し た［自：後の膝関節 を示し

．

図

6

は

ACL

切 断 お よ び補強手術後

12

週_経過 し た 典 型 的 な膝関節 を示 し てい るtt 関 節 内に治 癒し た と_思わ れる ACT

．

が_{観 察}さ れ た，

，

　 装 具 治 療の動 物 実 験モ デ ルは

，

〔：D 牽 引 機 構の構 造上

，

_{小 動} 物用の牽 引 機 構の製 作が 困難

，

（

2

，長期間の装具装 着が不 可 能 の理由に より成 功し てい ない

．

_今回

，

関 節 包 外にウ サギのiF常

ACL

の走 行に沿っ て 人 工靭帯を補 強し

，

脛 骨の

前

万引出 し を 制 動 させ た。 こ の方 法で

，

術 直 後か ら関 節 運 動

，

体重

負

荷

，

身

運動 器疾 患の理学 療 法と 基礎研究の 融合

・

接 点

3

⊥ 図

5

　

ACL

切断 直 後

．

　

ACL

の大腿骨 付 　 　 着 部 近 く で 切 断 図6　

ACL

切断12週後

．

連続し た

ACL

が観 察さ れ る

，

体 活 動 を 可 能とし

，

人

ACL

損 傷に おける装 貝 療 法に近 似し た モ デ ルを 作 製 した

。b

後

，

脛 骨の前方 引 出 しと回旋 を制 動 する こ の モ デルに より

，

切 断

AUL

にお ける保 存 的 治 癒の有 無

，

治 癒 過 程の牛

体

⊥学

・

組 織 学

・

神

経 生理学的研 究を

行

い たい と 思 t

，

て いる

。

［実 験2］　 前 十字 靱 帯 切 断 後の免 荷 運 動が断 裂 靭 帯に及ぼ す 影 響

　 膝

関節 制 動の機 能 を 有し ない 装具の装 着に よ

っ

て断 裂

ACL

が治 癒し た報

吉

や

，

理学 療

法

を施 彳∫し ない 消極的な保

存療 法

に より治 癒し た報告が散 見さ れ る， 実験

2

の目的は

，

早 期か ら の 関 節 制 動を しない 自 由 免荷 運 動の保 有 療 法に よ

・

，て

．

関節と断 裂

ACL

がどのように変 化 する かを明 ら か にすること

，

お よ び

ACL

に お け る線 維 芽細 胞の動 態を観 察 するこ と で あ

6

，

、

　 週 齢

30

週 の 日 木 白 色 家 兎

6

羽 を 対 象 と し た

。

膝 内 側 よ り 皮 切

・

侵 入 し

，

膝蓋骨を 脱 臼 させ

ACL

を薙 認 後

．

大腿 骨 付 着 部 で

ACL

を完全 に 切離し た

，

膝蓋骨を 整復し関 節包

・

皮 膚を 縫 合 した後

．

同 側の足 部のサ イム 切断 を 行っ た

．

8

週 経 過 後 屠 殺

L ，

形 態 的 お よび 組 織 学 的 検 査 を 行っ た

。

　

1例 は感 染に より死

L ，

残り5羽 は全例変 形 件 膝 関

節

疔 を 出 現 し な かり た

、

滑 膜が

一

部 連 続す る 例 が認め ら れ た が

，

ACL に

、

全 例 退 縮して いた

。

また

，

全 例 膝の不 安 定 性 が 認め ら れ たL 　 　 　

’

　　

，

な 蒜 議 は

1

．

．

；

・

ぷ



．

靄

　

”

纂

葉

一

tt



  粍 ご



“

　 　　 　 　　 　

’，

、

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一

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擁

　 　 　

tt

　

，

　 　な

　

一

　

編

　

・

　

垂』

　　

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憲

　 　 　 　

’

　 　　 　

　　

　

 

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、

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≡

　 　　 　

ツ

．

　

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1 _、、

_．

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評

嘱

　　　　鼻

　

”

　 き

．

囀 　 　 　 　

x



_鼻 　 　 　 　

　

