医療・介護関連肺炎患者の再入院に影響を及ぼす因子の検討

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(1)理学療法学第 42 47 巻第 1 号 42 ∼ 48 頁（2020 年）理学療法学第 47 巻第 1 号. 短報. 医療・介護関連肺炎患者の再入院に影響を及ぼす因子の検討＊福田浩巳 1）# 西田宗幹 1）石橋雄介 1）神田孝祐 1）林久恵 2）. 要旨【目的】本調査は医療・介護関連肺炎（以下，NHCAP）を契機に再入院する患者の特徴，再入院に影響を及ぼす因子を明らかにすることを目的に行った。【方法】2016 年 1 ∼ 12 月までの間に NHCAP を契機に地域包括ケア病棟へ入院した高齢者 123 名を対象とした。診療録より後方視的に医学的属性，生化学検査値，機能的自立度，介護保険サービス，社会的情報，情報提供の方法を調査し，再入院の有無を確認した。再入院に影響する因子を決定するために Cox 比例ハザード分析を行った。【結果】年齢，退院時 FIM 運動項目合計，血清アルブミン，入院から離床までの日数，対面伝達が有意な因子として抽出された。【結論】本調査により NHCAP を契機に再入院する患者の特徴，要因を確認することができた。キーワード医療・介護関連肺炎，再入院，地域包括ケア病棟. 中肺炎や心不全による再入院を上回ることが確認されて. はじめに. いる。市中肺炎や心不全の再入院については複数の調 6‒9）. 医療・介護関連肺炎（nursing and healthcare-associated. 査. pneumonia：以下，NHCAP）は，加齢に伴う摂食嚥下. 報告はきわめて少なく，再入院予防に向けた課題が明確. 機能の低下により，誤嚥を契機に発症することが多く，. になっていない。そこで本研究では，NHCAP を契機に. 市中肺炎とは異なり抗菌薬治療による生命予後の改善が. 再入院する患者の特徴，再入院に影響を及ぼす因子を明. 1）. 期待できないことが示され，さらには罹患率・死亡率の上昇が続いていることが報告されている. らかにすることを目的とし調査を行った。. 2）. 。また，こ. の疾患の入院加療に伴い，退院時の ADL は入院前と比べ有意に低下し，自宅退院が困難になることや在院日数が長期化することも報告されている. が行われている一方で，NHCAP の再発に関する. 3）. 。. 1．対象 2016 年 1 ∼ 12 月までの間に NHCAP を契機に地域包. NHCAP 患者の生命予後予測因子として，Performance Status 3 以上および退院後 90 日以内の再入院. 対象および方法. 4）. が挙げ. 括ケア病棟へ入院した高齢者 123 名とした。NHCAP 患者は，成人肺炎診療ガイドライン 2017 にしたがい，「1．. られており，NHCAP の再発は身体機能の低下を招き，. 療養病床に入院している，もしくは介護施設に入所して. 延いては入院期間の長期化，死亡率の上昇，医療費の高. いる」，「2．90 日以内に病院を退院した」「3．限られた. 騰につながる可能性があると考えられる。. 自分の身の回りのことしかできない，日中の 50％以上. 地域包括ケア病棟の再入院に関する調査. 5）. から，. NHCAP は再入院の原因疾患の 58.8％を占めており，市＊. Factors Associated with Re-Admission with Nursing and HealthcareAssociated Pneumonia 1）秋津鴻池病院（〒 639‒2273 奈良県御所市池之内 1064） Hiromi Fukuda, PT, Muneyoshi Nishida, PT, Yusuke Ishibashi, PT, Takahiro Kanda, PT: Department of Physical Therapy, Akitsukounoike Hospital 2）星城大学 Hisae Hayashi, PT, PhD: Department of Rehabilitation and Care, University of Seijoh ＃ E-mail: romihi0633@yahoo.co.jp （受付日 2019 年 5 月 15 日／受理日 2019 年 10 月 6 日）［J-STAGE での早期公開日 2019 年 12 月 27 日］. をベッドか椅子で過ごす」「4．通院にて継続的に血管治療を受けている」の基準を 1 つ以上満たし，肺炎の診断で入院した者. 1）. と定義した。除外基準は，死亡退院者，. 調査項目のデータ欠損者，退院日より 3 ヵ月後の時点で所在の追跡調査が不可能であった者，NHCAP 以外の疾患で再入院した者とした。本研究は，医療法人鴻池会秋津鴻池病院倫理審査委員会の承認（18-006 号）を得て実施した。診療情報は，対象者の包括的同意が得られている事項のみを調査対象とした。なお，後方視的調査を進めるにあたり，個人の情報が特定されないよう匿名加工.

