脳卒中患者に対する二重課題トレーニングの効果は脳機能障害の違いによる影響を受けるのか？

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(1)理学療法学第 158 43 巻第 2 号 158 ∼ 159 頁（2016 年）理学療法学第 43 巻第 2 号. 平成 25 年度研究助成報告書. 表 1 対象者基本属性. 脳卒中患者に対する二重課題トレーニングの効果は脳機能障害の違いによる影響を受けるのか？井上優. 1）2）. ，原田和宏. 1）3）. ，佐藤ゆかり. 4）. ，樋野稔夫. 5）. 1）. 吉備国際大学保健福祉研究所. 年齢（歳）男性 / 女性（名）. 67.9 ± 6.6 11 / 7. 脳梗塞 / 脳出血 / SAH（名）. 10 / 7 / 1. 発症後経過期間（日）. 364.5 ± 584.4. 下肢 BRS III/IV/V/VI（名）. 4/5/5/4. MMSE 得点（点）. 27.3 ± 2.1. FAB 得点（点）. 15.1 ± 2.1. TMT part A（秒）. 127.1 ± 46.0. TMT part B（秒）. 201.5 ± 83.0. diff TMT（秒）. 2）. 74.4 ± 57.9. 倉敷平成病院リハビリテーション部. 3）. 吉備国際大学保健医療福祉学部. 4）. る影響の検証により，DTT を併用する運動療法の適応が明ら. 5）. かとなり，介入対象者の適切な選択につながる学術的根拠が得. 岡山県立大学保健福祉学部倉敷在宅総合ケアセンター予防通所リハビリテーション. られるものと推察される。要旨：本研究の目的は，二重課題処理能力，転倒リスク，転倒. そこで本研究では，脳機能障害の違いが二重課題処理能力や. 発生率に対する二重課題トレーニング（Dual-task training：. 転倒リスクの変化と転倒発生率に与える影響を検証することを. 以下，DTT）の効果に与える脳機能障害の影響を検証するこ. 目的とし，これまでに得られた知見について報告する。. とである。本研究に参加した脳卒中患者は 18 名で，DTT 実施. 方法. 後，Dynamic gait index（以下，DGI）得点は有意に改善し，. 1．対象. 転倒リスクが軽減する傾向が示された。前頭葉機能は Frontal. 対象は，平成 25 年 7 月 1 日∼平成 27 年 3 月 31 日までの間. assessment battery，注意機能は Trail making test part A と. に医療施設に入院，もしくは通所サービスを利用した脳卒中患. part B の差分により評価し，DGI 得点変化量との関連性を相. 者とした。取込対象は自力で 10 m 以上の歩行が可能な者とし，. 関分析により検証した。その結果，両者ともに有意な相関関係. 85 歳以上の者，医師や担当療法士の診療記録において，視聴. は示さなかった。この結果は，加齢や脳の損傷により生じた脳. 覚障害，失行，失認，失語症，脳卒中以外の神経疾患や骨関節. 機能障害の程度に影響を受けず DTT の効果が得られることを. 系疾患に関する記載がある者，のいずれかの条件に該当した者. 示唆するものであり，DTT 導入に対する基礎資料として有用. は本研究の対象者から除外した。. な結果と推察された。. 2．評価内容と評価方法. キーワード：脳卒中，二重課題トレーニング，脳機能障害. 介入前の評価は，年齢，性別，病型などの基本属性に加え， Mini mental state examination（以下，MMSE），前頭葉簡易. はじめに. 機能検査（Frontal assessment battery：以下，FAB），Berg. 近年，運動課題と同時に認知課題などを同時に負荷する，. balance scale（以下，BBS），Stops walking when talking test. DTT による転倒リスクの軽減効果が期待され，一般高齢者を. （以下，SWWT）を用いた。注意機能の評価は Trail making. 中心にその効果が無作為化比較試験（Randomized controlled. test part A と Trail making test part B を用い，所要時間の差. trial：以下，RCT）により検討されている. 1）2）. 。一方，理学療. （以下，diff TMT）を算出した。歩行中の二重課題処理能力は. 法士が日常診療でしばしば遭遇する脳卒中患者は，これまでの. Dynamic gait index（以下，DGI）を用いて評価した。また転. 報告. 3）. から一般高齢者と比べ転倒ハイリスク者と認識されて. 倒リスクの評価には BBS 得点と SWWT の結果を組み合わせ. いる。そのため我々は，脳卒中患者の転倒リスクを軽減する. た方法 4）を用いた。介入前後の評価は，入院患者では介入開. ため，脳卒中患者を対象に DTT を併用した運動療法の効果を. 始前，終了後 2 日以内に評価を実施した。通所サービス利用者. RCT により検証した。その結果，DTT を併用した群は，併用. は利用頻度を考慮し，介入開始日，終了日から直近の利用日で. していない群に比べ，歩行中の二重課題処理能力が有意に改善. ある 5 日以内に実施した。介入終了後は，転倒カレンダーに転. され，転倒リスクが軽減される可能性が示唆された 4）。このこ. 倒の有無を記載するよう依頼し，もし転倒が発生した場合は場. とは二重課題処理能力が脳卒中患者の転倒リスクに影響を与. 所や外傷の有無などの情報も併記するよう依頼し，その記載内. え，理学療法による介入可能な因子であることを示す基礎資料. 容に基づき把握した。. を提示したといえる。しかしながら，対象となった脳卒中患者. 3．介入方法. の特性を考慮すると，前頭葉機能や病巣部位の影響など脳機能. DTT は井上らの方法に準じ，難度を操作的に定義した運動. 障害の与える影響に関する検証が，いまだ課題として残されて. 課題 7 種類と，認知課題 4 種類を組み合わせて実施した 4）。1. いた。. 回のトレーニング時間は 20 分間，総トレーニング時間は 6 時. 介入効果の有無を確認した次のステージは，介入方法の適応. 間とし，DTT 併用前から実施していた理学療法，作業療法の. を探ることにある。多彩な臨床症状を呈する脳卒中患者では，. 頻度に準じ実施した。DTT 実施中は，疲労への配慮ならびに. 適応の議論が必須である。したがって，脳機能障害の違いによ. 転倒に細心の注意を払い実施した。.