　 　

’

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　 　 　 　 ゑ　 　 　

”

−

　　　　

 

毛

轤

　

：

’

　

，

　

　

　

　

，

無

、

「

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

・

義

譜

…

囃

畿

畿 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 盤 霹

_郎

蹄

難

鮮

翫

齪

亀

寵

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 鵡 慧 職 奪 裂

_ザ

噺 蠶 舞

顎

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

鼠

臨 寡 ガ

_．

胆

．

翼 み 燬 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

臨

辱 馳 継 爆

ボ

 

．

へ

酬

斜 要

醸

麟

瀞

騒 憲 船 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

蕭

華

薫

離

撫

　  

・

　

・

藷

_群

無

櫺

楠

　 　 　 　 　

／

　

翼

 

_鞭

　

タ

』

； 影 い 　 　 　 　 　 　 　 　 　

濡

　

_禧

　 　

溘

撃

　

「

　 　

“

　 　

F

鞐

舮

　

》

郎

　 　 　 　 　 　 　 　 ら 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

遣

　

　

　

　

　

　

　

　

「

　

　

蠱

　

　

　

　

　

軌

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

妃

蹄

　 　 　 　 　 　

5

　

　

_溶

　

　

騨

嚊

　

遣

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

r

鵬

．

瞬

　

鳶

　

　

駐

“

　

F

　 　 　 　 　

齪

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　 　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

騨

　 　 　

．

暇

_事

戸

蹄

_肆

丶

「

　 　

恥

　

幣

　

弗

照

_舮

諮

恥

　 　

・

碍

　

_母

響 　 　

置

即

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再

鰹

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趣

_．

無

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_・

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『

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野

　

酉

　

・

・

　

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．

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馬

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・

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

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・

　 　

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　 　 　 誤 　 　

．

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．

雫

　 　 　

戸

　 　 　 　 　 　 　 　 　

F

　 　

田

　 　 　 　 　

「

　

町

　

　

　

　

　

　

　

「

　

層

　

匸

　

　

咲

　

　

遣

図 7 退 縮 し た

ACL

に 観察さ れ たアボ ト

ー

シス

．

_{茶 色}に染ま

　　

っ てい る lT ）の が aPOPtosis を起こし た

線

維

芽

細

胞

．

退 縮し た n

，

CL の組 織 化 学 的 検査の結 果

，

アポ ト

ー

シス Capop

−

losis） を 発生 した細 胞 が 多 数 認め ら れ た 1図7）

、

検杳 し た

ACL

の すべ て に ア ポ ト

ー

シスが 認 め ら れ た

．

繰 り返 す 靭 帯の 過

剰

な

伸張

はアポ ト

ー

シスを 誘

導

し靭 帯 を 退縮させ る ことが明 らか となっ た

，

お わ り に 　

ACL

断 裂 に お け る 保存的 治療の 動物実 験モデル は あ る程 度 ヒ トの治 療 に 近似 した 結 果 を 得 るこ とができた

．

今 後

，

閲 節 制 動 と運動に よ る

ACL

修 復 過 程の解 明 （血 管 系

・

神 経 系

・

コ _ラ

ー

_ゲン_{な ど）}

，

_{治癒 靭 帯}の力 学 的 特 性 〔補 強期 間 な ど）

，

保 存 療 法に関 する因 子と治癒 靭 帯の関 連

性

を明ら か に し

，

ACL

断 裂 治 療における運動 療 法の有 効 件と

．

運動 療 法を中心 と し た保 存 療 法の確 立 を目指し たい と 考える

、

運 動 器 疾 患 の 理

学

療 法

と

基

礎 研 究 の

融 合

・

接 点

一

_{認 知 科 学}

_の

_{視 点}

_か

_ら

一

　 　 　 広 島 県 立 保 健 福 祉 大 学 　 　 　 沖田　

一

彦 　理 学療 法が 応 用科 学だ と す れ ば

，

そ れ が 「何 を 基 礎 と し

一

，

それ を 「どう応 用 する か

一

はきわ めて重 要 な問 題と な る

。

運動 器 疾 患に対 する理 学 療 法は

，

整 形 外 科にお け る保 存

・

術 後 療 法 とし て発 展 し てきた経 緯があ り

，

生 物 学 t

．

biology

_{｝ お}よび連 動 学 〔

kmesiology

；

’