(2) 医療・介護関連肺炎患者の再入院に影響を及ぼす因子の検討. 43. を行ったうえで，セキュリティー対策を行ったコン. 査は，退院先・家族・担当ケアマネジャー・利用中の. ピュータに保存した。当該ファイルはパスワードを設定. サービススタッフへの聞き取りにより所在確認を行った。. して保存した。 3．統計学的解析 2．方法. 各変数について連続変数は正規性を確認した後，対応. 診療録より以下に示す項目について後方視的に調査を. のない t 検定，Mann-Whitney の U 検定を，名義変数. 行った。調査項目は，入院時の年齢，性別，脳血管疾患，. には，χ 検定，Fisher の正確確率検定を用いて単変量. 神経筋疾患，慢性閉塞性肺疾患の既往歴の有無，収縮期. 解析を行った。次に，再入院の影響因子の検討を行うた. 血圧，体温，白血球数，c 反応性蛋白，経皮的酸素飽和. め，従属変数を再入院の有無（有：1，無：0），独立変. 度，血液尿素窒素，および退院月の Body mass index. 数を単変量解析にて有意差が検出された変数とし，変数. （以下，BMI），血清アルブミン（以下，Alb），ヘモグ. 減少法（尤度比）による Cox 比例ハザード分析を用い，. 2. ロビン（以下，Hb），退院時の食事摂取経路，食事形態，. 有意な関連を認めた変数についてハザード比を算出し. 食事摂取カロリーとした。また，入院時と退院時の Func-. た。その際，多重共線性を考慮するために Spearman. tional Independence Measure（以下，FIM），退院時と. の順位相関係数を用いた検討を行い，相関係数の絶対値. 入院時の FIM score の差（以下，⊿ FIM），退院時端座. が 0.9 以上である変数については，臨床的に有意義と考. 位保持・歩行の可否，入院から離床までの日数（以下，. えられる変数を選択した。統計学的解析には，IBM. 離床までの日数），在院日数，再入院までの日数，入院. SPSS Statistics version 24.0 を用い，有意水準は 5％と. 前居場所，退院先，退院後の利用サービス内容，リハビ. した。. リテーション（以下，リハ）実施の有無，同居人，退院前カンファレンス実施の有無，退院先への対面での情報. 結果. 提供実施（以下，対面伝達）の有無とした。なお，調査. 解析対象者は 76 名（男性 23 名，女性 53 名，年齢. 項目のデータは初回入院時を採用した。. 86.5 ± 7.9 歳）であり，再入院群は 31 名（男性 19 名，. 「退院時端座位保持可能」は，ベッドの端に足を下ろ. 女性 12 名，年齢 89.5 ± 7.1 歳），対照群は 45 名（男性. した姿勢で座位保持が可能である者とした。「退院時歩. 34 名，女性 11 名，年齢 84.4 ± 7.9 歳）であった（図 1）。. 行可能」は，歩行補助具の使用の有無にかかわらず，日. 対象者の基本属性を表 1 に示す。再入院群は対照群と. 常生活での歩行が自立している者とした。「離床」は，. 比べて，年齢が有意に高く，退院月の BMI，Alb，退院. 車いす移乗や歩行などのベッドから離れた状態とし. 時の食事摂取カロリーは低く，離床までの日数が長かっ. た. 10）. 。「食事形態」は，日本摂食・嚥下リハ学会嚥下調 11）. た（p<0.01）。. にしたがってコード化した。ミキ. 対象者の身体機能および社会的情報を表 2 に示す。再. サー・固形食喫食者は，入院のハザード比が有意に高値. 入院群は対照群と比べて，入院時 FIM 運動・認知項目. 整食分類 2013 12）. が提示されているため，本研究では，食. 合計，退院時 FIM 運動・認知項目合計，⊿ FIM 運動は. 事形態をコード 3 未満と 3 以上に分類した（ダミー変数. 有意に低かった。また，その他の変数で割合が少なかっ. 化）。「摂食嚥下障害」は，藤島式摂食・嚥下グレードに. たのは，退院時端座位保持可能・歩行可能，入院前居住. おいてグレード 9 以下を摂食嚥下障害有りとし，グレー. 