【脳卒中リハにおける目標設定】急性期リハビリテーションにおける目標設定の考え方と実際

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【脳卒中リハにおける目標設定】急性期リハビリ

テーションにおける目標設定の考え方と実際

著者

竹林崇

雑誌名

脳卒中リハビリテーション

巻

1 号

4 ページ

26-34

発行年

2019-02-15

URL

http://hdl.handle.net/10466/00016927

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大阪府立大学　地域保健学域　総合リハビリテーション学類　作業療法学専攻

竹林

　

崇

目

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る

はじめに

1

多くの対象者は身体障害をはじめとした国際生活機能分類における機能障害（Function）と共に、活動・参加（Activity、 Participate）の障害が大きく生活の質（Quality of Life：QOL）に関連すると考えられている1）_{。これら疾患から生じた障} 害に取り組み、少しでも解決することにリハビリテーションの大きな意義がある。そこで、多くの専門家が重要視しているものがリハビリテーションにおける「目標設定」である。特に、学際的な知識としては、大きな人生や生活そのものの回復を望むならば、対象者の『個別的なニーズ（needs）や目標（Goals）』を探索し、それらを中心に据えたアプローチが望ましいとガイドラインなどによって報じられている2）3）_。これら対象者の求める目標の効果を示した研究では、リハビリテーションにおいて目標設定を前提にアプローチを進めた場合、各種機能的アウトカム、満足度などに良影響を与えうると報告している4）5）_{。また、Levackら}6）_{は、リハビリテーショ} ンにおける目標設定の効果を調べたシステマティックレビューにおいて、19のランダム化比較試験を査定した。その論文の中で、目標設定を行うことで、６つの研究で対象者のリハビリテーションに対する計画行動が、13の研究で１週間前よりも対象者におけるリハビリテーションプログラムに対する理解の浸透について報告した。また、全体としては、弱いエビデンスとしては挑戦的かつ特異的な目標設定は、対象者のアドヒアランスを高めることを示唆し、強いエビデンスとしては特定の臨床的な文脈における対象者のパフォーマンスを即時的に改善することを報告した。さらに、

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急性期リハビリテーションにおける目標設定の考え方と実際 脳卒中リハにおける目標設定 特集脳卒中の対象者に限定して論じる場合も同様の傾向が叫ばれており、加えて、上肢に特化したアプローチにおいては、QOLや幸福感に対しては、機能レベルの向上よりも、活動・参加レベルの改善の方がより寄与率が高いといった報告も認められている7）_。上記で示したように、目標設定はリハビリテーションの多くの場面、そして、全ての時期（発症からの時期：急性期、亜急性期、生活期、等）において、大きな力を発揮されていると考えられている。一方、急性期においては対象者のニーズを中心とした目標設定の優先順位が低く、逆に医療中心および医療的なコントロールの安定を至上とした介入が未だに多いといった報告がなされることもある8）_{。実際、急性期における多くの学術論} 文も主要アウトカムは、致死率や各種生科学的なパラメータ、リハビリテーションの領域においても機能レベルのアウトカムを扱う場合が多い9）～ 12）_。したがって、リハビリテーションにおいて、対象者中心の目標設定は非常に重要なものと考えられているものの、急性期では異なるフレームが用いられている可能性が多くの研究から垣間見ることができる。そこで、本論文では、リハビリテーションの対象者（主に脳卒中）に対して、急性期からどのような目標設定のあり方があり、どういった関わりが実施されているのかについて、先行研究と筆者の実際の経験をもとに記載する。

目標設定における

意思決定モデル

2

目標設定を考える上で、重要な意思決定モデルが３つある。これは目標設定を語る上で重要な因子となるので、ここで先に解説しておこうと思う。意思決定の３つのモデルには、 1パターナリズムモデル　（paternalism model） 2コンシューマモデル（consumer model）・インフォームドコンセントモデル

