様式第 23 号の４（第 48 条の５関係） 管理有害物質の種類の通知申請書 年 月 日 枚方市長 申請者 住所 氏名 印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 大阪府生活環境の保全等に関する条例施行規則第 48 条の５第４項の規定によ り、土壌汚染のおそれがある管理有害物質の種類について通知を受けたいので、次 のとおり申請します。 備考 氏名（法人にあっては、代表者の氏名）の記載を自署で行う場合は、押印を省略 することができます。 工場又は事業場の名称 工場又は事業場の敷地であった土 地の所在地 使用が廃止された有害物質使用届出施設等 施設の種類 施設の設置場所 廃止年月日 土地の所有者等の氏名又は名称及 び住所並びに法人にあっては、そ の代表者の氏名 土壌汚染のおそれがあると推定さ れる管理有害物質の種類
管理有害物質の種類の通知申請書（様式第23号の4）
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