場所および退院先が自宅，同居人有り，対面伝達であっ. であること. ド 10 を摂食嚥下障害なしとした. 13）. 。「リハ実施」の有. 無は，理学療法・作業療法・言語聴覚療法のうちいずれか医師の指示があった場合を有りとした。「退院前カン. た。退院後の利用サービスの活用状況では，再入院群は対照群と比べて入所サービスの利用の割合が高かった（p<0.01）。. ファレンス」は，病院関係者が開催し，患者・家族およ. 2 Cox 比例ハザード分析の結果，モデルの χ 検定は有. び療養の支援にかかわる地域の専門職が一同に会して話. 意であった（p<0.01）。再入院発生に対するハザード比. し合いを行う場とした。「対面伝達」の有無は，退院先. は，年齢が 1.067 [p=0.032，95％信頼区間（以下，95％. で実際にケアを提供する関係者に対し，当院の看護師ま. CI）1.006 ‒ 1.132]，退院時 FIM 運動項目合計が 0.898. たは療法士が，車いすのシーティングや食事摂取時のポ. （p=0.023，95％ CI 0.819 ‒ 0.985），Alb が 0.042（p<0.001，. ジショニング，介助方法を対面して伝達した場合を有り. 95％ CI 0.010 ‒ 0.168），入院から離床までの日数が 1.005. とした。「再入院」は，診療点数早見表［医科］2016 年. （p=0.014，95％ CI 1.001 ‒ 1.008），対面伝達が 0.413（p=0.039，. 4 月版. 14）. にしたがって，退院日より 3 ヵ月以内の入院. とした。退院日から 3 ヵ月以内に NHCAP を契機に再入院した群（以下，再入院群）と再入院しなかった群（以下，対照群）の 2 群に分類した。なお，退院後の追跡調. 95％ CI0.178 ‒ 0.955）であった（表 3）。考察 NHCAP を契機に地域包括ケア病棟に再入院した患者.

(3) 44. 理学療法学第 47 巻第 1 号. 図 1 対象者と除外基準 NHCAP：医療・介護関連肺炎. 表 1 基本属性. 年齢（歳）. 再入院群 (n=31). 対照群 (n=45). 89.5 ± 7.0. 84.4 ± 7.9. 性別（名）男性. 12（38.7）. 11（24.4）. 女性. 19（61.2）. 34（75.5）. 3（9.6）. 4（8.9）. 既往歴脳血管疾患（有）. ｐ値 0.004 0.183 0.907. 神経筋疾患（有）. 0. 0. 慢性閉塞性肺疾患（有）. 0. 0. 109.3 ± 18.4. 111.4 ± 14.6. 0.556. 37.7 ± 0.4. 37.2 ± 0.5. 0.126. 10,740.0 ± 1,443.3. 7,750.0 ± 3,223.6. 0.079. 8.2 ± 5.7. 5.0 ± 5.6. 0.341. 87.6 ± 3.0. 87.4 ± 5.6. 0.856. 入院時収縮期血圧（mmHg）体温（℃）白血球数（μ l） CRP（mg/dl）経皮的酸素飽和度（％）血液尿素窒素（mg/dl）. 23.6 ± 11.9. 15.7 ± 5.5. 0.093. 退院月 BMI（kg/m2）. 17.2 ± 2.1. 21.7 ± 3.8. ＜ 0.001. 血清アルブミン（g/dl）ヘモグロビン（g/dl）退院時食事摂取カロリー（kcal）. 2.8 ± 0.3. 3.4 ± 0.4. ＜ 0.001. 11.0 ± 1.8. 12.0 ± 2.7. 0.074. 1,113.1 ± 139.9. 1,230.4 ± 191.6. 入院から離床までの日数（日）. 21.7 ± 55.1. 4.3 ± 3.9. 在院日数（日）. 69.0 ± 71.8. 44.3 ± 36.8. 0.003 ＜ 0.001 0.119. 性別，既往歴は度数（％），その他の変数は平均値±標準偏差で表記した． CRP：c-reactive protein，BMI：Body Mass Index. を対象に再入院に影響を及ぼす因子を検討した結果，. なった。. Alb，年齢，退院時 FIM 運動項目合計，離床までの日. これは Alb や年齢といった再入院の危険因子に加え ,. 数が抽出された。さらに，社会的な側面においては，再. 退院前の身体機能や退院時の情報提供の方法が影響する. 入院群は入所サービスを使用している割合が高く，環境. ことを示す所見であり，理学療法士の介入により改善が. 要因では対面伝達を行った割合が低いことが明らかと. 期待できる退院時 FIM 運動項目や離床までの日数の短.

