理 学 療 法 学 第
39
巻 第7号 410〜
417頁 （2012年） 研 究 論 文心臓
外科
手術 後
の
カ テ
コラ ミ
ン
投 与 量
お よ び
リ
ハビ
リ
テ
ー
シ
ョン
進
行
に
対す
る
術
前
腎
機
能 障害 な
ら び
に
術後
急
性 腎
障
害
の
影
響
の
検 討
＊齊
藤
正和
D
＃ 上坂 建 太
2）花 房 祐 輔
3） 湯 口聡 4） 田 原 将 之 5）
櫻
田 弘治
6） 大浦 啓 輔
7）森
沢知
之8
）高 橋 哲
也9
） 要 旨 【目的】心 臓 手術 後の カ テコ ラ ミ ン投 与量 と リハ ビリテー
ショ ン進 行 （以 下，
術後リハ 進 行 ）に対 する術 前 腎機 能 と術 後 急 性 腎 障 害 （AKI ）の影 響を検 討 する。 【方 法】待 機 的心 臓手術 を 施行し た連 続873
例 （男 性572
例，
女性301
例，
68
± 11歳 ） を術 前 腎 機 能に より慢 性 腎 臓 病 （CKD
）群，
非CKD
群，
血液 透析 （HD
） 群の3
群に 分類した。
また，
術 後AKI の有 無に て，
さ らに 2群に分類 し，
術 後 リハ 開 始 時の カテ コ ラ ミ ン （CI
），
術 後リハ 進 行につ いて調 査した。 【結 果 】 術 後AKI 群は，
術 後 非 AKI 群に 比べ て，
非CKD ，
CKD
群の 座 位，
立 位 練 習の開 始 時CI
が有 意に高値であっ た （p＜ O．
05）。 術 後 非AKI
群の術 後リハ 進行 は，
非CKD ，
CKD ．
HD
群の 順 に有意に 遅 延 した （p〈0．
05）。
術 後 AKI 群は，
術 後 非 AKI 群に比べ て，
非CKD ，
CKD
群の座位，
立位，
歩行開 始 病日 な ら び に100
m 歩 行 実 施 病日 が有 意に遅 延 した （p＜0．
05）。 【結 論】術 後 非AKI 群 は，
術前腎機能 障害に伴い，
術 後リハ 進 行は 遅延 する。
ま た，
術 後AKI 群の非CKD ，
CKD
群は，
術 後リハ 開始 時CIが高 値で，
術 後リハ進行も遅 延 す る。
キー
ワー
ド 心臓 手 術 後リハ ビ リテー
ショ ン，
術 前 腎 機 能 障害，
術 後 急 性 腎 障 害 は じ め に 待 機 的 心 臓 手 術 後の リハ ビリ テー
シ ョ ン （以下，
術 後 リハ ビ リ） 進 行に関わる要 因と してt
高 齢，
脳血管 疾患，
Impact of Preoperative Renal Function
，
Postoperative AcuteKidney Injury on Perioperative Catecholamine Therapy and Postoperative Cardiac Rehabilitation
1＞ 公 益 財 団 法 人 日本 心 臓 血 圧 研 究 振 興 会 附 属 榊 原 記 念 病 院 理 学 療 法 科 （〒183
−
ODO3 東 京都 府 中市 朝 日 町3−
16−
1）Masakazu Saiteh
，
PT；Department of Physiotherapy．
SakakibaraHeart
Institute
2） 公 益 財 団 法 人 田 附興 風 会 医学 研 究 所 北 野 病 院 リハ ビリテ
ー
ショ ンセ ンター
Kenta Kamisaka
，
PT：1（itano HoSlpital3） 埼 玉 医科 大 学 国際 医療センタ
ー
リハ ビリテー
ション科Yusuke Hanafusa
，
PT：Saitama Medical University International Medical Center4） 心 臓 病セ ン タ
ー
榊 原病 院心 臓リハビ リ テー
シ ョン室Satoshi Yuguchi
，
PT：The Sakakibara Heart Institute of Okayama5） 東 宝 塚さと う病 院リハ ビ リ テ
ー
ショ ン室Masayuki Tahara PT：Higashi Takarazuka Satoh Hospita1
6） 心 臓血管研究所附 属病 院リハ ビ リ テ
ー
ション室 Keji Sakurada、
PT：The Cardiovascular Institute7） 福 山循 環 器 病 院リハ ビリ テ
ー
ショ ン課Keisuke Oura
，
PT：Fukuyama Cardiovascular Hospital8） 兵庫 医療大学リハビ リ テ
ー
ション学 部 理 学療 法学 科Tomoyuki Morisawa PT：Hyogo University of HeaEth Sciences
9） 東京工科 大 学 医療 保 健 学 部
Tetsuya Takahashi
，
PT；Tokyo University of TechnQlogy＃ E
．
mai1 ：msaitoh ＠shi．
heartor．
jp（受 付 日 2012年6月29日／受理 日 2012年10月9［1）
運 動 器 疾 患 な どの術 前 要 因
，
術後心 不全，
不整 脈，
呼 吸 器 合 併症 な どの術後要 因，
