はじめに
頸動脈狭窄症に対する血行再建術として，頸動脈内 膜剝離術（carotid endarterectomy: CEA）や頸動脈ステン ト留置術（carotid artery stenting: CAS）が行われるが，狭 窄率が手術適応の主な基準になっている．術前の脳血 流評価により，脳虚血の病態を把握できるが，術後合 併症の予測に関する意義が，いくつか報告されてい る1~6）．今回，当施設において，CEA や CAS 術後に発 症した虚血性神経合併症や過灌流症候群と術前脳血流 評価との関連について検討した．
対象および方法
2000 年以降に片側性頸動脈狭窄症の血行再建術を 行った症例のうち，術前に脳血流検査を実施し得た 220例（CEA：99，CAS：121， 症 候 性：114， 無 症 候 性：106）を対象とした．当施設では，CEA を第一選択 とし，CEA ハイリスク例や 75 歳以上の高齢者には CASを選択するようにしている．ただし，高齢者でも CASによる脳塞栓をきたしやすいソフトプラーク例で は CEA を考慮した．CEA は日本脳神経外科学会の専 門医（YK, HW）が，CAS は日本脳神経血管内治療学会 の専門医（MT）が指導者ないし術者として行った． CEAでは全麻下に内シャントを，CAS では局麻下に プロテクションデバイスを用いて行った． 術前の脳血流検査は，133Xenon-SPECTまたは123I- IMP-SPECTを用いて，安静時脳血流量およびアセタ ゾラミドによる脳血管反応性を測定した．脳血流評価 は黒田分類（type I：安静時血流および血管反応性の低 下なし，type II：血管反応性の低下，type III：安静時 血流および血管反応性の低下，type IV：安静時血流の 受付日：2016 年 3 月 22 日，受理日：2016 年 4 月 19 日 1愛媛大学大学院医学系研究科地域医療再生学 2愛媛大学大学院医学系研究科脳神経外科学 3和昌会貞本病院脳神経外科 ＊〒 791-0295 愛媛県東温市志津川 TEL: 089-960-5930 FAX: 089-960-5485 E-mail: [email protected] doi: 10.16977/cbfm.27.2_225頸動脈狭窄症に対する血行再建術前の脳血流
および脳血管反応性の評価の意義
久門 良明
1＊，渡邉 英昭
2，田川 雅彦
2，山下 大介
2，松本 調
1，大西 丘倫
3 要 旨 【目的】頸動脈狭窄症に対する内膜剝離術（CEA）やステント留置術（CAS）術前の脳血流評価の意義を検討し た．【方法】術前脳血流検査をした 220 件（CEA: 99，CAS: 121）を対象とし，黒田分類で評価して type 別に手術 結果を比較した．Type I が 115 件（CEA: 35，CAS: 80），II が 83（CEA: 46，CAS: 37），III が 22（CEA: 18, CAS: 4）であった．【結果】1）MRI で新たな梗塞は type I で 28 件（24.3％），II で 21 件（25.3％），III で 2 件（9.1％）にみ られたが，各 type 間に有意差はなかった．2）虚血性神経症状は type I で 5 件（4.3％），II で 1 件（1.2％），III で 2件（9.1％）にみられたが，各 type 間に有意差はなかった．3）過灌流症候群は type I で 0 件（0.0％），II で 2 件 （2.4％），III で 4 件（18.2％）にみられ，type III は有意に高頻度であった．【結論】血行再建術前の脳血管反応性 の評価は，術後の過灌流症候群発現との関連が認められ，低頻度ながら重篤な合併症につながる過灌流症候群 の予知には必須と考えられた．（脳循環代謝 27：225～233，2016）
低下）7）で行い，type 別に手術結果を比較した．なお， 安静時脳血流量は非患側の 80％未満を，アセタゾラミ ド脳血管反応性は 10％未満を低下と判定した． 神経学的所見および modified Rankin Scale（mRS）に よる 3 カ月後の転帰は，担当医以外の脳卒中専門医 （YK, HW, MT）が評価した．術後 magnetic resonance
imaging（MRI）による新たな脳梗塞の有無は，術翌日の
diffusion weighted imaging（DWI）にて，神経放射線科医 が判定した．過灌流症候群の診断は，安静時脳血流量 が術前の 2 倍以上や，trans-cranial Doppler（TCD）にて 中大脳動脈（middle cerebral artery: MCA）の平均血流速 度（mean flow velocity: MFV）が術前の 1.6 倍以上にな り，同時期に頭痛，痙攣，意識障害等の神経症状を認 めた場合とした． 統計学的評価は，症状や所見の発現頻度に関して は，Fisher 正確確率検定を，狭窄率に関しては Mann-Whitney’s testを行い，p<0.05 以上を有意と判定した． なお，各群間に件数の偏りがあるが，サンプルサイズ 検定では，有意差を評価できる結果であった．
結 果
1）各群の患者背景（表 1，表 2）Type I は 115 例（CEA: 35, CAS: 80），II は 83 例
（CEA: 46, CAS: 37），III は 22 例（CEA: 18, CAS: 4）で あった．CEA の割合は type I で 30％，II で 55％，III で 82％であり，type I に比べて type II と III で CEA が 有意に多かった．年齢は type III では他の 2 群に比べ て有意に若年で，症候性の割合は type I で 40％，II で 57％，III で 82％であり，type I に比して type II と III で有意に多かった．狭窄率は，type I に比べて type II と III で有意に高かった．