(4) 医療・介護関連肺炎患者の再入院に影響を及ぼす因子の検討. 45. 表 2 身体機能および社会的情報再入院群 (n=31). 対照群 (n=45). ｐ値. 運動項目合計. 18.5 ± 12.8. 35.2 ± 29.6. 0.002. 認知項目合計. 10.3 ± 7.6. 18.9 ± 11.4. 0.002. 運動項目合計. 19.6 ± 14.7. 43.3 ± 31.0. ＜ 0.001. 認知項目合計. 10.2 ± 7.4. 19.6 ± 11.0. 0.001. ⊿ FIM 運動. 1.1 ± 3.3. 7.4 ± 12.1. 0.001. ⊿ FIM 認知. 0.2 ± 1.1. 1.2 ± 3.0. 0.509. 入院時 FIM. 退院時 FIM. 退院時端座位保持可能. 5（16.1）. 29（64.4）. 0.001. 歩行可能. 4（12.9）. 19（42.2）. 0.006. 摂食嚥下障害（有）. 28（90.3）. 35（77.7）. 0.153. リハビリテーション実施（有）. 28（90.3）. 38（84.4）. 0.456. 食事形態コード 3 未満. 21（67.7）. 24（53.3）. 0.242. 入院前先自宅. 4（12.9）. 23（51.1）. 0.001. 介護老人保健施設. 7（22.5）. 11（23.9）. 介護老人福祉施設. 19（61.2）. 9（20.0）. 退院先自宅. 4（12.9）. 24（52.1）. 介護老人保健施設. 10（32.2）. 12（26.6）. 介護老人福祉施設. 17（54.8）. 9（20.0）. 同居人（有）. 3（9.6）. 22（48.8）. ＜ 0.001. 退院前自宅訪問の実施（有）. 2（6.4）. 6（13.3）. 0.460. 住宅改修（有）. 0（0.0）. 1（2.2）. 0.592. 退院前カンファレンス実施（有）. 2（6.4）. 9（20.0）. 0.183. 対面伝達. 9（29.0）. 28（62.2）. 0.019. 退院後利用サービス入所. 27（87.0）. 21（46.6）. 0.002. 通所. 3（9.6）. 18（40.0）. 訪問. 1（3.2）. 6（13.3）. 0.001. FIM は平均値±標準偏差，その他の変数の単位は名．度数（％）で表記した． FIM：Functional Independence Measure. 表 3 3 ヵ月以内の再入院に影響を及ぼす因子 95% 信頼区間. β. p値. ハザード比. 下限. 上限. 0.065. 0.032. 1.067. 1.006. 1.132. 退院時 FIM 運動項目合計. ‒ 0.107. 0.023. 0.898. 0.819. 0.985. 血清アルブミン. ‒ 3.174. <0.001. 0.042. 0.010. 0.168. 0.005. 0.014. 1.005. 1.001. 1.008. ‒ 0.885. 0.039. 0.413. 0.178. 0.955. 年齢. 入院から離床までの日数対面伝達. FIM: Functional Independence Measure. 17）. 縮，退院先の関係者と情報共有に取り組む意義を示唆す. 期再入院のリスク因子となること. るものであると考えられる。. 3.0 mg/dl 未満は，市中肺炎の発症に関連する独立因子であること. 1．病態および身体的側面. が報告されており，NHCAP 患者におい. ても，同様の結果が確認された。本研究の Alb は，初. 1）Alb Alb は，生命予後の悪化に関連があること. 18）. ，さらに，Alb. 回入院時の退院月のデータであり，再入院前の情報を入 15）16）. や早. 手できなかったため明言はできないが，退院後も低栄養.

