小規模島嶼における医療サービス利用行動の規定要
因の検討
著者
森 隆子, 浅尾 晋也, 兒玉 慎平, 波多野 浩道
雑誌名
鹿児島大学医学部保健学科紀要=Bulletin of the
School of Health Sciences, Faculty of
Medicine, Kagoshima University
巻
22
号
1
ページ
13-21
別言語のタイトル
Community level determinants of medical care
utilization in remote island
【 原 著 論 文 】 鹿 児 島 大 学 医 学 部 保 健 学 科 紀 要 22(1):13-21,2012
小規模島嶼 にお ける医療サー ビス利用行動 の規定要 因の検討
森
隆 子1,浅
尾 晋 也2,兒玉
慎 平1,波
多 野 浩 道1
要 旨
本研 究 の 目的 は,小 規 模島嶼 に暮 らす 住 民 の 医療 サ ー ビス利 用 に影 響 す る要 因 を,特 に 地域 レベ ル の
社 会 的 な相 互扶 助 に 注 目 し明 らか にす る こ とで あ る。 地 域 レベ ル の要 因 を社 会 的 な要 因(ソ ー シ ャル サ ポ ー ト
の集 落別 標 準化 得 点)と 物 理 的 な 要 因(人
口規 模,港
との距 離,島
内診 療 所 との距 離)に 大 別 し,重 回 帰 分析
で 分 析 した 。 有 効 回 答 は190名 で あ った 。75∼84歳 群 で は 地 域 レベ ル の ソー シ ャル サ ポ ー トの うち受 領 サ ポ ー
トが利 用 に影 響 して い た 。65∼74歳 群 は か か りつ け 医が い る こ とが,75∼84歳
群 で は 島 内 に か か りつ け 医 が い
る こ とが 有 意 に影 響 して い た 。 小 規 模島嶼 にお い て,① 後 期 高 齢 者 の 医療 サ ー ビス利 用 に地 域 レベ ル の社 会 的
な相 互扶 助 が影 響 す る こ と,② 前 期 高 齢 者 で は か か りつ け 医 の有 無 が 医療 サ ー ビス の利 用 に影 響 す る こ と,③
海 路 に よる移 動 が 後期 高齢 者 の 医療 サ ー ビス の利 用 の 大 き な 障 害 とな る こ とが 示 唆 され た 。
キ ー ワ ー ド:医
療 サ ー ビス,Andersenの
行 動 モ デ ル,地 域 レベ ル,小 規 模島嶼
緒
言
医 師 が 常駐 しな い島嶼,診
療 所 を含 め て 医療 機 関 が 存
在 しな い島嶼 も数 多 く存在 す る な ど,島嶼 に お け る公 的
サ ー ビス を 中 心 と した フ ォ ー マル サ ポ ー トの 資源 は 絶 対
的 に少 な い。 一 方,島嶼
の 高齢 者 の 多 くが,伝 統 的 な 近
隣や 家族 との 関係 を 基盤 と した 多様 な ネ ッ トワー ク を構
築 して い る。 ま た島嶼 高齢 者 の 生活 に お い て は,結 な ど
の助 け合 い の シ ス テ ム が機 能 して お り,相 互扶 助 や 人 間
関係 が 良好 な た め,生 活 実感 と して 比較 的 良好 な 生活 を
送 っ て い る とい う報 告1)2)もみ られ て い る。 筒 井 は,地
域 包 括 ケ ア シ ス テ ム を公 的 サ ー ビス だ け で な く地域 共 同
体 に よ る互 助 や 自助 を組 み 合 わ せ た シ ス テ ム3）と して位
置 づ け て い る が,近 隣 を 軸 と した 近所 づ き あ いや 助 け合
い が頻 繁 に行 わ れ て い る島嶼 に お い て は,高 齢 者 の健 康
に お い て 自助 ・互助 が 担 っ て い る役 割 が 大 き い 可 能性 が
考 え られ る。島嶼 部 の 地域 性 に応 じた 医療 ケ ア シ ス テ ム
を構 築 す るた め に は,生 活 ネ ッ トワー ク4>で あ る社 会 的
な相 互扶 助 を 考 慮 に入 れ た 上 で,医 療 サ ー ビス を利 用 し
て い る 人 の 特徴 や そ の利 用行 動 を把 握 し,評 価 して い く
こ とが 重 要 で あ る と考 え られ る。
そ こで,本 研 究 で は,小 規模島嶼 の 高齢 者 の 受療 行 動
に お い て,個 人 レベ ル の 要 因 だ け で な く,よ り地域 的 な
レベ ル に お け る文脈 上 の 要 因 が影 響 をす るの で は な い か
とい う仮 説 に基 づ き,個 人 レベ ル と地域 レベ ル で の 要 因
を 包 括 す るAndersenの
行 動 モ デ ル5)を 用 い て,小
規 模
島嶼
に居 住 す る人 々 の 医療 サ ー ビス の利 用 に影 響 す る要
因 を 特 に 地域 レベ ル の社 会 的 な相 互扶 助 に 注 目 して 明 ら
か にす る こ とを本 研 究 の 目的 とす る。
研 究 方 法
1.用
語 の 定 義
1)Andersenモ
デル
サ ー ビス利 用 に影 響 す る要 因 を 素 因,利 用 促 進 要 因,
ニ ー ドに整 理 した 上 で,そ れ らが サ ー ビス利 用 な どの健
康 行 動 や ア ウ トカ ム に どの よ うに影 響 をす るか に つ い て
の メ カ ニ ズ ム を 明 らか にす る こ とを 目的 と した行 動 モ デ
ル5)6)で あ る。Andersenは 初 期 の モ デ ル か ら,サ ー ビス
の利 用 に影 響 す る要 因 と して,個 人 レベ ル の決 定 因子 だ
1鹿 児 島大 学 医学 部 保 健 学 科 看 護 学 専 攻 地 域 看 護 ・看 護 情 報 学 講 座 2鹿 児 島県 大 島郡 宇 検 村 役 場 連 絡 先:森 隆 子 〒890-8544鹿 児 島市 桜 ケ丘8丁 目35-1け で な く,社 会 的 な決 定 因 子や 医療 サ ー ビス 資源 の 重 要