さ ら に は カ テコ ラ ミン製 剤の投 与状況な どの周 術期要 因 が報 告さ れてい る1
−
3）。我々 は
，
これ らの 要 因 に 加 えて，
術 前の慢 性 腎 臓病 （chronic kidney disease：以 下，
CKD
）の重 症 度 や 心 臓手 術 後 の 急性 腎 障 害 （Acute Kidney Injury： 以 下
t
AKD がt 術後リハ ビ リ進 行 や 運 動 耐 容 能の規定因 子 で ある こと を報 告して き た4）5）
。
ま た，
術 前CKD
の重 症 度や術後 AKI は，
術 直 後の体 重 増 加 量や術 後 増 加した 体重 が 術 前の体 重 に 戻 る まで の期 間 な どの術 後 体 液管理 状 況に影 響を与え，
結 果的 に術 後リハ ビリ進行が 遅 延 す る可 能 性につ い て言 及し た6）。
一
般に心 臓手 術 後患者は，
術後4〜
6時 間 程 度 は 心 拍 出量 が 低 下 し，
心 臓 手 術 侵 襲に伴 う，
全身性の炎症反応 亢 進に よ り毛 細血管 壁の透 過 性 亢 進，
血漿 浸 透圧低 下，
血管 拡 張 反 応 などが生 じる。
そのた め，
心拍出 量や組織 の灌 流 量の維 持のため に輸 液 投 与と並 行 して，
尿 量や術 後 体 重 変 化など の呼 吸 循 環 動 態の指 標をモニ タ リ ン グし な が ら，
利尿薬やカ テコ ラ ミ ン製 剤の投 与量 を調整 し，
過 剰に貯 留した体 水 分の排 出 を行 う7）。 これ らの こ とから，
術 前 腎機 能 障 害が 重度な症 例や術表 lRIFLE
Criteria
AKI 分 類 GFR criteria RiskInjuryFailure
Loss
End stage kidney disease
sCr1
．
5倍上昇，
GFR25 ％以上減 少 sCr2．
0倍以 上，
GFR50％ 以 上 減 少 sCr3．
0倍上昇，
GFR75％ 以 上減 少 sCr ＞4．
O mg ／dl＆ sCr ≧0，
5 mg ／d王上昇 AKI 発 症 か ら≧ 4週 間継 続 する腎不全 AKI 発 症か ら ≧3ヵ月継 続す る 腎 不 全 Risk．
Injttry，
Failure，
Loss Qf kidney function and End stage of kidneydisease
criteria
，
AKI：acute kidney inj ury，
GFR：glomerular filtration rate，
sCr：serumcreatinine 後
AKI
を 呈 し た症 例は，
術 後 体 液 管 理に難 渋 し，
術 後 カ テ コ ラ ミ ン投 与 量 増 加 ならび に術 後リハ ビリ進 行の 遅 延 を呈 する可 能 性が考 えら れ る。 し か し な が ら，
術前腎 機 能 障 害や術 後AKI，
さ らに は術 後カ テ コラ ミン と投 与 量 などを包 括 的に捉 え術 後リハ ビリ 進 行 との関 連 を 検 討した 報 告はきわ め て少ない。
そこで，
本研 究で は待機 的心 臓于術患 者を対 象に術 前 腎機 能や 術後AKI
発 症 と術 後 カテ コ ラ ミン投 与量 な ら び に 術後リハ ビ リ 進行との関 連を検 討 するこ とを 目的と し た。
方 法 1．
対 象 2009年 1月よ り7施 設において待 機的 心 臓手術 を 施 行 した連 続873
例 （男 性572
例t
女 性301
例，
年齢68
± 11歳，
術 式 内訳 ；複合手術 も 含 む 冠 動 脈バ イパ ス 手 術 407例，
大 動 脈 弁 置 換 術 240例，
僧 帽弁置 換 術79
例，
僧 帽 弁 形 成 術102例，
両弁 置 換 術34
例，
その他ll
例） を対 象と し た。
術 前 腎 機 能 障 害の重症 度 に よりCKD
が ない 群，
非CKD
群 （推 定 糸 球 体 濾過 量 ：estimated g量omerular filtration rate：eGFR ＞60
m レmin／1．
73m2
）502例 （男性
337
例，
女 性165例，
年齢65
±12
歳），CKD
群 （eGFR ≦60ml
／min／1．
73m2
）330
例 （男性203
例，
女性127
例，
年 齢72
±9
歳 ）およ び維 持 血 液 透 析 （HD
） を 施 行 して い る群，
HD 群41例 （男 性32
例，
女 性9
例，
年齢66
±9
歳 〉の3
群に分 類，
さ ら に 術後AKI
発 症の有無 に よ り，
術 後AKI
群 お よ び 術 後 非AKI 群の2
群に分 類 し，
術 後リハ ビリ開始時の カテコ ラ ミン投 与量 な ら び に術 後 リハ ビリ進 行 （座 位 開始 日，
歩 行 開始 日，100m
歩行 実 施病 日）に 対 す る 影 響 につ い て後 方 視 的 に 調 査 し，
比 較 検討 した。
な お，
術 後リハ ビ リ開始や進 行 基 準に 関 して は，
各施 設 と も に 日本 循 環 器 学 会の ガ イ ドラインを 遵守し な が ら 実 施してい ること を確 認し，
術 後リハ ビ リ進 行の可 否の 判 断に難 渋 する場 合は，
