術直後からのリハビリテーションは成人脊柱変形手術成績をより改善する

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(1)理学療法学第 46 巻第 3 号 209 ∼術直後からのリハビリは成人脊柱変形手術成績をより改善する 214 頁（2019 年）. 209. 講座シリーズ「ロコモティブシンドロームと理学療法」. 連載第 5 回術直後からのリハビリテーションは. 成人脊柱変形手術成績をより改善する＊松山幸弘 1）. はじめに高齢化社会となった現在，骨粗鬆性椎体圧潰を伴った脊柱後弯症で日常生活に支障をきたしている患者は増加している。また遅発性圧潰により下肢麻痺や高度の後弯変形のみならず，さらに側弯変形をきたしている症例もある。このような症例は変形による腰痛，腰痛性間歇跛行そして後弯変形によって胃部圧迫による逆流性食道炎（以下，GERD）が大きな問題となっている（図 1）。またこのような患者は高齢にもかかわらず，生命を救うためにも手術的加療が不可欠となる症例も多い。このこと. 図 1 成人胸腰椎脊柱変形の症状. に関連し，手術加療を必要とするような重度脊柱変形はどのような患者なのか，また予防法はないのかが大きなテーマとなる。成人期腰椎変性側弯を呈するリスクファクターは椎間板高の左右差，片側に骨棘があること，そして L5 が腸骨稜線の上にでていることが脊柱変形促進の危険因子と報告されているが，これらの論文で述べられている，脊柱変形の程度は 20 度前後で軽く，変形による症状は生じていない。それではどのような脊柱変形が生じると痛みや GERD，間欠性腰痛が生じるのか？我々の横断的調査では，脊柱の冠状面の側弯変形ではなく，矢状面アライメントとバランスの崩れた脊柱変形がもっとも QOL 障害を起こしていることが判明した。このような矢状面バランスの崩れた脊柱変形は骨粗鬆症. 図 2 『中高年脊柱変形の治療』∼誰をどのように，どこまで治せばよいか？∼. に伴った椎体骨折後に生じてくることは明白であるが，このような骨折がない場合でも生じる症例もある。矢状. てなによりも高齢化社会での介護を受けねば生活がなり. 面バランスを失った患者の症状は，長時間の立位保持が. たたないことへの不安を訴える（図 2）。. 困難，5 ∼ 10 分の歩行での腰痛（腰痛性の間歇跛行），. 成人側弯症（adult scoliosis）は，その成因や，病態，. 乳母車歩行でないと移動できない，GERD 症状，そし. 画像所見，治療方針に基づき様々な分類がなされているが，定義についてはいまだ統一されていない。Aebi. ＊. Rehabilitation Just after the Adult Spinal Surgery Improves the Result 1）浜松医科大学整形外科（〒 431‒3192 静岡県浜松市東区半田山 1‒20‒1） Yukihiro Matsuyama, MD: Department of Orthopaedic Surgery, Hamamatsu University School of Medicine キーワード：成人脊柱変形，リハビリテーション，手術成績. 1）. は成因により分類しており，骨成熟以降の Cobb 角 10° 以上の脊柱変形について Type1：成人発症の変性側弯症（de novo），Type2：先天性や特発性側弯症の遺残， Type3：腰仙椎，下肢病変や骨粗鬆症などに起因する変形と分類している。戸山らは. 2）. 腰椎椎間板変性を基盤.