　（ informed consent model）

3シェアードディシジョンメイキングモデル（shared decision making model）

がある。これらのモデルは、主に医療を享受する際に対象者の手法選択のための意思決定のモデルとして、Emanuelら13）_が、医療関係者と対象者の関係性について①パターナリズムモデル（父権主義モデル）、②説明と同意（インフォームド・コンセントモデル） ③説明+患者のサポート④対話を通じて共に熟考・判断（シェアードディシジョンメイキングモデル）を提唱者ごとから派生しているものである。簡単に３つのモデルを説明すると、パターナリズムとは強い立場にある者（医療従事者）が、弱い立場にある者（対象者）の利益のためだとし、本人の意思を問わずに介入・干渉・支援をすることを指す。次にシェアードディシジョンメイキングモデルは、医療従事者が無制限に事象に関連する情報を提供し、十分理解を促した状況で、その事象に対して医療従事者の意見と対象者それぞれの意見を擦り

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合わせ共有した上で一緒に結論を導き出すものである。最後に、インフォームドコンセントモデルとは、医療従事者は、対象者にとって良かれと思われる情報を無制限に提供する点は、シェアードディシジョンメイキングと同様だが、意思決定の部分は対象者の自由意志のみに基本委ねられる。つまり、シェアードディシジョンメイキングと異なるところは、決定（拒否も含め）は対象者一人で行うことを前提にした対象者の意思決定の負担が非常に大きなモデルと考えられている。医療における意思決定においては、3つの意思決定モデルの中では、現在はシェアードディシジョンメイキングモデルによって事象を選択することにより、治癒の向上かつ医療コストの軽減につながることも示されており14）_、より必要な手法であると考えられていることから、より推奨されていると言える。

急性期とは

どのような時期に当たるのか？

3

急性期とは言わずもがな、今まで社会のコミュニティにおいて重要な役割を持ち、生活していた方が疾患発症により、大きな生活の変更を余儀なくされる時期を指す。つまり、それぞれの人生において見通しが極めて困難な状況に陥ったばかりの時期に当たるかと考える。そこで、この時期における心理的状況を障害受容の観点から考察してみようと思 インフォームド コンセントモデル 双方が説明、十分な理解を 得た上で共同で意思決定を行う 利用者にとって有益と考えられる情報を提供優先したい点等、意見を述べる情報に対して不安な点や

説明

同意

シェアードディシジョン メイキングモデル 一緒に がんばり ましょう！ 理解しました！ 医療者側が説明、拒否も含めた 意思決定は利用者側が行う 利用者にとって有益と考えられる情報を提供自ら積極的に情報収集する。説明を受け、理解した上で意思決定を行う

説明

同意

どうされ ますか？ 決定 _{お願いします！}○○ 決定情報情報を選択し、実践するのため、意思決定をしない

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急性期リハビリテーションにおける目標設定の考え方と実際 脳卒中リハにおける目標設定 特集う。ただし、「障害を受容できることは未来永劫ない」という、対象者からの障害受容という言葉に対し批判的な意見も多数あるのも事実である。この理論や概念は「先天性的な障害を抱える子を持つ両親の心理的モデル」がそもそもの発端であり、対象者そのものの心理モデルとしては考えられていない15）_。実際、生活期においてもなお86%の対象者が落胆、苦悩、そして希死念慮を抱えていると言われている16）_{。これらの事実からも「障害受} 容」とは、あくまでも概念や理論であり、対象者は受容することはなく、「生きていくために必要に駆られて」といった強い信念の元、再起を決されているといったものが動機となっている可能性もあり、受容という言語に違和感があることも先に伝えた上でこの理論や概念を用いることを許されたい。 Dortarら15）_{は、障害受容を、} Ⅰ.ショック期 Ⅱ.否認 Ⅲ.悲しみと怒り Ⅳ.適応 Ⅴ.再起といったプロセスと述べている（図１）。急性期は特に、Ⅰ～Ⅲの要素が多い時期であり、今の身体の状況、今後の予後、全てが不明瞭・不明確である。人のモチベーションは「報酬予測誤差」に反応すると考えられており、ある程度明確な「見通し」が見えるまでは、対象者自身が主体的に力強く行動を起こ反応の強さ時間の経過 Ⅰ.ショック Ⅱ. 否認 _{Ⅲ. 悲しみと怒り} Ⅳ. 適応 Ⅴ. 再起図1 　障害受容の過程先天的奇形を持つ子供の誕生に関する親の反応の継起を示す仮説的な図で、対象者の障害受容に関してもよく使われている