各施 設の医 師と相 談の うえで決 定した。
2．
倫理的配慮 本 研 究 は 榊 原 記 念病院の倫理委 員 会に よっ て承 認さ れ，
本 研 究の参 加に対して，
事 前に研 究の趣 旨，
内容お よ び 調 査結 果の取 り扱い に関し て説 明し，
同意 を得た。
ま た，
倫理委 員 会の承 認を得た研 究 協 力 施 設におい て，
同 様に全例に対 して研 究 参 加の説 明 な ら びに書 面に よ る 同 意確 認が行わ れてい る。
また，
本研 究は開示 すべ き利益 相反 関 係 に あ る 企業な どはない 。3．
慢 性腎 臓病 （CKD
） 日本 腎臓病 学会が提唱する下 記 簡易 式に術 前血清ク レ アチニ ン （sCr ）を代入 して 算出 し たeGFR を用い て eGFR ≦60
ml ／min ／1．
73m2 をCKD と定義 した8）9）。eGFR （ml ／min ／
1．
73m2）＝
194× sCril’
094×年 齢一
e’
287（女性はこれに × O
．
739）4．
急 性腎 障害 （AKI
）International Consensus Conference of the Acute
Dialysis
Quality
Initiative（ADQI ）Group
が提 唱 するRIFLE
分 類を用い て lo），
術 後48時 間以内の sCr およ び eGFR の変 化量 か らRisk （CrL5 倍上昇，
GFR25 ％以 上減 少 ），
Injury（sCr2．
0倍 以上，
GFR50 ％以上減 少 ） お よ びFailure
（sCr3．
0
倍上昇，
GFR75 ％以上減 少 も し く はsCr ＞ 4．
O mg ／dl＆ sCr ≧ O．
5 mg ／dl上昇 ）を満た す 場 合，
術 後AKI
と定 義し た （表1）。 5．
カ テ コ ラ ミンイン デ ッ ク ス （CI） 各 術 後 リハ ビ リ進 行 時の カテコ ラミ ン投 与 量につ いて 下 記の式に準じて CI を算 出 し11），
術 後 座 位 練 習，
立位 練習お よ び歩 行 練 習を開始し た時 点の CIを それぞれ調 査 した。 カテ コ ラ ミン イン デ ッ ク ス （7）＝
Dopamine （γ）＋ Dobutamine （γ）＋ Noradrenaline （γ）× 100412 理 学 療法 学 第
39
巻 第7号6．
統 計 学 的解 析 方 法 術 前 腎 機 能 障 害の重 症 度により，
非CKD
群，
CKD
群，
HD
群の3
群に分 類 し，
さら に術 後AKI
発症の有 無に よ り そ れ ぞ れ2群 分 類し，
患 者 背 景 因子，
各術後リハ ビ リ 開始 時のカテコ ラミ ン投 与 量 なら び に各術 後リハ ビ リ 進 行につ い て比 較 検 討 した。 術 前 腎機 能 障 害の重 症度に よ る 差 異の検討 に は，
術 後AKI を 認め なかっ た 症 例群 お よ び術 後AKI
を 呈 し た症例群の そ れぞれ におい て，
x2
検 定，
1元配 置分散分析 お よ び 多 重 比 較 検 定 （Bonferroni法 ）．
Kruskal Wallis検 定 を 行っ た。
また
，
術 後AK1
の有 無に よ る検 討で は，
各 術 前 腎 機 能 障 害の分 類 毎に対応の ない t検 定 を 用いて行っ た。 統 計 学 的解 析はSPSS19．
OJ
（SPSS，
Chicago．
IL
）を使 用し，
測 定 値はmean ±SD
も し く は 中央 値で表 示し て有 意 確 率は5
％未 満と し た。 結 果 1．
臨 床 的 背 景因 子 術 前な ら び に 周術 期か ら術 後の臨 床 的 患 者背 景 因 子を 表 2，
3に示 す。
表2 臨床的 患者背景 因 子 （術 前 要 因 ） 術後非AKI 群 術 後AKI 群 非CKD 群 CKD 群 HD 群 非CKD 群 CKD 群 HD 群 年齢 （歳） 性 別 （男 性／女 性 ） 手術 様式 （％） 冠動脈バ イパス 術 大 動脈 弁 置換 術 僧 帽 弁 置換 術 僧帽 弁 形 成術 両弁置換術 その他 既 往 歴 （％） 高 血 圧 症 脂 質 異 常 症 高尿酸血 症 狭心症 心筋梗塞 慢 性 閉塞 性 肺 疾 患 運 動 器 疾 患 脳 血 管 疾 患 末 梢 動 脈 疾 患 心 不 全 入 院 歴 （％） Barthelindex（点） 左 房 径 （mm ） 左 室拡 張 末 期 径 （mm ） 左 室収 縮 末 期 径 （mm ） 左 室駆 出率 （％） 血清ク レ ア チニ ン （mg 〆dl） 推 定糸 球 体 濾 過 量 （mlfminfm2 ） 尿 素窒 素 （mg 〆dl） 血清ヘ モ グロ ビン （mg ／dl） BNP （pg／dl） 65± 12296fl58 1991333369137 43 8 27 10 2 9 12 4 23 99 ±4 ｛100） 41
．
2 ±9．
050，
0 ±9．
133，
2 ±8．
560．
5 土 IL7 0．
7±0．
178．
7 ± 15．
5 15．
7 ± 6．
213．
0 ± 1，
7 209．
4 ± 471．