をその主 要 な 基 礎 とし てきた

．

その結 果

，

筋や関 節の病理の克服

，

あるいは そ れ ら の廃用の予防 が そ の

仕

事の主体となっ てい る現 状がある． 　

一

方

，

1960

年 代に イ タIJ_{ア で その ア イデアが出 され}

，

₁₉₇₀

ff

代に 脳卒中片麻 痺に対 する治 療 法 とし て出発し た 認知 運 動 療 法 Cuognitive 　thera_［x

・

utlc　exerase ：

CTE

： は 認 知 理 論

Ccog

−

njtivetheory 〕 に 基づ く治 療 体 系で あ る が

．

ユ980年 代に は 運 動 器の障 害にまでその適 用 が拡大 さ れて い る

、

し か し

，

多 くの理 学 療 法 士 （以下

，

PT

） _は

一

_{巾 弗 神 経 疾 患にな}ら とも か く

，

な ぜ 運 動 器 疾 患に

’

認 知

卩

’

が 問 題 と なる のか

一

とい う

r

卩象 を もつ で あ ろう

。

その理由は 以 下の ごと くである

，

　

ま ず

．

CTE

では

，

運動 器を

「晴報

器

官」

と と らえる視 点 を 重 視 して い る

。

これ自体は決 して新 しい考 え方ではな く

，

運 動

32 理学 療 法 学 　 第32巻 第1号

覃

⊃ ［亟

陣

丶

争

体 の 細 分 化 障

e

＞

　

丶．

＿ 一＿＿

／

　

　

　

　

　

趣 曝

・

…

1

ヱ

ー

ミ

：

＿

一．

藤

　　　　　

〆

．

1−

＝

・

．

匳 函

　　　　　　　 て

：

1

i

運動プログラ ム中枢

．

ヒ

Σ

璽

情 報 伝達 異 常



1

　　　　　　医

慰

〕

匪牙劃

麟

羮

畫「

・

_＃

・

（

瀦

羹

）

ン 　 　 　 丶

一＿

　　　↓

塵

房

図8　情 報 器 官 と し て の 運 動 器 の 障害が 引 き起こす運動戦略の

　　

異 常

u

文献P より） 器 に 広 く 分 布 す るメカノ レ セ プ タ

ー

CmechanorecePt

｛｝1

・

）が 運 動に関わ る情 報を申 枢 神 経

系

に送っ てい ること は

．

占

く か ら知ら れてい _る

。

_{閊 題 は}

，

_{運 動 器}の損傷 や 廃 用 によりその

一

情 報 器 官

1

とし ての _{機 能}が低

’

ドし た と き

，

運 動 命 令 を 出 す 中 枢 神経 系に 「何が起こ る か」であるtt

　

