看護記録に
求められる要件
COPYRIGHT 鹿児島大学大学院医歯学総合研究科医療システム情報学 鹿児島大学病院 医療情報部 宇都 由美子チュートリアル
－保険診療の要件を満たす診療記録の一翼を担う－
2007年（Ｈ１９年）
鹿児島で何が
起こったのか?
あの「鹿児島
大学病院｣で
(指導官)：「指導の価値もない病院です。」
平成19年3月1日、2日
平成19年7月31日、8月1日
皆で会議室に再集合して講評を待ち構えていたら・・・ 指導官：「おや、皆さん、どうしてお集まりですか？」 司会担当者：「講評を伺うために集まりました。」 指導官：「講評する価値もない病院です。」平成19年10月30日
あろうことか、指導官を怒らせてしまった！中断!
やっと許して もらえました⇒ ２回目の指導
⇒ ３回目の指導
そして、立ち去った そして、立ち去った指摘事項の一部
・査定逃れのため、症状詳記に事実と異なる虚偽の記載 ・長期に亘る「急性」の傷病名が認められる。 ・実際には「副傷病なし」とすべきものを「副傷病あり」と分類している ・医学管理料について算定要件を満たしていない例 ・硬膜外自己注入療法について、硬膜外ブロックとして算定している ・画像診断管理加算（２）報告書またはその写しを診療録に貼付していない にも拘わらず算定 ・禁忌投与。 (例)胃潰瘍患者に非ステロイド系消炎鎮痛薬［ロキソニン錠］、 血栓症あるいは血液凝固障害のある患者に対する［イントラリポス］アップコーディング、虚偽の記載
保険制度に対する無頓着
・観血的動脈圧測定の回路からの血液採取が動脈血採取として請求されて いる・用法外投与例) アミカシン注を洗浄目的で用いたもの ・診療録管理体制加算の施設基準を満たしていない。 (例)退院時要約の作成されていない患者 ・新生児特定集中治療室管理料、特定集中治療室管理料：医師、 看護師の配置要件を満たしていない ・自費診療の疾病に処方された投薬、検査の一部が保険請求されて いる ・入院診療計画書の不備 ・届出なく先進医療
怠惰
保険制度に対する無頓着
何が厚労省指導官を怒らせたか
￥２５３,７４７,５１２
(自主返還金)
・｢学会では・・・、最近は・・・｣、｢現場を知らないの? ｣ ・指導官に、保険外で実施した医療の効果を力説した教授 強欲 うそつき 怠惰 無頓着横柄
無法地帯
平成19年の悔しさをバネに開発したシステム
電子指示システム
チーム医療推進システム
医師の指示が（書いて）ないのに、看護師が勝手に
実施して、勝手に医事請求を行っている。
医事課の職員は、処置伝票だけを見て請求している。
現場で実際に行われたかどうか、どのようにして
確認しているのか？
誰がチーム医療を受けているのか？
いつ計画を見直す必要があるのか？
知っていないと漏れますよね。
診療記録を意識した処置オーダ
保険医療機関等への指導等の種類
立入監査 健康保険法に基づき実施 診療内容および診療報酬請求に不正または著しい不当があったことを疑う に足る理由がある場合に実施。指導
健康保険法に基づき実施 「保険診療の質向上と適正化」を目的に全保険医療機関を対象に行う 立入検査 （旧医療監視） 医療法に基づき実施 医療法を主幹する課（保健所）により病院、有床診療所を対象に年1回 実施。以前は医療監視と呼んでいた 適時調査 健康保険法に基づき実施 地方厚生（支）局が施設基準等の届出項目の内容を実態確認のために原則 年1回実施指導（監査）について
健康保険法 第73条第一項「保険医療機関及び保険薬局は療養の給付に関し、保険医
及び保険薬剤師は健康保険の診療又は調剤に関し、
厚生労働大臣の指導を受けなければならない」
・集団指導 ・集団的個別指導 ・個別指導 ①都道府県個別指導 ②共同指導 ③特定共同指導 臨床研修指定病院、大学附属病院、特定機能病院、 複数の都道府県にまたがった同一開設者の保険医療 機関などの比較的大規模病院、その他特に緊急性を 要する場合など
指導
指導後の措置について