0 71± 9† 140／96 脳 642824124 64 47 H 25 15 5 14 14 5 40 96± 15† 〔100｝ 43．
8 ± 9．
6† 50．
9土 9．
435．
5 士 9．
9† 56．
8 ± 14．
6† 1．
2 ± 0．
4† 472 ± 10．
6† 22．
5 ± 9．
6† 12．
4 ± 1、
7† 2跖．
7 ± 422．
9 66土 10‡ 33／11＊ 2692340 48＊
23＊ 14 30 20 2 20＃ 14 11＊
45＊
92 ± 18† 〔loo｝ 43．
4 ± 8、
4 54．
O± 8．
0† 39．
9 ± 9．
3t‡ 49．
3土 13．
4†‡ 7．
6 ± 2．
7†‡ 7．
0 ± 3．
2†‡ 45．
1 ± 17．
4†‡ 10．
6 ± 1．
2†‡ 2475．
5 ± 4178．
1 †‡ 67± 1041 ／7§ 30143100 77§ 60§ 6 21 13 6 】D 8 10昌 2997 土11§ 〔100） 43．
3 ± 11．
3 49．
5 士 8．
733．
5 ± 10．
1 58．
3 士 16．
2 0．
8± 0281．
8 ± 14．
8 17、
3 ± 42§ 13．
3 ± 1、
8 3122 ±441．
7 74士 9†§ 54〆28 411813550 65 43 15 32 13 4 15 21 5 35 96± 12 〔1DO） 45．
8 土 10951．
9 ± 9．
936．
6 ± 11．
0 56．
3 ± 16．
O l．
3 ± 0．
5†§ 42．
7 ± 11．
8 †§ 22．
8 ± 8．
5† 11．
5 士 L8†§ 618．
8 ± 856．
6§ 68±6 8〆1＊ 720000 78 56 22 22 0 22 22 22 5693 ±12 〔100｝ 42．
5 ±7．
1528 ±6．
939，
1 ± 7．
550．
5 ± 10．
65，
7 ± 1．
4†‡§ 8．
9 ± 2．
6†‡ 309 土7．
0†‡§ 10．
6±1ユ† 2649．
5 ± 18D5，
5†‡ †：p＜0，
05vs．
non CKD 群，
‡：p〈0，
05
vs．
CKD 群，
§：p＜O．
05 vs．
術後非AKI群．
＊ ：p＜0．
05 （カ イニ乗検 定，
Kraskal WalLis検 定） （ ）：中 央値表 3 臨 床 的患者 背 景 因 子 （周 術 期
〜
術 後 要 因） 術後非AKI 群 術 後AKI 群 非CKD 群 CKD 群 HD 群 非CKD 群 CKD 群 HD 群 麻酔時間 （分） 340．
9± 1“．
7 手 術 時 間 〔分 ） 273．
1± 87．
0 大 動 脈 遮 断時 間 （分 ） 76．
8土 56．
4 人工心 肺時 間 （分） 107．
3士 75．
D 出 血 量 （mD 692，
6± 835．
7 総 水 分バ ラン ス （ml ） 2818．
5± 1583．
2 人工呼 吸器時間 （分） 736．
1± lll6．
4 349．
2 士 977 285，
6 ±82．
8 76．
3 ± 53．
2 1D9、
7 ±73．
2 798．
6 ± 755．
D 3087，
7 士 3e43．
8 1058、
5 ±2207．
6† 400、
9 ± 109．
9† 316．
7 ± 105，
0† 80．
9 土 65．
4 125．
5 圭 跖、
8 1194．
7 ± 958．
7†‡ 276D．
1 ±21羽，
l l436、
7 ± 1374．
8† 385．
0 士 ll4．
0 367．
8 土98．
3 3782 ±79．
6 301．
1 ± 100．
0 290，
8 ± 90．
3 280．
3 ± 52．
5 77．
6 ±54．
3 89．
3 士 55．
1 41．
8 土46．
4 124．
0 ±82．
7 139．
9 ± 74．
9§ 597 ± 63．
7§ 1009．
D ± 925，
4§ 859．
0 ± 699．
6 9Ca．
8 ±893．
2 2683．
4 ± 1914．
4 2324．
4 ± 16652§ 2887．
1 ± 1D21．
9 2180．
8 ± 7123．
2§ 2378．
9 立 65eO．
4§ 1296．
4 ±937．
4‡ †；p＜ O．
05 vs．
non CKD 群，
‡：p〈0．
05 vs．
CKD 群，
§：p ＜0，
05 vs．
術後AKI 群AKI ：acute kidney injury
，
CKD ：chronic kidney disease，
HD：hemodialysis表4 術 前 腎 機 能 障 害お よ び術 後
AKI
と 術 後 リハ ビ リ開 始 時の術 後カ テ コ ラ ミ ン投 与 量との関連 術後非AKI群 術 後AK工群 非CKD 群 CKD 群 HD 群 非CKD 群 CKD 群 HD 群 座 位 開 始 時CI 立位 開 始 時CI 歩 行 開 始時CI 0．
6±1．
70．
4± 1．
30．
2± G9 0．
6±1．
50．
5± 1．
30．
4± 1．
2 O．
4 ±0．
90．
2± 0．
60，
0± D．
0 1．
2 士 2．
3† 0．
8 土 1，
4† 0．