運 動は身 体全体の動きの シス テ ム と し て 起 こ る

．

そ れ は外見 ヒい くら単 純に み える運 動であっ ても

．

き わ めて合 理 的に身 体 を細 分 化 〔

fraglnentation

） し て使用することで実 現 して い る

．

．

例え ば

．

眉 を単

．

に

外

転する

場

合 を 考 えても

，

ヒ腕 骨

．

肩 甲骨

．

体 幹の諸 筋は

．

運 動を達 成す る た め に き わ め て複雑 かつ 合 理 的 に収 縮 してい る。 しかし

，

ひ と た び肩の機 構の

一

部が損 傷を

受

け る と

，

た と え 個々 の筋 力や 関節可動 域が 回復してきても

，

固 定 的 な 代 償 運 動 し か行 えない こと が少なくない tt 　 中枢 神経 系が各運動器 か らの

・

貫 し た 情 報 を も と に ど の 筋 を どの よ うに収 縮 させるかを決 定して いる とすれ ば

．

た と え その

・

_部

_{に損 傷が起}こ

っ

た と しても

．

そこか らの情 報の減 少

・

変 化 は

，

中枢 神経

系

の運動

命令

に 異

常

をき たす可能性が高い

、

その 結 果

，

協 調さ れ た動き が失わ れ た り痛み が 発生 すると 考 えら れ る 〔図

8

〕

．

また

，

それ ら の情 報が完全に消 失し た り他の部

fl

ン

．

か らの情 報とあ ま りにも 食い_違っ て い る場 合には

．

運動を 起こ せ ない こと も起こりうるPt

．

t

　以 上 が 運 動 器の 障害に 対 して 認知理論に基づい た運 動 療 法の 適 用 が 必 要 と な る 理 由 で あ る

。

む ろ ん

．

現 段 階 で はこれ ら は仮 説の域 を出て いない一 運 動 器 疾 患の認知 過 程の異 常 」をテ

ー

マ と し た研 究 な ど

，

現 時 点では ほ とんど皆 無で あ る

、

．

しか し

．

先に 述べ _た代 償_運動の 問題の ように

，

これ まで我々が 基 礎とし てき た生物学 や 運動 学の視 点で は説 明がつ かず

，

した がっ て治 療の 決 定 打に欠 け る 運動 器の 障 害は驚 く ほ ど多い

、

、

よっ て

，

我々は

，

h

記の仮 説に基 づ き

．

認知 理論に関す る 基 礎 的 な デ

ー

タを

PT

の立場か ら解 釈 し

、

それ を治 療アブロ

ー

チに展 開する こ と で

，

その仮 説 を検 証してい _くべ _きではない だろう か

．

　

最 近の_認矧科 学の発展に は 凵を見 張るものがある

．

．

そ れ は

，

認 知心理学

．

脳 科 学

，

神 経生 理学

，

現

象

学な どの周 辺領域 を 幅 広 く巻 き込 むことで

，

知 覚

，

注 意

，

記 憶といっ た認 知の外 在 化 可能な単 位か ら

，

イメ

ー

ジ

，

意 識

，

意 図 など

，

主体に内 在化さ れ てい る 問 題 に 研究の対象が 広 がって き てい る

。

臨 床 の

PT

が

．

これ らの 知 見 を

”

基 礎

卩

層

と し

，

臨床に お け る問題 を自らの手で 解決 して い く必 要 が あ る

．

，

参 考 文 献 11PHnre　F 〔小 池 美納

・

訳

、

宮 本 省 モ

・

編 〕　認知運 動療 法講義

．

協 　 liil医書1「口阪

、

　2004

．

筋

・

筋 膜 性 疼 痛

に

対

す

る 理

学療

法

の

画 像

に よ る 効

果

検 証 の 試 み 　 　 　 名古 屋 大学 医学 部 保 健 学 科 　 　 　 鈴 木 　重 行

1

．

従 来の疼 痛 評 価 法

　

筋

・

筋 膜 性 疼 痛 を代

表

とする軟 部 組 織に対 する痛みの評 仙 は

，

従 来

，

痛みの程 度を10Clnの 直 線上に示してもらうVAS （Visuahnalr ，g　scaltt

．

視 覚 的アナロ グ ス ケ

ー

一

ル ｝

，

数段 階の痛 み の 強 さ を 表 す 言 葉を直 線上 に 記載し 選 択 さ せ る

VRS

lVerbal

　rating　sca ［e〕

，

治療前

の _蒲み あ るい は

今

ま で経験 した 最 高の 痛み を10 と して

、

現 在い くつ _{か を 尋 ね}る

NRS

ごNUincrk：al 　mlirlg 　s【：ulelb

．

痛みを 表す 102の言 葉 を

3

群に分 類

し

，

さ らに各 群の中で痛みを 表す 言栗 を

5

点 尺 度で示 し

，

「亨葉 か ら 痛 みの _程度 を 評価す る

MPQ

〔

McGill

　_{pain　questio}【maille

．

マ ク ギル疼 痛 質 問 表：1

．

_{評 価の スケ}

ー

_ルが言葉0）代わ り に 笑顔 か ら泣 き顔 まで の顔つ き を評 価 するFace　_scale

．

など が

・

般 的 である

。

　

