報 告 静 注 用 免 疫 グ ロ ブ リ ン 使 用 の 現 状 -全 国 調 査 結 果 よ り-加 藤 栄 史1) 高 本 滋1) 宇 留 間 元 昭1) 安 藤 高 宣1) 丹 羽 玲 子1) 池 田 久 實2) 比 留 間 潔3) 浅 井 隆 善4) 星 順 隆5) 倉 田 義 之6) 清 水 勝7) 1)愛知医科大学病 院輸血部 2)北海道赤十字血液セ ンター 3)東京都立駒込病院輸血 ・細胞治療科 4)静岡県赤十字血液セ ンター 5)東京慈恵会医科大学輸血部 6)大阪大学医学部附属病院輸血部 7)杏林大学医学部臨床検査医学 (平成17年9月8日 受付) (平成17年11月2日 受理) 【背 景 】静 注 用 免 疫 グ ロ ブ リ ン(IVIG)に 関 して は未 だ 明確 な使 用 基 準 が な く, 適 正 使 用 を推 進 す る に は使 用 指 針 の 作 成 が 急 務 で あ る. 我 々 は指 針 作 成 を最 終 的 な 目標 と し, 先 ずIVIGに つ い て 全 国 の 中 ・大 規 模 病 院 に お け る疾 患 別 の 使 用 実 態 を調 査, 検 討 した. 【方 法 】 全 国 の400床 以 上 の732病 院 を対 象 に, 平 成15年7月 か ら9月 ま で の3カ 月 間 に お け る IVIG使 用 状 況 を ア ンケ ー ト形 式 で 調 査 した. 調 査 内容 は疾 患 別 の 使 用 患 者 数 お よ び使 用 量 で あ る. 【成 績 】本 調 査 の 有 効 回 答 率 は36.6%(268/732病 院)で あ っ た. 総 使 用 患 者 数(8,570例)中 の小 児 群 は1,955例 で 自 己免 疫 疾 患 が38%, 術 後 感 染 症 を含 め た感 染 症 が33%で あ り, 成 人 群 は6,615例 で 自己 免 疫 疾 患 が10%, 感 染 症 が73%と 両 群 間 に 有 意 差 が 認 め られ た. 総 使 用 量(171,0189)で は, 小 児 群(28,684g), 成 人群(142,334g)で の 自 己免 疫 疾 患 の 占 め る割 合 は 各 々60%, 35%で あ り, 感 染 症 は 各 々15%, 45%で あ っ た. 感 染 症 以 外 の 患 者 数 をみ る と, 小 児 群 で は 川 崎 病 が44.5%と 高 頻 度 で あ り, 成 人 群 で は 特 定 の疾 患 に多 く使 用 さ れ る 傾 向 は認 め られ な か っ た. 感染 症 に 関 して は 両 群 と も 細 菌 感 染 症 に多 く使 用 さ れ て い た. また, 重 症 感 染 症 の 指 標 と して 設 定 し たCRP値 の 境 界 値(小 児 群: 10mg/dl, 成 人 群: 15mg/dl)以 上 で の 使 用 例 は小 児 群 で は28%と 低 率 で あ り, 成 人 群 で も51% と約 半 数 に過 ぎな か っ た. 【結 論 】本 調 査 か ら 自己 免 疫 疾 患 な らび に感 染 症 が今 後 のIVIG需 要 量 を規 定 す る主 な疾 患 で あ る と 判 断 され た. 特 に, 感 染 症 の う ち, 重 症 と考 え難 く, 不 適 正 と考 え られ る症 例 に もか な り使 用 され て い る実 態 が 明 らか に な っ た. キ ー ワ ー ド: 静 注 用 免 疫 グ ロ ブ リ ン, ア ン ケ ー ト調 査, 自己 免 疫 疾 患, 感 染 症, CRP は じめ に 我 が 国 にお い て, 静 注 用 免 疫 グ ロ ブ リ ン(IVIG) を初 め とす る血 漿 分 画 製 剤 の 輸 入 依 存 性 は 以 前 よ り指 摘 され て お り, 自給 自足 の 立場 か ら も我 が 国 の 血 液 事 業 の 重 要 な 課 題 と な っ て い る. IVIGに 関 して は, 最 近 で は徐 々 に 自給 率 も改 善 され, 平 成