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症後の身体状況に対する経験が不足するとも考えられる。また、医学的な観点からは、生命の維持が最も重要な目標となる対象者も、少なからずこの時期のリハビリテーションの対象者としては存在する。特に意識障害や身体への強い疾患や治療による浸潤により、意思決定が困難な対象者も多く、物理的に意思決定が不可能な対象者も多く認められる。

急性期リハビリテーションの

目標設定における対象者自身の

意思決定は可能なのか？

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結論に近い議論となるが、急性期における目標設定プログラムの可否は、対象者の状況によるところが大きいと筆者は考えている。つまり、対象者によっては、リハビリテーションの目標を対象者中心の目標設定ではなく、医学中心の目標を療法士が立てる場合も多々実在することを感じている。同じように、 A m e r i c a n O c c u p a t i o n a l T h e r a p y Association, Inc19）_{（アメリカ作業療法協会）} などでは

“Acute care is an inpatient hospital setting for individuals with a critical medical condition。 These patients may have experienced a sudden decline in their medical and functional status due to a

and address life-threatening issues。 An essential second goal is to improve functional status and safety to prevent physical and cognitive complications— w h i c h a r e a l s o k e y c o m p o n e n t s o f occupational therapy interventions.” （急性期の作業療法士の関わりは危機的な医学的状態にある対象者を入院環境にて対応するものである。これらの対象者は事故や疾患の発症、進行性の疾患の悪化により突如の医学的または機能的な障害を有している。従って、急性期における最も重要な目標は対象者の医学的安定と直近の生活を脅かす問題解決を図ることにある。次に大事な目標としては、今後の作業療法介入を進める上で重要な要素となる身体・認知機能の合併症の予防に努めることである。）と明確に述べている。上記の考え方や行動学習的な観点から鑑みると、急性期では、インフォームドコンセントモデルやシェアードディシジョンメイキングモデルによる「意思決定」を強いることが困難な対象者が多い印象を筆者は持っている。本項の冒頭にも述べたが「対象者」の心理的状況、医学的状況、疾患の予後、そして、今後の退院や自宅への帰宅を含めた疾患転帰によって対応を変えることで、急性期の目標設定プログラムは成り立つものと思われる。

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急性期リハビリテーションにおける目標設定の考え方と実際 脳卒中リハにおける目標設定 特集