(2) 210. 理学療法学第 46 巻第 3 号. 表1 I. II. III. IV. V. 下肢神経障害. ＋. ＋. ＋. ＋. ＋. 腰痛. −. ＋. ＋. ＋. ＋. 不安定性. −. ＋. ＋. ＋. ＋. SVA ≧ 50mm. −. −. ＋. ＋. ＋. 腰椎側弯≧ 30 °. −. −. ＋. ±. ±. 腰椎後弯 smooth. −. −. ＋. ＋. −. 腰椎後弯 sharp. −. −. −. −. ＋. Level I: 除圧 Level II: 除圧＋局所固定 Level III: Ponte 骨切り + Rod rotation または LLIF & PCO Level IV:PSO Level V: VCR. として Cobb10°以上の側弯を呈するものを腰椎変性側. 関節の変性をきたしており，すべりや黄色靭帯の肥厚に. 弯症（degenerative lumbar scoliosis：以下，DLS）と. より，脊柱管狭窄症等の神経症状合併が多いことによ. 定義し，X 線写真上の病態をもとに TypeI：L4/5 の椎. り，矯正に際し除圧と椎間操作を必要とする②矢状面バ. 間板楔状化が主体の上位腰椎の代償性側弯，TypeII：. ランスの異常：特発性側弯症では変形自体が大きくて. 中位腰椎の多椎間変性に伴う側弯変形を主因とする側弯. も，脊柱全体のバランスは比較的保たれる。しかし，成. と分類している。しかし，これらの病態分類は，症状と. 人側弯症ではしばしば矢状面のバランスの異常がみられ. 治療方針決定に直接結びつかず，実際の治療においては. る。また，手術治療を要する大部分の成人側弯症患者. 姿勢保持時の腰背痛や外観への苦痛，腹部圧迫などの脊. は，側弯のみではなく後側弯の形態をとっている。③高. 柱変形を原因とする症状を呈し，変形自体を治療すべき. 齢者，骨粗鬆症の合併：米国を主とする海外の報告では. 側弯症患者群と，画像上の側弯を呈するものの，神経根. 成人側弯手術患者の平均年齢は 50 歳前後と壮年期にあ. や馬尾の症状がメイン主体の側弯変形を有する狭窄症. ることが多いが，これは特発性側弯症の遺残群を多く含. 患者群が混在して報告されており，混乱がある。鈴木. む結果ではないかと思われる。しかし実際の診療で，よ. らは. 3）. 症状と画像上での側弯変形の混乱を避けるため，. く目にする変性側弯症患者はより高齢の患者が多い。当. 側弯変形が症状の主因であり，変形を矯正，固定するこ. 科の平成 23 年における成人脊柱変形手術 64 例の平均年. とで症状が改善するものを変性側弯症とすべきであると. 齢は 65.9 歳（20 ∼ 82 歳）となっており，骨粗鬆症を合. 述べている。. 併していることが多い。そのため矯正に際しては，スク. 成人の脊柱変形による症状は，冠状面の変形である. リューに無理な力をかけないような矯正方法が求められ. 側弯よりも矢状面の変形である後弯や，矢状面バラン. る。④再手術例：過去に除圧術や固定術などを行われて. ス異常がより大きく関与していることが報告されてお. いる例も多く，前述の成人側弯症 64 例中，10 例に病変. 4）5）. ，治療の目標も冠状面の矯正よりも矢状面バラン. 部の除圧や固定術の既往があった。⑤治療法の違い：. スの改善や，後弯の矯正に重きが置かれるようになって. 変形自体が硬い例があることや，矢状面バランスの改. きている。また，このような成人での脊柱変形をきたす. 善のため，SPO（Smith-Peterson Osteotomy）や PSO. 原因としては加齢による変性を基盤とする DLS の他に，. （Pedicle Subtraction Osteotomy），VCR（Vertebral. パーキンソン病や神経筋疾患等の症候性，感染や炎症，. Colmun Osteotomy）などの椎体や椎間関節の骨切りを. 外傷，骨粗鬆症，医原性など原因は様々ある。このよう. 必要とする症例が多い。. り. な現状をふまえたうえで，本来は成人脊柱変形症（adult spinal deformity）とでも呼ぶべきであろう。. 成人脊柱変形症の特徴. 手術方針変性側弯症の手術アルゴリズム 6）（表 1）今回の趣旨は医療安全であるため，手術法の詳細は省. 成人側弯症の特徴. 略するが，当科における成人側弯手術方針の概要は以. 成人側弯症の治療を検討するには，成人側弯症の特性. 下の通りである. を知る必要がある。同じく変形矯正を必要とする特発性. 旋を伴う変性（後）側弯症に対しては Simmons. 側弯症と異なる点として，①変性の存在：椎間板や椎間. 提唱するように，rod rotation を用いて矯正し , 腰椎多. 6）. 。側弯変形が腰椎高位にある強い回 7）. らの.

(3) 術直後からのリハビリは成人脊柱変形手術成績をより改善する. 211. 図3 図5. 図4. 椎間 PLIF（Posterior Lumbar Interbody Fusion）を行図6. う。固定上位は後弯の頂椎を超え，rib cage に達する胸椎（ほとんどが第 10 胸椎以上），下位は腸骨スクリューを挿入し，骨盤まで固定を行う。椎体の楔状変形や高度な後弯変形例に対しては PSO や VCR 等の椎体骨切り. 手術前に痛みやバランス異常で歩行できなかった生活が. を併用した矯正固定を行う。固定範囲は上記に準ずる。. 改善するメリットは大きいが，座り仕事やお尻拭き，床. パーキンソン病や神経筋疾患による camptocormia（腰. からものを拾う動作，爪切りや靴下，靴を履く動作が困. 曲がり）については第 3，4 胸椎などの上位胸椎から骨. 8）難となることも多いことを報告してきた。. 盤までの矯正固定とし，胸椎は高分子ポリエチレンテー. 症例を示す。69 歳女性で重度の後側弯変形を呈し，. プ（ネスプロン）による椎弓ワイヤリングを行い，腰椎. 腰痛，下肢痛，歩行障害が主訴であった。術前 ODI. は椎弓根スクリューを挿入する。比較的可動性が残存し. （Oswestry Disability Index）は 72 で日常生活は困難で. ているものには cantilevor technique や rod rotation の. あった。手術を行い術後 6 ヵ月で 28，術後 1 年で 27 と. みでの矯正と後側方固定を行うが，硬い後弯を呈してい. 改善している（図 7）。. るものには椎間解離や椎体骨切りを併用している。. しかし爪切り，仰臥位，おしりふき，ズボン履き，床. こういった高齢者脊柱変形症は，症状が重篤なだけに. からの拾い上げ動作が退院時に困難となっているのがわ. ロコモティブシンドロームにおいて重大な存在である。図. かる（図 8）。. 3 から図 5 に示すように，現在は高齢者であっても手術. 術前生活指導，そして術直後からのリハビリテーショ. によって脊柱をまっすぐにすることが可能となってきた。. ンで術後の ADL は改善する。我々のリハビリテーショ. しかし脊椎を胸椎から骨盤まで矯正固定をした場合，. 9）ンプロトコルを示す（図 9）。.