4± 0．
9 1．
3 ± 3．
0† 1．
0 ± 2．
5† O．
4± 1．
3 O．
3±0．
8† 0．
3±D．
80．
3±O．
8 †：p＜ 0．
05vs．
術 後AKI 群AKI：acute kidney injury
，
CKD ：chronic kidney disease，
HD：hemedialysis1
＞術後非AKI
群に おける術 前 腎 機 能 障 害の重 症 度 別の 検討 CKD 群 は非CKD 群に比べ て，
HD 群は，
非CKD
群 およ びCKD
群に比べ て，
sCr お よび 尿 素 窒素 （BUN
） が有 意に高 値であ り，
eGFR が 有 意 に 低 値であっ た （p く O．
05）。
CKD
群はt
非CKD 群 およ びHD 群に比べ てt
有 意 に年 齢が高 値であっ た （p〈 0．
05）。
高血圧症 脂 質異 常症，
運動 器 疾 患，
末梢 動 脈 疾 患の罹 患 率，
心不全入院 歴の 有 無に 3群 間で 統 計 学 的 な 有 意 差 を 認め た （p 〈 0．
05）。 またtCKD
群は非CKD
群に 比べ て，
ま た，
HD
群は，
非CKD 群およ びCKD
群に 比べ て左室 駆 出率お よび血 清ヘ モ グロ ビン値 （Hb
）が有 意に低 値で あっ た （p＜ 0．
05）。
CKD
群およ びHD
群のBarthel
index
は，
非CKD 群に比べ て有 意に低 値であっ た。
2）術 後AKI 群にお ける術 前 腎機 能 障害の重 症 度別 の検 討 CKD 群は非CKD
群に 比べ て，
HD
群 は，
非CKD
群 およ びCKD 群に比べ て，
sCr およ び BUN が有 意に高 値で あ り，
eGFR が有 意に低 値であっ た （p 〈0．
05
）。
CKD
群お よびHD
群 は，
非CKD
群 に 比べ て，
Hb が 有 意に低 値であっ た （p〈0．
05
）。
3
） 術 後 非AKI
群と術 後AKI
群との比 較 （1
） 非CKD
群の 比 較 高血 圧 症，
脂質異 常症，
末梢 動 脈 疾 患の罹患 率が2
群 間 で有 意 差を 認 め た。
ま た．
術後AKI
は，
術 後 非AKI群 に 比べ て
，
BUN
が 有 意 に 高 値で，
Barthel indexが有意に低 値であっ た （p ＜
0．
05
）。
（2
）CKD
群の比較 術 後AKI
群は，
術 後 非AKI 群に比べ て，
年 齢 および sCr 有 意に高値で，
eGFR およ びHb が 有 意に低 値であっ た （p〈 O．
05）。
（3
）HD
群の比較 術 後AKI
群 は，
術後 非AKI
群 に 比べて，
sCr お よ びBUN
が 有 意 に 低 値であっ た。
2．
術後カテコラ ミン投 与量 術 後 リハ ビリ開 始 時の カ テコ ラ ミ ン投 与 量 を表4に 示 す。1
） 術 後 非AKI
群に おける術 前 腎 機 能 障害の重 症 度 別の 検討 座位，
立位お よ び歩 行 開 始 時の CIは，
非CKD
群，
CKD
群 お よ びHD
群の3
群で有 意 差を認めなかっ た。
2
）術 後 AKI 群における術 前 腎機 能 障害の重症 度 別の検討 座位，
立位お よ び歩行 開 始 時の CIは，
非CKD
群，
CKD
群 お よ びHD 群の3
群で有 意差を認めな かっ た。
3＞術後 非AKI 群 と術 後AKI 群との比較 術 後 AKI 群は，
術 後 非 AKI 群に比べ て，
非CKD
群，
CKD
群の座位 開 始 時お よ び 立位 開始 時CIが 有 意に高値 であっ た （p 〈 0．
05）。 3．
術 後リハ ビリ テー
シ ョ ン進 行 術 後リハ ビリ進 行を表5に示 す。414 理学療法学 第39巻 第7号 表5 術前腎機 能 障 害お よび術 後
AKI
と術 後リハ ビ リ進 行との関連 術 後 非AK工群 術 後AKI 群 非CKD群 CKD 群 HD 群 非CKD 群 CKD 群 HD 群 座 位開始 病日 （日） 立位 開始病日 （日） 歩 行 開 始 病日 （日） 100m 歩 行 実 施 病 日 （日） L6 ±1．
21．
9 土 1．
42．
5 ± 1．
94．
7 ±3、
4 2．
3 土 2、
6† 2．
6 ± 2．
7卞 3．
6 土 3．
9† 6．
2 ± 4．
7† 3．
6 ± 2．
1 †‡ 4．
7 ± 4．
8’
1’
‡ 7．
1 ± 6．
0†‡ 9．
6 ± 5、
9t‡ 2．
6 土 2．
0§ 3．
0 土 L9§ 4．
1 ± 2．
1 § 7．
3 土 4，
2§ 3．
2 ±2．
9§ 4．
0 ±4．
5§ 6．
2 ±S．
6§ 9．
2 ± 5．
4†§ 3．
3± 1．
04．
3± 1．
06．
4± 1．
09．
7 ±2．
4†§ †：p〈0，
05vs，
non CKD，
‡：pく 0．
05 vs．
CKDff．
§：p 〈O．
05 vs．
術 後 非AKI 群 AKI：acute kidney injury，
CKD ：chronic kidney disease，
HD ：hemodialysis1）術 後 非AKI 群における術 前 腎 機 能 障 害の重 症度 別の 検 討 術 後 座 位