性 を 指 摘5)し て い た が,近 年 発 表 した 行 動 モ デ ル の 改 定
版7)8)に お い て はそ れ らの 要 因 を 地 域 レベ ル の 要 因 と し
て 明確 に位 置 づ け て お り,地 域 レベ ル の 要 因 に 注 目す る
必 要性 を 強調 して い る 。
2)地 域 レベ ル の 要 因
地域 レベル の 要 因 とは,環 境 要 因 や 医療 提 供 施 設 に 関
連 した 要 因 な ど,個 人 レベ ル で は な く集 団 レベ ル で集 約
され た 要 因 と して 定 義 し,集 団 の 規模 と して は,家 族 ・
近所 の よ うな 小 規模 な集 団 か ら県 ・州 な どの 大 規模 な 地
域 集 団 や職 業集 団 ま で様 々 な レベル が想 定 され て い る。
社 会 的 な相 互扶 助 を示 す 要 因 を 「
社 会 的 な要 因 」 と して,
地理 的 な要 因 を 「
物 理 的 な要 因」 と して捉 え よ うと した。
な お 情報 を集 約 す る集 団 の レベ ル は,集 落 単位 と した。
2.研
究 の概 念 枠組 み
本 研 究 で は,Andersenの
行 動 モ デ ル に基 づ き,医 療
サ ー ビス の利 用行 動 に 対 す る個 人 レベ ル と地域 レベ ル の
要 因 の影 響 を検 討 す る観 点 か ら,以 下 の よ うな研 究 の概
念 枠 組 み を作 成 した(図1)。
個 人 レベ ル の 要 因 と して
は,性 別 や 同居 家族 の 有 無 とい っ た 人 口学 的 特性,ソ
ー
シ ャル サ ポ ー トな どの社 会 的 特性,健 康 増 進 意識 な どの
信 念 か らな る 「
素 因」,経 済 的 暮 ら し向 き な ど の財 政 や
か か りつ け 医 が い る か ど うか とい っ た組 織 か らな る 「
利
用 促 進 要 因」,主 観 的 健 康 感 とい った 主観 的 評 価 や 障 害
の 有 無 に み られ る 客観 的評 価 か らな る 「
ニ ー ド」 が 医療
サ ー ビス の利 用 に影 響 す る。 地域 レベ ル の 要 因 に つ い て
は,地 域 の社 会 的 相 互 扶助 とい った 「
社 会 的 な 要 因 」や,
人 口規模,診 療 所 との 距離 な どの 「
物理 的 な 要 因 」 が 医
療 サ ー ビス の利 用 に影 響 す る 。
図1.概 念 枠 組 み 3.対 象 1)対 象 者:A県 内 に 属 す るB島 に あ る30集 落 の う ち 7集 落 に 居 住 す る55歳 か ら84歳 ま で の 住 民237名 全 員 を 対 象 と し た 。 対 象 集 落 の 選 定 に あ た っ て は,人 口 規 模, 港 と の 距 離,診 療 所 と の 距 離 な ど に つ い て,島 内 の 状 況 を 反 映 す る よ うに 考 慮 し て 選 定 し た 。 集 落 ご と の 高 齢 化 率 は,他 集 落 と有 意 な 差 は 無 か っ た(対 象7集 落:46.8 %,他 集 落:50.6%)。 2)対 象 地 域 の 概 要:B島 は,群 島 主 島 よ り海 峡 を 隔 て た 場 所 に 位 置 し,「 離 島 の 離 島 」 「離 島 の 中 の 離 島 」 と も 言 わ れ て い る1)こ と か ら も,隔 絶 性,環 海 性,狭 小 性 を 併 せ 持 つ島嶼 で あ る 。 人 口1,568人,高 齢 化 率49.3% (2006年4月1日 時 点)で あ り,人 口減 少 と 高 齢 化 の 顕 著 な 進 行 が み ら れ る 。 総 面 積 の95%を 林 野 で 占 め9),島 内 に 大 小 合 わ せ て30の 集 落 が 点 在 し て い る。 島 内 の 道 路 は 舗 装 され て は い る が 地 形 が 細 長 く 平 地 も少 な い た め, 坂 道 が 多 く徒 歩 に よ る集 落 間 の 移 動 は 容 易 で は な い 。 島 内 で 利 用 可 能 な 医 療 サ ー ビ ス の 資 源 と し て は,私 設 の 診 療 所 が1か 所 あ る。 本 診 療 所 に は 医 師 が1名 常 駐 し て お り,訪 問 診 療 も 行 わ れ て い る 。 そ の 他,B島 外 に あ る 町 営 の 医 療 機 関 に よ る バ ス で の 集 落 巡 回 診 療 も行 わ れ て い る(2週 間 に1回 程)。B島 に は2つ の 港 が あ り,本 島 とつ な ぐ フ ェ リ ー が 就 航 し て い る。 島 外 に は,病 院 を は じ め と し た 複 数 の 医 療 機 関 が あ る。 4.方 法 1)調 査 方 法:質 問 紙 留 め 置 き 法 に よ る 無 記 名 の 自記 式 調 査 を 行 っ た 。 本 調 査 の 実 施 に 先 が け て,研 究 の 趣 旨及 び 概 要 を 役 場 並 び に 区 長 に 説 明 し,承 諾 を 得 た 。 2)調 査 期 間:2006年5月12日 ∼5月29日 3)調 査 内 容 (1)個 人 レベ ル の 変 数 Andersenの 行 動 モ デ ル に 基 づ き,素 因,利 用 促 進 要 因,ニ ー ドに 該 当 す る 項 目 を 使 用 し た 。 ① 素 因:人 口 学 的 特 性 と し て 「性 別 」 「年 齢 」 「同 居 家 族 の 有 無 」,社 会 的 特 性 に は 「仕 事 の 有 無 」 「居 住 年 数 」 「ソ ー シ ャ ル サ ポ ー ト(以 下SSと 略 す)」,信 念 に 「健 康 増 進 意 識 」 を 使 用 し た 。SSに つ い て は,杉 澤 ら10)の使 用 し た も の 参 考 に 受 領 サ ポ ー ト と提 供 サ ポ ー ト を 使 用 し た 。 