術前の mRS スコアは，0 と 1 の割合は，type I が 75.7％と 16.5％，type II が 78.3％と 18.1％，type III が 59.1％と 27.3％で，type III は他の 2 群より不良であ り，type II との間で有意差を認めた．
2）術後 DWI での新たな梗塞巣出現（表 3，表 4） DWI 病変は，全体では 23.2％（51 例）に認められ， type Iで 24.3％（28 例），II で 25.3％（21 例），III で 9.1％（2 例）であり，type III では少なかったが，各 type 間に有意差は認められなかった．CEA では type I が 8.6％，II が 17.4％，III が 5.6％，CAS では各々 31.3％， 35.1％，25.0％であり，type II, I, III の順に多くみられ たが，各 type 間に有意差は認められなかった． CEA と CAS の比較では，全例で 12.1％と 32.2％に 認められ，type I で 8.6％と 31.3％，II で 17.4％と 35.1％， IIIで 5.6％と 25.0％であり，いずれも CAS に多く，全
表 1．患者背景
Type I Type II Type III
Number 115 83 22 CEA 35 (30%) 46 (55%) 18 (82%) CAS 80 (70%) 37 (45%) 4 (18%) Age 71.4±7.0 71.6±7.0 67.6±8.2 CEA 66.5±8.5 68.2±6.0 66.9±7.8 CAS 73.6±6.8 75.9±5.7 70.8±10.2 Gender M: 98/F: 17 M: 73/F: 10 M: 21/F: 1 CEA M: 32/F: 3 M: 39/F: 7 M: 17/F: 1 CAS M: 66/F: 14 M: 34/F: 3 M: 4/F: 0 Symptom/Asymptom 46/69 (40%) 47/36 (57%) 18/4 (82%) CEA 16/19 (46%) 23/23 (50%) 15/3 (83%) CAS 30/50 (38%) 24/13 (65%) 3/1 (75%) Rate of stenosis 76.4±12.4 83.5±9.5 83.3±9.9 CEA 70.1±13.2 79.9±10.2 84.3±9.3 CAS 79.9±9.6 87.9±25.7 83.3±9.9
Type IIや III の症例では，CEA の割合が高く，若年者や症候例が 多く，狭窄率が高かった． ＊＊p<0.01, ＊p<0.05 ＊＊ ＊ ＊＊ ＊ ＊ ＊＊ ＊ ＊ ＊ ＊
表 2．術前 modified Rankin Scale スコア
Type I Type II Type III Total Total 0 87 (75.7%) 65 (78.3%) 13 (59.1%) 165 (75.0%) 1 19 (16.5%) 15 (18.1%) 6 (27.3%) 40 (18.2%) 2 8 (7.0%) 3 (3.6%) 2 (9.1%) 13 (5.9%) 3 1 (0.9%) 0 (0.0%) 1 (4.5%) 2 (0.9%) 4 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) CEA 0 27 (77.1%) 39 (84.8%) 12 (66.7%) 78 (78.8%) 1 6 (17.1%) 5 (10.9%) 4 (22.2%) 15 (15.2%) 2 1 (2.9%) 2 (4.3%) 1 (5.6%) 4 (4.0%) 3 1 (2.9%) 0 (0.0%) 1 (5.6%) 2 (2.0%) 4 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) CAS 0 60 (75.0%) 26 (70.3%) 1 (25.0%) 87 (71.9%) 1 13 (16.3%) 10 (27.0%) 2 (50.0%) 25 (20.7%) 2 7 (8.8%) 1 (2.7%) 1 (25.0%) 9 (7.4%) 3 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 4 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) Type IIIでは type II より有意に不良であった．
＊p<0.05
＊
表 3．DWI 病変の出現頻度
Type I Type II Type III Total
Total 24.3% (28/115) 25.3% (21/83) 9.1% (2/22) 23.2% (51/220) CEA 8.6% (3/35) 17.4% (8/46) 5.6% (1/18) 12.1% (12/99) CAS 31.3% (25/80) 35.1% (13/37) 25.0% (1/4) 32.2% (39/121)
Type間に違いはなかったが，type I と全体で CAS は CEA より有意に高頻度で
あった． ＊＊p<0.01
＊＊ ＊＊
表 4．DWI 病変の数
Type I Type II Type III Total
Total 1–3 20 (71.4%) 21 (100.0%) 0 41 (80.4%) 4–6 6 (21.4%) 0 1 (50.0%) 7 (13.7%) 7– 2 (7.1%) 0 1 (50.0%) 3 (5.9%) CEA 1–3 3 (100.0%) 8 (100.0%) 0 11 (91.7%) 4–6 0 0 1 (100.0%) 1 (8.3%) 7– 0 0 0 0 CAS 1–3 17 (68.0%) 13 (100.0%) 0 30 (76.9%) 4–6 6 (24.0%) 0 0 6 (15.4%) 7– 2 (8.0%) 0 1 (100.0%) 3 (7.7%) Type Iは type II より有意に病変数が多かった． ＊＊p<0.01, ＊p<0.05 ＊＊ ＊