1999

年

か ら

20

〔｝

1

年

ま での_ド

1

_{際 疼 痛 学}

_会

_誌

Pah156

_誌か ら研究 に使用 さ れ た

疼

痛の指 標につ いて調査 し た

、

、

その結 果

，

使用 さ れた指 標は123指 標 （重 複 を 含 む

1

で

．

1つ の論 文に疼 痛 評 価 と して使 用された指 標 数は

3

．

5

±

L9

であっ た

．

．

最 も 多 く使 用 さ れ た 指 標 は

V

八

S

で

，

以 ド

，

MPQ

，

　

NRT

の順 で あっ た

．

、

こ ら れの指 標は 急性 痛

，

慢 性 痛の ど ち ら に も優 劣 無 く使 川さ れて いた

。

2

．

客 観 的 デ

ー

タ収 集は でき ないの か ？ 　

L

述 し た指 標は あくまで症例の卞観に頼っ てい る た め

，

客 観 的なデ

ー

タ と

L

ては言い難 く

，

疼 痛が 改善 することによ り 変化 する客 観 的 な指 標 が求め られる

、

現 在

，

わ れ わ れ が取り組ん で い る筋

・

筋 膜 を代 表とする軟 部 組 織に由 来 する疼痛に対する理 学療 法の効果検証の試 み につ いて 画 像 を 中 心 と し て紹 介 する

．

1）push

・

puU　_gauge に よ る疼 痛 閾 値 測

定

　push

−

pult　_gauge に よ る疼 痛 閾 値 測 定は軟 部 組 織 をプ ロ

ー

ブで押 し 込ん だ ときの疼 痛 閾 値 を 測 定 する万法である，現 在

，

わ れ わ れ は 疼 痛 閾 値 測 定の た めに

AIKOH

製

CPU

ゲ

ー

ジ

CMODEL9

．

　500〕 を使用 し てい る

、

、

本 測定 方 法は軟

lll

三組 織に対 し

，

常 に 同

・

方 向 に 押 し 込 む こ と が 求 め ら れ るので

．

技 術 的 に 習 熟す る 必 要 が あ る

tt

わ れ わ れの研 究では部 位に も 依存す る が

，

3

−

5％の誤差範 囲で測 定でき ること が分かっ て いる

　

push

．

puU

gauge は軟 部 組 織に山 来 する疼 痛に対する理 学 療 法の効 果 判定 の指 標の 1つ _{と し て活 用}できる と考 えてい る

、

2

｝ 三 次 元

cT

画 像に よ る軟 部組織 評価

　

三 次 元

CT

〔以 下

，

3DCT ） は

前

額 面

，

矢状 面 か らの 画

像

情

運動 器疾 患の 理学 療 法と 基 礎 研 究の 融 合

・

接 点

33

報が加え ら れ

，

立 体 画 像 を 作 製 す るこ と が できる （図

9

，

日立 〆 ディコ

，

Pront

（］

．

XEL

　31〕

CT

に よ る 立体 画 像は

360

り

どの _万 向にも回 転 することができ

，

任 意の位 置で

，

筋

・

筋 膜を代 表と する軟 部 組 織の浅 層 か ら深 届 までを任 意の深 さで観 察でき るこ と

．

が大 きな特 徴であ る

。

さ ら に

，

3DCT は

軟部

組

織

の 機 能 的 変 化につ い て

，

客 観 的 な 情 報を画 像と して提 供して くれ る と と も に

，

筋の 幅や長さ

，

指 定し た吊 位の 面積や容 積 さら に CT 値の 検出 な ど数 値 をしめすこともμ

r

_能である

。

し た がっ て

，

理 学 療 法士 に とっ て は画 像だ け で なく

、

客 観 的デ

ー

ダに基づい た

軟

部 　 　 　 図9　｛次 元

CT

画 像に よ る評 価 肘 立 腹 臥 位で撮 影 左

L

：水平 面　 左ド：前額面　 右上 ：矢 状 面　 右下　三次元

CT

組 織 評価が叮 能である の で

，

被 爆 量の問 題が無け れ ば有 用 性が 高い と

考

え る

．

3） 超音 波 画 像に よ る 評価

　