(5) 46. 理学療法学第 47 巻第 1 号. 状態が継続していたと推測される。低栄養状態は免疫能低下を招き，高齢者の肺炎発症リスクを増大させる. 19）. や介助方法，そして食事形態の工夫は誤嚥性肺炎の予防対策として不可欠である。しかし，再入院群に対しては，. ことが報告されており，再入院の危険因子として抽出さ. 対面伝達を実施した割合が低く，対策が不十分であった. れたと考えられる。今後，Alb が NHCAP の直接的な. 可能性があると考えられる。したがって，退院先の関係. 要因となり得るかどうかをさらに検討するには，炎症反. 者と対面し，双方向から対象者の機能に応じた再燃予防. 応によって修飾されるという点に考慮し，再入院前の値. 策を共有することが再入院の抑制につながったものと推. を調査する必要があると考えられる。. 察された。. 2）年齢. 本研究の限界としては後方視的調査であり，一部の対. 再入院群は対照群と比べて高齢であり，肺炎の受療率. 象者については入退院の時期が調査項目以外の社会的要. は，年齢とともに上昇し，80 歳代，90 歳代では急速な. 因が影響している可能性がある。また，離床の開始基準. 上昇が認められている. 20）. 。老人施設で発症した肺炎. については，医師の指示のもと，全身状態に合わせて担. nursing home-acquired pneumonia（以下，NHAP）は，. 当療法士が判断し実施しているため，離床開始時期は統. より高齢で発症しやすいことが指摘されており，その一. 制できなかった。さらに単施設での調査であり，すべて. 因として摂食嚥下障害の影響が関与していると考えられ. の地域包括ケア病棟の実態を反映するものではないため. ている. 21）. 。NHCAP も主体をなすのは NHAP と同様高. 齢者であり，肺炎発症には誤嚥の関与が大きく. ，. 誤嚥性肺炎の発症は，年齢と正の相関があることも報告されており. 一般化への限界が挙げられる。. 1）22）. 23）24）. ，本研究においてもこれらの先行研究. 結論本研究により，再入院群は対照群に比べ，退院後のケ. の所見を支持する結果が得られた。. アを提供する者に対し，情報提供を対面伝達した割合が. 3）退院時 FIM 運動項目合計，離床までの日数. 少なかったことが明らかとなった。また，高齢・低栄養. 誤嚥性肺炎の発症に有意な相関がある因子として，安. 状態に加え，安静臥床期間が長く，退院時の ADL が低. 武ら. 25）. は歩行能力，ADL の低下を，NHAP では肺炎. 発症前の ADL. 26）. が報告されており，これらの所見は. ADL，歩行能力の維持・向上は，肺炎の発症予防に有効であると考えられる。また，高齢肺炎患者の死亡率や ADL を低下させる要因に安静臥床期間が関与しており，入院より 3 日以内のリハの実施が死亡率を低下させることや. 27）. ，安静臥床期間が増加すると肺炎発症リスクも. 上がることが報告されている. 28）29）. 。本研究の対照群は，. 再入院群と比べ，離床までの日数が短く，退院時歩行可能者が多く，退院時 FIM 運動項目の合計が高かった。これは，療法士が速やかに離床を行い，ADL や日常生活の身体活動性を向上. 30）. する意義を示す所見であると. 考えられる。 2．社会的側面本研究では，退院後にケアを提供する者へ情報提供を対面伝達した場合，再入院のハザード比は 0.413 と低く， NHCAP の予防に寄与することを示す新たな所見が得られた。これは NHCAP が市中肺炎や院内肺炎とは異なり，環境要因が再発に影響を及ぼすという特異性を反映するものであると考える。単変量解析において摂食嚥下障害，食事形態のコードには有意差が認められず，両群ともに高い割合で食事形態コードの低い食物を喫食し，摂食嚥下障害を有する対象者が多かった。摂食嚥下障害を有する場合，舌圧，舌骨上筋群の筋力，頸部の可動域などの運動要因に着目した嚥下訓練に加えて. 31‒33）. ，食事摂取時のシーティング. いことも再入院群の特徴であることが確認された。利益相反本研究において開示すべき利益相反はない。文献 1）河野茂，青木洋介，他：成人肺炎診療ガイドライン 2017．メディカルビュー，東京，2017，pp. 34‒48． 2）Parrott G, Nebeya D, et al.: Etiological analysis and epidemiological comparison among adult CAP and NHCAP patients in Okinawa, Japan. J Infect Chemother. 2017; 23: 452‒458. 3）Kato T, Miyashita N, et al.: Changes in physical function after hospitalization in patients with nursing and healthcare-associated pneumonia. J Infec Chemother. 2016; 22: 662‒666. 