具体的な目標設定の戦略

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○医学的問題がある対象者 例えば、各種ケアユニットなどで、医学的な状況の安定を医療チームの目標としている場合、我々療法士も基本的に医療チームの目標設定に準ずることとなる。この場合、対象者の方は目標設定に必要なコミュニケーションが取れないことが多く、物理的に目標を設定することが困難な場合が多い。従って、第一の目標としてはリスク管理、次にケアユニットなどにおける臥床・不動によって生じる身体・認知機能の合併症の予防に努めることが中心になることから、我々医療従事者が今までの経験やエビデンスの観点から、離床をはじめとした機能から活動レベルの目標を「パターナリズムモデル」を用いて決定することが多いと思われる。また、ケアユニットを始め、対象者の家族が最も頻度高く病院に訪れる時期が、発症して間もないこの時期である。対象者の家族がよく来院する時間を看護師から情報を得て、できるだけ早期に対象者の人柄、生き方、生活のリズム、大切な作業（と家族が思っていたもの）を聴取できることが、今後来るべき時のシームレスな目標設定プログラムにつながると考えている。 ○身体・認知機能が予後不明・不良 　（回復期・生活期の施設を見据えた対象者） 身体・認知機能が予後不良の対象者においては、急性期の病院で、冒頭から目標設定プログラムを発動させることは少ない印象がある。対象者は、身体・認知状況の大きな変化をもたらした疾患発症に対するショックや、そもそもその新たな身体に対する経験も少なく、そういった状況で目標設定の時間を割いても「わからない、考えられない」といった言葉も少なくない。これは上記の障害受容や行動心理学的な知見から考えても当然のことである。決して「やる気がない」といった心無い言葉で片付けるべきではない。つまり、こういった状況の対象者については、まず「自らの身体の状況をモニターできるようになる」、「自らの身体について多種多様な経験をする」、「小さな成功体験を予測する」、「大雑把な見通しが立てることができるようになる」、といった先ゆく自らの見通しをある程度立てることができるようになる、つまり、目標に想いを馳せることができるようになるための状況を満たすことが目標となると筆者は考えている。　　こういった場合は、まずはパターナリズムにより、対象者に必要な目標を医療従事者側が立てることが多くなり、機能的な目標（座ることができるようになる、起き上がりができるようになる等）に偏ることも多くなることが予測される。それらの目標をこちらが決定し、その上で対象者に目標を提示し、同意を得る、このような手法が中心になることが予測される。ただし、こういった介入を実施する際も、「今後の目標設定の可能性」の話は常にしておく必要があると感じている。つまり、「今はこちらで必要なことをお勧めしていきますが、ある時期がきたら、今後の生活に必要なことを聞くことがあると思います。その際は、教えてくださいね。生活の本

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定がなされることが必要であるということを常に示す必要がある。さらには、パターナリズムで立てた目標を複数クリアする。もしくは「これはできそうだな」など、生活の中で自らの身体状況に対するモニターや先の見通しに対する発言が生じれば、早急にシェアードディシジョンメイキングモデルを用いた目標設定プログラムを立ち上げる必要がある。ただし、対象者中心の目標設定プログラムは強いパワーはあるものの、対象者の非常にプライベートな側面を含むナイーブな部分に負担をかけるストレスフルなものでもあると考えている。対象者の「この療法士には任せてよい」という成功体験がないうちに焦ってこれらを立ち上げると、対象者との信頼関係の破壊や不安の助長につながるので、導入時期は十分気をつけ身体・認知機能も数週のうちに改善する可能性が高く、かつ身体・認知の状況から鑑みて、急性期病院から直接自宅退院を転帰として考えられている対象者は、医学的問題がある時期を過ぎれば、直ちにシェアードディシジョンメイキングモデルを用いた目標設定プログラムを提示することが望ましい。ただし、短期間であれ、危機的なイベントを乗り越えられ、新たな身体に対する経験が少ない対象者の方に対して、目標をオープンに「何がやりたいですか？　何が大切ですか？」と聞いたところで中々重要な作業活動は明示できないことを経験する。この場合は、より鮮明に入院前の生活をイメージし、その中から「大切な作業」を導き出せる面接に加え、エイド（道具）の使用が必要であると考えている。Staceyら20）_も、図2 　エイドの種類治療選択のエイドには「ガイドライン」や「パンフレット」などがある。目標設定においては、 ADOCや絵カードなどのエイドを使用する。

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急性期リハビリテーションにおける目標設定の考え方と実際 脳卒中リハにおける目標設定 特集エイドを使用しながら面接を行った場合に、 ①意思決定に関わる疾患と治療に関わる知識の向上 ②（対象者の価値が不明瞭および知識がないことに起因する）対象者の意思決定に対する葛藤の減少 ③対象者の意思決定や治療への主体的参加 ④正確なリスクに対する理解の促進 ⑤対象者の価値と選んだ治療の一致率の向上これらが弱から中等度程度のエビデンスとして確立されている。さて、目標設定に関わる具体的なエイドでは、対象者の発症前の生活のリズムの中から大切な作業、いわゆる目標を探すOccupational questionnairesやiPad のアプリ内に格納されている絵カードを確認しながら発症前および発症後の生活において重要かつ解決すべき作業を探すAid for Decision-making in Occupation Choice （ADOC）などがある（図２）。これらのエイドを用いることで、限られた急性期における自宅復帰までの時間を効率的に使用し、適切な目標設定について良い影響をもたらすことが考えられている。