，
立 位お よ び歩 行リハ ビ リが 実 施 可 能であっ た症 例は，
それぞ れ 非CKD
群97
％，
CKD 群 96％，
HD
群91
％ で あっ た。
CKD
群お よ びHD
群は非CKD
群に比べ て，
座 位，
立位，
歩 行開始 病日 お よび100m
歩 行 実 施 病日が そ れ ぞ れ 有 意 に 遅 延 し た （p＜0．
05
）。
同様にHD
群はCKD
群に 比べ て，
座位，
立位，
歩行 開始病日 お よ び100m
歩行 実 施病日 が そ れ ぞ れ有 意に遅 延 し た （p 〈 0．
05 ）。
2）術 後AKI 群における術 前腎 機 能障 害の重 症 度 別の検 討 術 後 座 位リハ ビ リが 実 施 可 能で あっ た症 例は，
非 CKD 群98％，
CKD 群 94％，
HD 群100％ であ り，
立 位 お よ び 歩 行 リハ ビ リが 実 施 可 能であっ た 症 例 は，
そ れ ぞ れ非CKD
群96
％，
CKD
群96
％．
HD
群100
％ で あっ た。
CKD 群 お よ びHD 群 が非 CKD 群に 比べ て，
100
m 歩 行 実 施 病日が そ れ ぞ れ有意 に 遅 延 した （p ＜0．
05
）。
3）術 後 非 AKI 群と術 後 AKI 群 との比較 術 後AKI 群は，
術 後 非AKI 群に比べ て，
非CKD 群 お よびCKD 群におい て，
座位，
立位，
歩 行 開始病日お よ び 100m 歩 行 実 施 病日が そ れ ぞ れ有意に遅 延 し た （p 〈 0，
05）。 ま た，
HD 群では100 m 歩行 実 施 病日のみ が 有意 差 を認め た （p〈 0．
05）。
考 察 本 研 究は，
待 機的 心 臓 手 術 患者を対象に 術 前 腎 機 能 障 害の重 症 度や術 後AKI と術 後カテ コ ラ ミ ン投 与量 な ら びに術 後リハ ビリ進 行との関連性につ い て検 討し た は じ めて の研 究である。
本 研 究 結 果より，
術 後 非AKI 群で は，
術 前 腎 機 能 障害 の重 症 度と術 後リハ ビリ開始 時の カ テ コ ラ ミ ン投 与量に は関連を示さない一
方で，
術 前 腎 機 能 障害の重 症度に応 じて術 後リハ ビ リ進 行は遅 延する こと が示さ れ た。 ま た，
術 前 腎 機 能 障 害の重 症 度に応じて，
心 拡 大．
左 室 収 縮 能 低下，
貧血 な らびに術 前 ADL 低下 を 呈し，
特に CKD 群 やHD
群で は，
高 血圧症．
脂 質 異 常 症 心 不 全 入 院 歴，
運 動 器 疾 患の合 併 率 が 高 値 で あっ た。
また，
HD 群で は 手 術 時間 や出血量お よび人工呼 吸 時 間 などの周 術 期 管 理 自体が 他の2
群に 比べて，
遷 延し ていることが示 された。 こ れ ら，
術 前 腎 機 能障害の重 症 度 に伴い，
術 前 左 室 収 縮 能 低下 や併 存疾 患 が多い こ と，
さ ら に は周 術 期 管 理 遷 延 する こと は先 行研 究 を支持す る結果である6）。
これ ら，
術 前 腎 機 能 障 害に伴 う左 室収縮力低下 や合 併 症の影 響 さらには，
術 前 腎機 能 障 害が術 後 炎症 反応を 亢 進 する リ ス ク要 因で ある こと な ど か ら12 ）13），
心臓 手 術 後に過 剰に貯 留 した体 水 分の排 泄に時 間 が，
術 前 腎機 能 障 害の重 症 度に伴い，
遷 延 する こ とを単 施 設で の検 討 に よ り 報 告 し ている6）。
これ ら，
術 後の過剰 体 水 分貯 留 が，
術 後 数日間に 渡 り残 存 することは，
体 重 減 少が緩 慢 なこ と 以外に も，
疲 労 感や呼 吸 困 難 感，
起 座 呼 吸，
夜 間 発作性 呼吸 困 難 など の術 後リハ ビリ進 行を阻 害 する心不 全 症 状 を呈 する リスク が高いこ とが 報 告 されてい る 14 ）。 そのた め，
我々 の共 同 研 究グ ルー
プでは．
心臓 手術 後の うっ 血 や低心拍出 症 候群など の有 無 を判 断 する指標と し て，
「術後 体 液 管理状況」 を重 要 視し，
術 後リハ ビ リ進 行を決 定してい る14＞。
これ らの こ とから，
術 後 非AKI 群で は，
術 前 腎 機 能 障 害の重 症 度 に 応 じて，
術 後リハ ビ リ 進 行 が 遅 延 し た と考え る。
本研究の結果 に おい て，
術 後AKI
群で は，
術 前 腎 機 能 障 害の重 症 度 と 術 後 リハ ビリ 開 始時の カ テコ ラミ ン投 与量 な ら び に術 後リハ ビリ進 行 との 間 に統 計 学 的 な 関連 性は 認 め な かっ た。一
方で，
術 後AKI
群で は，
術 後 非AKI
群 に 比べ て，
座位や 立位 練習 開始 時の カテコ ラミ ン投 与量 が増 加し て お り，
特に非CKD
群お よびCKD
群では，
術後リハ ビ リ進 行 も遷 延する結果を得た。 心 臓 手 術 後のAKI
発 症 は，