• 診療内容及び診療報酬の請求の妥当性等により判断し、次のどれか に措置される ①概ね妥当 ②経過観察 適正を欠く部分が軽微で、診療担当者の理解が十分 得られて改善が期待できる場合 ③再指導 再指導を行わなければ改善状況が判断できない場合 ④要監査 監査要件に該当すると判断した場合 ⇒ 指導中に診療内容又は診療報酬の請求について、 明らかに不正又は著しい不当が疑われる場合に あっては、指導を中止し、直ちに監査を行う 避けなければならない措置不信感を持たれそうな回答例
例１．
医療に忙しい私がなんでこんなこと聞かれなきゃ
いけないの？という姿勢
例２．
「言っている意味が分かりません」とキレぎみの
答え
例３．
「ガイドライン、学会では・・・」と医療の現場
・現状を知らないのですか という答え
例４．
黙っていたり、モゴモゴして何か隠しているのか
と疑いたくなるような言い方
×
不適切（監査になりそう）な回答例
例５．
事務が「算定しているから書いて」と言われて
書いている
例６．
病棟の看護師長さんに「ここの評価必要なので」
と言われるところは対応している
例７．
うちは他とは違い忙しいので、看護師が優秀で
医師がやらないといけないこともやってくれる
例８．
医師によってはきちんと説明文書作っているけど
科では決めていない。
文書は統一する必要はない
×
健康保険法，診療報酬における看護記録
●入院基本料に係る看護記録 入院基本料の届け出を行った病棟においては，看護体制の1単位ごとに 次に掲げる記録がなされている必要がある．ただし，その様式，名称等は 各保険医療機関が適当とする方法で差支えない． １．患者の個人記録 （１）経過記録 個々の患者について観察した事項及び実施した看護の内容等を 看護要員が記録するもの．ただし，病状安定期においては診療録の 温度表等の余白にその要点を記録するだけでもよい． （２）看護計画に関する記録 個々の患者について，計画的に適切な看護を行うため，看護の目標， 具体的な看護の方法および評価等を記録するもの． ２．看護業務の管理に関する記録：勤務計画，業務分担並びに 受け持ち患者割り当て等 入院基本料に係る看護記録（厚生省通知，「基本診療科の施設基準等及びその届け出に 関する手続きの取扱について」COPYRIGHT 14
個別指導において保険医療機関等に
改善を求めた主な指摘事項について
II 看護・食事に係る事項（１５．看護） ○告示・通知に基づき実施されていたが、不十分な例が認められたので改めること。 看護管理・病棟管理 ・看護管理日誌及び病棟管理日誌に看護要員の勤務状況等が適切に記録されていない ・看護部門の職員について、職種ごとに役割、業務を明文化すること ・看護管理日誌に個々の患者を観察した事項及び実施した看護の内容等が記載されて いない ・看護基準が作成されていない 看護記録・看護計画 ・看護計画が具体的でなく、また、個々の患者の症状に応じた記載になっていない ・看護計画を患者又は家族に説明し同意を得た旨が明確になっていない ・指示変更の伝達規程を整備すること ・勤務計画表が適切に作成されていない 付添看護 ・家族付添における許可基準が作成されていない 掲示 ・ナースステーション内に看護上必要な情報（救護区分、現在患者数、受持ち区分） 等をわかりやすく掲示していない 外出・外泊 外出、外泊における許可基準が作成されていない
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最近の具体的指摘事項
書類記載に関係するもの（医師、薬剤師、看護師）▼医師／
薬剤師
・各種治療管理料の計画的な治療管理の記載 ・各種指導料の指導内容の要点記載の不備 ▼医師／ 看護師 ・在宅自己注射指導管理料に関するカルテ記載不備 ・創傷処置の被覆範囲が「平方センチ」で記載できて いない ・略号によるカルテの記載 ・部位や左右、急性・慢性の記載不備●「ケア実施」情報 ●「処置実施」情報 看護「ケア実施入力」画面より、「ケア実施」を登録する際、 ケア行為と処置行為のマスタ連携により、 「処置オーダ（処置項目選択）」画面及び「処置実施」画面が自動展開する 入力支援機能