例および type I では有意に高頻度であった．
DWI 病変の数は，type I と III で 4 個以上の症例を 認めたが，type II ではなかった．全体および CAS に おいて，type I は type II に比して有意に多かった． 3）術後の虚血性神経症状（表 5） 全体では 3.6％（8 例）に認められ，一過性が 1.4％（3 例），永続性が 2.3％（5 例）であったが，そのうち 6 件 は症候性狭窄であった．type I で 4.3％（5 例），II で 1.2％（1 例），III で 9.1％（2 例）であり，type II で少な く，type III で多い傾向にあったが，各 type 間に有意 差は認められなかった．神経症状は，type I では一過 性運動障害が 3 例（CEA: 1, CAS: 2）と永続性視野障害 が 2 例（CAS）に，type II では永続性視野障害が 1 例 （CAS）に，type III では永続性運動障害が 2 例（CEA: 1,
CAS: 1）にみられた．なお両手技における各 type 間の 頻度にも有意差は認められなかった．
CEA と CAS の 比 較 で は， 全 例 で 2.0％ と 5.0％，
type Iで 2.9％ と 5.0％，II で 0％ と 2.7％，III で 5.6％ と 25.0％であり，CAS に多い傾向はあったが，有意差 は認められなかった． 4）術後過灌流症候群の発現（表 6） 全体では 2.7％（6 例）に認められ，症状は一過性が 1.8％（4 例），永続性が 0.9％（2 例）であり，そのうち 5 件が症候性狭窄であった．
Type I で 0.0％（0 例），II で 2.4％（2 例），III で 18.2％ （4 例）であり，type III は他の 2 群に比して有意に高頻 度であった．神経症状は，type II では一過性意識障害 （不穏状態）が 1 例（CAS）と出血による永続性高度運動 障害が 1 例（CAS）に，type III では一過性意識障害（不 穏や興奮）が 3 例（CEA）と梗塞巣内への小出血による 永続性軽度運動障害が 1 例（CEA）にみられた． CEA と CAS の比較では，全体では 4.0％（4 例）と 1.7％（2 例）で，type II では 0.0％と 5.4％（2 例），type IIIでは 22.2％（4 例）と 0.0％であった．全体および各 表 5．虚血性神経症状の発現頻度
Type I Type II Type III Total
Total 4.3% (5/115) 1.2% (1/83) 9.1% (2/22) 3.6% (8/220) transient 2.6% (3/115) 0.0% (0/83) 0.0% (0/22) 1.4% (3/220) permanent 1.7% (2/115) 1.2% (1/83) 9.1% (2/22) 2.3% (5/220) CEA 2.9% (1/35) 0.0% (0/46) 5.6% (1/18) 2.0% (2/99) transient 2.9% (1/35) 0.0% (0/46) 0.0% (0/18) 1.0% (1/99) permanent 0.0% (0/35) 0.0% (0/46) 5.6% (1/18) 1.0% (1/99) CAS 5.0% (4/80) 2.7% (1/37) 25.0% (1/4) 5.0% (6/121) transient 2.5% (2/80) 0.0% (0/37) 0.0% (0/4) 1.7% (2/121) permanent 2.5% (2/80) 2.7% (1/37) 25.0% (1/4) 3.3% (4/121) Type間に違いは認められなかった． 表 6．過灌流症候群の発現頻度
Type I Type II Type III Total
Total 0.0% (0/115) 2.4% (2/83) 18.2% (4/22) 2.7% (6/220) transient 0.0% (0/115) 1.2% (1/83) 13.6% (3/22) 1.8% (4/220) permanent 0.0% (0/115) 1.2% (1/83) 4.5% (1/22) 0.9% (2/220) CEA 0.0% (0/35) 0.0% (0/46) 22.2% (4/18) 4.0% (4/99) transient 0.0% (0/35) 0.0% (0/46) 16.7% (3/18) 3.0% (3/99) permanent 0.0% (0/35) 0.0% (0/46) 5.6% (1/18) 1.0% (1/99) CAS 0.0% (0/80) 5.4% (2/37) 0.0% (0/4) 1.7% (2/121) transient 0.0% (0/80) 2.7% (1/37) 0.0% (0/4) 0.8% (1/121) permanent 0.0% (0/80) 2.7% (1/37) 0.0% (0/4) 0.8% (1/121) Type IIと III に認められ，type III は他の群より有意に高頻度であった． ＊＊p<0.01
＊＊ ＊＊
＊＊ ＊＊
typeで有意差は認められなかったが，CEA では type III例に，CAS では type II 例にみられた．
5）転帰（表 7）
術後の転帰は，全体では mRS 0 が 78.6％，mRS 1 が 16.4％であった．type I では各々 78.3％と 17.4％，type IIでは 83.1％と 13.3％，type III では 63.6％と 22.7％で あり，type III は他の 2 群より不良で，type II との間で 有意差を認めた．しかし術前の mRS スコアは，type IIIでは不良であり，術前の状態が影響していると考え られた．