15年 で は88%ま で に 達 した もの の, 残 り約10% は輸 入 に依 存 して い る現 状 で あ る1). 今 後, 自給 自 足 を 達 成 す る に は 適 正 使 用 を含 め た 改 善 策 を確 立 して ゆ く必 要 が あ る. 実 際 使 用 の 内訳 を 見 る と, 従 来 の 調 査2)にお い て 我 が 国 で は使 用 量 の70%が 重 症 感 染 症 に使 用 さ れ て い るの に対 し, 米 国 で は大 部 分 が 自己免 疫 疾 患 に使 用 され る よ うに な っ て き て お り3), 両 国 の 実 態 は 大 き く異 な っ て い る. しか し なが ら, 我 が 国 で も 川 崎 病, 特 発 性 血 小 板 減 少 性 紫 斑 病 (ITP)な どで は 既 にIVIGが 使 用 さ れ, 臨 床 的有 用 性 が 報 告 され て い る45). さ らに, 最 近, ス テ ロ イ ド 抵 抗 性 筋 炎 を対 象 に 臨床 治 験 を行 っ た 結 果, 88% の 症 例 に 臨床 症 状 の 改 善 が 認 め ら れ た との 報 告6) もあ り, 我 が 国 で も 自己 免 疫 疾 患 に対 す る適 応 拡 大 が 検 討 され て い る. さ らに, 適 応 拡 大 に よ り米 国 で の 使 用 量 が 増 加 した とのFarrugiaら3)の 報 告 もあ り, 我 が 国 の 自給 率 は 再 び急 低 下 す る こ とが 危 惧 され る. この た め可 及 的 速 や か な現 状 の把 握 と今 後 の 対 策 が 必 須 と考 え られ る. 今 回, 我 々 はIVIGの 使 用 実 態 を把 握 す る 目的 で, 全 国 の 中 ・大 規 模 病 院 に お け る疾 患 別 の使 用 実 態 を ア ン ケ ー ト調 査 し, 検 討 した の で報 告 す る. 研 究 方 法 厚 生 労 働 省 に登 録 さ れ た全 国 の 病 床 数400床 以 上 の 中 ・大 規 模 病 院732施 設 を 対 象 にIVIGの 使 用 状 況 に つ い て ア ンケ ー ト形 式 で 後 方 視 的 な調 査 を行 っ た. 調 査 期 間 は平 成15年7月 か ら9月 ま で の3カ 月 間 で あ る. 調 査 対 象 と して は, 小 児 群(15 歳 未 満)と 成 人群(15歳 以 上)の 二 群 に 分 け, 各 群 別 に, 疾 患 別 の使 用 患 者 数 使 用 量(g)を 調 査 した(Table1). 特 に, 感 染 症 は術 後1週 間 以 内 に Table 1 Questionnaire items about the number of patients treated with
IVIG and amount of IVIG used (g) by disease
a: Idiopathic thrombocytopenic purpura, b Chronic idiopathic demyelinating polyneu-ropathy,
Less than lweek after operation,
投 与 した場 合 を便 宜 上 術 後 感 染 症(Post-operative infection)と 定 め, そ れ 以 外 を一 般 感 染 症(Other infection)と 区 別 した. さ らに, 一 般 感 染 症 に関 し て は 病 原 体 に よ り細 菌 性, ウ イ ル ス 性, 不 明 の 三 種 類 に分 類 した. ま た, 感 染 症 の 重 症 度 を 判 別 す る 目 的 でIVIG投 与 開始 時 のCRP値 の 境 界 値 を, 小 児 群 で は10mg/dl, 成 人 群 で は15mg/dlと し, 対 象 例 を境 界 値 以 上, 未 満, 陰 性 お よ び不 明(未 検)の 四群 に分 類 した. さ らに, 平 成15年 の4∼ 7月 に包 括 医療 が 導 入 され た特 定 機 能 病 院(大 学 附 属 病 院 と国 立 が ん セ ン タ ー, 国 立 循 環 器 病 セ ン ター)と そ れ 以 外 の 病 院 の 二 群 に分 け, 各 群 別 に, 疾 患 別 の使 用 患 者 数 使 用 量 を 調 査 した. また, 小 児 群 と成 人 群 との 差 異 お よ び疾 患 間の 差 異 に 関 し て はX2検 定 を 用 い て 有 意 差 を検 定 し, p値 が 0.05未 満 の場 合 を統 計 学 的 に有 意 差 あ りと した. 研 究 結 果 本 研 究 が 対 象 と した 中 ・大 規 模 病 院732施 設 中 319病 院(43.6%)か ら返 答 が 送 られ た. う ち, 不 回 答, 不 使 用 を 含 め た51施 設 を 除 く268病 院 (36.6%)に つ い て解 析, 検 討 を行 っ た. 