2013年より処置+物流+看護記録
■ ケア・処置連動機能
確定 確定(承認依頼)経過記録（画面スクロール続き）
看護業務の
ICT支援は安定的な病院経営の基盤となる
病院収入に看護部門が深く関わる時代が到来しました。 看護職も保険診療上の様々な規約や制約を知識として持ち、それを遵守 することが必要になってきました。 医師の指示に基づいて、正確に実施し、記録に残した上で、適正な算定 につなげる必要があります。ICTの支援無くして確実な業務遂行は困難で あるといっても過言ではありません。 病院は医業収入で成り立っており、従来、その収入の大部分は医師に よってもたらされてきました。しかし、急性期医療にDPCが導入され、 入院医療費の増収は、医師の医行為とともに、有効な病床管理による 新規入院患者の獲得によって、左右されるという時代を迎えています。19 基本診療料 初診料 特掲診療料 B 医学管理等 再診料 C 在宅医療 入院料等 入院基本料 D 検査 入院基本料等加算 E 画像診断 特定入院料 F 投薬 短期滞在手術等 基本料 G 注射 H リハビリテーション I 精神科専門療法 J 処置 K 手術 L 麻酔 M 放射線治療 N 病理診断 入院時食事療養及び入院時生活療養 看護技術の位置づけ 医科診療医療費は国民医療費全体の72.1％ 入院料等は入院１日当たり点数の約38.0％ 入院料は、国民医療費全体の1/7 （平成23年度 社会医療診療行為別調査）
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入院基本料及び特定入院料の算定要件（通則）
入院基本料3種の神器
看護実
質配置
平均在
院日数
看護師
比率
算定に際しての前提
１．入院診療計画
２．院内感染防止対策
３．医療安全管理体制
４．褥瘡対策
５．栄養管理体制
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看護関連の入院基本料等加算
◆入院基本料等加算の大多数の加算には施設基準があり、その算定単位は 医療機関単位、病棟単位、病室単位、患者単位のいずれか 急性期看護補助体制加算、看護職員夜間配置加算、看護配置加算、 特殊疾患入院施設管理加算、看護補助加算、療養環境加算 重症者等療養環境特別加算、緩和ケア診療加算、精神科リエゾンチーム加算 等、64種類設定（H26年度改定）看護関連の入院基本料等加算
◆看護職の特性に着目した診療報酬は、項目によって、その専門性を担保 するために、経験年数や研修修了を要件とするものや、専従あるいは専任 での配置が要件 ウィルス疾患指導料、外来緩和ケア管理料、外来放射線照射診療料、 大血管疾患リハビリテーション料、難病患者リハビリテーション料、等 喘息治療管理料、糖尿病合併症管理料、がん患者指導管理料、 移植後患者指導管理料、院内トリアージ実施料、外来化学療法加算、等 看護職員の専任レベルでの配置が必要 看護職員の専従レベルでの配置が必要1.加算の対象となる者は，次のいずれかに該当する患者
であって，特に医療上の必要から個室又は2人部屋の
病床に入院した者である．
A.病状が重篤であって絶対安静を必要とする患者
B.必ずしも病状は重篤ではないが，手術又は知的障害
のため常時監視を要し，適時適切な看護及び介助を
必要とする患者
2.インキュベーターに収容した新生児又は乳幼児は，
加算の対象とならない．
3.当該加算の対象となった患者の氏名及び入院日数を
記録し，3年間保存しておくこと．
Ａ221 重症者等療養環境特別加算（1日につき）
個室の場合… 300点
2人部屋の場合… 150点
特定集中
治療室管理料
新生児特定集中
治療室管理料
算定対象となる患者は、 次に掲げる状態にあって、 医師が必要であると 認めた者であること医 師：Ａ氏⇒Ｂ氏 看護師：未記載 部 門：Ｄ氏 2013/06/24入院⇒自立度作成中⇒次回計画2013/07/08