心 臓手術 に伴 う心拍 出量 や組 織 灌 流量低 下，
さ ら に は 全身性の炎症 反応 亢 進に よ る組織障害に よ り 生 じ るこ と が 報告さ れてい る 15’
17）。 ま た，
術後AKI 発 症 に よ り，
交 感 神 経 系 亢 進，
レニ ン・
ア ンギ オテ ンシン・
ア ル ドス テ ロ ン （RAA
） 系亢 進，
さ らには利 尿 薬へ の反 応性低下，
カテコ ラ ミン投 与 量の 増 加，
人 工呼吸 器 装 着 時 聞の延 長 に よ りICU
滞 在 日 数 増 加 など，
周 術 期 管理 が 遷 延する こ と が報 告さ れ てい る 13）17）18）。 本 研 究において も術後 AKI 群の うち非CKD
および
CKD
群で は，
カテコ ラ ミン投 与量 や 人 工呼 吸 器 装 着 時間 が有意に高値を示し て おり，
先 行 研 究を支 持 す る結果であ る。
こ の ように，
術 後AKI 群で は，
上述し たAKI
発 症の誘 因となる不 安 定 な 循 環 動 態 そ し て，
AKI
発 症に よ る2次 的 な 全 身状 態や循 環 動 態の 悪 化の 影 響が 大 きく，
術 前 腎 機 能 障 害の重 症 度に伴 う差異 が 相 殺 された可 能 性 が 考 え られる。 つ ま り，
術 後AKI を発 症 した 非CKD
お よびCKD
群 では，
術 前 腎 機 能 障 害の重 症 度 を問わず，
術 後 体 液 管理 を含 め た 呼 吸循 環動 態 安 定の維 持の た め，
カ テコ ラ ミン 投 与 量 増加や人工 呼 吸 器 装 着 時間遷 延な どを含め た周術 期 管理の長期化 が 生 じた 可 能 性 が考え ら れ る。
これ らの こと に よ りt 術後AKI
を発症 し た非CKD お よ び CKD 群で は，
呼吸循環 動態を包 括的に評 価し な が ら、
術 後リ ハ ビ リ進 行 を 慎 重 に 進 め たことに より，
術 後 非AKI 群 と比べ て，
術後リハ ビ リ進行が有 意に遅 延し た と推 測 さ れ る。
一
方，
HD 群に関しては，
術 後AKI 発症の有 無に よ る，
術 後リハ ビリ開始 時のカ テコラミ ン投 与 量や術 後リハ ビ リ進 行の統 計 学 的 な有 意 差 をほ と ん ど認 め な かっ た。
同 様に臨床 的患 者 背 景 因 子におい て も，
sCr や eGFR な ど の腎 機 能 障 害の重 症 度 を示 す 指 標以外は ほ と ん ど有意 差 を認め な かっ た。HD
患 者の術 後AKI
発 症 に 関 す る，
術 前や術 中の リスク要因の検 討で は，
術前sCr の み が 抽 出さ れ たとの報 告 もあ り 本 研究を 支持す る結 果であ る19）。一
般 にHD
群の周 術 期 管 理 と して，
呼吸循 環 動 態が安 定する ま で は，
術 後AKI
発 症の有 無にか か わ ら ず，
持 続 的 血 液 濾 過 （CHDF
）に より体 水分や老廃物の 除 去 が 行 わ れ る7）。
これ らの こと か ら も，
術 後AKI 発 症 に伴 う 術 後リハ ビ リ進 行の 遅 延は，
非 CKD 群やCKD
群と は異な り，
CHDF
や 人 工呼 吸 器 管理など を含 め た 機 械 的 サ ポー
トを 中 心 とする周 術 期 管理の影 響に よ る もので あ る 可能 性が示 唆さ れ た。 本研究の結 果より術 後歩行リハ ビ リ開始 時のカテ コ ラ ミン投 与 量の検 討で は，
術前 腎 機 能 障害の重 症度や術 後AKI
との間に統 計 学 的 な 関連を認めなかっ た。 つ ま り，
術 前 腎 機 能 障 害や術 後AKI
発 症の有 無にか か わ らず，
術後歩行 開始時の カ テコラ ミ ン投 与量は同 等で あっ た。一
般に心 臓 手 術 後の座 位 や立位 練 習 などの離 床 を 中心 と した術 後リハ ビ リ は，
呼 吸 器 合 併 症 予 防 を主 として実 施 さ れ る場 合が多い。
特に術 後AKI 群で は，
周 術 期 管 理 や 人 工呼 吸 器 装 着 時 間 も遷 延 する ことか ら，
呼 吸 器 合 併 症の発症 リス クも高 値と な る17）。 そのた め，
早 期 離 床 に よ る リス クとベネフ ィッ トと考 慮して，
低〜
中 等 度の カテ コラ ミン投 与 下で も座 位や 立位 程 度の離 床 を 目的と する術 後リハ ビリが 実 施 さ れて い る と推 測 される。一
方．
歩 行リハ ビ リ に 関 し て は，
呼吸循 環動態が不安定な 状 況下 で は，
呼 吸 困 難 感などの 自覚 症 状のみ な らず，
頻 脈や致 死 的 不 整 脈の出 現 な らび に血圧低下な ど重 篤な有 害事 象 が 生 じる可 能性 が ある。 そのため，
術 前 腎 機 能 障 害や術 後AKI
発 症 に か か わ ら ず，
術 後 カテ コラ ミン投 与 量 も低量 と なり，
術後体液管理 が 比較 的 安 定し，
過 剰 に増 加し た体 液貯 留が排 泄さ れ は じ め たこと を確 認した う え で，