(2) 脳機能障害の違いが二重課題トレーニングの効果に与える影響. 159. 表 2 DTT 実施前後の各評価結果の比較 BBS 得点（点） SWWT 歩行継続 / 歩行停止（名） DGI 得点（点）. DTT 併用前. DTT 終了後. P. 42.2 ± 5.9. 46.8 ± 4.4. <0.01. a. b. 7 / 11. 17 / 1. <0.01. 12.3 ± 3.9. 16.5 ± 4.0. <0.01a. a: t 検定，b: Pearson の χ 2 検定. 図 1 DGI 得点変化量と FAB 得点，diff TMT との相関分析結果─ spearman 順位相関係数を用いて─. 表 3 DTT 実施前後の転倒リスクの変化. 4．倫理的配慮本研究は，研究協力機関倫理委員会の承認ならびに施設長の承諾を得たうえで，対象者に研究の目的と内容を文章と口頭に. DTT 併用前. より説明を行い，書面によって同意を得たうえで行った。. DTT 終了後. CI. CII. CIII. CIV. P. 4. 2. 3. 9. 0.004a. 9. 1. 8. 0. 2. 結果 DTT を終了した脳卒中患者は 18 名で，基本属性ならびに各評価結果を表 1，表 2 に示す。本研究では，二重課題処理能力と関連することが推測される前頭葉機能と分配性注意機能に着. a: Pearson の χ 検定カテゴリー I（CI）カテゴリー II（CII）カテゴリー III（CIII）カテゴリー IV（CIV）. （名）：BBS ≧ 45 点＋歩行継続：BBS ≧ 45 点＋歩行停止：BBS ＜ 45 点＋歩行継続：BBS ＜ 45 点＋歩行停止. 目し，FAB 得点ならびに diff TMT 結果と DGI 得点変化量の関連を Spearman の順位相関分析により検討した。その結果， FAB 得点 ρ = ‒ 0.418（p = 0.085），diff TMT 結果 ρ = 0.034（p. では DTT 実施により転倒発生率が抑制された可能性が示唆さ. = 0.892）と有意な相関関係を認めなかった（図 1）。次に DTT. れた。以上の結果は，脳卒中患者の転倒リスクの軽減につなが. 実施前後の転倒リスクに関する結果を表 3 に示す。DTT 実施. る介入方法として DTT を導入することに対し，学術的根拠を. 前，歩行中に話しかけられた際に歩行停止していた 11 名は，. 与えるものと推測された。. DTT 終了後，10 名が歩行中に話しかけられても歩行継続が可. 文献. 能となり，転倒リスクが軽減した。また DTT が終了した者のうち，転倒有無を追跡し得た者は 17 名で，そのうち，終了後 3 ヵ月以内の転倒発生率は 3 名 /17 名（17.6％），6 ヵ月以内では 4 名 /17 名（23.5％），年間転倒発生率は 3 名 /14 名（21.4％）であった。転倒を経験した者は，複数回の転倒ではなく 1 回のみ転倒を認めた。考察本研究の結果，FAB 得点や diff TMT 結果は，歩行中の二重課題処理能力を評価する DGI 得点変化量との有意な相関を示さなかった。この結果は脳機能障害の程度に DTT の効果は影響を受けない可能性を示唆するものと推察された。脳卒中患者の年間転倒発生率は 30 ∼ 55％とされており. 3）. ，本研究対象者. 1）Agmon M, Belza B, et al.: A systematic review of interventions conducted in clinical or community settings to improve dual-task postural control in older adults. Clin Interv Aging. 2014; 9: 477‒492. 2）Melzer I, Oddsson L: Improving balance control and selfreported lower extremity function in community-dwelling older adults: a randomized control trial. Clin Rehabil. 2013; 27: 195‒206. 3）井上優，平上尚吾，他：脳卒中患者の転倒予測尺度の予測精度に関する文献的検討．理学療法学．2010; 37: 167‒173. 4）井上優，平上尚吾，他：脳卒中患者の Dynamic gait index 得点に対する二重課題トレーニングを併用した運動療法の効果検証．理学療法学．2010; 39: 418‒426..

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