受 領 サ ポ ー トに つ い て は,「 心 配 事 や 困 り事 が あ る と き,ま わ りの 人 は ど の く ら い あ な た の 言 う こ と に 耳 を 傾 け て くれ ま す か 」 等 の3項 目,提 供 サ ポ ー トは,「 身 近 な 親 し い 人 た ち が 心 配 事 や 困 り 事 に つ い て,あ な た に 話 し た が っ て い る と き,あ な た は ど の く ら い 聞 い て あ げ ま す か 」等 の2項 目 を 使 用 した 。 各 設 問 に 対 し て 「配 偶 者 」 「子 供 ・嫁 ・孫 」 「近 所 ・友 人 ・親 戚 」 の3つ の 主 体 別 に5段 階(例:1点;全 く-14-聞 い て く れ な い,5点;と て も よ く 聞 い て く れ る)の 選 択 肢 を 用 い た 。 ② 利 用 促 進 要 因:財 政 は 「経 済 的 暮 ら し 向 き 」,組 織 は 「か か りつ け 医 の 有 無 と そ の 場 所(島 内 に か か りつ け 医 あ り/島 外 に か か りつ け 医 あ り/か か りつ け 医 無)」 を 使 用 し た 。 ③ ニ ー ド:主 観 的 評 価 と し て 「主 観 的 健 康 感 」 を,客 観 的 評 価 と し て 「疾 患 の 有 無 」 「障 害 の 有 無 」 「IADL」 を 使 用 した 。 主 観 的 健 康 感 は,4段 階 で 回 答 して も らっ た 。 ④ 医 療 サ ー ビ ス 利 用:「 あ な た は,病 院 や 診 療 所 な ど の 医 療 施 設 へ 通 院 し た り往 診 に 来 て も ら うな ど,医 療 サ ー ビ ス を 日 頃 ど の 程 度 利 用 し て い ま す か 。」 と い う 質 問 に 「ほ ぼ 毎 日 」 か ら 「利 用 し て い な い 」 の7段 階 (0:利 用 して い な い,1:年 に 数 回,2:月 に1回 く ら い,3:.月 に2,3回 く ら い,4:週 に1回 く ら い,5:週 に2,3回 く ら い,6:ほ ぼ 毎 日)で 回 答 す る 形 と し た 。 (2)地 域 レベ ル の 変 数 ① 社 会 的 な 要 因:地 域 レベ ル の 社 会 的 な 相 互 扶 助 の ひ と つ で あ る ソ ー シ ャ ル キ ャ ピ タ ル(以 下SCと 略 す) に つ い て,Bourdieuは,「 永 続 的 な ネ ッ ト ワ ー ク を も つ こ と に よ っ て 生 じ る 実 在 の リ ソー ス や 潜 在 的 な リ ソ ー ス を 集 約 し た も の 」 と 定 義 し て お り11),さ ら に Bourdieuの 理 論 を 定 式 化 し たCalpianoはSSを,「 住 民 が 日常 の 問 題 に 対 処 す る た め に 利 用 す るSCの 一 形 態 」 と し て 位 置 づ け て い る12）。 本 研 究 で は 個 人 のSS 得 点 を 集 落 単 位 で 集 約 し た も の を,地 域 レベ ル の 社 会 的 な 相 互 扶 助 を 示 す 変 数 と し た 。 具 体 的 に は,「 近 所 ・ 友 人 ・親 戚 」 か ら の 受 領 サ ポ ー ト と提 供 サ ポ ー トを 集 落 ご と に 平 均 し,さ ら に 平 均 得 点 を 標 準 化 し た も の を 変 数 と し て 使 用 し た 。 ② 物 理 的 な 要 因:人 口 規 模,島 内 診 療 所 と の 距 離,島 外 へ の 交 通 手 段 で あ る 港 か ら の 距 離 を 変 数 と し て 使 用 し た 。 人 口 規 模 は50人,島 内 診 療 所 か ら の 距 離 は5 km,港 か ら の 距 離 と し て5kmを 基 準 に,集 落 を 分 類 し た 。 4)デ ー タ 分 析 方 法:記 述 統 計 を 実 施 し,基 本 統 計 量 を 算 出 し た 。 ま た 医 療 サ ー ビ ス の 利 用 頻 度 と個 人 ・地 域 レ ベ ル の 変 数 の 関 連 を み る た め に2変 数 問 の 分 析 を 行 っ た 後,両 レベ ル の 要 因 を 独 立 変 数 と し た 重 回 帰 分 析 を 行 っ た 。2変 数 問 の 関 連 は,ｘ2検 定,t検 定,分 散 分 析,
Mann-WhitneyのU検 定,KruskalWalisの 検 定,Pearson・
Spearmanの 相 関 分 析 に よ り検 討 した 。 重 回 帰 分 析 で は, 原 則 と して2変 数 問 の 分 析 で 有 意 確 率 が0.10未 満 の 変 数 を 独 立 変 数 と し た が,年 齢 と 性 別 とSS,地 域 レ ベ ル の 要 因 に つ い て は 必 ず 独 立 変 数 と し て 投 入 し た 。 か か りつ け 医 に つ い て は,か か り つ け 医 な し を 基 準 と し た ダ ミ ー 変 数 を 作 成 し て 投 入 し た 。 変 数 選 択 は,年 齢 と性 別 は 強 制 投 入 法 を 使 用 し,そ の 他 の 要 因 に つ い て は 投 入 基 準 p<0.10,除 外 基 準p>0.20の ス テ ッ プ ワ イ ズ 法 を使 用 し た 。 な お,要 因 と な る 変 数 に つ い て は,個 人 レベ ル 要 因,地 域 レベ ル 要 因 の 順 に 階 層 的 に 投 入 し た 。 2変 数 問 の 関 連 に つ い て,医 療 サ ー ビ ス の 利 用 と そ の 要 因 の 関 係 に つ い て は,対 象 全 体,年 齢 別 に 分 析 を 行 っ た 。 年 齢 別 の 分 析 で は,前 期 高 齢 者,後 期 高 齢 者 の 違 い を 明 確 に す る た め,55歳 以 上65歳 未 満,65歳 以 上75歳 未 満,75歳 以 上85歳 未 満 の3区 分 を 用 い た 。 統 計 処 理 は, SPSS 11.5J for Windowsを 用 い,有 意 水 準 は す べ て5% と し た 。 5.