考 察
頸動脈狭窄症に対する CEA や CAS に際して，術前 の脳血流評価により，術後の虚血性神経合併症や過灌 流症候群の発現を予測できると報告されている1~6）．今 回の検討では，虚血神経合併症発現との関係の可能 性，ならびに過灌流症候群の発現との強い関連性が示 された．なお，今回の対象に type IV を示す症例は含 まれなかった．その理由として，安静時脳血流量は非 患側の 80％未満を，アセタゾラミド脳血管反応性は 10％未満を低下と判定したためと考えられた． 1）虚血性神経合併症について CEA 後の虚血性神経合併症には，血流遮断中の低灌 流による脳虚血や，血管剝離等の手術操作に伴う塞栓 が関与するとされる8）．CEA に際して頸動脈剝離や内 シャント操作時に，TCD による微小塞栓シグナル （MES）が多く検出されるが，その MES 数と術後 DWI での虚血巣出現とは有意に相関することが報告されて いる9）．一方，Orlandi らは，CAS 57 例を対象に虚血 性神経合併症と TCD による MCA の MFV および MES 数の関係を検討した結果，虚血性神経合併症をきたし た 9 例と無症状であった 48 例の MCA 平均 MES 数は 72と 75 で両群間に差はなかったが，MFV は 36 cm/秒 と 48 cm/秒であり，神経症上合併例では有意に遅かっ た10）． ま た Ogasawara ら は CEA 例 を 対 象 に 新 た な DWI病 変 お よ び 虚 血 性 神 経 合 併 症 と TCD に よ る MCAの MES 数および MFV の関係を検討し，両者が 虚血合併症に関与することを明らかにした11）．これら の結果は，CEA や CAS 術後の虚血性神経合併症に関 して，術前の脳循環障害が関与すること（washout 説）12）を示している．さらに，Aso ら1）は CEA 術前の123I-IMP-SPECTを用 いて，アセタゾラミドによる脳血管反応性が，術中の 微小塞栓による DWI での新たな脳梗塞の発現を予測 で き る か を 検 討 し た． そ の 結 果，150 例 中 26 例 （17.3％）に DWI で新たな梗塞が出現し，動脈剝離中の TCDによる MES とともにアセタゾラミドによる血管 反応性低下が関係していることを明らかにした．6 個 以上の MES と 27％以下の脳血管反応性では 100％の
表 7．術後 modified Rankin Scale スコア
Type I Type II Type III Total
Total 0 90 (78.3%) 69 (83.1%) 14 (63.6%) 173 (78.6%) 1 20 (17.4%) 11 (13.3%) 5 (22.7%) 36 (16.4%) 2 4 (3.5%) 2 (2.4%) 2 (9.1%) 8 (3.6%) 3 1 (0.9%) 0 (0.0%) 1 (4.5%) 2 (0.9%) 4 0 (0.0%) 1 (1.2%) 0 (0.0%) 1 (0.5%) CEA 0 29 (82.9%) 41 (89.1%) 13 (72.2%) 83 (83.8%) 1 4 (11.4%) 4 (8.7%) 2 (11.1%) 10 (10.1%) 2 1 (2.9%) 1 (2.2%) 2 (11.1%) 4 (4.0%) 3 1 (2.9%) 0 (0.0%) 1 (5.6%) 2 (2.0%) 4 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) CAS 0 61 (76.3%) 28 (75.7%) 1 (25.0%) 90 (74.4%) 1 16 (20.0%) 7 (18.9%) 3 (75.0%) 26 (21.5%) 2 3 (3.8%) 1 (2.7%) 0 (0.0%) 4 (3.3%) 3 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 4 0 (0.0%) 1 (2.7%) 0 (0.0%) 1 (0.8%)
Type IIIでは type II より有意に不良であった． ＊p<0.05
感度と特異度で DWI 病変は出現し，6 個未満の MES と 27％以上の脳血管反応性では出現しなかった． 今回の検討では，DWI 病変出現の頻度は，type II は
type Iより多い傾向にあったが，全体では統計学的有
意差は認められなかった．その理由として，type I に は CEA に比べて DWI 病変をきたしやすい CAS 例の 割合が 70％と多かったことが一因と考えられた．ま た，type I は type II より DWI 病変数が多く，プラーク
性状の違い13）も関与していた可能性がある．一方，虚
血性神経症状の出現頻度は，type II より type I が高 かったが，DWI 病変の数が type I で多いため（CAS に おいて）と考えられた．また，type III では 9.1％と有意 差はなかったが他の 2 群より高頻度であった．循環障 害による washout 効果の低下が推測された． 2）過灌流症候群について CEA 後の過灌流症候群は，狭窄病変の摘出により脳 循環は過灌流の状態となり，一側の頭痛，顔面や眼球 の疼痛，痙攣，脳局所神経症状をきたし，脳浮腫や脳 出 血 に つ な が る 病 態 で あ る14~16）． 脳 出 血 の 頻 度 は 0.6％と低頻度ではあるが，致死的となる可能性が高 い17）．