小 児 群 で は199病 院(国 立: 43病 院, 公 立=72病 院, 私 立: 84病 院)で あ り, そ の 内, 特 定機 能 病 院 が44病 院 で あ った. 成 人 群 で は262病 院(国 立: 63病 院, 公立: 88病 院, 私 立: 111病 院)で あ り, そ の 内, 特 定 機 能 病 院 が46病 院 で あ っ た. IVIG使 用 患 者 数 は小 児 群 で1,955人, 成 人 群 で6,615人, 計8,570 人 で あ っ た. ま た, 総 使 用 量 は小 児 群 で28,684g, 成 人 群 で142,334g, 計171,018gで あ っ た. 1. 疾 患 別 の使 用 頻 度 疾 患 別 の 患 者 数 の 割 合 をFig.1Aに 示 し た. ま ず小 児 群 に お い て は, 低 ・無 免 疫 グ ロ ブ リ ン血 症 が16%, 自己 免 疫 疾 患 が38%, 術 後 感 染 症 を含 め た 感 染 症 が33%を 占 め て い た. 一 方, 成 人 群 で は 小 児 群 と異 な り, 低 ・無 免 疫 グ ロ ブ リ ン血 症 が 8%, 自 己免 疫 疾 患 は10%で あ り, 術 後 感 染 症 を 含 め た 感 染 症 が73%と 大 部 分 を 占 め て い た. 次 に使 用 量 をみ る と, Fig. 1Bに 示 す 如 く, 小 児 群 で は低 ・無 免 疫 グ ロ ブ リ ン血 症 が患 者 数 とほ ぼ 同 じ割 合(17%)を 占め, 自己免 疫 疾 患 が60%を 占め て い た の に対 して, 感 染 症 は15%で あ っ た. 一 方, 成 人 群 で は 低 ・無 免 疫 グ ロ ブ リ ン血 症 が 10%, 自己 免 疫 疾 患 が35%で あ る の に対 して, 感 染 症 が45%と 患 者 数 の 割 合 に比 べ て や や 低 値 を 示 した. 2. 感 染 症 を 除 い た使 用 状 況 使 用 疾 患 の 内 訳 を 詳 細 に分 析 す る た め, 感 染 症 とそ れ 以 外 に 二 分 して 検 討 した. まず 感 染 症 を 除 い た 群 の患 者 数 は, Fig. 2Aに 示 す 如 く, 小 児 群 で は 川 崎 病(44.5%)が 最 も多 く, 次 い で低 ・無 免 疫 グ ロブ リ ン血 症(23.5%)で あ っ た. 一 方, 成 人 群 で は低 ・無 免 疫 グ ロ ブ リ ン血 症(29.4%)で 多 く使 用 さ れ て い る傾 向 が あ り, そ の 他 はITPが9.2%, 慢 性 脱 髄 性 多 発 性 根 神 経 炎(CIDP)が12.0%, ギ ラ ン ・バ レー 症 候 群 が7.6%と, 疾 患 間 で 有 意 差 は 認 め られ なか っ た. 両 群 の 使 用 量 に 関 して も患 Fig.1 Number of patients treated with IVIG (A) and
amount of IVIG used (B) by disease and age (children and adults). ■ Immunodeficiency □ Autoimmuue disease ■ Post-operative infecrion □ Other infection ■ Other
A. Patients treated with IVIG
1) Chiidren
(n:1955) 2) (n:6615)Adults
B. Amount of IVIG used 1) Children
(total: 28, 684g) 2)
Adults
者 数 と同 様 の 傾 向 を示 した(Fig.2B). 3. 感 染 症 に 対 す る使 用 状 況 感染 症 を術 後 感 染症 と一 般 感 染 症 と に分 け, さ らに 後 者 を病 原 体 ご と に細 菌, ウ イ ルス, 不 明 の 3種 類 に分 類 し た結 果, 小 児 群, 成 人 群 と もに 同 様 の傾 向 が 認 め られ た. す な わ ち, 患 者 数 の割 合 で は, Fig.3A-1に 示 す 様 に, 両 群 と も に術 後 感 染 症 が20%未 満(小 児 群: 13%, 成 人 群: 18%)で あ り, 大 半 が 一 般 感 染 症 で あ っ た. 