4）Sakoda Y, Ikegame S, et al.: Retrospective analysis of nursing and healthcare-associated pneumonia: analysis of adverse prognostic factors and validity of the selection criteria. Respir Investig. 2014; 52: 114‒120. 5）福田浩巳，石橋雄介，他：地域包括ケア病棟から介護老人福祉施設へ退院した患者の再入院に影響を及ぼす因子の検討．理学療法科学．2018; 33: 647‒651. 6）Toledo D, Soldevila N, et al.: Factors associated with 30day readmission after hospitalisation for communityacquired pneumonia in older patients. a cross-sectional study in seven Spanish regions. BMJ Open. 2018; 8: 1‒8. 7）嶋田誠治，野田喜寛，他：再入院を繰り返す慢性心不全患者の実態調査と疾病管理．心臓リハビリテーション．2007; 12: 118‒121. 8）斎藤友美，山崎宗隆，他：当院でリハビリテーションを実施した慢性心不全症例における再入院因子の検討．日本臨床生理学会雑誌．2012; 42: 103‒106． 9）久保輝明，黒岩祐太，他：うっ血性心不全患者の再入院に.

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(7) 48. 理学療法学第 47 巻第 1 号. 〈Abstract〉. Factors Associated with Re-Admission with Nursing and Healthcare-Associated Pneumonia. Hiromi FUKUDA, PT, Muneyoshi NISHIDA, PT, Yusuke ISHIBASHI, PT, Takahiro KANDA, PT Department of Physical Therapy, Akitsukounoike Hospital Hisae HAYASHI, PT, PhD Department of Rehabilitation and Care, University of Seijoh. Purpose: The purpose of this study is to determine factors affecting re-admission with nursing and healthcare-associated pneumonia (NHCAP). Design: Single-center, retrospective clinical study. Method: A total of 123 patients who readmitted to the hospital due to NHCAP from January 2016 to November 2016 were reviewed. Clinical characteristics, laboratory test values, Functional Independence Measure score (FIM score), the status of nursing care insurance services, social information, and methods of providing information were extracted from medical records. Cox proportional hazards analysis was performed to determine the factors affecting readmission. Results: Age, FIM score (exercise items) at discharge, serum albumin, the days between admission and first ambulation, face-to-face communication were detected as significant factors. Conclusion: This study provides valuable information about factors leading to readmission with NHCAP. Key Words: Nursing and healthcare-associated pneumonia, Re-admission, Hospitals for Communitybased Care.

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