また，無症候とされる術後過灌流で，通常の MRI撮像法では異常が検出されない症例であっても， イオマゼニル SPECT や拡散テンソル画像では，大脳 皮質の神経細胞障害や大脳白質のび漫性損傷が認めら れ，CEA 後の 13％に生じる認知機能障害の主たる原 因とされている18, 19）． CEA 後過灌流の危険因子として，長期の高血圧の既 往，高度の狭窄病変，乏しい側副血行路，対側の頸動 脈閉塞，発症早期の手術等が挙げられているが，これ らの病態は患側の脳循環予備能や脳血流の低下を引き 起こす20, 21）．事実，術前脳血流評価にて安静時脳血流 低下やアセタゾラミドによる脳血管反応性低下が， CEA術後の過灌流の予測因子であることが指摘されて いる2, 4, 6）．また CAS 後過灌流の危険因子としても，年 齢（高齢者）とともに，術前アセタゾラミドによる脳血 管反応性低下と術前安静時脳血流量の左右大脳半球比 が挙げられている3）．Oshida ら5）は，500 例を対象に CEA後の過灌流の予測精度について123I-IMP-SPECT での安静時脳血流量とアセタゾラミドによる脳血管反 応性について比較し，術前の安静時脳血流量低下とア セタゾラミドによる脳血管反応性低下は，ともに独立 した予測因子となり得たが，感度（84.3％と 100％）と 特異度（64.6％と 86.4％）はともに脳血管反応性のほう が優れており，脳血管反応性評価の重要性を強調して いる． 今回の検討でも，過灌流症候群の出現は type II と
IIIで 2.4％と 18.2％に出現した．Type III は他の 2 群 に比して有意に高頻度であったが，type II でも過灌流 症候群を認められており，安静時脳血流のみでなく， 脳血管反応性の評価も必要と考えられた． 過灌流症候群への今回の対応であるが，発症した 6 件のうち 5 件は軽度の意識障害を認めた時点で鎮静に よる血圧管理を行うことで，4 件は後遺症なく，1 件 は 2 週間の鎮静を要したものの梗塞巣内の小出血によ る軽度の麻痺でとどまった．しかし CAS 後の 1 例で は，CAS 操作終了直後に突然の意識障害で発症した． CAS操作前後の血圧上昇は認められず，継続していた 抗血栓療法が一因と考えられた．Ogasawara らも， CEAまたは CAS を施行した 4494 例を対象に過灌流症 候群による頭蓋内出血の病態を検討し，過灌流症候群 の発症時期のピークは，CEA では 6 日目，CAS では 12時間以内であり，また，頭蓋内出血の発症は CEA 後では血圧管理で防止できるが，CAS 後では血圧管理 と関連がなかったと報告している17）． 3）アセタゾラミドによる脳循環予備能評価について アセタゾラミドによる脳循環予備能の評価方法の有 用性は認められ，広く用いられている．しかし副作用 として，頭痛，嘔気，眩暈，耳鳴，四肢のしびれ感や 脱力感，全身倦怠感，消化器症状，代謝性アシドーシ ス，低カリウム血症，Stevens-Johnson 症候群などがあ り，アセタゾラミド投与による脳血流測定の際に， 63％の症例に認められたとの報告がある22, 23）． ただ，本法による脳循環予備能評価の意義に関して は多くのエビデンスが報告されており，これに代わる 診断法はない．そのため，頸動脈狭窄症で CEA や CASの適応となる症例にアセタゾラミドを使用する際 には，4 学会合同アセタゾラミド適正使用指針作成委 員会の作成した適正使用指針にそって実施することが 現実的な対処であろう．
今後は，MRA での MCA の描出程度24, 25），MRI 灌流
像を用いた脳血液量測定26）や，MR スペクトロスコ
ピーによる脳温度測定27）などの検査により，アセタゾ
ラミドを用いた SPECT を行う症例を絞り込めるかに ついて検討することも必要であろう．また，Oikawa らは安静時123I-IMP SPECTのみにて，左右の MCA 領 域と小脳での放射活性値を測定し，非患側小脳/患側 小脳を患側 MCA/非患側 MCA で除した値が，CEA 後 の DWI 病変や虚血性神経症状出現に関連することを
明らかにした28）．これらの結果の積み重ねにより，新
たな評価方法や検査手順の確立につながることが期待 される．
結 論
血行再建術前の脳血管反応性を含めた脳血流評価 は，術後の虚血性神経合併症との関係の可能性や，過 灌流症候群との関連性が認められた．低頻度ながら重 篤な合併症につながる過灌流症候群の発現予知には， 脳血管反応性の評価は必須な検査と考えられた． 本論文の発表に際して，著者が開示すべき COI は以 下のとおりである． 講演料：バイエル薬品株式会社よりあり 文 献1） Aso K, Ogasawara K, Sasaki M, Kobayashi M, Suga Y, Chida K, Otawara Y, Ogawa A: Preoperative cerebrovas-cular reactivity to acetazolamide measured by brain perfu-sion SPECT predicts development of cerebral ischemic lesions caused by microemboli during carotid endarterec-tomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 36: 294–301, 2009 2） Hosoda K, Kawaguchi T, Shibata Y, Kamei M, Kidoguchi
K, Koyama J, Fujita S, Tamaki N: Cerebral vasoreactivity and internal carotid artery flow help to identify patients at risk for hyperperfusion after carotid endarterectomy. Stroke 32: 1567–1573, 2001