病 原 体 別 で は, 両 群 と も に細 菌(各 々41%, 47%)が 半 数 近 くを 占 め, 次 い で, 原 因不 明 の 感 染 症(各 々31%, 27%) で あ っ た が, ウ イ ル ス 感 染(各 々15%, 8%)の 占 め る割 合 は少 な か った。 両 群 の 使 用 量 に 関 して も 患 者 数 と同 様 な 結 果 で あ っ た(Fig.3A-2). な お, 術 後 感 染 症 は通 常 細 菌 に よ る も の で あ る こ とを 考 慮 す る と, 細 菌 感 染 は 小 児 群 で54%, 成 人 群 で 65%と 過 半 数 を 占 め る こ と に な る. さ ら に, 感 染 症 の 重 症 度 を考 慮 に 入 れ る た め, Fig. 2 Number of patients treated with IVIG (A) and amount of IVIG used (B)
by disease and age, excluding post-operative infection and other infection. ITP: idiopathic thrombocytopenic purpura, CIDP: chronic idiopathic demyelinat-ing polyneuropathy
A. Patients treated with IVIG
CRP値 に よ る患 者 数 の 頻 度 を検 討 した 結 果(Fig 3B-1), 小 児 群 で は境 界 値 未 満 の 患 者 が 約 半 数 で あ り, 境 界 値 以 上 の 患 者 は28%で あ っ た が, 成 人甜 で は境 界 値 未 満 の患 者 は38%で, 境 界 値 以 上 の届 者 が 約 半 数 に 認 め られ た. 使 用 量 に 関 して も患 者 数 と 同様 な 結 果 で あ っ た(Fig.3B-2). 4. 特 定 機 能 病 院 で の 使 用 状 況 特 定 機 能 病 院 群 とそ れ 以 外 の病 院 群 に お け る侵 用 状 況 の 相 違 を検 討 した. 患 者 数 につ い て は(Fig. 4A), 小 児 群 で は 自 己 免 疫 疾 患 の 占 め る 割 合 が 特 定機 能 病 院群 の20%に 対 して, そ れ 以 外 の病 院 群 で は48%と2倍 以 上 の 高 頻 度 で あ っ た. 使 用 量 に つ い て は(Fig. 4B), 特 定 機 能 病 院 群 の33%に 対 して, そ れ 以 外 の病 院 群 で は77%と 総 使 用 量 の8 割 近 くを 占め た. そ の 内 訳 を 見 る と, そ れ 以 外 の 病 院群 で は 川 崎 病 の患 者 数 と使 用 量 が 全 体 の各 々 41%, 60%を 占 め て い た. 一 方, 成 人 群 で は, 両病 院 群 間 で の患 者 数 の 頻 度 に は著 明 な 差 は認 め られ なか っ た が, 自己 免 疫 疾 患 で の 使 用 量 は 特 定 機 能 病 院 群 の25%に 比 し, そ れ 以 外 の 病 院 群 で は43%と 小 児 群 と 同 様 に 高 頻 度 で あ っ た. 考 察 全 国 の 中 ・大 規 模 病 院 に お け るIVIG使 用 状 況 を調 査, 検 討 した 結 果, 患 者 数 か らみ る と, 低 ・ 無 免 疫 グ ロ ブ リ ン血 症 と 自 己免 疫 疾 患 を合 わせ た 割 合 が 小 児 群 で は54%と 過 半 数 で あ っ た が, 成 人 群 で は18%に 過 ぎず, 術 後 感 染 症 を含 め た感 染 症 の 割 合 が73%で あ っ た(Fig.1A). しか し, 使 用 量 で は, 低 ・無 免 疫 グ ロブ リ ン血 症 と 自己 免 疫 疾 患 は小 児 群 の77%を 占め, 成 人 群 で も45%と 患 者 数 に 比 し て 両 疾 患 の 占 め る 割 合 が 高 か っ た (Fig.1B). こ れ は1症 例 当 た りの 使 用 量 が 自 己免 疫 疾 患 で は 感染 症 に比 べ 相 対 的 に多 量 とな る た め Fig. 3 Number of patients treated by IVIG (1) and amount of IVIG used (2) in
pa-tients with post-operative infection and other infection by pathogens (A) and, by CRP value (B) and age.