倫 理 的 配 慮 対 象 者 へ の 説 明 は,研 究 内 容,プ ラ イ バ シ ー の 保 護, 研 究 へ の 協 力 は 自 由 意 思 に 基 づ く も の で あ り,対 象 者 に 不 利 益 の な い よ う配 慮 す る こ と な ど に つ い て 記 入 し た 説 明 書 を 基 に,調 査 対 象 集 落 の コ ー デ ィ ネ ー タ ー(区 長 等) に 説 明 を 依 頼 し た 。 ま た,本 研 究 は 鹿 児 島 大 学 医 学 部 倫 理 委 員 会 の 承 認 を 得 て 実 施 し た 。 結 果 237名 中,回 収 数 が210(回 収 率:88.6%),有 効 回 答 数 は190(有 効 回 答 率:80.2%)で あ っ た 。 欠 損 値 は ラ ン ダ ム に 発 生 し て い る た め,欠 損 値 に よ る結 果 の 大 き な 偏 りは な い と判 断 し た 。 1.研 究 参 加 者 の 特 徴 (1)個 人 レベ ル の 要 因 男 性79名,女 性86名,平 均 年 齢 は70.8歳 で あ っ た 。 同 居 家 族 が い る も の は124名 で,7割 以 上 の 人 が か か り つ け 医 を 持 っ て い た 。 疾 患 を 有 す る 者 は109名,障 害 の あ る者 が66名 で あ っ た 。 医 療 サ ー ビ ス 利 用 頻 度 に つ い て, 平 均 は2.0(月 に1回 位)で あ っ た 。 年 齢 別 に み た 場 合,年 齢 の 高 い 群 の 方 が 有 意 に 医 療 サ ー ビ ス の 利 用 頻 度 が 高 く,同 居 家 族 の い な い 者 が 多 く,居 住 年 数30年 以 上 の 者 が 多 か っ た 。SSで は,配 偶 者 か ら の 受 領 ・提 供 サ ポ ー ト と も に 有 意 差 が み られ た 。 経 済 的 暮 ら し 向 き,か か りつ け 医 の 有 無,疾 患 の 有 無,障 害 の 有 無,IADLに つ い て も,有 意 な 違 い が み られ た(表1)。 (2)地 域 レベ ル の 要 因 地 域 のSSに つ い て は,地 域 受 領 サ ポ ー トは2.4±0.3, 地 域 提 供 サ ポ ー トは2.5±0.3で あ っ た 。 人 口 規 模 の 大 き い 集 落 に 居 住 し て い る 人 が164名 で あ っ た 。 ま た,診 療
所 と の 距 離 が 近 い 集 落 に 住 ん で い る 人 は59名,港 と の 距 離 は,近 い 集 落 に 居 住 し て い る 人 が140名 で あ っ た.年 齢 間 で 有 意 差 の み ら れ た も の は な か っ た(表1)。 2.医 療 サ ー ビ ス の 利 用 頻 度 と の2変 数 の 関 連 医 療 サ ー ビ ス の 利 用 頻 度 と の2変 数 の 関 連 に つ い て は 表2に 示 す 通 りで あ る(表2)。 (1)個 人 レベ ル の 要 因 医 療 サ ー ビ ス 利 用 頻 度 と の2変 数 の 関 連 に つ い て,素 因 に お い て 医 療 サ ー ビ ス 利 用 頻 度 と の 関 連 が み ら れ た の は,性 別(p=0.000),年 齢(p=0.000),同 居 家 族 の 有 無(p= 0.041),居 住 年 数(p=0.002)で あ っ た 。 女 性,年 齢 が 高 い,同 居 家 族 が な い な い,そ の 集 落 に30年 以 上 住 ん で い る 人 ほ ど,医 療 サ ー ビ ス の 利 用 頻 度 が 高 か っ た 。 利 用 促 進 要 因 に お い て 関 連 が み られ た の は,か か りつ け 医(p= 0.000)で あ っ た 。 か か りつ け 医 が 島 内 に い る 人 が 最 も 医 療 サ ー ビ ス 利 用 頻 度 が 高 か っ た 。 ニ ー ドに つ い て は,主 観 的 健 康 感(p=0.000),疾 患 の 有 無(p=0.000),障 害 の 有 無(p=0.000)が 有 意 で あ っ た 。 健 康 で な い と感 じ て い る, 疾 患 が あ る,障 害 が あ る 人 ほ ど,医 療 サ ー ビ ス の 利 用 頻 度 が 高 か っ た 。 (2)地 域 レベ ル の 要 因 地 域 レベ ル の ソー シ ャ ル サ ポ ー トに つ い て は 受 領 サ ポ ー ト(p=0.O11),提 供 サ ポ ー ト(p=0.005)と も に 有 意 と な り, サ ポ ー トの 得 点 が 高 い 地 域 に 住 む 人 ほ ど利 用 頻 度 が 高 か っ た 。 他 の 地 域 レベ ル の 変 数 に つ い て は,港 と の 距 離 が 有 意 と な っ た(p=0.001)。 港 か ら遠 い 地 域 に 住 む 人 の 方 が, 利 用 頻 度 が 高 か っ た 。 表1.対 象 者 の 属 性(全 体/年 齢 別)
全 体
年 齢 別
55歳 以 上65歳 未 濡 35歳 以 上75歳 未 濡 75歳 以 上85歳 未 溝 n %(M±SD) P医 療サ ー ビス利 用
医 療 サー ビス の利 用 頻 度
175 2.0±1.4 44 1.2±1.1 60 1.9±1.3 71 2.7±1.4 0.000素 因
性 別
男性
女 性
79 86 47.9 52.1 24 58.5 17 41.5 29 50.9 28 49.1 26 41 61.2 38.8 0.118年 齢
190 70.8±8.3 47 59.3±3.0 65 69.6±2.9 78 78.8±2.9 0.000 同 居 家 族(あ り) 124 75.2 33 82.5 46 82.1 45 65.2 0.044 仕 事(あ り) 59 36.2 21 50.0 18 34.0 20 29.4 0.085 居 住 年 数(30年 以 上) 103 62.0 17 42.5 30 51.7 56 82.4 0.000 ソー シ ャ ル サ ポ ー ト配偶 者 受領 サ ポー ト