3） Kaku Y, Yoshimura S, Kokuzawa J: Factors predictive of cerebral hyperperfusion after carotid angioplasty and stent placement. AJNR Am J Neuroradiol 25: 1403–1408, 2004 4） Ogasawara K, Yukawa H, Kobayashi M, Mikami C,
Konno H, Terasaki K, Inoue T, Ogawa A: Prediction and monitoring of cerebral hyperperfusion after carotid endar-terectomy by using single-photon emission computerized tomography scanning. J Neurosurg 99: 504–510, 2003 5） Oshida S, Ogasawara K, Saura H, Yoshida K, Fujiwara S,
Kojima D, Kobayashi M, Yoshida K, Kubo Y, Ogawa A: Does preoperative measurement of cerebral blood flow with acetazolamide challenge in addition to preoperative measurement of cerebral blood flow at the resting state increase the predictive accuracy of development of cere-bral hyperperfusion after carotid endarterectomy? Results from 500 cases with brain perfusion single-photon emis-sion computed tomography study. Neurol Med Chir (Tokyo) 55: 141–148, 2015
6） Yoshimoto T, Houkin K, Kuroda S, Abe H, Kashiwaba T: Low cerebral blood flow and perfusion reserve induce hyperperfusion after surgical revascularization: case reports and analysis of cerebral hemodynamics. Surg Neu-rol 48: 132–138; discussion 138–139, 1997
7） Kuroda S, Kamiyama H, Abe H, Houkin K, Isobe M,
Mit-sumori K: Acetazolamide test in detecting reduced cere-bral perfusion reserve and predicting long-term prognosis in patients with internal carotid artery occlusion. Neuro-surgery 32: 912–918; discussion 918–919, 1993
8） Verhoeven BA, de Vries JP, Pasterkamp G, Ackerstaff RG, Schoneveld AH, Velema E, de Kleijn DP, Moll FL: Carotid atherosclerotic plaque characteristics are associ-ated with microembolization during carotid endarterec-tomy and procedural outcome. Stroke 36: 1735–1740, 2005
9） Wolf O, Heider P, Heinz M, Poppert H, Sander D, Greil O, Weiss W, Hanke M, Eckstein HH: Microembolic signals detected by transcranial Doppler sonography during carotid endarterectomy and correlation with serial diffu-sion-weighted imaging. Stroke 35: e373–375, 2004 10） Orlandi G, Fanucchi S, Gallerini S, Sonnoli C, Cosottini M,
Puglioli M, Sartucci F, Murri L: Impaired clearance of microemboli and cerebrovascular symptoms during carotid stenting procedures. Arch Neurol 62: 1208–1211, 2005 11） Ogasawara K, Suga Y, Sasaki M, Chida K, Kobayashi M,
Yoshida K, Otawara Y, Ogawa A: Intraoperative micro-emboli and low middle cerebral artery blood flow velocity are additive in predicting development of cerebral isch-emic events after carotid endarterectomy. Stroke 39: 3088–3091, 2008