超 音 波 診 断 装 置 によ る 血流 動 態 変化は従 来

，

大 血

管

を対

象

と した 評価に用い られ

，

筋

・

筋 膜の近傍 を 走 行 する小血管の1匝荒 を捉え る こ と が 困 難 で あった

。

近 年

．

医 用機器の開発は 目覚し く

，

小血管の撮 影が 叮能と なって き た （図 le）

，

、

超音波 診 断 装

il

に よる

rf

［L_{流 変 化}の指 標と して

，

最 高血 流 速

，

拡 張 末 期 最 低 血 流

，

平 均 流 速

，

駆 出 時 間

．

Pulsatility　index 〔搏 動 係 数）

．

Resistance

　

Index

　l：抵 抗 係 数：

・

．

血 管 断 面 積

，

　Slroke　Votume

（11i

・

_ISIt

出量 ）

，

　

Flow

　

V

｛，

1ume

〔

1

分 間駆山景

1

な ど が計 測で き

る。 特に

Slroke

　Vnlu［ne では 1

．

，

’

1〔X｝mt 単 位の変 化が分

析

で き る の で

．

疼 痛 緩 解 後の軟部 組

wa

［

fi1

流改 善 を 評 価 するために は有 用である と考え る、

　わ れ わ れ は過 度な 運動によ る右 腰 部 腸 肋 筋の疼 痛 が 原 因 と 考 えられる症 例 を対 象として

，

DNIC 　Cdiffuse【1〔，xious 　

inhibLtcF

ry　controls ）ア プロ

ー

チ と ［D ス トレッ チ ング

UndMdual

muscle 　stretching ） に よ る 理学 療 法 前 後の血 流 動 態 と可動 域 につ い て評

価

し

．

超 音 波 画

像

診 断 装 置 （「

i

立メ デ ィコ

，

EUB

−

6500

） が軟 部 組 織の客 観 的評 価として有 用である か試み た、 そ の 結 果

．

表1の ごとく各指 標に おいて改 善が認めら れ

，

従 来の 可動域変 化と と も に 血 流動態 変 化 が 理 学 療 法の効 果 判定の 指 標 として有 用である可 能 性が伺え た

，

ま と め

　 筋

・

筋

膜

性 疼

痛に対 する 理学

療 法

の効 果 検 証の試みとし て

，

おもに［山

1

_像を用いた方法を紹 介し た

．

，

特に

，

超

爵

波画像は非侵 襲であると ともに

，

習 熟 すれ ば理 学療 法十自身がデ

ー

タ抽出で

き るので

，

EBPT

ぐevid（：nce　

bnsed

　_physical　thel

・

apy ）の観 点 か らも有 用である と考え る

。

表

1

　血 流 と 可 動 域変 化

一

．

一

治 療 前　 治療 後 最 高血流 速 〔

Vp

，

　crn／s ） 21

．

8　 　 30

．

3

．

_{平 均 流 速 〔}

_Vm

_，

　crl1／s）

11

．

3

　 　　

11

．

9

搏 動 係 数 〔

PD

L93

　 　 2

．

56

Stroke

　_volume 　

6V

．

　mD O

、

05　 　 0

．

09

FIDW

　voiume 　IFV

，

　

L

！min ）

D

　 　

O

．

Ol

ESLR

一

右 IP _） ： 60　 　 　 70 股関節 屈曲 （

b

1m

　 　 　

13D

FFD

〔cm ）

　　　 一

．．

．

14

．

5

　 　 　

6

．

5

図10　 超音 波 画 像 診 断 装 置に よ る腰 部 軟 部 組 織 近 傍Jn［管の血 流 動 態 評 価