154 2.6±2.1 38 3.1±2.0 55 2.6±2.1 61 1.8±2.1 0.009子 ども受領 サ ポー ト
154 2.5±1.9 38 2.8±1.9 55 2.6±1.9 61 2.3±2.0 0.458近所 受領 サ ポー ト
154 2.3±1.8 38 2.6±1.9 55 1.9±1.5 61 2.5±1.9 0.057配偶 者 提 供 サ ポー ト
154 2.6±2.2 38 3.3±2.0 55 2.5±2.2 61 1.9±2.2 0.008子 ども提 供 サ ポー ト
154 2.5±2.1 38 2.9±2.2 55 2.7±2.0 61 2.2±2.0 0.220近所 提 供 サ ポー ト
154 2.6±1.8 38 2.8±1.9 55 2.6±1.7 61 2.4±1.9 0.526健 康増 進 意 識(関 心 あ り)
169 93.9 39 88.6 59 96.7 71 94.7 0.218利 用 促進 要 因
経 済 的暮 らし向き(心 配 な い)
116 73.0 25 61.0 38 69.1 53 84.1 0.025か か りつ け医 の場 所
島 内
65 39.4 10 25.0 21 37.5 34 49.3島 外
60 36.4 12 30.0 23 41.1 25 36.2 0.001 な し 40 24.2 18 45.0 12 21.4 10 14.5 ニ ー ド主観 的健 康 感(健 康)
139 75.1 37 82.2 49 77.8 53 68.8 0.14 疾 患 の 有 無(あ り) 109 66.9 17 47.2 37 63.8 55 79.7 0.003 障 害 の 有 無(あ り) 66 37.1 8 18.2 16 26.2 42 57.5 0.000 1ADL5項 目 182 4.0±1.5 44 4.5±1.0 62 4.2±1.3 76 3.6±1.7 0.003地域 レベ ル の要 因
地 域 ソー シ ャル サ ポ ー ト地域 受領 サ ポー ト
190 2.4±0.3 47 2.4±0.4 65 2.4±0.2 78 2.4±0.4 0.082地域 提 供 サ ポー ト
190 2.5±0.3 47 2.5±0.4 65 2.5±0.2 78 2.4±0.4 0.363人口 規 模(大 きい)
164 86.3 38 80.9 58 89.2 68 87.2 0.426診 療 所 との 距 離(近 い)
59 31.1 15 31.9 14 21.5 30 38.5 0.092 港 との 距 離(近 い) 140 73.7 35 74.5 51 78.5 54 69.2 0.454-16-表2.医 療 サ ー ビス の 利 用 頻 度 と 各 変 数 の 関 連 M±SD n (相関係 数) P
素因
性 別b)男性
女性
76 85 1.5±1.4 2.3±1.4 0.000 年 齢) 175 (0.461) 0.000 同 居家 族 の 有無b)独居
40 2.4±1.7 0.041 同居 121 1.8±1.3 仕事 の 有 無b) あ り 57 1.7±1.3 0.106 な し102 2.1±1.5 居住 年 数b) 30年 以 上 100 2.3±1.4 0.002 30年 未 満 61 1.6±1.4 ソー シ ャ ル サ ポ ー トa) 配偶 者 受 領 サポ ー ト149 (-0.151) 0.066 子 ども受 領サ ポ ー ト149 (0.002) 0.982 近所 受 領 サポ ー ト149 (0.120) 0.143 配偶 者 提 供 サポ ー ト149 (-0.076) 0.357 子 ども提 供 サポ ー ト149 (-0.087) 0.292 近所 提 供 サポ ー ト149 (0.036) 0.666 健 康増 進 意 識b) 関心 あ り 160 2.0±1.4 0.769利用促進要因
経済 的暮 らし向 きb) 心 配 ない 114 2.0±1.4 0.340 心配 である 42 1.8±1.5 か か りつ け医 の場 所c) 島 内 61 2.7±1.2島外
60 2.2±1.2 0.000 な し 40 0.8±1.2 ニ ー ド 主観 的健 康 感b)健康
130 1.8±1.4 0.000 健 康 でない 44 2.7±1.3 疾 患の 有 無b) あ り104 2.5±1.3 0.000 な し 50 1.0±1.1 障 害の 有 無b) あ り 64 2.7±1.4 0.000 な し106 1.6±1.2 1ADL5項 目 の 172 (-0.046) 0.545 地域 レベ ル の要 因 地 域 ソー シ ャル サ ポ ー トa) 地 域 受 領 サポ ー ト175 (0.193) 0.011 地 域 提 供 サポ ー ト175 (0.212) 0.005 人口 規 模b) 大きい 150 2.0±1.5 0.748 小 さい 25 2.1±1.3 診療 所 との 距離b) 近 い 54 1.9±1.4 0.581 遠 い 121 2.1±1.5 港 との 距 離b) 近 い 128 1.8±1.4 0.001 遠 い 47 2.6±1.5 a)Spearmanの 相 関 係 数 を表 示 b)Mann-WhltneyのU検 定 c)Kruskal Wallsの 検 定 17 表3.医 療 サ ー ビス 利 用 頻 度 を 規 定 す る 要 因(全 体) 個人 レベル+地 域 レベル β P 性 別(男性/女 性) -0.067 0.337年齢
0.151 0.065 島 内か か りつ け医(島 内/他) 0.336 0.001 ** 島外 か か りつ け医(島 外/他) 0.151 0.133 居 住 年 数(30年 以 上/30年 以 下) 0.183 0.016 * 疾 患 の 有 無(あ り/なし) 0.184 0.040 * 障 害 の 有 無(あ り/なし) 0.163 0.038 * 近 所 受 領サ ポー ト 0.153 0.035 * 地 域 受 領サ ポー ト 0.173 0.023 * 調 整 済 みR2 0.458 表4.医 療 サ ー ビス 利 用 頻 度 を 規 定 す る 要 因 (55歳 以 上65歳 未 満) 個人 レベル+地 域 レベル β 性 別(男性/女 性) -0.067 0.337年齢