12） Caplan LR, Hennerici M: Impaired clearance of emboli (washout) is an important link between hypoperfusion, embolism, and ischemic stroke. Arch Neurol 55: 1475– 1482, 1998
13） Yoshimura S, Yamada K, Kawasaki M, Asano T, Kane-matsu M, TakaKane-matsu M, Hara A, Iwama T: High-intensity signal on time-of-flight magnetic resonance angiography indicates carotid plaques at high risk for cerebral embo-lism during stenting. Stroke 42: 3132–3137, 2011 14） Bernstein M, Fleming JF, Deck JH: Cerebral
hyperperfu-sion after carotid endarterectomy: a cause of cerebral hem-orrhage. Neurosurgery 15: 50–56, 1984
15） Piepgras DG, Morgan MK, Sundt TM, Yanagihara T, Mussman LM: Intracerebral hemorrhage after carotid end-arterectomy. J Neurosurg 68: 532–536, 1988
16） Solomon RA, Loftus CM, Quest DO, Correll JW: Inci-dence and etiology of intracerebral hemorrhage following carotid endarterectomy. J Neurosurg 64: 29–34, 1986 17） Ogasawara K, Sakai N, Kuroiwa T, Hosoda K, Iihara K,
Toyoda K, Sakai C, Nagata I, Ogawa A; Japanese Society for Treatment at Neck in Cerebrovascular Disease Study Group: Intracranial hemorrhage associated with cerebral hyperperfusion syndrome following carotid endarterec-tomy and carotid artery stenting: retrospective review of 4494 patients. J Neurosurg 107: 1130–1136, 2007 18） Chida K, Ogasawara K, Suga Y, Saito H, Kobayashi M,
Yoshida K, Otawara Y, Ogawa A: Postoperative cortical neural loss associated with cerebral hyperperfusion and cognitive impairment after carotid endarterectomy: 123I-iomazenil SPECT study. Stroke 40: 448–453, 2009 19） Nanba T, Ogasawara K, Nishimoto H, Fujiwara S, Kuroda
H, Sasaki M, Kudo K, Suzuki T, Kobayashi M, Yoshida K, Ogawa A: Postoperative cerebral white matter damage associated with cerebral hyperperfusion and cognitive impairment after carotid endarterectomy: a diffusion ten-sor magnetic resonance imaging study. Cerebrovasc Dis 34: 358–367, 2012
20） Reigel MM, Hollier LH, Sundt TM, Piepgras DG, Shar-brough FW, Cherry KJ: Cerebral hyperperfusion syn-drome: a cause of neurologic dysfunction after carotid endarterectomy. J Vasc Surg 5: 628–634, 1987
21） Maas MB, Kwolek CJ, Hirsch JA, Jaff MR, Rordorf GA: Clinical risk predictors for cerebral hyperperfusion syn-drome after carotid endarterectomy. J Neurol Neurosurg Psychiatr 84: 569–572, 2013
22） Saito H, Ogasawara K, Suzuki T, Kuroda H, Kobayashi M, Yoshida K, Kubo Y, Ogawa A: Adverse effects of intrave-nous acetazolamide administration for evaluation of cere-brovascular reactivity using brain perfusion single-photon emission computed tomography in patients with major cerebral artery steno-occlusive diseases. Neurol Med Chir (Tokyo) 51: 479–483, 2011