A. Pathogens
1. Patients treated with WIG
■ Post-operahve infection
Other infection □ Bacteria ■ Virus ■ Uoknown
1. Patients treated with IVIG
1) Children (n:646)
2) Adults (n:4886)
B. CRP
1.Patients treated with IVIG
Childre Adults ■CRP: ≧10mg/dL,≧15mg/dL □CRP: <10mg/dL,<15mg/dL ■CRP: Negative ■CRP:Unknown 1) Children (ｎ=646) 2) Adults (n:4886)
2.Amount of IVIG used
1) Children (tota1:4,293g)
2) Adults (tota1:64,143g)
2.Amount of IVIG used
1) Children (total:4,293g)
2)Addults
と思 われ る. また, 自己 免 疫 疾 患 と感 染症 を合 わせ た 患 者 数 は小 児 群 で71%, 成 人群 で83%で あ り, さ らに, 使 用 量 か ら見 て も両 疾 患 は小 児 群 で75%, 成 人 群 で80%を 占 め て い た(Fig. 1). す な わ ち, 自己 免 疫 疾 患 お よ び 感染 症 が 患 者 数 使 用 量 双 方 に お い て 大 半 を 占め て お り, 今 後 のIVIGの 需 要 量 を 規 定 す る 主 要 な疾 患 で あ る と判 断 され る. 自己 免 疫 疾 患 が 占 め る患 者 数 つ い て は小 児 群 と 成 人群 で 著 明 な相 違 が 認 め られ た. す な わ ち, 患 者 数 で は 小 児 群 は38%で あ る の に対 し, 成 人 群 は 僅 か10%で あ っ た. この 相 違 は 自己 免 疫 疾 患 の う ち, 小 児 群 に特 異 的 な 川 崎 病 の 第 一 選 択 治 療 法 が 大 量IVIG療 法7)∼9)であ る こ と, ま た, CIDPや ギ ラ ン ・バ レー 症 候 群 は ス テ ロ イ ドや血 漿 交 換 な どの 治 療 法 が 一 般 的 で あ り, 大 量IVIG療 法 が ま だ 第 一 選 択 の 治 療 法 と し て 認 知 さ れ て い な い こ と10)11) に 起 因 す る と考 え られ る. しか し なが ら, 近 年, 米 国 で は, 本 邦 でIVIGの 適 応 とな っ て い る 川 崎 病, ITP, CIDP, ギ ラ ン ・バ レー 症 候 群 以 外 の 自 己 免 疫 疾 患 に も適 応 が 拡 大 さ れ, IVIG使 用 量 が 急 増している3)12). 今後, 本邦においてもこれらの疾 患 へ のIVIGの 適 応 が 拡 大 され る と, 成 人 群 に お け る 自己 免 疫 疾 患 の 使 用 患 者 数 の増 加 が 予 測 され る. こ の 為, 自 己 免 疫 疾 患 に対 す るIVIGの 適 応 の 拡 大 に つ い て は, IVIGの 作 用 機 序 な ら び に有 効 性 の観 点 か ら慎 重 に 検 討 す る 必 要 が あ る で あ ろ う. も う一 つ の 主 な 使 用 対 象 で あ る感 染 症 につ い て は, 患 者 数 か らみ る と, 成 人群 で 約75%, 小 児 群 で 約33%に 使 用 さ れ て い た(Fig, 1A). 本 邦 で は, 感 染 症 に対 し て は 明 確 なIVIGの 使 用 基 準 は な い が, 通 常, 重 症 感 染 症 に対 し, 二 種 ま た は 三 種 の 抗 生 物 質 を少 な く と も3日 以 上 併 用 し, 解 熱 傾 向 の 見 られ な い 場 合 に, は じめ てIVIGを 投 与 す る こ とが 行 わ れ て お り, 健 康 保 険 の 適 応 も認 め られ て い る. 