0.151 0.065 島 内か か りつ け医(島 内/他) 0.336 0.001 ** 島外 か か りつ け医(島 外/他) 0.151 0.133 居 住 年 数(30年 以 上/30年 以 下) 0.183 0.016 * 疾 患 の 有 無(あ り/なし) 0.184 0.040 * 障 害 の 有 無(あ り/なし) 0.163 0.038 * 近 所 受 領サ ポー ト 0.153 0.035 * 地 域 受 領サ ポー ト 0.173 0.023 * 調 整 済 みR2 0.458 表5.医 療 サ ー ビス 利 用 頻 度 を 規 定 す る 要 因 (65歳 以 上75歳 未 満) 個人 レベル+ 地域 レベル β 性 別(男性/女 性) -0.250 0.022 *年齢
0.219 0.049 * 障 害 の 有 無(あ り/なし) 0.182 0.114 島 内か か りつ け医(島 内/他) 0.644 0.000 ** 島外 か か りつ け医(島 外/他) 0.604 0.000 ** 調 整 済 みR2 0.564 表6.医 療 サ ー ビス 利 用 頻 度 を 規 定 す る 要 因 (75歳 以 上85歳 未 満) 個人 レベル+地 域 レベル β年齢
0.189 0.100 疾 患 の 有 無(あ り/なし) 0.389 0.003** 仕 事 の 有 無(あ り/なし) -0.402 0.001** 島 内か か りつ け医(島 内/他) 0.371 0.029* 島外 か か りつ け医(島 外/他) 0.117 0.478 地 域 受 領サ ポー ト 0.236 0.040* 調 整 済 みR2 0.3893.重
回 帰 分析 に よ る,医 療 サ ー ビス 利 用頻 度 を規 定 す
る 要 因 の検 討
(1)全
体
有意 とな っ た の は,島 内 か か りつ け 医 の 有 無,居 住 年
数,疾
患 の 有 無,障 害 の 有 無,近 所 受領 サ ポ ー ト,地 域
レベ ル の 受領 サ ポ ー トで あ っ た。 島 内 に か か りつ け 医 が
お り,集 落 に30年 以 上住 ん で お り,病 気,障
害 を もっ て
お り,近 所 の 人 か ら よ くサ ポ ー トを 受 け て お り,サ ポ ー
トを 豊 富 に 受 け て い る 地域 の 人 ほ ど医療 サ ー ビス の利 用
頻 度 が 高 か っ た(表3)。
(2)55歳 以 上65歳 未 満
性 別,年 齢,疾
患 の 有 無,近 所 受領 サ ポ ー ト,集 落 の
人 口規 模 が 有意 で あ っ た。 男性 で,年 齢 が 高 く,病 気 を
もっ てお り,近 所 の 人 か ら豊 富 にサ ポ ー トを受 け て お り,
人 口規模 の 小 さな集 落 に住 ん で い る 人 ほ ど医療 サ ー ビス
利 用頻 度 が 高 か っ た(表4)。
(3)65歳 以 上75歳 未 満 有 意 と な っ た の は,性 別,年 齢,島 内 か か りつ け 医 の 有 無,島 外 か か りつ け 医 の 有 無 で あ っ た 。 女 性 で,年 齢 が 高 く,か か りつ け 医 が い る 人 ほ ど 医 療 サ ー ビ ス 利 用 頻 度 が 高 か っ た(表5)。 (4)75歳 以 上85歳 未 満 有 意 と な っ た の は,疾 患 の 有 無,仕 事 の 有 無,島 内 か か りつ け 医 の 有 無,地 域 受 領 サ ポ ー トで あ っ た 。 病 気 を も っ て お り,仕 事 を し て お ら ず,島 内 に か か りつ け 医 が お り,サ ポ ー トを 豊 富 に 受 け て い る 地 域 に 住 ん で い る 人 ほ ど,医 療 サ ー ビ ス の 利 用 頻 度 が 高 か っ た(表6)。 考 察 対 象 集 落 の 物 理 的 な 地 域 レベ ル 要 因 や 高 齢 化 率 な ど の 分 布 か ら,対 象 と な っ た 集 落 は,他 の 集 落 と 比 較 す る と 多 少 年 齢 層 が 若 く な っ て い る も の の,特 性 の 幅 広 い 集 落 を 選 択 し た の で バ リ エ ー シ ョ ン を 保 ち つ つ,島 全 体 と し て の 代 表 性 を 保 っ て い る と 考 え ら れ た 。 障 害 や 疾 病 な ど の ニ ー ド要 因 群 に 属 す る 主 観 的 な 症 状 に 対 す る 変 数 の 影 響 力 が 高 い こ と は,Andersenの 行 動 モ デ ル を 用 い たAndersen&Adey 13),Bass&Noelker 14), Wolinsky&Johnson 15)な ど に よ る 先 行 研 究 で も 示 され て い る 。 本 研 究 の 結 果 で も,同 様 に ニ ー ド要 因 群 の 疾 患 や 障 害 の 有 無 が 医 療 サ ー ビ ス の 利 用 に お よ ぼ す 影 響 が 高 い こ と が 示 さ れ た 。 特 に 今 回 は,Andersenモ デ ル に 基 づ き,医 療 サ ー ビ ス の 利 用 に 影 響 す る 要 因 を,特 に 地 域 レベ ル の 社 会 的 な 相 互 扶 助 と物 理 的 な 環 境 の 観 点 か ら検 討 し た 。 結 果 と して,サ ポ ー トを 豊 富 に受 け て い る地域 に暮 らす 人 ほ ど医
療 サ ー ビス の利 用 頻 度 が 高 い傾 向 が 明 らか に な っ た。
1.地
域 レベ ル の社 会 的 な 要 因 が 医療 サ ー ビス 利 用 に 与
え る 影響
本 研 究 で は,SSに
つ い て,個 人 レベ ル で は 全 体 の 重
回 帰 分析 で 近所 か らの 受領 サ ポ ー ト,地 域 レベ ル で は 受
領 サ ポ ー トが 有 意 と な っ た 。 杉 澤 らは,ADLの
高 低 に
よ らず いず れ の社 会 的支 援 に つ い て も受療 回数 との 関連