術 後歩行 リハ ビリ を 開 始 してい た 可 能性が考え ら れ る。
こ れ らの こと か ら，
座位や立位な どの離床を中心とす る 術 後 リハ ビ リ は，
呼 吸 器 合併症予防 な どの明確な目的 の もと，
リスク管 理 を徹 底 したう えで，
低〜
中等 度の カ テコ ラ ミ ン投 与 下で も実 施され るが，
歩 行リハ ビ リ に 関 しては，
呼 吸 循 環 動 態が安 定 するまで のあ る一
定期間 は，
ベ ッ ドサ イ ドを中 心 とする術 後リハ ビ リ に留め，
術 後体 液 管理 が安 定し は じめ た 時 期 か ら 全 身 状 態 に 応 じて 術 後リハ ビリ進 行を 調整し な が ら 実施してい る可 能 性が 示 唆さ れた。 結 語 術 後AKI
群で は，
術後非AKI
群に 比べ て，
術 後リハ ビリ 開 始 時の カテ コラ ミン投 与量 が増 加 する ことが示さ れ た。
ま た，
術 後 非AKI 群では，
術 前 腎 機 能 障 害の重 症度に伴い，
術 後リハ ビリ進行は遅 延 するがt
術 後AKI
群では，
術 前 腎 機 能 障 害に か か わ らず，
術 後 非 AKI 群 に 比べて，
術 後リハ ビ リ進 行 が 遅延 することが示され た。
文 献 1） 高 橋 哲 也，
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ofPreoperative
Renal Function, Postoperative Acute Kidney Iiijuryon Perioperative
Catecholamine
[[herapy
and Postoperative Cardiac Rehal)ilitationMasakazu
SAITOH
PT
Department ofPbysiothercul);
Sahakibara
Heart
Institute
Kenta KAMISAKA. PTKitanoHbsipital Yusuke HANAFUSA, PT
Saitama
medical university internationalntedical centerSatoshi
YUGUCHL
PT
The
Sakakibara
HbartInstituteofOhayama Masayuki TAHARA,PT
Higashi 7lrharazuhaSatohHbspital Koji
SAKURADA,
PTThe
Cardiovctscular
InstituteKeisuke
OURA,
PT
Fukayama
cardiovczscular
HospitalTomoyuki
MORISAWA,
PT
ll),ago
U)tiversity
ofHealthSciences
Tetsuya TAKAHASHL PT7bbyo
U}ziversdy
of7lechnology
Purpose: To assess the impact of preoperative kidney functionand postoperativeacute
kidney
injury
(AKI)
on the perioperativecatecholamine therapy and early phase of postoperativecardiaerehabilitation
{EPPCR).
Methods: Eight hundreds seventy three consecutive patients
(572
male,301
female,
68
±11yo)
who underwent elective cardiac surgery were selected and
divided
into3
groupsdepending
onpreoperativekidneyfunction:non chronic kidney
disease
(CKD)
group,CKD
group andhemodialysis
(HD}
group.Moreover these patientswere crassified into2 groups according tothe presence of postoperative AKI. We evaluated the effects of preoperativekidney functionand postoperativeAKIon perioperativecatecholamine therapyand
EPPCR.
Results: In non
CKD
andCKD
group among AKI group,catecholamine index(CI)
atinitiation
ofsitting exercise and standing exercise were significantly
delayed
compared with thosein
postoperativenon
AKI
group.In
nonAKI
group,progressionof postoperativeEPPCR
were significantlydelayed
according tothe severity of preoperative