本 調 査 で も, 全 感 染 症 患 者 の うち, 細 菌 感 染 症 は小 児 群, 成 人 群 共 に40%以 上 を 占 め て お り, さ ら に術 後 感 染 症 の 多 くが細 菌 感 染 症 で あ る こ と を考 え る と, 小 児 群, 成 人 群 で 各 々54%, 65% と過 半 数 以 上 を 占 め る こ と に な る(Fig.3A). しか し, 細 菌 や ウ イ ル ス 以 外 の 感 染 症 の 患 者(小 児 群: 31%, 成 人 群: 27%)に もIVIGが 使 用 さ れ て い た こ とは, 補 体 活 性 に よ る 溶 菌, オ プ ソニ ン効 果, 中和 作 用 な ど のIVIGの 作 用13)を期 待 し た結 果 と 考 え られ る. これ まで の 臨 床 治 験 に お い て, エ ン ド トキ シ ンや好 中 球 減 少 な ど に よる特 異 的 な敗 血 症 に 対 し, 抗 生 物 質 とIVIGの 併 用 に よ り死 亡 率 の改善が認められたとの報告がある14)∼6). わが国 に お い て も, 強 力 な化 学 療 法 の 行 わ れ た 白血 病 や 骨 髄 移 植 時 の 白 血 球 減 少 時 に お け る 感 染 症 合 併 症 例 にIVIGが 有 効 で あ る との 報 告 が あ る17). 一 方, 免 疫 能 が 保 持 さ れ て い る患 者 にお い て は 特 異 的 な 敗 血 症 以 外 の 感 染 症 に はIVIGが 無 効 で あ る と の 報 告8)も あ る. す な わ ち, こ れ らの 報 告 を 勘 案 す る と, IVIGの 適 正 使 用 の 推 進 に は, 細 菌 感 染 症 を 中 心 と した 各 種 感 染 症, 少 な く と も好 中球 の 減 少 を Fig.4 Number of patients treated with IVIG CA)and
amount of IVIG used(B)in specific functional hospi-tals compared to those in the other hospitals.
A. PatientstreatedwithIVIG ■ Immumdficidency ■ Autoimmune disease ■ Post-operative infecion □ Other infection ■ Other
1) Specincfic functional hospitals (n:774)
2) Other hospitals (n:1181)
B. Amount of IVIG used
1) Specific functional hospitals (total:10,885g)
2) Other hospitals (total:17,800g)
伴 わ な い 症 例 に対 す るIVIGの 有 効 性 を再 評 価 す る 必 要 が あ る と考 え る. 感 染 症 へ のIVIGの 適 応 を 評 価 す る た め に は, 感 染 症 の重 症 度 を判 定 す る必 要 が あ る. しか し な が ら, 感 染 症 の 重 症 度 を 判 定 す る 明 確 な基 準 が な く, 臨 床 医 の 主 観 に よ る所 が 大 きい の が 現 状 で あ り, そ の為 に安 易 にIVIGが 使 用 さ れ て い る可 能 性 が 高 い と推 察 され る. 本研 究 で は, 感 染 症 の 重 症 度 の指 標 に な り う るCRPの 境 界 値 と して 小 児 群10mg/dl, 成 人 群15mg/dlを 設 定19)し, 境 界 値 以 上 と未 満 の群 に 分 け て, IVIGの 使 用 実 態 を 調 査 した. そ の結 果, CRP境 界 値 以 上, す な わ ち よ り 重 症 と 考 え ら れ る 群 は 小 児 群, 成 人 群 で 各 々 28%, 51%と 小 児 群 で 明 らか に低 率 で あ っ た(Fig. 3B). そ の反 面, CRP境 界 値 未 満, す な わ ち低 ・中 等 症 と 考 え ら れ る 群 は 小 児 群, 成 人 群 で 各 々 59%, 40%に 認 め ら れ た(Fig.3B). CRP値 の み を指 標 と して 重 症 感 染 症 を規 定 した場 合 に は, こ れ ら のCRP境 界 値 未 満 で のIVIGの 使 用 は 不 適 正 使 用 と判 断 さ れ る こ と に な る. しか し なが ら, ウ イ ル ス 感 染 症 で は 一 般 的 にCRP値 と重 症 度 と は必 ず し も相 関 せ ず, 例 え 重 症 で あ っ て もCRP 値 が 高 値 を示 さ な い 可 能 性 もあ る. 