が 弱 い とい う報 告10)を行 っ て お り,Arling 16)はADLが
低
い 高齢 者 の 場合 に支 援 の影 響 がみ られ る と報 告 して い る。
今 回,我 が 国 の島嶼 高齢 者 に お い て は個 人 レベ ル の社 会
的支 援 と受療 行 動 との 関連 は 弱 い こ とが支 持 され た。 個
人 レベ ル のSSの
量 につ い て 年 齢 区分 別 に み る と,後 期
高齢 者 に お い て配 偶 者 関連 の サ ポ ー トが低 下 して い た も
の の,そ
の他 のSSで
違 い は み られ な か っ た 。 こ の結 果
は,後 期 高齢 者 に お い て配 偶者 が い な い 事 に よ るサ ポ ー
トの低 下 は あ るが,そ の他 の社 会 的 支援 の程 度 は 後期 高
齢 者 にお い て も変 わ りは な い とい う前 原 ら17)や
熊 坂 ら18)
の報 告 と一 致 して い る。 これ は,我 が 国 の 小 規模島嶼 の
高齢 者 は55歳 以 上65歳 未 満 の若 い 人 と比 べ て 同程 度 の個
人 レベ ル のSSを
享 受 して い るが,高 齢 に な る に従 っ て
増 大す るア クセ ス へ の 障 害 に対 応 す るた め に は個 人 レベ
ル の サ ポ ー トよ りも地域 レベ ル の サ ポ ー ト体制 が 重 要 に
な っ て く る こ とを示 して い る と も考 え られ る。 この こ と
か ら,我 が 国 の 小規 模島嶼 に お け る高齢 者 の包 括 的 な ケ
ア 体制 の構 築 の た め に は,よ
り詳 細 な 地域 レベ ル の社 会
的 な相 互扶 助 を 考慮 に入 れ た検 討 が必 要 で あ る と考 え ら
れ た。
2.地
域 レベ ル の 物 理 的 な 要 因 が 医療 サ ー ビス の 利 用 に
与 え る 影響
地域 レベ ル の 要 因 の うち,集 落 の 規模,島
内診 療 所 と
の 距離,フ
ェ リー の発 着 所 との 距離 に つ い て は,全 体 で
は 医療 サ ー ビス の利 用 へ の影 響 はみ られ な か った もの の,
55歳 以 上65歳 未 満 に お い て規 模 の 小 さい集 落 に住 む 人 ほ
ど医療 サ ー ビス を利 用 して い る とい う結 果 が み られ た。
この結 果 の解 釈 は難 しい が,集 落 の規 模 と地域 レベ ル の
SSと の 関 連 が み られ な か っ た こ とか ら考 え る と,特 に
55歳 以 上65歳 未 満 の若 い 人 に お い て,SSで
は 捉 え きれ
な い 地域 の 緊密 性 が 受療 行 動 に影 響 を 与 え る可 能性 が 考
え られ,よ
り幅広 い 地域 性 を踏 ま え た 受療 行 動 の検 討 が
必 要 で あ る と考 え られ る。
ま た,本 研 究 に お い て は 医療 サ ー ビス の利 用 に 関 わ る
と考 え られ る島 内診 療 所 へ の 地理 的 な ア クセ ス の しや す
さや,島 外 へ の ア ク セ ス の しや す さは,医 療 サ ー ビス の
利 用 頻 度 と関連 して い な か っ た。 今 回 の 対象 で あ る小規
-18-模島嶼 に は,医 師 の 常駐 す る 私設 の 島 内診 療 所 が あ り,
そ こへ の 無料 の 送 迎 バ ス が巡 回 して い る。 ま た 島外 に あ
る 町 営 の診 療 所 に よる巡 回診 療 も行 わ れ,さ
らに 島外 へ
の ア ク セ ス も2か 所 の フ ェ リー乗 り場 が 存在 す る な ど,
資源 の 面 か らみ た 医療 サ ー ビス へ の ア ク セ ス は 比較 的 良
好 な 地域 で あ っ た た め,地 域 レベ ル で の ア ク セ ス が 対象
地域 の 受療 行 動 に 大 き く影 響 を しな か っ た 可 能性 が 考 え
られ る。 た だ し,重 回 帰 分析 の結 果,全
体 で は 島 内 の か
か りつ け 医 を持 っ て い る 人 の 方 が 医療 サ ー ビス を 多 く利
用 して お り,そ の 一 方 で 島外 の か か りつ け 医 の 有 無 は 医
療 サ ー ビス の利 用頻 度 に影 響 を 与 え て い な か っ た。 年 齢
別 で は,65歳
以 上75歳 未 満 に お い て,島 内 ・島外 に か か
わ らず か か りつ け 医 を持 っ て い る 人 の 方 が 医療 サ ー ビス
を 多 く利 用 して い た もの の,75歳
以 上85歳 未 満 で は,島
内 の か か りつ け 医 の 有 無 だ け が 医療 サ ー ビス の利 用 に影
響 して い た。 武 村 らは,都 市 部 の 中 高年 層 を 対象 に した
研 究 に お い て,か か りつ け 医 の 有 無 が 受療 率や 回数 に影
響 を 与 え る こ とを示 し19),杉澤 ら も同 様 の 結 果 を示 して
い る20)。
本研 究 で も ほ ぼ 同様 の傾 向 が み られ た。 しか し
65歳 以 上75歳 未 満 に お い て 疾 患 の 有 無 は 受療 行 動 に影 響
せ ず,障 害 の 有 無 の み影 響 が み られ て い る こ とか ら,島
喰 に お け る 前期 高齢 者 に は,疾 患 に よ り医療 サ ー ビス が
必 要 で あ る に もか か わ らず,障 害 が発 生 す る よ うな 重 大
な 状 況 に な らな い 限 り受診 し よ うと しな い 人 が 存在 す る
可能 性 を示 唆 してい る。 そ の一 方 で,か か りつ け医 を持 っ
て い れ ば,地 理 的 な ア ク セ ス の しや す さに か か わ らず 受
診 に つ な が る 可 能性 が 考 え られ る こ とか ら,特 に 比較 的