(4) 212. 理学療法学第 46 巻第 3 号. 図 7 69 歳女性後側弯症. 図 8 69 歳女性後側弯症. 図 9 リハビリテーションプロトコル.

(5) 術直後からのリハビリは成人脊柱変形手術成績をより改善する. 213. 図 10 筋力訓練. 図 11 ADL 訓練（自助具使用）. まず 2 ∼ 3 日の術前入院で全身精査，骨密度，筋力測. 頭筋のセッティングをはじめ，術後 3 ∼ 4 日で離床させ. 定，ADL での困難な点の確認と改善指導，自宅環境調. バックキック，プローンプランク，スクワット，ランジ. 整を行う。基本的には歩行，筋力，ストレッチは継続し，. などを負担に注意しながら行い，それらに加えて漸増的. 術後 6 ヵ月は硬性コルセット，それ以後 12 ヵ月まで軟. な歩行訓練を進める（図 10）。また ADL 訓練では起き. 性コルセットの装着を義務づけ，主治医と相談しながら. 上がり，拾い動作，排便処理，下肢の清拭，ズボン，靴. 骨癒合，体幹屈曲の可否を主治医に確認しながら理学・. 下履きなどを自助具を使用して行う（図 11）。その結果，. 作業療法を 40 ∼ 50 分 / 回を 5 回 / 週継続する（図 9）。. 術後の痛み，大. 具体的な筋力訓練を示す。ベッド上安静時から大. 改善し，そして ADL の自立も可能となる。. 四. 四頭筋筋力，腸腰筋筋力，歩行能力は.

(6) 214. 理学療法学第 46 巻第 3 号. 術前からの教育，術直後からのリハビリテーションを行うことによってはじめて手術成績は向上する。手術成績は ODI，SRS22（Scoliosis Reserch Society 22），SF36（Short-Form36）などで評価されることがほとんどである。長大な脊椎矯正固定術がもたらすメリットは大きいが，その反面失う機能や ADL 上で一部遂行困難となることも少なからずある。術前からの患者教育，そして術直後からのリハビリテーションが必須であり，真の術後成績を決める大きな要素であることは間違いない。文献 1）Aebi M: The adult scoliosis. Eur Spine J. 2005; 14(10): 925‒948. 2）戸山芳昭：脊柱変形変性側弯症．戸山芳昭（編），腰椎の臨床，メジカルビュー社，2001，pp. 210‒215. 3）鈴木信正，朝妻孝仁，他：多椎間障害─変性側弯，第 2 章疾患別病態と診断．鈴木信正，他（編）：腰椎変性疾. 患─基礎知識とチェックポイント．メジカルビュー社， 2004，pp. 105‒111. 4）Glassman SD, Berven S, et al.: Correlation of radiographic parameters and clinical symptoms in adult scoliosis. Spine. 2005; 30(6): 682‒688. 5）Schwab F, Lafage V, et al.: The Schwab-SRS Adult Spinal Deformity Classiﬁcation: Assessment and Clinical Correlations Based On a Prospective Operative and NonOperative Cohort. Neurosurgery. 2012; 71(2): E556. 6）Matsuyama Y: Surgical treatment for adult spinal deformity: Conceptual approach and surgical strategy. Spine Surg Relat Res. 2017; 1(2): 56‒60. 7）Simmons ED: Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 2001; 382: 153‒161. 8）Togawa D, Hasegawa T, et al.: Postoperative Disability after Long Corrective Fusion to the Pelvis in Elderly Patients with Spinal Deformity. Spine. 2018; 43(14): E804‒ E812. 9）Kondo R, Yamato Y, et al.: Eﬀect of corrective long spinal fusion to the ilium on physical function in patients with adult spinal deformity. Eur Spine J. 2017; 26(8): 2138‒2145..

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