実 際, 本 調 査 にお い て も, ウ イ ル ス 感 染 症 で はCRP境 界 値 未 満 の 場 合 で もIVIGが 高 頻 度 に 使 用 さ れ て い た. ま た, 新 生 児 お よ び乳 児 の 感 染 症 で は免 疫 機 構 が 完 全 に構 築 され て い な い こ とか ら重 症 に もか か わ ら ずCRP値 が 低 値 に 留 ま る場 合 も あ る. こ の様 に, CRP単 独 で は全 て の 感 染 症 の 重 症 度 を 推 測 す る こ と は困 難 で あ る. た だ し, 本 調 査 で はCRPが 重 症 度 の 指 標 に な りう る細 菌 感 染 症 が 多 く占 め て い る 中, CRP境 界 値 未 満 の症 例 に もか な り使 用 され て い る こ とが 認 め られ た. この 結 果 か ら, 多 くの 症 例 でIVIGが 不 適 正 に使 用 され て い た と推 察 さ れ る. 今 後, CRP値 以 外 に, 年 齢, 白血 球 数 体 温 臓 器 障 害 な どの 各 種 の 指 標 を含 め た 感 染 症 の 重 症 度 を判 定 す る基 準 を作 成 し, IVIGの 適 正 使 用 を推 進 す る必 要 が あ る と考 え る. 特 定 機 能 病 院群 で は 平 成15年4∼7月 に包 括 医 療 が 導 入 され た た め, 高 額 医療 が 敬 遠 され る可 能 性 が あ る. 小 児 群 に 関 して, 特 定 機 能 病 院 群 で は 自 己 免 疫 疾 患 の 占 め る 割 合 が20%で あ る の に 対 し, そ れ 以 外 の 病 院 群 で は2倍 強 に 当 た る48%と 高 値 を 示 し, 使 用 疾 患 の 約 半 数 を 占 め て い た(Fig. 4A). 特 に, こ の 傾 向 は 使 用 量 に お い て 顕 著 で, 特 定 機 能 病 院 群 の33%に 対 し, そ れ 以 外 の 病 院 群 で は77%と 大 部 分 を 占 め(Fig.4B), しか も そ の 殆 ど が 川 崎 病 に 使 用 さ れ て い た. ま た, 成 人 群 に 関 し て も 同 様 の 傾 向 で あ り, 特 に 使 用 量 を み る と, そ れ 以 外 の 病 院 群 で の 使 用 量 は 特 定 機 能 病 院 群 に 比 べ 明 ら か に 多 量 で あ っ た. こ の 様 に, 包 括 医 療 の 導 入 に 伴 い, 高 額 医 療 と な るIVIG療 法, 特 に 自 己 免 疫 疾 患 に 対 し て は, 特 定 機 能 病 院 群 で は な く, そ れ 以 外 の 市 中 の 病 院 群 に 移 行, 拡 大 さ れ て ゆ く も の と 推 察 さ れ る こ と か ら, 今 後IVIGの 使 用 量 調 査 で は, こ れ ら の 点 を も 考 慮 す る こ と が 必 要 で あ る と考 え る. 本 研 究 は平 成15年 度厚 生 労働 省 科 学 研 究 の 補 助 金(医 薬 品等 医療 技 術 リス ク評価 研 究事 業 「医療 機 関 に お け る血 液製 剤 の 適 正 使 用 の推 進 に関 す る研 究 」)によ り行 わ れ た もので あ る. 第53回 総 会 推 薦 論 文(本 論文 の要 旨 は平 成17年5月28 日, 第53回 日本 輸 血学 会 総 会(浦 安)で 発 表 した.) 文 献 1) 厚 生 労 働 省 医 薬 食 品 局 血 液 対 策 課: 血 漿 分 画 製 剤 の供 給 状 況. 血液 事 業 報告, 2004, 33-35. 2) 清 水 勝: 総括 研 究 報告. 血液 製 剤 の使 用 状 況 の 分 析 及 び 需 給 に関 す る研 究(主 任 研 究 者 清 水 勝). 平 成12年 度研 究 報告, 2001, 1-15. 3) Farrugia A and Poulis P: Intravenous
immun-globulin : regulatory perspectives on use and supply. Transfus Med, 11: 63-74, 2001. 4) 中村 好 一, 屋 代真 弓, 上 原 里 程, 他: 第17回 川崎 病 全 国 調 査 成 績 小 児 科 診 療, 67: 313-32a 2004. 5) 高 松 純樹: 免 疫 グロ ブ リ ン製剤. 監修 者 池田久實 輸 血 学 理 論 と展 望, 北 海 道 大 学 図書, 北 海道, 2000, 81-83. 6) 柏 崎 禎 夫, 他: ス テ ロ イ ド抵 抗 性 多 発 性 筋 炎/皮 膚 筋 炎 に対 す る ガ ンマ グ ロ ブ リ ン大 量 静 注 療 法 の検 討. 厚 生 省特 定 疾 患免 疫 疾 患調 査 研 究班 平 成 8年 度研 究報 告 書, 1996, 201-213. 7) 日本 小 児 循 環 器 学 会 学 術 委 員 会: 川 崎 病 急 性 期 治 療 の ガ イ ドラ イ ン. 日本 小 児循 環 器 学会 雑 誌, 20:54-62,2004.