ニ ー ドの少 な い 前期 高齢 者 の年 代 に お け る か か りつ け 医
を確 保 す る こ とが,75歳
以 降 の健 康 を保 つ た め の 予 防 的
な観 点 か ら も重 要 で あ る と考 え られ る。
ま た,後 期 高齢 者 に な る と,か か りつ け 医 へ の 地理 的
な ア ク セ ス の しや す さに よ りそ の 効果 は 大 き く変 わ り,
島 内 か 島外 か とい う区別 が 強 く影 響 を もた らす 可 能性 が
示 唆 され,対 象 地域 の よ うな フ ェ リー に よる移 動 の利 便
性 が 高 い 小規 模島嶼 に お い て も,陸 路 に よる ア ク セ ス の
影 響 に 比 べ て,海 路 に よる移 動 の 困難 が よ り強 く影 響 を
もた らす 可 能性 が示 唆 され た。
島嶼
と都 市 部 で 高齢 者 の か か りつ け 医 の 有 無 に違 い が
な い とい う報 告 も あ る が21),本 研 究 で は 小 規 模島嶼 な ど
の 医療 資源 の整 備 に 限 界 が あ る 地域 の 受療 行 動 へ の ア ク
セ ス の影 響 に つ い て は,か か りつ け 医 の 有 無や,医 療 施
設 ま で の 距離 な どの ア ク セ ス が 互 い に 関 わ っ て お り,こ
れ らの側 面 を個 別 に検 討 す る だ け で は 不 十 分 で あ る 可 能
性 が 示 唆 され た。 小規 模島嶼 に適 したヘ ル ス ケ ア シ ス テ
ム を構 築 す る た め に は,か か りつ け 医 と普段 受診 す る 医
療 施 設 との 関係,ま
た集 落別 ・施 設 別 の ア ク セ ス の しや
す さな ど,Penchansky 22)が
示す ところ のAvailability(サ ー
ビ ス の 供 給 量 に よ る 利 用 の しや す さ),Accessibility(地 理 的 な 利 用 の しや す さ),Affordability(財 政 的 な 利 用 の しや す さ),Acceptability(提 供 者 と の 関 係 に よ る 利 用 の し や す さ),Accomodation(提 供 され る ケ ア の 内 容 に よ る利 用 の しや す さ)と い っ た ア ク セ ス を 構 成 す る 要 素 同 士 の 関 係 性 を 考 慮 し た 検 討 が 必 要 で あ る と 考 え られ る。研 究 の 限 界 と今 後 の 課 題
本 研 究 に お い て 地域 レベ ル の社 会 的 な相 互扶 助 と して
今 回 使 用 した もの は,個 人 レベ ル のSS得
点 を集 約 した
もの で あ り,厳 密 に言 え ば 地域 レベ ル の 要 因 とは言 え な
い 。SC研
究 にお い て も,使 用 され る尺 度 は 研 究 に よっ
て 異 な る 17)こ
とが 指 摘 され て お り,地 域 レベ ル の社 会 的
な相 互扶 助 を適 切 に捉 え る尺度 の 開発 や,実 証 研 究,そ
の 妥 当性 の検 証 が必 要 で あ ろ う。 対象 と して も島嶼 のす
べ て の 人 を 対象 と して い るわ け で は な い た め,地 域 特性
の影 響 が存 在 す る可 能性 が あ る。 ま た,本 研 究 の 対象 者
と して85歳 以 上 の 高齢 者 が含 まれ て い な い こ と,自 記 式
ア ンケ ー ト調 査 で あ るた め,若
くて調 査 に参 加 可 能 な健
康 な 高齢 者 に偏 っ て い る可能 性 が あ る。 今 後 は,都 市部
との 比較 に よっ て,よ
り小規 模島嶼 の もつ 特性 を 明 らか
に して い く必 要 が あ る。 ま た,適 切 な 尺度 開発 の た め に
も,個 人 に対 す る地域 特性 の影 響 を 質 的 な 方 法 で 明確 に
して い く必 要 が あ る と考 え られ る。
結
論
1.我
が 国 の 小規 模島嶼 に お い て,地 域 レベ ル の社 会 的
な相 互扶 助 が後 期 高齢 者 の 医療 サ ー ビス の利 用 頻 度 に
影 響 す る こ とが示 され た。
2.我
が 国 の 小規 模島嶼 に お い て は,前 期 高齢 者 の か か
りつ け 医 の 有 無 が 医療 サ ー ビス の利 用 に影 響 を 与 え て
い た。
3.対
象 地域 の よ うな フ ェ リー に よ る移 動 の利 便 性 が 高
い 小規 模島嶼 に お い て も,海 路 に よ る移 動 が 後期 高齢
者 の 医療 サ ー ビス の利 用 の 大 き な 障 害 とな る こ とが示
され た。
謝 辞
本 研 究 に ご協 力 頂 き ま したA町B島
の住 民 の 皆 様 な
らび に役 場 企 画課,区 長 の 皆様 に 心 よ り感 謝 申 し上 げ ま
す 。
引 用 文 献 1)田 畑 洋 一,小 窪 輝 吉,高 橋 信 行:離 島 に お け る 高 齢 者 の 生 活 と 意 識 一 瀬 戸 内 町 の 高 齢 者 実 態 調 査 か ら 一. 地 域 総 合 研 究,2000;28(1):65-97 2)古 川 恵 子,友 清 貴 和:農 村 地 域 の 高 齢 者 福 祉 を 視 野に 入 れ た 交 際 関 係 の 分 析.農 村 計 画 論 文 集,2001; 3:145-150 3)筒 井 孝 子:地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム の 未 来-社 会 的 介 護 か ら,地 域 に よ る 介 護 へ-.保 健 医 療 科 学,2009; 58(2):84-89 4)越 田 明 子:「 離 島 の 離 島 」高 齢 者 の 生 活 ネ ッ ト ワ ー ク に 関 す る 一 考 察-鹿 児 島 県 瀬 戸 内 町 を 事 例 と し て-. 鹿 児 島 国 際 大 学 福 祉 社 会 学 部 論 集,2005;24(2): 21-34