おわりに

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本稿で示したように、急性期には医学的、心理的な要因が重なり、全ての対象者に冒頭から患者中心の目標設定についてシェアードディシジョンメイキングを用いて実施するこ

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参考文献

1Fefin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, et al: Global and regional burden of stroke during 1990-2010: finding from the Global burden of disease study 2010. Lancet 383: 245-254, 2010

2） Royal College of Physicians （RCP）-The Intercollegiate working party for stroke. National clinical guidelines for stroke （4th ed）. 2012, London: RCP

3） Wade DT: Goal setting in rehabilitation: an overview of what, why and how. Clin Rehabil 23: 291-295, 2009 4） Wressle E, Eeg-Olofsson AM, Marusson J, et al:

Improved client participation in the rehabilitation process using a client-centerd goal formulation structure. J Rehabil Med 34: 5-11, 2002

planning in rehabilitation effective? A systematic review. Clin Rehabil 20: 739-755, 2006

7）Kelly KM, et al: Improve quality of life following constraint-inducced movement therapy is associated with gains in arm use, but not motor improvement. Top in stroke rehabil, epub, 2018

8）Kalra L, Walker ME: Stroke rehabilitation in the United Kingdom. Top stroke rehabilitation 16: 27-33, 2009 9）Hayes SH, aroll SRI: Early intervention care in the

acute stroke patient. Arch Phys Med Rehabil 67: 319-321, 1986

10）Pauluci S, Antonucci G, Grasso MG, et al: Early versus delayed inpatient stroke rehabilitation: a matched ccomparison conducted in Italy. Arch Phys Med Rehabil 81: 695-700, 2000

11）AVERT trial collaboration group: Efficacy and safety of very early mobilization within 24 h of stroke onset （AVERT）: a randomized controlled trial. Lancet 386:

46-55, 2015

12）Laver K, Lannin NA, Bragge P, et al: Organising health care services for people with an acquired brain injury : an overview of systematic reviews and randomized cotrolled trials. BMCC health services research 14: 397, 2014

13）Emanuel JE, Emanuel LL: Four models of the physician-patient relationship. JAMA 267: 2221-2226, 1992

14）Lee EO, Emanuel EJ: Shared decision making to improve care and reduce cost. N Engl J Med 368: 6-8, 2013 15）Drotar D, Baskiewicz A, Irvin N, et al: The adaptation of

parents to the birth of an’infant with a con-genital malformation: A hypothetical model. Pediatrics 56: 710-717

16）岡本五十雄：障害受容（克服）– 脳卒中患者の心のうち -. Jpn J Rehabil Med 50: 951-956, 2013

17）Schultz W: Multipke reward signals in the brain. Nature reviews neuroscience 1: 199-208, 2000

18）Samejima K, Ueda Y, Doya K, et al: Representation of action-specific reward values in the striatum. Science 310: 1337-1340, 2005

19）The American Occupational Therapy Association, Inc, HP: https://www.aota.org/About-Occupational-Therapy/ Professionals/RDP/AcuteCare.aspx

20）Stacey D, et al: Descion aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochran database Syst Rev 28: CCD001431, 2014 標設定は非常に強い力を秘めており、最終的には対象者の利益となるものと思われる。従って、対象者の状況をよく吟味し、その上で導入時期を鑑みた上で慎重に用い、機が熟した際には速やかにプログラムを発動できるように常にアセスメントと情報収集などの準備を進める必要がある。最後に、ある一定数、急性期などといった発症からの時期などに関係なく「方針を決めてもらうことを希望する」対象者の存在が言われている。これらの対象者には、できるだけ意思を尊重した上でのパターナリズムによる目標設定も選択肢として用意しておくべきかもしれない。

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