of intravenous y-globulin for Kawasaki disease Effects on cardiac sequelae. Pediatr Cardiol, 18 19-23, 1997.
9) Lang B and Duffy CM: Controversies in the management of Kawasaki disease. Best Pract Res Clin Rheumatol, 16 427-442, 2002. 10) British Committee for Standards in Haematology
General Haematology Task Force: Guidelines for the investigation and management of idi-opathic thrombocytopenic purpura in adults, chil-dren and in pregnancy. Br.J Haematol., 120 574-596, 2003. 11) 日本 神 経 治 療 学 会/日 本神 経 免 疫 学 会 合 同神 経 疾 患 治 療 ガ イ ド ラ イ ン: ギ ラ ン ・バ レー 症 候 群 (GBS)/慢 性 炎 症 性 脱 髄 性 多 発 ニ ュ ー ロ パ チ ー (CIDP)治 療 ガイ ドラ イ ン. 神経 治 療, 20: 193-210, 2003.
12) Knezevic-Maramica I and Kruskall MS: Intrave-nous immune globulins: an update for clinicians. Transfusion, 43 1460-1480, 2003.
13) Werdan K: Supplemental immune globulins in sepsis. Clin Chem Lab Med, 37: 341-349, 1999. 14) Schedel I, Dreickhausen U, Nentwig B, et al:
Treatment of gram-negative septic shock with an immunoglobulin preparation. A prospective,
randomized clinical trail. Crit Care Med, 19 1104-1113, 1991.
15) Behre G, Ostermann H, Schedel I, et al: Endotoxin concentrations and therapy with polyclonal IgM-enriched immunoglobulins in neutropenic cancer patients with sepsis syndrome: Pilot study and interim analysis of a randomized trial. Antiinfect Drugs Chemother, 13: 129-134, 1995. 16) Dominioni L, Bianchi V, Imperatori A, et al
High-dose intravenous IgG for treatment of se-vere surgical infections. Dig Surg, 13: 430-434, 1996.
17) 正 岡 徹 長 谷 川 廣 文, 高 久 史 麿, 他: 重症 感 染 症 に 対 す る抗 菌 薬 と の併 用 療 法 に お け る 静 注 用 ヒ ト免 疫 グ ロ ブ リ ン の効 果. 日化 療 会 誌, 48: 199-217, 2000.
18) Werdan K Pathophysiology of septic shock and multiple organ dysfunction syndrome and vari-ous therapeutic approaches with special empha-sis on immunoglobulins. Ther Apher., 5: 115-122, 2001.
19) 清 水 勝: 静 注 用 免疫 グ ロブ リ ン. 採 血基 準 の 改 定 と血 液 製剤 の適 正 使 用 に 関す る研 究(主 任 研 究 者 清 水 勝). 平成13年 度研 究 報 告, 2002, 65-88.
PRESENT STATUS OF INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN (IVIG) USAGE SURVEY IN JAPAN
Hidefumi Kato1), Shigeru Takamoto1), Motoaki Uruma1), Takanori Ando1), Reiko Niwa1), Hisami Ikeda2), Kiyoshi Hiruma3), Takayoshi Asai4),
Yasutaka Hoshi5), Yoshiyuki Kurata6) and Masaru Shimizu7)
')Department of Transfusion Medicine, Aichi Medical University, 2)Hokkaido Red Cross Blood Center, 3)Division of Transfusion and Cell Therapy, Tokyo Metropolitan Komagome Hospital,
4)Shizuoka Red Cross Blood Center,
5)Department of Transfusion Medicine, Tokyo Jikei University School of Medicine, 6)Department of Blood Transfusion, Osaka University Hospital,
')Department of Laboratory Medicine, Kyorin University School of Medicine