23） Ogasawara K, Tomitsuka N, Kobayashi M, Komorib-ayashi N, Fukuda T, Saitoh H, Inoue T, Ogawa A: Ste-vens-Johnson syndrome associated with intravenous acet-azolamide administration for evaluation of cerebrovascular reactivity. Case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 46: 161– 163, 2006
24） Kuroda H, Ogasawara K, Hirooka R, Kobayashi M, Fuji-wara S, Chida K, Ishigaki D, OtaFuji-wara Y, Ogawa A:
Pre-diction of cerebral hyperperfusion after carotid endarterec-tomy using middle cerebral artery signal intensity in pre-operative single-slab 3-dimensional time-of-flight mag-netic resonance angiography. Neurosurgery 64: 1065– 1071; discussion 1071–1072, 2009
25） Yoshida J, Ogasawara K, Chida K, Oikawa K, Matsumoto Y, Nomura JI, Ogasawara Y, Fujiwara S, Kobayashi M, Yoshida K, Terasaki K, Ogawa A: Preoperative prediction of cerebral hyperperfusion after carotid endarterectomy using middle cerebral artery signal intensity in 1.5-tesla magnetic resonance angiography followed by cerebrovas-cular reactivity to acetazolamide using brain perfusion sin-gle-photon emission computed tomography. Neurol Res 38: 1–9, 2016
26） Fukuda T, Ogasawara K, Kobayashi M, Komoribayashi N, Endo H, Inoue T, Kuzu Y, Nishimoto H, Terasaki K, Ogawa A: Prediction of cerebral hyperperfusion after carotid endarterectomy using cerebral blood volume mea-sured by perfusion-weighted MR imaging compared with single-photon emission CT. AJNR Am J Neuroradiol 28: 737–742, 2007
27） Murakami T, Ogasawara K, Yoshioka Y, Ishigaki D, Sasaki M, Kudo K, Aso K, Nishimoto H, Kobayashi M, Yoshida K, Ogawa A: Brain temperature measured by using proton MR spectroscopy predicts cerebral hyperper-fusion after carotid endarterectomy. Radiology 256: 924– 931, 2010
28） Oikawa K, Ogasawara K, Saito H, Yoshida K, Saura H, Sato Y, Terasaki K, Wada T, Kubo Y: Combined mea-surement of cerebral and cerebellar blood flow on preoper-ative brain perfusion SPECT imaging predicts develop-ment of new cerebral ischemic events after endarterectomy for symptomatic unilateral cervical carotid stenosis. Clin Nucl Med 38: 957–961, 2013
Abstract
Significance of preoperative cerebral blood flow and cerebrovascular reactivity
measurement in patients with carotid artery stenosis
Yoshiaki Kumon
1, Hideaki Watanabe
2, Masahiko Tagawa
2, Daisuke Yamashita
2,
Shirabe Matsumoto
1, and Takanori Ohnishi
31
Department of Regeneration of Community Medicine, Ehime University
Graduate School of Medicine, Ehime, Japan
2
Department of Neurosurgery, Ehime University Graduate School of Medicine,
Ehime, Japan
3
